lunes, 5 de marzo de 2012

Variabilidad injustificada en el manejo de la Bronquiolitis aguda en Urgencias Pediátricas


De forma paralela a la Conferencia de Consenso sobre Bronquiolitis Aguda -BA- (publicada como Guía de Práctica Clínica en Guiasalud), realizamos el Proyecto aBREVIADo (Bronquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuación).

Gracias a este estudio multicéntrico nacional con un amplio tamaño muestral podemos obtener conclusiones en distintos ámbitos de trabajo. Acaba de ser publicado en Eur J Pediatr. el artículo que analiza la adecuación del manejo de la BA en Urgencias y cuyo datos principales son los siguientes:

Metodología: estudio transversal descriptivo (de octubre 2007 a marzo 2008) de 2.430 casos de BA (criterios de McConnochie, primer episodio) diagnosticados en 25 servicios de urgencia hospitalarios (de 11 Comunidades Autónomas) y que no precisaron ingreso. Se realizó un análisis de la idoneidad de los tratamientos usando como criterio las recomendaciones de una Conferencia de Consenso de BA realizada en España en 2009. Se estimaron los porcentajes de tratamiento inapropiado (ajustado mediante regresión logística no condicional por la edad, antecedente de apnea o prematuridad, escala de gravedad >4 y SatO2 al diagnóstico <94%) de los 10 servicios con al menos 100 casos (2.032 casos). Se utilizó una estrategia de modelización “hacia atrás” basada en los cambios con el cociente de verosimilitudes.

Resultados: la mayoría de las BA eran leves (sólo el 2,6% tenían puntuaciones >4), a pesar de lo cual se les realizó múltiples procedimientos terapéuticos. En la fase aguda se les administró beta-2 inhalados (63,9%), antitérmicos (17,5%), corticoides orales (12,2%) y adrenalina nebulizada (9,7%); en la fase de mantenimiento se les recomendó beta-2 inhalados (52,7%), corticoides orales (18,7%), beta-2 orales (13,9%) y antibióticos (6,2%). El uso de estos tratamientos presentó variabilidad injustificada entre centros: ejemplos relevantes en fase aguda son los corticoides orales (entre el 0,5 y 44,1%), adrenalina nebulizada (entre el 0 y 23,2%) y beta-2 inhalados (entre el 29,7 y 95,3%); y en la fase de mantenimiento, los corticoides orales (entre el 0 y 72,5%), beta 2 inhalados (entre el 11,2 y 85,2%), beta 2 orales (entre el 0 y 76,9%) y antibióticos (entre el 3,9 y 33,3%). En el análisis de idoneidad se consideraron inapropiados el 63,1% de los tratamientos en la fase aguda (variando entre un 6,6 y un 71,5% entre centros) y el 56,1% en la fase de mantenimiento (variando entre un 0 y un 96,6%).

Conclusiones: hay discrepancias entre la práctica clínica habitual y el manejo basado en la evidencia de la BA (Conferencia de Consenso) en los servicios de urgencias españoles, empleándose tratamientos considerados inadecuados en más de la mitad de los pacientes. La gran variabilidad injustificada observada entre centros ilustra la influencia de los hábitos de prescripción locales y el importante margen de mejora.

Este estudios ha sido posible gracias a la colaboración de los 188 pediatras (de atención primaria y hospitalaria), que se convierten en investigadores del Proyecto aBREVIADo y coautores de un trabajo de estas características (y de otros que están en marcha). A todos vosotros: ¡¡ GRACIAS !!