Tratamientos potenciales para la infección por SARS-CoV2

La Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) nos tiene habituados a documentos de calidad y útiles para la práctica clínica. Y, sin duda, este documento que revisa el estado actual de los potenciales tratamientos frente al SARS-CoV-2 vale la pena tenerlo en cuenta como documento de partida para lo que se avecina en investigación futura. 

Porque como nos comentan los autores, entre ellos una compañera del Grupo de Trabajo de Pediatría Alicante COVID-19 (GTPA COVID-19), el manejo terapéutico de la infección producida por el nuevo coronavirus SARS CoV-2 ha venido utilizando los conocimientos y la experiencia (en adultos) adquiridos en las epidemias provocadas por coronavirus en China en 2009 (SARS-CoV , al que nos referiremos como SARS-CoV-1) y en Arabia Saudí en el 2012 (MERS-CoV). 

Y vuelven a recordarnos que en el momento de redactar esta revisión, existen protocolos de diferente manejo terapéutico en los distintos países afectados por la pandemia, y también en las distintas comunidades autónomas españolas, lo que refleja la falta de evidencia sólida sobre las terapias aplicadas. En la población pediátrica, los protocolos de tratamiento para pacientes ingresados han tomado como referencia el manejo descrito por los casos comunicados en China, y la aplicabilidad en nuestro medio, con el necesario ajuste de dosis y la vigilancia de los efectos secundarios. 

La presente revisión es un acercamiento a los grupos de fármacos que se están empleando y ensayando para la infección por el SARS CoV-2 en población adulta principalmente , pues los datos en niños son escasos (generalemente menor gravedad del cuadro y falta de ensayos clínicos). 

En la interesante revisión se exponen las características del virus y las tres teóricas fases de la enfermedad: 

- Primera fase de inicio de la infección y replicación viral 

- Segunda fase o de afectación pulmonar 

- Tercera fase o hiperinflamatoria 

El tratamiento se ha dirigido a inhibir la replicación viral y frenar el daño pulmonar. Los fármacos empleados han sido los antivirales junto con los antibióticos si existe sospecha de sobreinfección bacteriana (elevación de procalcitonina, PCR). En la segunda y tercera fase los tratamientos empleados son inhibidores de la respuesta inflamatoria.

De cada uno de estos grupos de fármacos se realiza una detallada exposición del mecanismo de acción, indicación, posología y otros comentarios pertinentes.  El documento se adjunta debajo y en este enlace.

Y reseñan tres notas de interés: 

1. Existen muy pocos datos sobre los fármacos que se están empleando: suele tratarse de datos pre-clínicos o con poca evidencia clínica (poca calidad de los datos publicados y no revisados por pares). Se recomienda sopesar en cada caso detenidamente el balance riesgo/beneficio. 

2. Los datos disponibles provienen de la población adulta. Salvo en contados casos, los ensayos clínicos se han realizado o se están realizando en la población adulta (2 ensayos clínicos en pediatría con ruxolitinib). 

3. Las terapias experimentales (antivirales e inmunomoduladoras) no se recomiendan de forma rutinaria en pacientes pediátricos y deben reservarse para su uso hospitalario, preferiblemente en el contexto de ensayos clínicos  y tras informar de la escasa evidencia en su empleo. 

Como acertadamente exponen los autores, este documento no se trata de una guía de práctica clínica ni un protocolo de actuación, los cuales son emitidos por las autoridades y sociedades competentes. Y avisan de que la información sobre las terapias utilizadas debe ser tomada con cautela pues los diversos ensayos clínicos en marcha ofrecerán resultados en próximos meses.

Un documento que aparece cuando a fecha de hoy, cuando los datos de la OMS y FDA indican que estamos en una carrera en búsqueda del arsenal diagnóstico, terapéutico y preventivo frente a la COVID-19 del que carecemos en la actualidad:
- A nivel diagnóstico ya hay 76 test autorizados: 65 PCR, 3 PCR rápidas, 4 test serológicos, 2 test de secuenciación de última generación y 2 test de amplificación isotérmica.
- A nivel terapéutico ya hay 58 terapias aplicadas o en ensayos clínicos: 17 para tratamiento de síntomas, 22 para la antiinflamación, 17 antivirales y 2 tratamientos preventivos.
- A nivel preventivo, 10 vacunas en ensayos clínicos y 60 candidatos preclínicos, con distintos mecanismos usados para su desarrollo.

Tratamientos potenciales frente a la enfermedad COVID-19 en Pediatría de Javier González de Dios

Formación e información en Pediatría. Fuentes de información (XVI). Pediatría basada en la evidencia y bases de datos de revisiones sistemáticas

Las revisiones nos ofrecen la posibilidad de estar informados sin necesidad de invertir un tiempo que no disponemos. Precisamente, una de las maneras más eficientes de encontrar la evidencia científica a la que hace referencia la medicina basada en la evidencia es buscar una revisión sistemática (RS) del conjunto de estudios que intentan responder a una pregunta concreta sobre un problema de salud específico. La revisión sistemática es un paso más de la revisión de autor. 

La Colaboración Cochrane se considera la base de datos principal de revisiones sistemáticas, cuyo objetivo se concreta en la preparación, actualización y difusión de revisiones sistemáticas rigurosas sobre los efectos de la atención sanitaria. 

La estructura organizativa de la Colaboración Cochrane consta de 53 Grupos Colaboradores de Revisión, 14 Centros Cochrane, 12 Campos y Redes de trabajo y 16 Grupos Metodológicos. En estos momentos es posible recuperar 5.222 revisiones sistemáticas y 2.259 protocolos en su base de datos.

Queremos destacar el importante papel en español del Centro Cochrane Iberoamericano, con quien la revista Evidencias en Pediatría compartió la semana pasada una feliz noticia. 

En el artículo de hoy comentamos la búsqueda a través de la web original (The Cochrane Library) y de su versión en español (Biblioteca Cochrane Plus). 

Conocer la Colaboración Cochrane por dentro y por fuera es la mejor forma de conocer sus fortalezas y debilidades.

También podéis acceder al artículo desde la web original de Acta Pediátrica Española. 

 

Formacion e informacion (xvi) bases de revisiones sistematicas from Javier González de Dios

New England Journal of Medicine, ITU y “tibetización”

New England Journal of Medicine (NEJM) se ha convertido en uno de los principales santuarios de la publicación biomédica. Lidera los “big five”, de forma que los artículos publicados en esta revista tienen gran repercusión.

Algo así ha ocurrido con la revisión titulada “Febrile urinary tract infectiones in children”, publicada el pasado mes de julio y que se ha divulgado con profusión por la red (incluido el mundo de la blogosfera). Aunque es una revisión correcta, sorprende (al menos al que firma este comentario) que este artículo haya visto la luz en NEJM. Y esto nos sirve como argumento para realizar alguna reflexión sobre tres aspectos: calidad de una revisión, valor añadido y “tibetización”.

1) Calidad de la revisión: esta revisión de NEJM es una clásica revisión de autor, con 12 páginas, 4 figuras, 1 tabla y 95 referencias bibliográficas. No conocemos la metodología explícita empleada para la revisión (bases de datos, palabras clave, años, tipos de estudio, idiomas, etc), hecho común en una revisión de autor y que implica una limitación evidente: la revisión bibliográfica debiera ser explícita y seguir en ese aspecto una metodología similar de una revisión sistemática (al menos, debiera ser una exigencia para mejorar su rigor). Así, nos encontramos que, de las 95 referencias del artículo, sólo un 17% de las mismas son de los últimos 3 años y esto, con la corta vida media de los conocimientos científicos en el campo de la infección de orina (ITU), implica un grado bajo de actualización. El aspecto gráfico (figuras y tablas) es más propio de un texto, por lo que, salvando la relativa originalidad de las figuras 2 y 4, no aporta valor añadido a lo ya conocido en este campo.
El artículo no plantea preguntas y las respuestas a nuestras dudas habituales no vienen apoyadas por el nivel de evidencia ni por el grado de recomendación correspondiente, por lo que las implicaciones prácticas (para la clínica y para la futura investigación) son limitadas.

2) Valor añadido: aunque es una correcta revisión de autor, no aporta valor añadido esencial, al menos al nivel de lo que se espera de una revista del impacto de NEJM. Dado que se ha divulgado con profusión este artículo, nos parece de justicia divulgar otros artículos actuales que, sin duda, cumplen los criterios de calidad arriba indicados y plantean respuestas concretas (con niveles de evidencia y grado de recomendación) a preguntas sobre el manejos diagnóstico-terapéutico de la ITU en Pediatría.

Sobre ITU cabe destacar el monográfico publicado en Anales de Pediatría en el año 2007, basado en la Conferencia de consenso liderada por el Dr. Carlos Ochoa, y que comprende los siguientes capítulos: metodología de la Conferencia de consenso, métodos de recogida de muestras de orina, utilidad de los distintos parámetros del perfil urinario, perfil etiológico de las ITU, criterios de hospitalización, profilaxis antibiótica en las ITU, tratamiento antibiótico en las ITU, pruebas de imagen en las ITU y, especialmente, las Recomendaciones de la Conferencia de Consenso sobre ITU.

Otro documento fundamental es la Guía de práctica clínica sobre reflujo vesicoureteral primario o esencial, presente en Guiasalud.
Asimismo, desde Evidencias en Pediatría hemos tratado este tema desde múltiples puntos de vista, planteando preguntas y respuestas concretas: pruebas de imagen en la ITU, profilaxis antibiótica en RVU grado II-III y en RVU grado III-IV, valor de escalas de decisión clínica para predecir RVU, utilidad de la ecografía renal prenatal o de la gammagrafía renal, antibioterapia oral frente a parenteral, etc.

3) "Tibetización": es un simil utilizado en cienciometría para definir el elevado índice de aislamiento de algunos países en la utilización de las referencias bibliográficas de sus articulos. Se define el índice de aislamiento como el número de referencias del propio país respecto al total de referencias. Como ejemplos típicos de países con producción propia de gran relieve y una comunidad científica abierta al resto del mundo tenemos a Japón y Alemanía, con índices de aislamiento de 12% y 17%, respectivamente. Como ejemplos típicos de países con gran producción y poco permeables a lo que no se publique en inglés tenemos a Gran Bretaña y Estados Unidos, con índices de aislamiento de 38% y 79%, respectivamente.

En la revisión de NEJM que comentamos todos los articulos son en inglés (menos uno, en francés, ref. 53) y la participación española es anecdótica en un ensayo clínico colaborativo (ref. 60).
No seré yo quien dude de que el inglés es el idioma de la ciencia actual. Pero no quisiera contribuir con esta afirmación a crear un pensamiento colectivo erróneo de que no existe vida intelingente (con calidad científica e importancia clínica, aunque sin "impacto" a veces) fuera del inglés.

Lo dicho: si quieren actualizar el tema de la ITU con documentos de calidad científica y con valor añadido para su práctica clínica sugiero que revisen algunos de los documentos referidos en el punto 2. Casualmente todos en español. Y, de paso, no contribuimos a la "tibetización" de otros y hacemos justicia a lo nuestro (sin chovinismo y sin acritud...). Por cierto, Guisalud acaba de publicar la GPC sobre ITU que se ha venido desarrollando en los dos últimos años (y que marcará un antes y un después)... y también será en español. De ella hablaremos en breve

P.D 1: Seguiré leyendo con entusiasmo NEJM. Pero no me dejaré deslumbrar por la revista en sí, sino por la calidad y valor añadido de sus artículos.

P.D 2: Tengo evidentes conflictos de interés, pues he participado en los documentos citados y los conozco bien. Además el Dr Carlos Ochoa es un amigo "basado en la evidencia" del alma. Pero nada de esto empaña mis comentarios previos, lo aseguro.