Enigmas pendientes de la COVID-19

 

De la infección SARS-CoV-2 y de la enfermedad COVID-19 se conocen muchas cosas ya, pero se desconocen aún muchas más. Una pandemia que se tiene que ver bajo tres premisas: 

1. Aprendemos de la COVID-19 sobre la marcha: y las prisas no son buenas consejeras 

2. La obsolescencia de conocimientos está a la orden del día en este tema: lo que creemos saber hoy, puede que no valga para mañana

3. En la COVID-19 hay mucho “ruido” informativo y poca “melodía” científica: aunque hay demasiada información y muchos estudios, la calidad de la evidencia es débil en la mayoría de los frentes. 

Según esto, hace unas semanas, mi buen amigo, José Ramón Zárate, subdirector de Diario Médico planteaba los enigmas pendientes de la COVID-19. Y adapto su sensata reflexión. 

- Sobre el origen. Parece que el SARS-CoV-2 proviene de murciélagos, pero no está claro si el intermediario es un pangolín, otro animal o una persona. Y en el aire restan varias preguntas: ¿desde cuándo circula?, ¿cuándo se produjo el primer caso, en noviembre de 2019 o hubo antes neumonías por SARS-CoV-2? 

- Sobre la transmisión. Los periodos de incubación y transmisión de un portador son muy variables, dependiendo de su grado de infección. Cinco claves: la enfermedad se transmite muy fácilmente de persona a persona; se propaga más comunmente durante el contacto cercano; puede propagarse en ocasiones mediante la transmisión por aire; con menor frecuencia a través de superficies contaminadas; raramente entre personas y animales.

- Sobre la distancia. Un metro, meto y medio, dos metros. Las autoridades mundiales discrepan. Depende de numerosas variables: lugar, humedad, temperatura, ventilación, actividad, viento,… 

- Sobre la edad. Es el principal factor de riesgo, pero se discute sobre si se debe a los niveles de la proteína ECA2 receptora del virus o a diferencias con la edad en el sistema inmune que favorecían en la ancianidad la reacción inflamatoria exagerada. Y que hacen que la edad pediátrica sea la gran beneficiada. 

- Sobre el sexo. Afecta menos a las mujeres, pero no se sabe si por su respuesta inmunitaria más robusta, factores hormonales, distintos niveles de EC2,… 

- Sobre los niños y niñas. Hay muchos estudios contradictorios. A diferencia de la gripe, se sabe que contagian menos, que son más asintomáticos y más resistentes, pero no si transmiten el virus más o menos que los adultos. Lo que si es claro, es que no son supercontagiadores. Y también es evidente que son excepcionales los brotes que tienen su origen en un niño, sea en la familia, en la escuela o en la sociedad. 

- Sobre los supercontagiadores. Se estima que un 10% de los infectados contribuyen al 80% de transmisiones, pero influyen entornos, carga viral y factores desconocidos. 

- Sobre la prevalencia. Las diferencias entre los datos oficiales y reales de casos y muertes han sido una constante a nivel mundial. Por lo general, los casos reales son de cinco a diez veces más a los publicados, y las muertes reales pueden duplicarse en algunos casos (dejamos el caso de China aparte porque no entra de la lógica razonable y aquí no hablamos de tomaduras de pelo). 

- Sobre los fómites. Se sabe que el virus permanece durante varias horas en algunas superficies, hasta tres en papel y dos días en tejidos y maderas, pero se desconoce hasta qué punto es infectivo. Hasta aclararlo hay que seguir considerando las superficies como vías de posible contagio y desinfectarlas, sobre todo zonas expuestas. 

- Sobre el tabaco. Hay alguna duda sobre su función en la enfermedad. Pero los ingresos de los fumadores no son proporcionales con la población general, por lo que sí parece que su pronóstico es peor. 

- Sobre la radiación solar. Parece que a menor cantidad de rayos UV-A y UV-B, mayor número de infecciones. Pudiera ser que la radiación solar podría desactivar el virus.

- Sobre la inflamación. Se describen tres fases teóricas en la COVID-19: primera fase o de inicio de la infección y replicación viral; segunda fase o de afectación pulmonar; y tercera fase o hiperinflamatoria. La última es clave, pero apenas se conoce el delicado equilibrio entre la respuesta antiviral y los procesos inflamatorios que se desencadenan. 

- Sobre la inmunidad innata. Se ha publicado que un 20-50% de individuos sin contacto previo con SARS-CoV-2 tienen cierta reactividad frente a él por infecciones previas a coronavirus o virus parecidos o por configuración genética. Podría explicar en parte el volumen de asintomáticos. 

- Sobre la inmunidad. Aunque el SARS-CoV-2 parece estable, no se sabe si la inmunidad adquirida protegerá de por vida o temporalmente, ni qué parte del sistema inmune habría que activar. 

- Sobre los anticuerpos. Si bien las IgM y las IgG pueden permanecer durante más de cuatro meses en SARS-CoV-2, se desconoce su longevidad, aunque se sabe que los anticuerpos contra el SARS-CoV-1 se mantienen al menos tres años. Si parece que las células T conservan memoria inmunológica. 

- Sobre las pruebas diagnósticas. Al margen de los falsos negativos y de la imprecisión de muchos test antigénicos, hay dudas sobre si una PCR positiva registra infección actual o restos víricos no contagiosos. En algunos casos se ha demostrado ARN viral seis semanas después de la primera prueba positiva y casos positivos después de dos pruebas negativas de PCR. 

- Sobre la duración de la cuarentena. Sigue fluctuando entre 5 y 14 días, y hay quienes piden hasta un mes, dada la persistente positividad de algunos casos. 

- Sobre las vacunas. Se desconoce cuánto tiempo podría durar su protección o si la respuesta inmunológica podría causar un aumento de la enfermedad durante la reinfección. 

- Sobre el mecanismo rebaño. La duda es si haría falta llegar a una inmunidad colectiva habitual del 60-70% para conseguir este efecto, o bastaría con menos, como han sugerido algunos epidemiólogos. La única certeza es que la inmunidad de grupo está muy lejos y esperarla no es una opción. 

- Sobre mutaciones del virus. El SARS-CoV-2 acumula dos mutaciones al mes mientras que la gripe lo hace a un ritmo doble. La gran mayoría de estas mutaciones no tiene un efecto ni negativo ni positivo sobre el virus. Sin embargo, se ha especulado con la posibilidad de que alguna de ellas (DG614) pudiera estar en el origen de su rápida expansión. No hay que olvidar las recombinaciones genéticas con otros virus que pueden aumentar o disminuir su transmisión y letalidad. 

- Sobre los asintomáticos. Representarían alrededor del 20-40% de los infectados, pero se ignora hasta qué punto son transmisores. 

- Sobre las reinfecciones. Son muy escasas y extrañas. Puede tratarse de otra cepa, de una infección mal resuelta con un reservorio oculto o, tal vez, detección de material genético anterior no infectivo. Algún estudio apunta que hasta un 30% de pacientes vuelven a dar positivo tras su competa recuperación. 

- Sobre las secuelas de la enfermedad. Son muy variados (pulmonares, cardíacos, neurológicos, psicológicos,...), de diferente intensidad y pendientes de definir a medida que se sigan durante más tiempo a todos los que han padecido la enfermedad.

- Sobre el fin de la pandemia. Por ahora no parece posible predecir cuándo cesará la pandemia; se espera que suban los casos en el invierno, pero no hay nada seguro. Y, de momento, no parece que tenga visos de ser una infección estacional.

Son enigmas que solo la ciencia y el tiempo darán con su respuesta más precisa. 

Cine y Pediatría (563). “El niño que domó el viento”, una gota en el mar de las hambrunas

Un adolescente de 14 años de Malaui, por nombre William Kamkwamba, logró salvar a su pueblo en el año 2001 de una de las recurrentes hambrunas en ese país. Inspirado en un libro titulado “Using Energy”, este joven inventó un sistema de captación de energía eólica, lo que posibilitó bombear agua para el cultivo de alimentos en la sequía. Lo hizo construyendo un molino de viento sirviéndose de una simple bicicleta, de las partes oxidadas de un viejo tractor y de los manuales básicos de ingeniería que encontró en la biblioteca de su escuela, de la que sería expulsado cuando su familia de agricultores dejó de poder pagarla. Y esta historia real se hizo conocida mundialmente por su invención entre la precariedad, especialmente a través de una conferencia TED. Y en el año 2007, ya a los 19 años, logró volver a estudiar y se doctoró en Dartmouth, una de las universidades de la exclusiva Ivy League (una de las ocho universidades de élite estadounidenses con connotaciones de excelencia académica, selectividad en las admisiones y elitismo social, donde también se encuentran las universidades Brown, Columbia, Cornell, Harvard, Pensilvania, Princeton y Yale). Y Kamkwamba decidió recoger esta increíble historia en un libro autobiógrafico en el año 2009, “The Boy who Harnessed the Wind”, coescrito con el periodista Bryan Mealer, y que se constituye en una inspiradora historia sobre el poder de la imaginación y la fuerza de la determinación. Y fue una década después cuando se estrenó la película El niño que domó el viento (Chiwetel Ejiofor, 2019), distribuida por la todopoderosa Netflix. 

Y es este actor inglés, Chiwetel Ejiofor, un ejemplo más de actor devenido en director, y que conocemos especialmente por su nominación al Oscar por 12 años de esclavitud (Steve McQueen, 2013) y que debutara por otra interpretación relacionada con la esclavitud en Amistad (Steve Spielberg, 1997), quien se atreve a plasmar esta historia y libro en la gran pantalla. Y en El niño que domó el viento no solo se encarga de la dirección, sino también del guión y de interpretar al padre de nuestro protagonista. Los hechos nos trasladan a la hambruna de Malaui del año 2002, una de las peores hambrunas como consecuencia de la peor cosecha de maíz desde 1949, y que es conocida como la hambruna de Bakili Muluzi, por ser este el nombre del presidente del país en aquel momento y su mala gestión. Pues la política y los políticos son uno de los grandes males que asola África, verdadera plaga de dictaduras y corrupciones, sin atisbos de conseguir una democracia real y madura. 

La película es narrada en cuatro partes, cuyo nombre se expresa en español, en chichewa (idioma oficial de Malaui) y en inglés: Siembra (Kufesa/Sowing), Cosecha (Kukolola/Harvest), Hambruna (Njala/Hunger) y Viento (Mphepo/Wind). Y es que esta película es un ejemplo más de por qué toda película debe visionarse en su versión original subtitulada, pues en ella se mezcla sin solución de continuidad el chichewa y el inglés. 

William Kamkwamba (Maxwell Simba) vive con sus padres Agnes y Tryndell y dos hermanos (una hermana mayor, Annie, y un lactante), en un poblado agrícola con pocos medios, pero donde la enseñanza se nos muestra como importante. Una escuela de la que es expulsado, pese a su interés por acudir y su pasión por aprender, pues sus padres no pueden pagarla. Y la preocupación del Prof. Kachigunda, prometido de su hermana, es clara: “Muchos alumnos se van por culpa de la cosecha. Podrían cerrar la escuela. Aquí no nos queda nada”. Y donde la hambruna se suma a una tierra ya maltratada por la explotación de la industria tabaquera, con tala sistemática de árboles y la posterior desertización y facilidad para inundaciones. 

Y llega la hambruna y sus consecuencias para la población, donde se pelean entre ellos por conseguir grano o la poca comida que reparte el gobierno. Y las conversaciones en la familia rondan sobre esta grave situación. Y el padre les dice: “Podemos comer una vez al día. Habrá que decir cuándo”. Y la madre comenta sobre el padre: “Se está matando de hambre. Se está matando de hambre por no privar a los niños de comida”. Y en la necesidad surge el intelecto, y en principio nadie cree en la idea de William: “En Estados Unidos hacen electricidad con el viento. Y con ella haremos agua. Haremos un molino de viento. Primero uno pequeño para ver si funciona…”. Pero al final el padre confía en él y también sus amigos, y le ayudan a conseguir el milagro de obtener el agua del viento.

Emocionante el proceso. Emocionante la película. Y que termina con el personaje real de William Kamkwamba: “A William se le concedieron becas para que terminara la escuela en Malaui y para que estudiara en la African Leadership Academy de Sudáfrica. Después se licenció en Estudios Medioambientales en Darmouth College, USA. Agnes y Tryndell siguen viviendo en Wimbe. El primer y posteriores molinos que William construyó garantizan electricidad y cosecha a lo largo de todo el año. Annie nunca pudo ir a la universidad. Sigue casada con Mike Kachigunda. Tienen cuatro hijos y visitan Wimbe a menudo”. Y el dicho malaui: “Ngati Mphero Yofika Korse / Dios es como el viento, lo toca todo”. 

Y es que para entender la magnitud de la proeza de William Kamkwamba, hemos de ponernos en situación: una infancia en Malaui, un país africano dominado por la superstición, donde todos temen el poder del hechicero; una subsistencia sometida a las inclemencias meteorológicas y a las corrupciones habituales de la mayoría de los gobiernos, que echan al traste la cosecha del año y condenan a la familia, y al pueblo entero, a la hambruna; una educación inaccesible para la mayoría de los niños, que no pueden pagar las tasas; una existencia sin electricidad, que les obliga a depender de las lámparas de queroseno, que los asfixian, y de la madera, a kilómetros de distancia y cada vez más escasa… Y en medio de tanta penuria, un niño capaz de cambiar el destino de su familia y de su país gracias a su curiosidad e ingenio. Y con esta pequeña gran historia, la revista Time incluyó a Kamkwamba entre las “30 personas menores de 30 años que cambiaron el mundo”. 

Porque El niño que domó el viento es una bellísima película, real y extraordinaria como la vida misma. Y una oportunidad para conocer de primera mano lo que son las hambrunas, algo que en este primer mundo de sobrepeso nos suena a ciencia ficción. La ONU define la hambruna cuando al menos el 20% de los hogares de una zona se enfrentan a una grave falta de alimentos, las tasas de malnutrición superan el 30% o mueren al día por hambre dos o más personas por cada 10.000. Y para conocer su importancia basta recordar las mayores hambrunas del último siglo: Unión Soviética 1930-5 (hasta 8 millones de personas murieron como resultado del programa de industrialización masiva de Josef Stalin), China 1958-61 (entre 10 y 20 millones de personas murieron como resultado del Gran Salto Adelante de Mao Zedong, con una política errónea), Camboya 1970-9 (una década de conflictos y hambre con un saldo de 2 millones de muertes), Etiopía 1984-5 (1 millón de fallecidos y esta fue la hambruna que originó el famoso concierto Live Aid promovido por Bob Geldof), Corea del Norte, 1995-9 (más de 3 millones de fallecidos por una combinación de inundaciones y políticas gubernamentales erróneas), Somalia, 2011-12 (que mató a 260.000 personas). 

Y por ello El niño que domó el viento no solo nos recuerda una bella historia de superación e ingenio, sino que se convierte en un toque de atención para no olvidar que las hambrunas pueden matar más que una pandemia vírica. Y aunque esta historia solo es una gota en el mar de las hambrunas, bien vale la pena  recordarla.

Un Día Nacional de la Pediatría 2020 diferente... pero presente

 

En el Congreso Extraordinario de la Asociación Española de Pediatría (Centenario del Primer Congreso Español de Pediatría y II Congreso Extraordinario Latinoamericano de Pediatría), celebrado en Madrid, 5-7 Junio 2.014, la Junta Directa de la Asociación Española de Pediatría (AEP) acordó que el día 8 de octubre sea considerado como el DÍA NACIONAL DE LA PEDIATRÍA (DNP), conmemoración que no existía en nuestro país. 

La AEP consideró oportuno que esta primera jornada sea el inicio de un evento que se celebrará anualmente con el objetivo de hacer presente la importante figura de la Pediatría y de los pediatras en nuestra sociedad, como valedores de la salud infanto-juvenil de nuestra población, reivindicando un modelo de asistencia pediátrica modélico y que no pocas veces se cuestiona. 

Y así ha venido ocurriendo todos los 8 de octubre (bonita fecha, pues coincide con mi cumpleaños) de los últimos 6 años. Y en la mayoría de esas fechas desde la provincia de Alicante hemos organizado un acto muy especial con la colaboración de toda la pediatría (hospitalaria y de atención primaria), de forma que Alicante se ha vestido cada año del DNP. Pero este año 2020, bloqueado por la pandemia COVID-19, donde casi todos los actos que impliquen contacto personal se anulan, no hemos podido realizar ese encuentro. 

Pero de forma virtual, la Asociación Española de Pediatría (AEP) ha querido estar presente. Y este 2020 se remarca que los pediatras hemos velado siempre por la salud integral de niños y adolescentes, compromiso que se ha visto subrayado de manera especial durante esta pandemia que, por fortuna y , en general, no ha afectado de forma grave a los niños . 

Y este es su comunicado: 

“Cada octubre conmemoramos el Día de la Pediatría, este año, no podía ser de otra manera. En el lema escogido “Los pediatras asegurando la salud integral infanto-juvenil, también durante la pandemia” hemos tratado de recoger este espíritu de entrega y vocación por la infancia en nuestro país, así como poner en valor el papel desarrollado por las especialidades pediátricas durante este tiempo. 

La relación de confianza existente entre las familias y sus pediatras ha sido pieza clave en la atención a nuestros pacientes durante este tiempo. Es hora de insistir a las autoridades sanitarias competentes en el reconocimiento de estas como Áreas de Capacitación Especifica, una petición ya recurrente, aunque no por ello escuchada. 

La situación actual ha puesto de manifiesto también algunas carencias del Sistema Nacional de Salud que, sin embargo, los pediatras hemos sorteado por ingenio y eficiencia. Estas dos palabras son fundamentales para entender la nueva manera de hacer la Pediatría que se abre camino ante nosotros. Os animamos a ver el vídeo que la AEP ha realizado con motivo de la celebración del Día de la Pediatría en el que se desgranan las características principales de esta nueva forma de ejercer y se hace balance de los días pasados 

Os remitimos también en formato decálogo estas características y os animamos a compartirlo en redes sociales a través del hashtag #DíaPediatría2020” 

Y así lo hacemos desde el blog: compartimos este decálogo y recordamos este necesario DNP. Y lo hacemos durante lo que resta de este mes de octubre, con el deseo de que todo vuelva a la normalidad, no deseando que esta anormalidad llamada “nueva normalidad” no persista mucho tiempo.

Decálogo Día Nacional de la Pediatría 2020, AEP de Javier González de Dios