lunes, 10 de diciembre de 2012

Neo-Dividencias. Sobre palivizumab y guías de práctica clínica de bronquiolitis aguda en España (1)


La bronquiolitis aguda (BA) está aquí. Fiel a su cita epidémica a finales de otoño y en invierno. Y con la caída de las hojas regresa el esfuerzo del laboratorio fabricante de palivizumab por apoyar la prescripción de este anticuerpo monoclonal. Este año con una novedad: vienen con una guía de práctica clínica (GPC) de BA bajo el brazo. 

Pues bien, analicemos este hecho, puesto que nuestro blog se denomina como Pediatría basada en pruebas.  Recordemos que en el año 2010 se publicaron en España dos GPC sobre BA, ambas en la web de GuiaSalud. De ello hemos dado una especial información en este blog y ambas vieron la luz en Anales de Pediatría como artículos.

- La que apareció en primer lugar fue la GPC de BA liderada desde el Hospital de Torrevieja (Alicante), asociada al proyecto de investigación multicéntrico aBREVIADo y avalada por la Asociación Española de Pediatría y 9 sociedades de especialidades pediátricas de la AEP.
En sendos artículos podemos revisar la metodología y recomendaciones, así como los distintos artículos como base para la toma de decisiones en cada apartado: epidemiología, diagnóstico, tratamiento, prevención y pronóstico.
Esta GPC ha tenido amplia difusión, no sólo en Anales de Pediatría, sino también en Revista de Pediatría de Atención Primaria y Pediatría Integral. Y el estudio aBREVIADo ha recibido en este periodo los premios a la mejor comunicación científica en la Reunión de Primavera de la SCCALP 2010, en el XXVI Congreso de la Sociedad Valenciana de Pediatría 2010 y Premio a la mejor comunicación (1er Premio Antonio Galdó) en el 61 Congreso Nacional de Pediatría 2012.

- Posteriormente, la GPC de BA liderada desde el Hospital San Juan de Dios (Barcelona), mediante el convenio suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Ciencia e Innovación y la Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña, y que en las publicaciones de Anales de Pediatría también podemos revisar la metodología y las recomendaciones.

Creo que basta revisar la metodología de ambas para darse cuenta de que la intensidad del trabajo de revisión sistemática de ambas, así como la metodología utilizada para clasificar los niveles de evidencia y los grados de recomendación no es la misma. Ambas válidas, pero diferentes. Y, desde luego, no hay motivo para que el laboratorio sólo difunda la segunda y no la primera. A no ser que realicen un sesgo de información porque les interese más el resultado dado a su producto en esta segunda.

Sigamos con nuestro análisis basado en pruebas respecto al palivizumab como tratamiento preventivo de la BA y los resultados obtenidos en cada GPC.

- En la GPC de BA asociada al proyecto aBREVIADo (y que conozco bien, pues tuve la oportunidad de liderarla con el Dr Carlos Ochoa) se realizaron las siguientes preguntas sobre el palivizumab al panel de expertos de la Conferencia de Consenso:
1) ¿Es eficaz el palivizumab como tratamiento preventivo para disminuir la frecuencia y gravedad de la BA por VRS en población de riesgo?. Palivizumab es eficaz como tratamiento preventivo del ingreso por BA por VRS en población de riesgo. Los beneficios de palivizumab (reducción de ingresos) parecen merecer la pena frente a los perjuicios (no diferencias significativas en los efectos adversos), pero no sabemos si frente a los costes (no se aborda en los ECA) (grado de recomendación A/B). Este tema de los costes lo abordaremos en una próxima entrada del blog.
2) ¿Es efectivo (en estudios observacionales) el palivizumab como tratamiento preventivo para disminuir la frecuencia y gravedad? La efectividad de palivizumab en estudios observacionales parece similar a la eficacia observada en los ensayos clínicos originales, considerando que si es efectivo respecto a la hospitalización (aunque con una gran heterogeneidad entre países), pero no respecto a la frecuencia y gravedad (ingresos en UCI, necesidad de ventilación mecánica y mortalidad) de la BA (grado de recomendación B/C).
3) Resulta significativo que, de las 61 preguntas al Panel de Expertos en la Conferencia de Consenso, fue posible el consenso sobre el nivel de evidencia y grado de recomendación en todas, salvo en las tres preguntas relacionadas con la eficiencia del palivizumab en la prevención de BA.

- En la GPC de BA del SNS que divulga el laboratorio se realizaron las siguientes recomendaciones sobre el palivizumab al panel de expertos de la Conferencia de Consenso:
1) El palivizumab reduce las hospitalizaciones por VRS en pacientes de riesgo. No ha demostrado reducir la incidencia de la enfermedad; ni la duración de la hospitalización, de la oxigenoterapia o de la ventilación mecánica; tampoco la mortalidad (grado de recomendación A).
2) El palivuzumab reduce la tasa de hospitalización por VRS, no evita la infección en todos los casos, y no previene del resto de infecciones virales relacionadas con la BA, por lo que es importante enfatizar en las medidas higiénicas (grado de recomendación A).
3) En esta GPC no se evalúa el tema de costes del palivizumab en las recomendaciones ni como futuras líneas de investigación futura.

Sin lugar a dudas, el laboratorio Abbot conoce la existencia de ambas GPC y sólo divulga una de ellas entre el colectivo de pediatras. Creo que es honor informar de que existen dos, ambas de alta calidad y con resultados diferentes respecto al palivizumab.
Y creo que es oportuno aquí recordar que no es tan importante llegar a conseguir la letra “A” en el grado de recomendación, sino saber cómo se ha llegado a conseguir esta letra y la interpretación de la misma.

Sólo queremos informar, por si a alguien no le ha quedado claro, que este tema del palivizumab no está cerrado ni es como ellos nos lo quieren hacer interpretar. Y que para practicar la evidence based-medicine hay que limitar al máximo la evidence biased-medicine, con tres principios básicos: 1) poner todas las pruebas sobre la mesa, sin sesgo de publicación; 2) evitar los mensajes que sólo sirven para medicalizar la sociedad; y 3) evitar la medicina basada en el marketing.

Abajo os dejamos las recomendaciones de la GPC no divulgada, pero igualmente válida. Y otro día más…