De la infección SARS-CoV-2 y de la enfermedad COVID-19 se conocen muchas cosas ya, pero se desconocen aún muchas más. Una pandemia que se tiene que ver bajo tres premisas:
1. Aprendemos de la COVID-19 sobre la marcha: y las prisas no son buenas consejeras
2. La obsolescencia de conocimientos está a la orden del día en este tema: lo que creemos saber hoy, puede que no valga para mañana
3. En la COVID-19 hay mucho “ruido” informativo y poca “melodía” científica: aunque hay demasiada información y muchos estudios, la calidad de la evidencia es débil en la mayoría de los frentes.
Según esto, hace unas semanas, mi buen amigo, José Ramón Zárate, subdirector de Diario Médico planteaba los enigmas pendientes de la COVID-19. Y adapto su sensata reflexión.
- Sobre el origen. Parece que el SARS-CoV-2 proviene de murciélagos, pero no está claro si el intermediario es un pangolín, otro animal o una persona. Y en el aire restan varias preguntas: ¿desde cuándo circula?, ¿cuándo se produjo el primer caso, en noviembre de 2019 o hubo antes neumonías por SARS-CoV-2?
- Sobre la transmisión. Los periodos de incubación y transmisión de un portador son muy variables, dependiendo de su grado de infección. Cinco claves: la enfermedad se transmite muy fácilmente de persona a persona; se propaga más comunmente durante el contacto cercano; puede propagarse en ocasiones mediante la transmisión por aire; con menor frecuencia a través de superficies contaminadas; raramente entre personas y animales.
- Sobre la distancia. Un metro, meto y medio, dos metros. Las autoridades mundiales discrepan. Depende de numerosas variables: lugar, humedad, temperatura, ventilación, actividad, viento,…
- Sobre la edad. Es el principal factor de riesgo, pero se discute sobre si se debe a los niveles de la proteína ECA2 receptora del virus o a diferencias con la edad en el sistema inmune que favorecían en la ancianidad la reacción inflamatoria exagerada. Y que hacen que la edad pediátrica sea la gran beneficiada.
- Sobre el sexo. Afecta menos a las mujeres, pero no se sabe si por su respuesta inmunitaria más robusta, factores hormonales, distintos niveles de EC2,…
- Sobre los niños y niñas. Hay muchos estudios contradictorios. A diferencia de la gripe, se sabe que contagian menos, que son más asintomáticos y más resistentes, pero no si transmiten el virus más o menos que los adultos. Lo que si es claro, es que no son supercontagiadores. Y también es evidente que son excepcionales los brotes que tienen su origen en un niño, sea en la familia, en la escuela o en la sociedad.
- Sobre los supercontagiadores. Se estima que un 10% de los infectados contribuyen al 80% de transmisiones, pero influyen entornos, carga viral y factores desconocidos.
- Sobre la prevalencia. Las diferencias entre los datos oficiales y reales de casos y muertes han sido una constante a nivel mundial. Por lo general, los casos reales son de cinco a diez veces más a los publicados, y las muertes reales pueden duplicarse en algunos casos (dejamos el caso de China aparte porque no entra de la lógica razonable y aquí no hablamos de tomaduras de pelo).
- Sobre los fómites. Se sabe que el virus permanece durante varias horas en algunas superficies, hasta tres en papel y dos días en tejidos y maderas, pero se desconoce hasta qué punto es infectivo. Hasta aclararlo hay que seguir considerando las superficies como vías de posible contagio y desinfectarlas, sobre todo zonas expuestas.
- Sobre el tabaco. Hay alguna duda sobre su función en la enfermedad. Pero los ingresos de los fumadores no son proporcionales con la población general, por lo que sí parece que su pronóstico es peor.
- Sobre la radiación solar. Parece que a menor cantidad de rayos UV-A y UV-B, mayor número de infecciones. Pudiera ser que la radiación solar podría desactivar el virus.
- Sobre la inflamación. Se describen tres fases teóricas en la COVID-19: primera fase o de inicio de la infección y replicación viral; segunda fase o de afectación pulmonar; y tercera fase o hiperinflamatoria. La última es clave, pero apenas se conoce el delicado equilibrio entre la respuesta antiviral y los procesos inflamatorios que se desencadenan.
- Sobre la inmunidad innata. Se ha publicado que un 20-50% de individuos sin contacto previo con SARS-CoV-2 tienen cierta reactividad frente a él por infecciones previas a coronavirus o virus parecidos o por configuración genética. Podría explicar en parte el volumen de asintomáticos.
- Sobre la inmunidad. Aunque el SARS-CoV-2 parece estable, no se sabe si la inmunidad adquirida protegerá de por vida o temporalmente, ni qué parte del sistema inmune habría que activar.
- Sobre los anticuerpos. Si bien las IgM y las IgG pueden permanecer durante más de cuatro meses en SARS-CoV-2, se desconoce su longevidad, aunque se sabe que los anticuerpos contra el SARS-CoV-1 se mantienen al menos tres años. Si parece que las células T conservan memoria inmunológica.
- Sobre las pruebas diagnósticas. Al margen de los falsos negativos y de la imprecisión de muchos test antigénicos, hay dudas sobre si una PCR positiva registra infección actual o restos víricos no contagiosos. En algunos casos se ha demostrado ARN viral seis semanas después de la primera prueba positiva y casos positivos después de dos pruebas negativas de PCR.
- Sobre la duración de la cuarentena. Sigue fluctuando entre 5 y 14 días, y hay quienes piden hasta un mes, dada la persistente positividad de algunos casos.
- Sobre las vacunas. Se desconoce cuánto tiempo podría durar su protección o si la respuesta inmunológica podría causar un aumento de la enfermedad durante la reinfección.
- Sobre el mecanismo rebaño. La duda es si haría falta llegar a una inmunidad colectiva habitual del 60-70% para conseguir este efecto, o bastaría con menos, como han sugerido algunos epidemiólogos. La única certeza es que la inmunidad de grupo está muy lejos y esperarla no es una opción.
- Sobre mutaciones del virus. El SARS-CoV-2 acumula dos mutaciones al mes mientras que la gripe lo hace a un ritmo doble. La gran mayoría de estas mutaciones no tiene un efecto ni negativo ni positivo sobre el virus. Sin embargo, se ha especulado con la posibilidad de que alguna de ellas (DG614) pudiera estar en el origen de su rápida expansión. No hay que olvidar las recombinaciones genéticas con otros virus que pueden aumentar o disminuir su transmisión y letalidad.
- Sobre los asintomáticos. Representarían alrededor del 20-40% de los infectados, pero se ignora hasta qué punto son transmisores.
- Sobre las reinfecciones. Son muy escasas y extrañas. Puede tratarse de otra cepa, de una infección mal resuelta con un reservorio oculto o, tal vez, detección de material genético anterior no infectivo. Algún estudio apunta que hasta un 30% de pacientes vuelven a dar positivo tras su competa recuperación.
- Sobre las secuelas de la enfermedad. Son muy variados (pulmonares, cardíacos, neurológicos, psicológicos,...), de diferente intensidad y pendientes de definir a medida que se sigan durante más tiempo a todos los que han padecido la enfermedad.
- Sobre el fin de la pandemia. Por ahora no parece posible predecir cuándo cesará la pandemia; se espera que suban los casos en el invierno, pero no hay nada seguro. Y, de momento, no parece que tenga visos de ser una infección estacional.
Son enigmas que solo la ciencia y el tiempo darán con su respuesta más precisa.
