Métodos de consenso... no todos iguales

La reciente colaboración en dos trabajos de consenso (sobre la Actualización de las recomendaciones de profilaxis VRS en Cardiología pediátrica y sobre la Ética en los cuidados del neonato) nos ha permitido reflexionar sobre la importancia de los métodos de consenso en sanidad. 

Los problemas relacionados con la salud o, particularmente, con la gestión sanitaria no siempre pueden resolverse mediante aproximaciones cuantitativas. La necesidad de tomar decisiones, aún careciendo de suficiente información formal, ha producido un incremento de reuniones de trabajo convencionales que pretenden alcanzar algún acuerdo entre los miembros del grupo reunido para reducir, en la medida de lo posible, la incertidumbre que caracteriza estas situaciones. 

Todo ello condujo al desarrollo y uso de algunos métodos cualitativos de consenso, como instrumentos de acuerdo sobre una cuestión, con los siguientes fines: detectar necesidades, analizar prioridades, elaborar protocolos, diseñar estrategias, elaborar previsiones, afrontar problemas en materia de salud y administración sanitaria, y tomar decisiones informadas en la práctica clínica. 

Las indicaciones de los métodos de consenso son principalmente de dos tipos: 1) cuando no existe información explícita ni estructurada, y 2) en problemas complejos, cuyo elemento central es la falta de acuerdo o el conocimiento insuficiente sobre la naturaleza del problema o de los componentes de la solución. 

En el entorno sanitario se emplean principalmente tres métodos de consenso que, por orden de aparición, son: 

- El método Delphi 

- La técnica de grupo nominal 

- La conferencia de consenso. 

Los tres métodos tienen aspectos comunes: utilizan, en procesos muy formalizados, técnicas de reflexión individual y generación de ideas, algún tipo de exposición y aclaración en el grupo de las ideas generadas, y la combinación ye juicios individuales para obtener un juicio de grupo. 

Pero los tres métodos tienen diferencias claras entre sí, y las tienen en los tres aspectos clave: 1) en los Participantes, 2) en los Resultados; y 3) en la Operatividad.

En la presentación adjunta se profundiza en estos aspectos. Es importante conocerlo, pues no es oro todo lo que reluce...Y una cosa clave: es vital que en cualquier método de consenso no haya conflictos de interés alrededor, pues mucho (Delphi) o poco (Conferencia de consenso), todos son manipulables.

Métodos de consenso from Javier González de Dios

Variabilidad injustificada en el manejo de la Bronquiolitis aguda en Atención Primaria

El Proyecto aBREVIADo (Bronquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuación)se realizó simultánemente a la Conferencia de Consenso sobre Bronquiolitis Aguda. 

Gracias a este estudio multicéntrico nacional sobre bronquiolitis agdua (BA) con un amplio tamaño muestral y representatividad nacional, podemos obtener conclusiones en distintos ámbitos de trabajo. Hace un año publicamos los resultados en Eur J Pediatr. sobre la variabilidad injustificada en el manejo de la BA en Urgencias. Ahora acabamos de publicar un estudio similar en el ámbito de Atención Primiaria y cuyo datos principales son los siguientes:  

Metología: se realizó un estudio transversal descriptivo (de octubre del 2007 a marzo del 2008) de todos los casos de BA (criterios de McConnochie) tratados en una muestra de 60 centros de salud pertenecientes a 11 comunidades autónomas de España, que no precisaron ingreso. Se realizó una comparación por comunidades autónomas. 

 Resultados: se recogieron 940 casos. Encontramos un uso restringido de pruebas diagnósticas, aunque con diferencias significativas entre comunidades. Se constata un amplio uso de beta-2-adrenérgicos inhalados (63,2%) u orales (17,4%), y en menor grado de corticoides orales (24,6%) y otros tratamientos de eficacia no aclarada (antibióticos, corticoides inhalados, bromuro de ipratropio, etc.), observando una variabilidad significativa entre comunidades. En la fase aguda hay un uso inadecuado de tratamientos en el 74,8% y en la fase de mantenimiento en el 47,4%. 

Conclusiones: hay discrepancias entre la práctica clínica habitual y el manejo basado en la evidencia de las BA ambulatorias, empleándose de forma mayoritaria tratamientos considerados inadecuados. La variabilidad en la indicación de broncodilatadores o corticoides entre comunidades ilustra acerca de la falta de fundamento y el margen de mejora. 

Una vez traspasemos el umbral del verano, comenzará una nueva época epidémica de bronquiolitis. Y nuevamente nos enfrentaremos a la necesidad de mejorar la variabilidad injustificada en una patología muy frecuente en Pediatría en la que disponemos de numerosa evidencia científica (y de calidad), pero donde sigue existiendo un hiato importante entre la teoría y la práctica clínica habitual. 

Para más información, os dejamos el artículo ya publicado. 

Bronquiolitis estudio variabilidad atención primaria from Javier González de Dios

Neo-Dividencias. Promueve un Delphi… y alguna indicación más caerá.

Los principales métodos de consenso estructurado son el grupo nominal, el método Delphi y la conferencia de consenso. Cada uno de ellos con unas características en los participantes, resultados y operatividad, con sus fortalezas y debilidades. Hoy queremos dedicarle un tiempo al método Delphi y su aplicación en medicina para valorar las indicaciones de un producto sanitario y promover indicaciones “off-label” en ausencia de ensayos clínicos. Para ello utilizaremos como ejemplo de un amigo de este blog: el palivizumab. 

El método Delphi es una técnica de consenso estructurada dirigida a conocer la opinión sobre una cuestión. Las ventajas del método Delphi son: anonimato, tiempo para la reflexión individual, interacción, menor influencia de otros participantes, pocos requerimientos estructurales, ejecución a distancia (sin necesidad de desplazamientos), acceso a información de grupos heterogéneos, no necesidad de habilidades oratorias y de convicción. Por el contrario, los inconvenientes del método Delphi son: tiempo de elaboración, habilidad para la redacción escrita en el caso de preguntas abiertas, no acceso a realizar aclaraciones a las ideas, alta dependencia del interés de los participantes en el tema, del porcentaje de respuesta y de la subjetividad del coordinador (en la elección del panel de “expertos” y elaboración de resúmenes tras el análisis de la bilbiografía). El método Delphi es especialmente sensible al “precocinado” de preguntas de quien lo promueve, adornando con procedimientos cuantitativos la opinión de expertos sobre juicios prefijados. 

El nombre de este método de prospección proviene del oráculo de Delphos, que se encontraba en la antigua Grecia, al que se acudía para hacer preguntas al dios a través de una sacerdotisa. A pesar del carácter siempre ambiguo de las respuestas, el oráculo de Delphos era el que tenía mejor reputación por la certeza de sus predicciones. Esa misma excelencia de prospección es la que pretende el método Delphi. La consulta, a través de cuestionarios, para buscar un consenso en un grupo de entre 20 y 30 expertos del ámbito se presupone una forma óptima y contrastada de evaluación. 

Hace 3 años participé en el panel de “expertos” del estudio Delphi sobre el uso del palivizumab en la prevención del virus respiratorio sincitial (VRS) en niños con cardiopatías. Ya en aquel momento algunos de los participantes escribimos sobre las debilidades detectadas, especialmente en los referido a la recopilación del material bibliográfico, sin criterio sistemático ni explícito, con un buen número de citas genéricas y un sesgo evidente hacia referencias favorables al producto en liza, sin ningún artículo que plantease dudas al mismo (se les adjuntó un buen número de citas al respecto, pues la controversia existía y existe: ver 1, 2, 3, 4 y 5). 

Bajo esa premisa, y de las respuestas de los ítems del cuestionario, se planteaban afirmaciones tan taxativas como “En base al beneficio demostrado…” y se creó una tabla en que se ampliaron las potenciales indicaciones del anticuerpo monoclonal, apoyándose con frases como que “deberían resultar de aplicación sistemática en la práctica cardiológica”. Como comentamos en nuestra argumentación, dado el elevado coste del anticuerpo monoclonal, este tipo de afirmaciones (con gran repercusión y discusión en términos de eficiencia y coste oportunidad en política sanitaria) deben realizarse con la mención expresa a las limitaciones (no sólo a las ventajas) del método Delphi, así como a las limitaciones de la revisión bibliográfica planteada en el artículo. Los autores panelistas de aquel Delphi habían participado de forma mayoritaria en el estudio CIVIC, también financiado por Abbot; cabe comentar que la propia contribución al estudio CIVIC (o a cualquier estudio) condiciona, de alguna forma, una posición favorable y concienciación al uso del palivizumab que puede haber condicionado la tendencia de algunas respuestas, al menos tal como estaban diseñadas. Además, visto los resultados publicados del Delphi distaban mucho de nuestra experiencia con otro método de consenso (Conferencia de Consenso sobre Bronquiolitis) y con una selección de los panelistas y bibliografía sistematizada y explícita, lo que nos permitió obtener unos resultados muy diferentes a los de los autores. 

O sea, que cuando estás dentro de un Delphi te das cuenta de lo que es un Delphi..., porque una cosa es el envoltorio y otra el contenido. Es decir, con el método Delphi conseguimos la cuadratura del círculo si alguien se lo propone: todo depende de “elegir” bien la bibliografía (siempre hay bibliografía favorable hacia un producto), el tipo de preguntas (y los escenarios clínicos con sus dos rondas correspondientes) y el panel de expertos (generalmente apoyado por una sociedad científica). Y eso es bien conocido por la industria farmacéutica. Con esto no decimos que el método Delphi sea un mal método, pero para justificar su utilidad debe ser de calidad (como le ocurre a una ensayo clínico o una revisión sistemática) y debe ser sometido a una valoración crítica. 

En el caso del palivizumab al menos tres estudios Delphi se han desarrollado: en el año 2008 un consenso general sobre la prevención del VRS en niños, en el año 2009 el comentado sobre niños con cardiopatías y en 2013 acaba de publicarse otro en niños con enfermedades respiratorias graves. Vale la pena leer y revisar críticamente en profundidad este último y, así, apreciamos una tabla 1 con 14 indicaciones “off-label” del uso del palivizumab en enfermedades neuromusculares, inmunodeficiencias, enfermedades de depósito, síndrome de cilios inmóviles, malformaciones traqueoesofágicas y broncopulmonares, hernia diafragmática, fibrosis quística, trasplante pulmonar, hipertensión pulmonar idiopática, etc. No es la primera vez que el palivizumab publica este tipo de argumentaciones y tampoco es la primera vez que decimos que una cosa es una cosa, y seis media docena. 

Un producto de esta categoría (anticuerpo monoclonal, de elevado coste) con estudios coste-efectividad desfavorables (en los estudios de evaluación económica independientes, pues en los financiados por Abbot siempre son rentables) en las dos poblaciones en donde existen ensayos clínicos (recién nacidos prematuros y recién nacidos cardiópatas), no pueden lanzarse potenciales indicaciones auspiciadas por estudios de este tipo (como el oráculo de Delphos), pues esto no ayuda en nada al uso racional de este medicamento. Supongo que la administración tendrá algo que decir. Supongo que todo esto merece que las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pongan orden. 

Por todo ello, atención a los estudios Delphi promovidos por la industria farmacéutica. Hoy hemos dedicado una entrada más de los “lunes al mab”, pero está claro que esta precaución es válida para cualquier producto sanitario. El orden de la investigación de calidad en un medicamento es claro y conocido: ensayos clínicos en distintas fases (I, II, III y IV), demostrando eficacia y seguridad a corto plazo en los ensayos clínicos en fase III; estudios pragmáticos y observacionales para valorar la efectividad y seguridad a largo plazo; estudios de evaluación económica para valorar la eficiencia. Y si es un anticuerpo monoclonal, todo lo anterior en subrayado.

Neo-Dividencias. Sobre palivizumab y guías de práctica clínica de bronquiolitis aguda en España (y 2)

Hace una semana publicamos la primera parte de esa entrada del blog. Afortunadamente, el post no ha pasado desapercibido: hubiera sido lo más lamentable y más en estos momentos de crisis económica y crisis sanitaria (porque en este apartado de hoy lo reservamos para la eficiencia y el concepto “coste-oportunidad”). En esta semana han sido muchos los apoyos a los comentarios vertidos y también alguna discrepancia. La polémica científica, siempre que transcurra en los caminos del rigor, de la ética y de la educación, es bienvenida…, no de otra forma. 

Un aspecto que debo dejar muy claro es que los comentarios expuestos son una reflexión frente al sesgo de información realizado por el laboratorio, en ningún caso atañe a la Guía de Práctica Clínica (GPC) de bronquiolitis del SNS ni al equipo elaborador de esa guía. Queda claro en mi anterior post cuando comento, respecto a las dos GPC de bronquiolitis publicadas en España en 2010, que “ambas son válidas, pero diferentes”. Sin duda, ambos grupos conocen el método de elaboración y los pasos a seguir para realizar una GPC, motivo sin el que nunca podrían ser aceptadas en la base de datos de GuiaSalud, en donde se encuentran alojadas. 

Una vez aclarado este punto quiero comentar la, cada vez, mayor importancia que se da en un GPC a dos elementos: 1) la incorporación de los pacientes (desde los primeros momentos, con el fin de incorporar al Equipo elaborador de la guía); y 2) la implementación de evaluación económica en cada una de las preguntas de la guía. 

Lo anterior entronca con la pertinencia de valorar los niveles de evidencia y grados de recomendación de una GPC con el sistema GRADE.  GRADE incorpora en cada pregunta la intensidad del efecto o fuerza de la asociación, la consistencia entre estudios, la precisión de las estimaciones, la estimación de los sesgos, la validez externa y aplicabilidad de la evidencia, el balance beneficio-riesgo-costes y la estimación del impacto de futuros estudios. Sobre ello hemos profundizado en Evidencias en Pediatría (GRADE I y II). 

Incorporar evaluación económica es una fortaleza deseable en una GPC. Y nosotros lo hicimos en aquel momento y nuestros grados de recomendación según el sistema GRADE bajaron en las preguntas sobre palivizumab de un grado A (por provenir de dos ensayos clínicos, uno en prematuros y otro en cardiopatías congénitas) a un grado B/C. 

En el momento de realizar la GPC de BA encontramos 24 estudios de evaluación económica publicados entre 1999 y 2009 (actualmente superan los 30), con criterios de calidad muy variables. Los estudios estaban publicados en Estados Unidos (9), España (4), Reino Unido (3), Australia (2), Italia (2), Alemania, Argentina, Noruega y Nueva Zelanda. Asimismo, encontramos 5 revisiones sobre estudios de evaluación económica, bajo el formato de revisión sistemática: tres realizados en Reino Unido, uno en Estados Unidos y uno en Canadá.
Y en cada estudio de evaluación económica analizamos los siguientes puntos: la perspectiva del estudio, el horizonte temporal, la tasa de descuento, las asunciones del modelo (y sus datos de efectividad), el análisis de sensibilidad, los resultados (en AVAC o AVG) y los umbrales, la calidad del estudio (según escalas objetivas), la financiación del estudio, etc.
No me detendré, pues será motivo de otra entrada en el blog, pero decir que, curiosamente (y tras muchas vueltas a los modelos económicos y a las asunciones del modelo), uno de los últimos estudios de evaluación económica sobre palivizumab publicado por Hampp y cols en Arch Pediatr Adolesc Med sigue la misma línea (o es más contundente) que el primero que se realizó por Joffe y cols publicado en Pediatrics en 1999, a los pocos meses de la publicación del Impact Study.

Donde Joffe y cols decían que “sólo la relación coste-efectividad es correcta en relación con costes por hospitalización VRS evitada y por año de vida salvado en el subgrupo de < 32 semanas de gestación con necesidad de oxígeno ≥ 28 días y dados de alta en septiembre-noviembre”, Hammp dice que “el palivizumab no es coste efectivo en ninguna indicación, incluso en los pacientes de alto riesgo” (y esto viene avalado por autores de la FDA, Food and Drug Administration).

Por estos hoy concluimos con algunas ideas nada originales, pero que conviene implementar (porque, sino, será de nuevo predicar en el desierto… y la situación de crisis económica y sanitaria no está para perder oportunidades):
1) es fundamental incorporar estudios de evaluación económica en las GPC;
2) es bioético tener muy presente el concepto “coste-oportunidad” en cada toma de decisiones clínicas (sea en la micro, meso o macrogestión);
3) nada es bueno o malo per se, sino que depende del uso que se haga de ello: en el caso de intervenciones sanitarias muy caras (como los anticuerpos monoclonales) dependerá mucho de las indicaciones de uso (en este sentido, algunas Consejerías de Sanidad ya han comenzado a recortar de forma coherente);
4) y… sobre todo, no matar al mensajero, sea éste de la FDA, yo o cualquiera que defienda una sanidad que intente ofrecer la máxima calidad con la mínima cantidad de intervenciones y en el lugar más cercano al paciente.

 (P.D. Cualquier acuerdo o desacuerdo con esta entrada, se ruega un debate abierto, riguroso, sensato y educado en el blog, pues para ello estamos en la Web social).

Neo-Dividencias. Sobre palivizumab y guías de práctica clínica de bronquiolitis aguda en España (1)

La bronquiolitis aguda (BA) está aquí. Fiel a su cita epidémica a finales de otoño y en invierno. Y con la caída de las hojas regresa el esfuerzo del laboratorio fabricante de palivizumab por apoyar la prescripción de este anticuerpo monoclonal. Este año con una novedad: vienen con una guía de práctica clínica (GPC) de BA bajo el brazo. 

Pues bien, analicemos este hecho, puesto que nuestro blog se denomina como Pediatría basada en pruebas.  Recordemos que en el año 2010 se publicaron en España dos GPC sobre BA, ambas en la web de GuiaSalud. De ello hemos dado una especial información en este blog y ambas vieron la luz en Anales de Pediatría como artículos.

- La que apareció en primer lugar fue la GPC de BA liderada desde el Hospital de Torrevieja (Alicante), asociada al proyecto de investigación multicéntrico aBREVIADo y avalada por la Asociación Española de Pediatría y 9 sociedades de especialidades pediátricas de la AEP.
En sendos artículos podemos revisar la metodología y recomendaciones, así como los distintos artículos como base para la toma de decisiones en cada apartado: epidemiología, diagnóstico, tratamiento, prevención y pronóstico.
Esta GPC ha tenido amplia difusión, no sólo en Anales de Pediatría, sino también en Revista de Pediatría de Atención Primaria y Pediatría Integral. Y el estudio aBREVIADo ha recibido en este periodo los premios a la mejor comunicación científica en la Reunión de Primavera de la SCCALP 2010, en el XXVI Congreso de la Sociedad Valenciana de Pediatría 2010 y Premio a la mejor comunicación (1er Premio Antonio Galdó) en el 61 Congreso Nacional de Pediatría 2012.

- Posteriormente, la GPC de BA liderada desde el Hospital San Juan de Dios (Barcelona), mediante el convenio suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Ciencia e Innovación y la Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña, y que en las publicaciones de Anales de Pediatría también podemos revisar la metodología y las recomendaciones.

Creo que basta revisar la metodología de ambas para darse cuenta de que la intensidad del trabajo de revisión sistemática de ambas, así como la metodología utilizada para clasificar los niveles de evidencia y los grados de recomendación no es la misma. Ambas válidas, pero diferentes. Y, desde luego, no hay motivo para que el laboratorio sólo difunda la segunda y no la primera. A no ser que realicen un sesgo de información porque les interese más el resultado dado a su producto en esta segunda.

Sigamos con nuestro análisis basado en pruebas respecto al palivizumab como tratamiento preventivo de la BA y los resultados obtenidos en cada GPC.

- En la GPC de BA asociada al proyecto aBREVIADo (y que conozco bien, pues tuve la oportunidad de liderarla con el Dr Carlos Ochoa) se realizaron las siguientes preguntas sobre el palivizumab al panel de expertos de la Conferencia de Consenso:
1) ¿Es eficaz el palivizumab como tratamiento preventivo para disminuir la frecuencia y gravedad de la BA por VRS en población de riesgo?. Palivizumab es eficaz como tratamiento preventivo del ingreso por BA por VRS en población de riesgo. Los beneficios de palivizumab (reducción de ingresos) parecen merecer la pena frente a los perjuicios (no diferencias significativas en los efectos adversos), pero no sabemos si frente a los costes (no se aborda en los ECA) (grado de recomendación A/B). Este tema de los costes lo abordaremos en una próxima entrada del blog.
2) ¿Es efectivo (en estudios observacionales) el palivizumab como tratamiento preventivo para disminuir la frecuencia y gravedad? La efectividad de palivizumab en estudios observacionales parece similar a la eficacia observada en los ensayos clínicos originales, considerando que si es efectivo respecto a la hospitalización (aunque con una gran heterogeneidad entre países), pero no respecto a la frecuencia y gravedad (ingresos en UCI, necesidad de ventilación mecánica y mortalidad) de la BA (grado de recomendación B/C).
3) Resulta significativo que, de las 61 preguntas al Panel de Expertos en la Conferencia de Consenso, fue posible el consenso sobre el nivel de evidencia y grado de recomendación en todas, salvo en las tres preguntas relacionadas con la eficiencia del palivizumab en la prevención de BA.

- En la GPC de BA del SNS que divulga el laboratorio se realizaron las siguientes recomendaciones sobre el palivizumab al panel de expertos de la Conferencia de Consenso:
1) El palivizumab reduce las hospitalizaciones por VRS en pacientes de riesgo. No ha demostrado reducir la incidencia de la enfermedad; ni la duración de la hospitalización, de la oxigenoterapia o de la ventilación mecánica; tampoco la mortalidad (grado de recomendación A).
2) El palivuzumab reduce la tasa de hospitalización por VRS, no evita la infección en todos los casos, y no previene del resto de infecciones virales relacionadas con la BA, por lo que es importante enfatizar en las medidas higiénicas (grado de recomendación A).
3) En esta GPC no se evalúa el tema de costes del palivizumab en las recomendaciones ni como futuras líneas de investigación futura.

Sin lugar a dudas, el laboratorio Abbot conoce la existencia de ambas GPC y sólo divulga una de ellas entre el colectivo de pediatras. Creo que es honor informar de que existen dos, ambas de alta calidad y con resultados diferentes respecto al palivizumab.
Y creo que es oportuno aquí recordar que no es tan importante llegar a conseguir la letra “A” en el grado de recomendación, sino saber cómo se ha llegado a conseguir esta letra y la interpretación de la misma.

Sólo queremos informar, por si a alguien no le ha quedado claro, que este tema del palivizumab no está cerrado ni es como ellos nos lo quieren hacer interpretar. Y que para practicar la evidence based-medicine hay que limitar al máximo la evidence biased-medicine, con tres principios básicos: 1) poner todas las pruebas sobre la mesa, sin sesgo de publicación; 2) evitar los mensajes que sólo sirven para medicalizar la sociedad; y 3) evitar la medicina basada en el marketing.

Abajo os dejamos las recomendaciones de la GPC no divulgada, pero igualmente válida. Y otro día más… 

 

Conferencia consenso Bronquiolitis aguda(i) metodologia y recomendaciones from Javier González de Dios

Un PREMIO en el Congreso Nacional de Pediatría que es de MUCHOS…

Acaba de finalizar el 61 Congreso Nacional de Pediatría 2012 este fin de semana en Granada. Una gran organización y un buen congreso. Para el que esto escribe, un congreso inolvidable… 

Buenas noticias que iremos desgranando en los próximos días. Pero una es necesario compartirla hoy con los más de 220 compañeros pediatras que colaboraron en el Grupo Investigador, Grupo de Revisión y Panel de Expertos del Proyecto aBREVIADo (BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y ADecuación): la comunicación oral “Tratamiento de la bronquiolitis aguda en servicios de urgencias españoles: análisis de variabilidad e idoneidad (Proyecto aBREVIADo)” ha recibido el 1er Premio Antonio Galdó como mejor comunicación en el Congreso Nacional de Pediatría. Gracias al jurado calificador del congreso por este gran honor. Y enhorabuena a todos los miembros del Proyecto aBREVIADo, pues este premio se decidió entre 910 comunicaciones aceptadas (de las 1257 recibidas), con un alto nivel de calidad, tal como pudimos comprobar en la sesión de presentación de las 10 mejores comunicaciones. 

En el blog hemos tenido la oportunidad de describir las características del Proyecto aBREVIADo (tanto su Estudio epidemiológico como su Conferencia de Consenso) y cómo este estudio llegó a constituirse en guía de práctica clínica sobre bronquiolitis en GuiaSalud.

Este proyecto, iniciado en 2007 y finalizado a principios de 2010, ha visto la luz con diversas publicaciones a nivel nacional e internacional. Y, durante su trayectoria, el Proyecto aBREVIADo ha recibido distintos premios a las comunicaciones presentadas en los congresos médicos y pediátricos, tales como: 

-Finalistas de los Premios MEDES 2009 a la Mejor Publicación Secundaria o de Síntesis del Conocimiento. 

-Premio a la mejor comunicación en la Reunión de Primavera de la SCCALP 2010 (Sociedad de Pediaría de Asturias, Cantabria y Castilla y León). 

-Premio a la mejor comunicación en el XXVI Congreso de la Sociedad Valenciana de Pediatría 2010. 

Esta trayectoria sólo es posible con la colaboración de TODOS. Estos premios son la consecuencia fehaciente de que el trabajo en equipo multidisciplinar e interinstitucional es una garantía de cara a mejorar el rigor, la calidad e importancia de las investigaciones. Y esto sólo pudo ser posible por labor de los más de 220 colaboradores que, en una u otra función, os embarcasteis en este trabajo liderado por Carlos Ochoa y por un servidor.

Una gran satisfacción por el trabajo bien hecho...y en buena compañía.

Bronquioitisl tratamiento en servicio urgencias: variabilidad y adecuacion

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Variabilidad injustificada en el manejo de la Bronquiolitis aguda en Urgencias Pediátricas

De forma paralela a la Conferencia de Consenso sobre Bronquiolitis Aguda -BA- (publicada como Guía de Práctica Clínica en Guiasalud), realizamos el Proyecto aBREVIADo (Bronquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuación).

Gracias a este estudio multicéntrico nacional con un amplio tamaño muestral podemos obtener conclusiones en distintos ámbitos de trabajo. Acaba de ser publicado en Eur J Pediatr. el artículo que analiza la adecuación del manejo de la BA en Urgencias y cuyo datos principales son los siguientes:

Metodología: estudio transversal descriptivo (de octubre 2007 a marzo 2008) de 2.430 casos de BA (criterios de McConnochie, primer episodio) diagnosticados en 25 servicios de urgencia hospitalarios (de 11 Comunidades Autónomas) y que no precisaron ingreso. Se realizó un análisis de la idoneidad de los tratamientos usando como criterio las recomendaciones de una Conferencia de Consenso de BA realizada en España en 2009. Se estimaron los porcentajes de tratamiento inapropiado (ajustado mediante regresión logística no condicional por la edad, antecedente de apnea o prematuridad, escala de gravedad >4 y SatO2 al diagnóstico <94%) de los 10 servicios con al menos 100 casos (2.032 casos). Se utilizó una estrategia de modelización “hacia atrás” basada en los cambios con el cociente de verosimilitudes.

Resultados: la mayoría de las BA eran leves (sólo el 2,6% tenían puntuaciones >4), a pesar de lo cual se les realizó múltiples procedimientos terapéuticos. En la fase aguda se les administró beta-2 inhalados (63,9%), antitérmicos (17,5%), corticoides orales (12,2%) y adrenalina nebulizada (9,7%); en la fase de mantenimiento se les recomendó beta-2 inhalados (52,7%), corticoides orales (18,7%), beta-2 orales (13,9%) y antibióticos (6,2%). El uso de estos tratamientos presentó variabilidad injustificada entre centros: ejemplos relevantes en fase aguda son los corticoides orales (entre el 0,5 y 44,1%), adrenalina nebulizada (entre el 0 y 23,2%) y beta-2 inhalados (entre el 29,7 y 95,3%); y en la fase de mantenimiento, los corticoides orales (entre el 0 y 72,5%), beta 2 inhalados (entre el 11,2 y 85,2%), beta 2 orales (entre el 0 y 76,9%) y antibióticos (entre el 3,9 y 33,3%). En el análisis de idoneidad se consideraron inapropiados el 63,1% de los tratamientos en la fase aguda (variando entre un 6,6 y un 71,5% entre centros) y el 56,1% en la fase de mantenimiento (variando entre un 0 y un 96,6%).

Conclusiones: hay discrepancias entre la práctica clínica habitual y el manejo basado en la evidencia de la BA (Conferencia de Consenso) en los servicios de urgencias españoles, empleándose tratamientos considerados inadecuados en más de la mitad de los pacientes. La gran variabilidad injustificada observada entre centros ilustra la influencia de los hábitos de prescripción locales y el importante margen de mejora.

Este estudios ha sido posible gracias a la colaboración de los 188 pediatras (de atención primaria y hospitalaria), que se convierten en investigadores del Proyecto aBREVIADo y coautores de un trabajo de estas características (y de otros que están en marcha). A todos vosotros: ¡¡ GRACIAS !!

Actualizaciones sobre bronquiolitis aguda en Colaboración Cochrane 2011

Puntualmente, una nueva epidemia de bronquiolitis aguda (BA) llega al hemisferio norte. El virus respiratorio sincitial (VRS) y otro virus responsables de esta afección afectará a muchos lactantes, que pueden llenar de nuevo las consultas de atención primaria y urgencias pediátricas. En España los datos aportados en la Conferencia de Consenso estiman que la frecuencia de consultas por BA en atención primaria en España se sitúa entre 4-20% y en urgencias entre 1-2 %; y para lactantes menores de 2 años la frecuencia de ingreso por BA se sitúa entre 1-3,5% y para infección respiratoria aguda de vías bajas por VRS entre el 0,8-2,5%.

El año pasado realizamos una importante difusión sobre la clasificación de la idoneidad de procedimientos terapéuticos y preventivos en la BA, máxime en una enfermedad muy prevalente, con alto consumo de recursos y una variabilidad en la práctica clínica no justificada. El desarrollo de las dos guías de práctica clínica que aparecieron en España el año pasado se elaboraron siguiendo las premias de la medicina basada en la evidencia, cuyo objetivo es conseguir una práctica clínica más eficaz, efectiva, eficiente, segura y equitativa.

Sin embargo, las actualizaciones y novedades persisten. En el año 2011, en Colaboración Cochrane han aparecido 4 actualizaciones sobre el tratamiento de la BA que conviene tener en cuenta: antibióticos, broncodilatadores, adrenalina e inhalación de vapor y oxígeno humedificado.

Disponemos de las pruebas científicas (la “evidencia”), pero ahora conviene difundirla y, sobre todo, implementarla en la práctica clínica. La pregunta que sobrevuela un año más es si ¿será posible modificar la variabilidad injustificada en el manejo de la BA?. Este es el gran reto de la Medicina basada en la evidencia: la adecuación de las pruebas científicas a la práctica clínica. Y la BA es casi un paradigma. Sino lo conseguimos, todo el esfuerzo realizado (y es mucho) no servirá de nada. Será como "nadar para morir en la playa".

Pruebas actuales sobre uso de óxido nítrico inhalado en prematuros

El óxido nítrico inhalado (ONi) es un fármaco aprobado para el tratamiento de recién nacidos mayor o igual de 34 semanas de gestación con insuficiencia respiratoria hipoxémica asociada a evidencia (clínica y/o ecocardiográfica) de hipertensión pulmonar neonatal. Según consta en el protocolo de la Sociedad Española de Neonatología (publicado en noviembre de 2005), "no exite todavía evidencia científica de su utilidad y seguridad en prematuros menores de 34 semanas, en los cuales sólo se consideran dosis bajas de 5 ppm de ONi y en presencia de hipoxemias graves".

Dos recientes publicaciones vienen a fundamentar esta cuestión del uso del ONi en prematuros menores de 34 semanas de gestación:

-La revisión sistemática de la Cochrane Neonatal, actualizada en el año 2010, y que concluye: "El ONi como tratamiento de rescate para los lactantes prematuros muy graves no parece ser eficaz. El uso temprano habitual de ONi en lactantes prematuros con enfermedades respiratorias no tiene efectos sobre el daño cerebral grave ni mejora la supervivencia sin DBP. El uso posterior de ONi para prevenir la DBP podría ser efectivo pero se necesitan más estudios".

-La conferencia de consenso del National Institute of Health (NIH), que se publicará en el número de febrero de 2010 en Pediatrics, intenta dar respuesta a 6 preguntas clínicas estructuradas. Para ello el panel de expertos cuenta con especialistas de las distintas ramas de la pediatría (neonatología, neumología, neurología, epidemiología, ética, enfermería) y familiares. Su contenido íntegro se puede volcar desde las publicaciones del NIH. Se aboga por el principio de precaución (especialmente en menores de 1000 gramos), reservando su uso (a la menor dosis posible) en situaciones de excepcional gravedad y haciendo partícipe a la familia del balance riesgo-beneficio.
El consenso del NIH plantea aún distintas líneas de investigación en este campo para poder responder con solidez a las preguntas realizadas.

Guiasalud publica como GPC la Conferencia de Consenso sobre Bronquiolitis aguda

Hace medio año informábamos desde este blog de la publicación de la Conferencia de Consenso sobre Bronquiolitis aguda que tuvimos oportunidad de liderar. Desde el nuevo portal de GuiaSalud acabamos de recibir una buena noticia, magnífico colofón de unos años de trabajo colaborativo: la Conferencia de Consenso sobre Bronquiolitis aguda ha sido aceptada en forma de Guía de Práctica Clínica (GPC).

Podemos acceder a la GPC completa o a la GPC rápida, pero la parte sustancialmente más importante para la investigación futura es el documento base denominado Material metodológico y que incluye las tablas de evidencia en un amplio formato de 421 páginas. Estas tablas son la base explícita para la toma de decisiones que se utilizó previamente a la conferencia de consenso y desarrollo de la guía.

Esta noticia se viene a sumar a otras que hemos ido realizando en este blog sobre bronquiolitis aguda, una enfermedad prevalente y polémica en su manejo, y que a partir de este mes viviremos intensamente por la entrada del nuevo período epidémico. Dos GPC sobre Bronquiolitis aguda han visto la luz en España en 2010 y la pregunta que nos seguimos haciendo es si este año si seremos capaz de controlar la variabilidad injustificada en la bronquiolitis aguda.

Gracias a todos los colaboradores. Gracias a GuiaSalud por permitir la divulgación de nuestro estudio en su portal. Resta lo más importante: la implementación en la práctica clínica

¿Será posible modificar la variabilidad injustificada en el manejo de la bronquiolitis aguda?

La bronquiolitis aguda (BA) es importante en Pediatría por varios aspectos:
- Alta demanda asistencial y coste sanitario, tanto a nivel de atención primaria como en hospitales (urgencias y hospitalización): aproximadamente un 13% de los niños presentarán BA en el primer año de vida y entre el 2 y 5% precisarán ingreso.
- Controversias respecto a su manejo con gran variabilidad entre centros y profesionales sanitarios.

Dos publicaciones de interés sobre BA han sido publicadas en Anales de Pediatría en los últimos meses, ambas con metodología de medicina basada en pruebas, con enfoques de partida diferentes, pero con recomendaciones finales similares:

- Hace unos meses se ha publicado la Conferencia de Consenso sobre BA de la que ya hemos dado cuenta en este blog. Podemos revisar la metodología y recomendaciones, así como los distintos artículos como base para la toma de decisiones en cada apartado: epidemiología, diagnóstico, tratamiento, prevención y pronóstico.

- Acaba de publicarse la Guía de práctica clínica sobre BA, y en la que podemos revisar la metodología y las recomendaciones.

Disponemos de trabajos científicos basados en sólidas pruebas científicas, actualizados y adaptados a nuestro entorno asistencial para conocer qué intervenciones (diagnósticas, terapéuticas y preventivas) son de primera elección, de uso alternativo o de uso inapropiado en la BA. El trabajo de campo ya se ha realizado (ha sido un esfuerzo importante tanto el desarrollo de la Conferencia de Consenso como de la Guía de práctica clínica); ha sido la parte más difícil, pero ahora resta la parte más importante: divulgar la información e implementarla en la práctica clínica.

Confiemos que estos estudios sirvan para que en la próxima época epidémica de BA no tengamos que repetir el mensaje de una previa editorial en Evidencias en Pediatría: Bronquiolitis aguda: ¿por qué no se aplica lo que se publica?.

Conferencia de Consenso sobre Bronquiolitis Aguda: un documento con mente y corazón

Hace casi tres años se me concedió la primera beca de investigación del recién inaugurado hospital de Torrevieja en el que iniciaba mi andadura. Con el apoyo fundamental de Carlos Ochoa, pediatra del hospital Virgen del Camino (Zamora) y amigo basado en la evidencia y en el afecto, iniciamos un proyecto titulado “Variabilidad e idoneidad del manejo diagnóstico y terapéutico de la bronquiolitis aguda (BA)”, que se nos antojaba difícil, pero no sospechamos que llegaría a tan buen puerto.

El proyecto tenía dos objetivos principales:
1. Describir la variabilidad en el manejo diagnóstico y terapéutico de la BA. Para ello realizamos un estudio transversal descriptivo (de octubre 2007 a marzo 2008) de todos los casos de BA tratados en una muestra de 91 centros sanitarios (31 hospitales y 60 centros de salud) pertenecientes a 25 provincias en 12 Comunidades Autónomas de España. El Grupo Investigador, constituido por 180 investigadores, adquirió el acrónimo de aBREVIADo (BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y ADecuación) y se recogieron un total de 5.647 casos de BA. El primer estudio de campo ya ha sido publicado y otros están en camino.
2. Evaluar la idoneidad en el manejo diagnóstico-terapéutico de dichos pacientes con BA, tras elaborar específicamente unos patrones de referencia de uso apropiado de los mismos. Estos patrones se establecieron a través del desarrollo de una Conferencia de Consenso sobre BA para describir este ”patrón oro” que permita adecuar la práctica clínica a la evidencia científica y en el que se precisan dos pasos intermedios y consecutivos:
- Creación de un Grupo Revisor (14 pediatras –la mayoría pertenecientes al Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia-, 2 microbiólogos y 2 documentalistas) que revisaron en profundidad (de forma sistemática y crítica) las pruebas científicas existentes. La metodología de revisión ha sido novedosa, aprovechando los recursos 2.0, gracias a la creación de un blog con cerca de 1.000 artículos en PDF, considerados como artículos fundamentales tras la revisión sistemática. Producto de ello surgieron varios documentos (con las “Bases para la toma de decisiones”) que resume la información más importante de, al menos, los siguientes capítulos: Epidemiología, Etiología, Diagnóstico, Tratamiento, Prevención, Pronóstico y Evaluación económica.
- Realización de una Conferencia de Consenso, siguiendo las directrices de los National Institutes of Health americanos: revisión en profundidad de la literatura con metodología explícita por un grupo de trabajo, formación de un Panel de Expertos no gubernamental, planteamiento al panel de una serie de preguntas clínicas y elaboración de un documento de consenso con recomendaciones para la buena práctica clínica y jerarquización del grado de evidencia que sustenta cada recomendación. Se ha incorporado al panel los siguientes expertos de cada una de las siguientes áreas: Atención Primaria (3), Urgencias Pediátricas (2), Infectología Pediátrica (1), Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (1), Neumología Pediátrica (1), Neonatología (1), Cardiología Pediátrica (1) y Cuidados Intensivos Pediátricos (1).
Cada miembro del Panel de Expertos recibió un ejemplar de los documentos de revisión elaborados por el Grupo Revisor, previo a una reunión de trabajo presencial de un día. A partir de ese momento se han desarrollado dos rondas de opiniones por correo electrónico del panel de expertos/panelistas durante dos meses, siguiendo la metodología RAND/UCLA. Las recomendaciones debían basarse en una evaluación rigurosa de los resultados y ser explícitas acerca de cada argumentación que conduzcan a una determinada recomendación, en base a la propuesta GRADE. Finalizado el proyecto en octubre de 2009, el resultado de la Conferencia de Consenso aparecerá publicado en 6 artículos en Anales. Podéis acceder ya al contenido gratuito en Anales de los dos primeros artículos de la serie (Metodología y recomendaciones y Epidemiología) y que confiamos que sirva para disminuir la variabilidad innecesaria en su manejo.

En esta Conferencia de Consenso estuvieron presentes 9 Sociedades Científicas Pediátricas que dieron su visto bueno (a través de sus presidentes y panelistas), para estar representadas: Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), Sociedad Española de Pediatría de Atención Primaria (SEPEAP), Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP), Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP), Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (SEICAP), Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP), Sociedad Española de Neonatología (SEN), Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas (SECPCC) y Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP).

Estamos satisfechos con el resultado, pero lo más importante ha sido el rigor y transparencia de su elaboración (la “mente”), así como la generosidad de todos los colaboradores (el “corazón”) que ha permitido obtener el aval de 10 sociedades científicas pediátricas (las citadas y la casa madre de todas, la Asociación Española de Pediatría) lo que no había ocurrido hasta la fecha en Pediatría.
Gracias a todos (Grupo Investigador, Grupo Revisor, Panel de Expertos y a todas y cada una de las Sociedades Científicas Pediátricas) por creer en un proyecto que nació con los inicios del hospital de Torrevieja, un hospital con afán innovador.

Me he permitido tener mi “momento Umbral” con esta entrada al blog como homenaje a una coincidencia: la publicación de la Conferencia de Consenso coincide con un cambio de rumbo en mi vida laboral y mi último día de trabajo en el hospital de Torrevieja. Gracias al hospital por creer en el proyecto y que ha dado como resultado un gran documento, con mente y corazón.