Qué no hacer en pediatria en los niños con fiebre

Llega la vuelta al colegio. Y con ella comienzan los mocos, las toses y las fiebres. Los niños pequeños "se lo cogen todo". Progresivamente se van inmunizando, es decir, van creando sus propios mecanismos de defensa, y cuando se hacen mayores enferman menos. Pero los primeros años de escolarización es frecuente que tengan fiebre.  Así que es muy oportuno recordar "las cosas que no hay que hacer cuando los niños tienen fiebre":
"En niños con fiebre, no usar medicamentos antitérmicos con el único objetivo de bajar la fiebre", "Si se utiliza paracetamol o ibuprofeno, no utilizar simultaneamente",  "Los antitérmicos no previenen las convulsiones febriles y no se deben utilizar con este objetivo" "Los niños con fiebre no se deben desnudar ni sobre abrigar."...así de forma sucesiva podemos leer otros muchos "no hacer" en lo que a la fiebre se refiere.

Estas recomendaciones las realiza NICE (Instituto de Excelencia Clínica y Sanitaria). La sección se llama "do not do", es decir "no hacer. Consiste en una base de datos que incluye las cosas que no se deben hacer realizadas desde el año 2007. Abarca muchas especialidades, desde el cáncer, enfermedades cardiovasculares, infecciosas, de la nariz y garganta etc. Aunque ya se ha hablado en este blog de las cosas que no hay que hacer, no está de más recordarlo.

Ni que decir tiene, que estas recomendaciones nos ayudan a prevenir la fiebrefobia, es decir, el miedo a la fiebre en si misma, lo que conlleva el intentar bajarla a toda costa, administrando medicamentos antitérmicos. Cuando lo que realmente importa es lo que tiene el niño, su estado general y como se comporta.

Sin duda es buen momento para que todos, profesionales y padres, recordemos el decálogo de la fiebre que de forma tan sencilla y clara nos proporciona la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap):

• La fiebre no es una enfermedad, es un mecanismos de defensa del organismo frente a las infecciones.
• La fiebre por si misma no causa daño cerebral, ni sordera, ni ceguera ni muerte.
• Hay que tratar a los niños febriles, si la fiebre se acompaña de dolor y malestar.
• No alternar antitérmicos...

Es recomendable terminar de leer el decálogo, imprimirlo y repartirlo. Al aplicarlo se lograría que los niños pequeños dejasen de tomar medicamentos que no necesitan, y que además les pueden perjudicar. En resumen, más salud y menos gasto.

Fiebre y tos

Durante el 9ºcurso de la AEPap pudimos escuchar la conferencia de fiebre y tos.
Durante la misma de forma clara y amena, utilizando el twiter, el ponente nos recordó que la fiebre no es una enfermedad, que protege al que la tiene, que es un mecanismo que actua contra las infecciones, que no produce daño, y que en cambio si que pueden hacer daño los antitérmicos, sobre todo si se utilizan mal, que es como se viene haciendo. Y que lo que hay que hacer es tratar el malestar del niño, no la fiebre en sí. Todo ya sabido, pero no aplicado. Pues no solo se administran antitérmicos a diestro y siniestro a todos los niños en cuanto tienen fiebre, sino que además utilizan varios medicamentos, o a la vez, o alternando. Y esto no debe hacerse bajo ningun concepto.
Con el tema de la fiebre y los antitérmicos volvemos a la eterna pregunta ¿Por qué no se aplica lo que se conoce?
La fiebre y la alternancia de los antitérmicos sigue produciendo literatura. Tal y como se publica en un artículo reciente de Evidencias en Pediatría: No existen pruebas suficientes que avalen el uso de paracetamol e ibuprofeno para tratamiento de la fiebre. No hay pruebas de que la alternancia produzca beneficios. Y ya en este blog se habló sobre la fiebrefobia y su encarnizamiento terapéutico con un documento del autor del blog "Sin estetoscopio" que concluye que hay que "educar,educar,educar".
Lo que pasa es que a los primeros a quienes hay que que educar es a los profesionales sanitarios que tratan a los niños y a sus familias: pediatras, médicos, servicios de urgencias, enfermeras...todos.
Así que a ver si con la ayuda de @fiebreytos se consigue difundir por la vía de las redes sociales el mensaje de que no hay que tratar la fiebre sino al niño, y de que en ningun caso se deben alternar los antitérmicos. El seguir haciendolo va en contra de uno de los principios básicos de la medicina, el "primun no nocere", es decir, lo primero es no hacer daño.

Insistiendo: cuidado con el abuso de paracetamol...

Los medicamentos los carga el diablo. Y el mejor medicamento es aquel que no se usa, salvo cuando no queda otro remedio.

Hace poco hablábamos aquí de los antitérmicos. Tanto el paracetamol como el ibuprofeno son ampliamente usados (y "abusados") en niños. Parecen medicamentos seguros, salvo cuando dejan de serlo.

Realizando una búsqueda en PubMed que nada tenía que ver con los antitérmicos, me he tropezado con este caso clínico recién publicado en Pediatrics:

Savino F, Lupica MM, Tarasco V, Locatelli E, Garazzino S, Tovo PA. Fulminant
hepatitis after 10 days of acetaminophen treatment at recommended dosage in an
infant. Pediatrics. 2011 Feb;127(2):e494-7. Epub 2011 Jan 17. PubMed PMID:
21242227.

Se trata, en síntesis, de un niño que recibió paracetamol a una dosis dentro del rango terapéutico (72 mg/kg y día)... durante diez días. Y desarrolló una hepatitis fulminante con enecefalopatía e hiperamoniemia.

Este niño se recuperó afortunadamente con el tratamiento adecuado (Acetil Cisteína y - claro está - la suspensión del tratamiento con paracetamol). Cabe preguntarse qué niño necesita tomar paracetamol durante diez días y... si no tendremos niños que estén usando-abusando de este medicamento de forma similar al paciente objeto de este artículo.

Una llamada más para ser precavidos a la hora de combatir la fiebre y, especialmente, la "fiebrefobia".

El paracetamol no es inofensivo

Uno de los fármacos más usados en pediatría es el paracetamol. Se usa - y abusa - de este medicamento. Para tratar la fiebre y para tratar la "fiebrefobia", enfermedad que padecen no los hijos sino algunos padres y médicos. Todo ello bajo una falsa sensación de seguridad, de cierta "inocuidad" que el paracetamol transmite. Sensación, insisto, falsa.

Como pediatra, me preocupa también el abuso de este fármaco por parte de muchos padres. No se da ya para tratar la fiebre, sino "para que no tenga fiebre". Incluso algunos - una minoría de - padres lo dan por otros motivos que nada tienen que ver con la fiebre: "para la tos", "porque tiene mocos", porque el niño está "raro"...

En resumidas cuentas: se abusa del paracetamol. En niños y en adultos, donde el problema es más serio con las presentaciones de 1 gramo con lo que es sencillísimo alcanzar dosis tóxicas. Incluso no hace falta alacnzarlas para producir daño hepático. En el BMJ se acaban de publicar dos casos de fallo hepático agudo (uno con resultado de muerte) con dosis de 4 gr/ día. Las mismas dosis, administradas de forma reiterada, "crónica", son capaces de producir daño hepático (elevación del nivel de transaminasas), según podemos leer en "Annals of Pharmacotherapy". Este fenómeno también se ha descrito en niños, con resultado mortal.

Estos hechos han llevado a la FDA a tomar medidas sobre la forma de presentación del paracetamol en adultos, limitándola a 325 mg, especialmente si se combina con opioides (codeína). Lamentablemente, esta medida no afectará al paracetamol de venta libre en Estados Unidos.

¿Qué podemos hacer los médicos en general y los pediatras en particular? Visto lo visto, insistir en que los antitérmicos en general (y el paracetamol en particular) han de administrarse sólo en caso de fiebre que produce afectación del estado general; en estos casos, la dosis debe ser calculada siempre según el peso del niño y no según su edad; los padres deben tener clarísimas las indicaciones de uso del paracetamol, que incluyen la fiebre y el dolor (y ninguna otra indicación); los padres deben ser advertidos del peligro del abuso, en forma de uso frecuente o habitual, de este medicamento (como de todos); y seguir insistiendo en que la fiebre es sólo un síntoma, no una enfermedad. La "fiebrefobia" es la primera causa de utilización de antitérmicos en niños. Es nuestra responsabilidad como sanitarios desdramatizar la fiebre y resaltar sus beneficiosos efectos ya que se trata de un mecanismo de defensa del organismo para combatir la infección.

Y, por supuesto, informar a los padres de que el paracetamol es un medicamento y, como tal, tiene efectos adversos reales que han de conocer. No se trata de asustar sino de informar adecuadamente.

Sobre la fiebrefobia y su encarnizamiento terapéutico

Giordano Pérez-Gaxiola, desde "Sin Estetoscopio", nos ofrece una revisión a fondo del "problema" de la fiebre. Con objetividad, con datos, con pruebas y con sentido del humor. Así que no me resisto a colocar aquí su presentación, mientras que os recomiendo que tengáis presente a "Sin Estetoscopio" entre vuestros blogs de obligada consulta.

Los ¿beneficios? de la fiebre

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Gripe y fiebrefobia

Se ha publicado en el BMJ una interesante carta al director, cuyo autor es un traumatólogo jubilado.

Y este colega realiza unas interesantes reflexiones acerca de la fiebre que acompaña a esta enfermedad. En concreto, se pregunta sobre si es necesario y conveniente "suprimir" farmacológicamente y a toda costa la misma. Argumenta que la fiebre es una respuesta fisiológica del organismo cuya misión es dificultar la replicación viral.

No hemos encontrado ni un solo ensayo clínico que haya estudiado esta hipótesis, que tiene mucha lógica. Sin embargo, hace unas semanas comentamos aquí mismo que, en niños que reciben vacunas, el "tratamiento preventivo" de la posible fiebre asociada a las mismas con antitérmicos puede interferir con la respuesta inmune del organismo, alcanzando estos niños unos títulos de anticuerpos contra los antígenos vacunales inferiores a los que recibieron un placebo.

Así que la cosa tiene su lógica. Aunque en estos tiempos de "fiebrefobia", en los que la fiebre por sí misma es considerada por muchos padres y algunos médicos como una enfermedad que es preciso suprimir a toda costa, es complicado proponer un tratamiento conservador de este síntoma.

De todos modos, las reflexiones de nuestro colega británico retirado no deberían caer en saco roto. La fiebre alarma a los padres, muchas veces desproporcionadamente. Es nuestra obligación, como médicos, valorar cada caso en particular y proponer un manejo de la fiebre más conservador que el que habitualmente suele hacerse (intercalando incluso cada tres horas ibuprofeno y paracetamol, práctica muy habitual). Un manejo basado especialmente en determinar la causa de la fiebre (mayoritariamente procesos banales), su repercusión sobre el estado general del niño y no en el "valor numérico" de este signo clínico. Al fin y al cabo, todos sabemos que hay sepsis con fiebre de 38º y catarros de vías altas con fiebre de 40º...