Qué no hacer en pediatria en los niños con fiebre

Llega la vuelta al colegio. Y con ella comienzan los mocos, las toses y las fiebres. Los niños pequeños "se lo cogen todo". Progresivamente se van inmunizando, es decir, van creando sus propios mecanismos de defensa, y cuando se hacen mayores enferman menos. Pero los primeros años de escolarización es frecuente que tengan fiebre.  Así que es muy oportuno recordar "las cosas que no hay que hacer cuando los niños tienen fiebre":
"En niños con fiebre, no usar medicamentos antitérmicos con el único objetivo de bajar la fiebre", "Si se utiliza paracetamol o ibuprofeno, no utilizar simultaneamente",  "Los antitérmicos no previenen las convulsiones febriles y no se deben utilizar con este objetivo" "Los niños con fiebre no se deben desnudar ni sobre abrigar."...así de forma sucesiva podemos leer otros muchos "no hacer" en lo que a la fiebre se refiere.

Estas recomendaciones las realiza NICE (Instituto de Excelencia Clínica y Sanitaria). La sección se llama "do not do", es decir "no hacer. Consiste en una base de datos que incluye las cosas que no se deben hacer realizadas desde el año 2007. Abarca muchas especialidades, desde el cáncer, enfermedades cardiovasculares, infecciosas, de la nariz y garganta etc. Aunque ya se ha hablado en este blog de las cosas que no hay que hacer, no está de más recordarlo.

Ni que decir tiene, que estas recomendaciones nos ayudan a prevenir la fiebrefobia, es decir, el miedo a la fiebre en si misma, lo que conlleva el intentar bajarla a toda costa, administrando medicamentos antitérmicos. Cuando lo que realmente importa es lo que tiene el niño, su estado general y como se comporta.

Sin duda es buen momento para que todos, profesionales y padres, recordemos el decálogo de la fiebre que de forma tan sencilla y clara nos proporciona la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap):

• La fiebre no es una enfermedad, es un mecanismos de defensa del organismo frente a las infecciones.
• La fiebre por si misma no causa daño cerebral, ni sordera, ni ceguera ni muerte.
• Hay que tratar a los niños febriles, si la fiebre se acompaña de dolor y malestar.
• No alternar antitérmicos...

Es recomendable terminar de leer el decálogo, imprimirlo y repartirlo. Al aplicarlo se lograría que los niños pequeños dejasen de tomar medicamentos que no necesitan, y que además les pueden perjudicar. En resumen, más salud y menos gasto.

Gripe y fiebrefobia

Se ha publicado en el BMJ una interesante carta al director, cuyo autor es un traumatólogo jubilado.

Y este colega realiza unas interesantes reflexiones acerca de la fiebre que acompaña a esta enfermedad. En concreto, se pregunta sobre si es necesario y conveniente "suprimir" farmacológicamente y a toda costa la misma. Argumenta que la fiebre es una respuesta fisiológica del organismo cuya misión es dificultar la replicación viral.

No hemos encontrado ni un solo ensayo clínico que haya estudiado esta hipótesis, que tiene mucha lógica. Sin embargo, hace unas semanas comentamos aquí mismo que, en niños que reciben vacunas, el "tratamiento preventivo" de la posible fiebre asociada a las mismas con antitérmicos puede interferir con la respuesta inmune del organismo, alcanzando estos niños unos títulos de anticuerpos contra los antígenos vacunales inferiores a los que recibieron un placebo.

Así que la cosa tiene su lógica. Aunque en estos tiempos de "fiebrefobia", en los que la fiebre por sí misma es considerada por muchos padres y algunos médicos como una enfermedad que es preciso suprimir a toda costa, es complicado proponer un tratamiento conservador de este síntoma.

De todos modos, las reflexiones de nuestro colega británico retirado no deberían caer en saco roto. La fiebre alarma a los padres, muchas veces desproporcionadamente. Es nuestra obligación, como médicos, valorar cada caso en particular y proponer un manejo de la fiebre más conservador que el que habitualmente suele hacerse (intercalando incluso cada tres horas ibuprofeno y paracetamol, práctica muy habitual). Un manejo basado especialmente en determinar la causa de la fiebre (mayoritariamente procesos banales), su repercusión sobre el estado general del niño y no en el "valor numérico" de este signo clínico. Al fin y al cabo, todos sabemos que hay sepsis con fiebre de 38º y catarros de vías altas con fiebre de 40º...

Combatiendo el miedo a la fiebre con argumentos

Hace poco hablábamos de la tos como motivo más que frecuente en las consultas de atención primaria y servicios de urgencias pediátricos. No sé si es más frecuente que la fiebre como motivo de consulta aunque seguro que ésta no le va a la zaga. De hecho, la triada tos-fiebre-mucosidad (solas o combinadas...) es con toda seguridad la combinación de signos clínicos que más consultas genera.

De la fiebre y, especialmente de la fiebrefobia, hemos hablado en este blog muchísimo. Remito a los interesados en este tema a consultar entradas previas. La fiebrefobia sigue siendo un problema endémico, a veces incluso estimulado por algunas empresas fabricantes de curiosos y pintorescos "termómetros".

Así que es de agradecer que una sociedad científica tan seria como la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) haya creado un decálogo de la fiebre para que pueda ser repartido en las consultas de atención primaria. En este decálogo se informa sobre qué es la fiebre, qué función tiene, cuando es un motivo de preocupación y qué medidas se deben tomar para aliviarla.

Ambos decálogos, el de la tos y el de la fiebre, también fueron presentados en el reciente Congreso de la Asociación Española de Pediatría celebrado en Granada.

Podéis dercargaros el decálogo de la fiebre desde este enlace o bien desde esta misma entrada del blog. Usémoslo. Nuestros pacientes nos lo agradecerán.

Decalogo de la fiebre de la AEPap

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Fiebre y tos

Durante el 9ºcurso de la AEPap pudimos escuchar la conferencia de fiebre y tos.
Durante la misma de forma clara y amena, utilizando el twiter, el ponente nos recordó que la fiebre no es una enfermedad, que protege al que la tiene, que es un mecanismo que actua contra las infecciones, que no produce daño, y que en cambio si que pueden hacer daño los antitérmicos, sobre todo si se utilizan mal, que es como se viene haciendo. Y que lo que hay que hacer es tratar el malestar del niño, no la fiebre en sí. Todo ya sabido, pero no aplicado. Pues no solo se administran antitérmicos a diestro y siniestro a todos los niños en cuanto tienen fiebre, sino que además utilizan varios medicamentos, o a la vez, o alternando. Y esto no debe hacerse bajo ningun concepto.
Con el tema de la fiebre y los antitérmicos volvemos a la eterna pregunta ¿Por qué no se aplica lo que se conoce?
La fiebre y la alternancia de los antitérmicos sigue produciendo literatura. Tal y como se publica en un artículo reciente de Evidencias en Pediatría: No existen pruebas suficientes que avalen el uso de paracetamol e ibuprofeno para tratamiento de la fiebre. No hay pruebas de que la alternancia produzca beneficios. Y ya en este blog se habló sobre la fiebrefobia y su encarnizamiento terapéutico con un documento del autor del blog "Sin estetoscopio" que concluye que hay que "educar,educar,educar".
Lo que pasa es que a los primeros a quienes hay que que educar es a los profesionales sanitarios que tratan a los niños y a sus familias: pediatras, médicos, servicios de urgencias, enfermeras...todos.
Así que a ver si con la ayuda de @fiebreytos se consigue difundir por la vía de las redes sociales el mensaje de que no hay que tratar la fiebre sino al niño, y de que en ningun caso se deben alternar los antitérmicos. El seguir haciendolo va en contra de uno de los principios básicos de la medicina, el "primun no nocere", es decir, lo primero es no hacer daño.

El paracetamol no es inofensivo

Uno de los fármacos más usados en pediatría es el paracetamol. Se usa - y abusa - de este medicamento. Para tratar la fiebre y para tratar la "fiebrefobia", enfermedad que padecen no los hijos sino algunos padres y médicos. Todo ello bajo una falsa sensación de seguridad, de cierta "inocuidad" que el paracetamol transmite. Sensación, insisto, falsa.

Como pediatra, me preocupa también el abuso de este fármaco por parte de muchos padres. No se da ya para tratar la fiebre, sino "para que no tenga fiebre". Incluso algunos - una minoría de - padres lo dan por otros motivos que nada tienen que ver con la fiebre: "para la tos", "porque tiene mocos", porque el niño está "raro"...

En resumidas cuentas: se abusa del paracetamol. En niños y en adultos, donde el problema es más serio con las presentaciones de 1 gramo con lo que es sencillísimo alcanzar dosis tóxicas. Incluso no hace falta alacnzarlas para producir daño hepático. En el BMJ se acaban de publicar dos casos de fallo hepático agudo (uno con resultado de muerte) con dosis de 4 gr/ día. Las mismas dosis, administradas de forma reiterada, "crónica", son capaces de producir daño hepático (elevación del nivel de transaminasas), según podemos leer en "Annals of Pharmacotherapy". Este fenómeno también se ha descrito en niños, con resultado mortal.

Estos hechos han llevado a la FDA a tomar medidas sobre la forma de presentación del paracetamol en adultos, limitándola a 325 mg, especialmente si se combina con opioides (codeína). Lamentablemente, esta medida no afectará al paracetamol de venta libre en Estados Unidos.

¿Qué podemos hacer los médicos en general y los pediatras en particular? Visto lo visto, insistir en que los antitérmicos en general (y el paracetamol en particular) han de administrarse sólo en caso de fiebre que produce afectación del estado general; en estos casos, la dosis debe ser calculada siempre según el peso del niño y no según su edad; los padres deben tener clarísimas las indicaciones de uso del paracetamol, que incluyen la fiebre y el dolor (y ninguna otra indicación); los padres deben ser advertidos del peligro del abuso, en forma de uso frecuente o habitual, de este medicamento (como de todos); y seguir insistiendo en que la fiebre es sólo un síntoma, no una enfermedad. La "fiebrefobia" es la primera causa de utilización de antitérmicos en niños. Es nuestra responsabilidad como sanitarios desdramatizar la fiebre y resaltar sus beneficiosos efectos ya que se trata de un mecanismo de defensa del organismo para combatir la infección.

Y, por supuesto, informar a los padres de que el paracetamol es un medicamento y, como tal, tiene efectos adversos reales que han de conocer. No se trata de asustar sino de informar adecuadamente.

Fiebrefobia y vacunas

Se ha publicado en Lancet un interesante ensayo clínico sobre el efecto de administrar antipiréticos de forma profiláctica a los niños con ocasión de la administración de las vacunas sisemáticas.

Las conclusiones son que, efectivamente, la proporción de niños con fiebre superior a 38º es menor entre los niños que recibieron antipiréticos de manera profiláctica (cada 6-8 horas durante las primeras 24 horas). Las diferencias entre ambos grupos en la proporción de niños con fiebre superior a 39,5º fueron inexistentes.

La otra cara de la moneda: los niños que recibieron antitérmicos desarrollaron niveles inferiores de anticuerpos contra los antígenos vacunales administrados. Queda por saber si estos niveles más bajos son protectores pero, ¿es realmente necesario administrar sistemáticamente antitérmicos a los niños antes de la vacuna y durante las horas inmediatamente posteriores?

La respuesta es no. No es una práctica arraigada en nuestro medio y, si persiste entre algunos colegas, viene probablemente de cuando se vacunaba a los niños con la vacuna anti-tosferina de células enteras. Aquella vacuna producía una elevada incidencia de fiebre postvacunal (hasta en el 50% de los casos).

La conclusión que de este estudio puede extraerse es que cuanto menos intervengamos los médicos en el curso de los acontecimientos naturales del organismo, mejor. La fiebre forma parte de nuestra respuesta a las infecciones y también, en una minoría de casos, es secundaria a la administración de vacunas. Los resultados de este ensayo clínico sugieren que forma parte también del proceso de la respuesta inmunitaria. Proceso en el que no se debe interferir salvo que la fiebre produzca un manifiesto malestar en el lactante y su control, cuando ésta se presenta (no antes), haga preciso disminuirla. Esta situación es, en la práctica, muy infrecuente.

En resumen:

1.- No demos antitérmicos "profilácticos" a los niños cuando les toque vacuna.
2.- Expliquemos a los padres que la fiebre no es una enfermedad, que es una respuesta natural del organismo.
3.- Empleemos juiciosamente los antitérmicos en caso de fiebre post-vacunal si ésta produce en el niño un malestar manifiesto.

Cine y Pediatría (688) “El soplo al corazón”, de la fiebre reumática a la fiebre del incesto

El término incesto proviene del latín incestus, que significa “no casto”, y consiste en las relaciones o encuentros sexuales entre individuos cuya línea de consanguineidad es muy cercana, tal como las relaciones entre madres o padres con sus hijos, encuentros íntimos entre hermanos, y otras. Por lo general, la mayoría de los grupos sociales, a nivel histórico y cultural, han prohibido las relaciones incestuosas y han incentivado a las personas a formar relaciones con otras personas que no pertenezcan al mismo núcleo familiar. Sin embargo, ningún tema escapa de las pantallas del cine, y este tema tampoco lo ha sido, y recordamos algunas películas que ya hemos tratado en Cine y Pediatría: Lolita (Stanley Kubrick, 1962), La luna (Bernardo Bertolucci, 1979), La zona oscura (Tim Roth, 1999), Inocencia interrumpida (James Mangold, 1999), Soñadores (Bernardo Bertolucci, 2003), Precious (Lee Daniels, 2009), Canino (Yorgos Lanthimos, 2009), No tengas miedo (Montxo Armendáriz, 2011) o Reina de corazones (May el-Toukhy, 2019). Y dado que la semana pasada hablamos de Louis Malle, hoy regresamos con una obra emblemática suya y parcialmente autobiográfica: El soplo al corazón (1971), una concesión a sus recuerdos de adolescencia, donde una parte de la trama nos aboca a una relación incestuosa, consciente y aceptada de madre e hijo, pero en una película que es mucho más (aunque este fuera el punto más controvertido en aquel tiempo para esta obra).

El título de la película se entiende a mitad de metraje, cuando un doctor amigo de la familia realiza el siguiente diagnóstico al adolescente Laurent (Benoît Ferreux), de 14 años: “Solo puedo confirmar su diagnóstico: insuficiencia aórtica reumática provocada por un comienzo de escarlatina, con hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo. Es lo que vulgarmente se conoce como un soplo al corazón”. Y es lo que científicamente definimos como fiebre reumática, diagnóstico tan habitual a mitad del siglo XX, cuando ocurre la historia y también aquel tratamiento encomendado a base de reposo, bolsas de hielo en el corazón y salicilatos. Y a partir de ahí, Laurent vive como un rey en su cama, agasajado por todos, pero especialmente con su madre, con quien acaba pasando un tiempo en un balneario para acelerar su mejoría. 

Pero antes de ese diagnóstico, hay un interesante prolegómeno que nos permite situar la historia en la primavera de 1954, en la ciudad francesa de Dijon. En esa primera mitad de metraje se nos adentra en la familia de Laurent (un padre ginecólogo distante, dos hermanos mayores y Clara – Lea Massari -, esa madre joven y bella de origen italiano, amorosa con todos, pero especialmente con el benjamín de la familia, al que llaman Renzino, y bien rodeados de personal de servicio), en su colegio (un colegio de bien regentado por una orden religiosa, donde se atisba el difícil equilibrio entre la educación, la religión y algún conato de pederastia que tanta huella deja) y en sus amigos y aficiones de adolescente (los primeros escarceos con el tabaco, el alcohol o el sexo). Y aunque el padre dice de Laurent aquello de “Este niño es tonto. No sé a quién habrá salido”, lo cierto es que es un chico con inquietudes, desde el hacer de monaguillo en el colegio, a sus lecturas (“Le Mythe de Sisyphe” de Albert Camus, “El principito” de Antoine de Saint-Exupéry, “J'irai cracher sur vos tombes” de Boris Vian, pero también obras de Marcel Proust o cuentos de Tintín) o inquietudes musicales (especialmente su amor por el jazz, con Charlie Parker y Dizzie Gillespie a la cabeza, siendo su música parte esencial de la B.S.O.de la película, como ya utilizara la música Miles Davis en su ópera prima del año 1957, Ascensor para el cadalso). 

Una historia donde aquel año de 1954 queda perfectamente contextualizado en detalles, como el conflicto de la Guerra de Indochina (ese año daba comienzo el proceso de independencia de los países de esa región, Camboya, Laos y Vietnam) que supuso una herida para la moral francesa, el estreno de La condesa descalza (Joseph L. Mankiewicz, 1954) con el brillo de Ava Gardner, la publicación por Pauline Réage (seudónimo de Dominique Aury) de la controvertida obra “Histoire d´O” o el primer Premio de la montaña para Federico Martin Bahamontes en el Tour de Francia. 

Y con esta profunda contextualización del hijo/Laurent y su madre/Clara, se nos traslada a la segunda parte de la historia, aquella que transcurre en el balneario, donde su vida cambia de lugar y contexto, donde tienen todo el tiempo para ellos, y donde Clara sigue cuidando y queriendo a Laurent. Y donde aquella noche de la fiesta nacional francesa, un 14 de julio, ocurre algo (tratado con pudor de cámara) que será el secreto de ambos. Una relación ambigua, pero no enfermiza, sino dotada de indudable ternura: ese adolescente está enamorado de su madre - Edipo a la carga -, de la primera mujer que lo vio y lo consintió. Y resuenan las palabras de Clara: “No lo repetiremos nunca más, pero no te avergüences de ello cuando lo recuerdes. Recuérdalo con ternura”. 

Porque como nos confiesa el propio director, El soplo al corazón fue escrito como en trance en una semana. Como le pasara en su película Adiós, muchachos (1987), aquí también el material toma prestado parte de su vida – la mencionada dolencia cardíaca y su recuperación en unas termales, su pasión por el jazz, su afición por el Tour de Francia, la situación económica privilegiada, la fascinación con el suicidio como tema de estudio, la tendencia alcohólica de su hermano mayor, la broma familiar con un cuadro falso de Corot, la iniciación sexual promovida por sus hermanos –, pero obviamente en el aspecto más polémico de este filme, el de la situación incestuosa, Malle tomó las licencias artísticas que quiso para describir y extremar la relación materno-filial. Por supuesto que El soplo al corazón despertó gran curiosidad y polémica tanto en Europa como en América. Hubo voces en contra suya (en España fue prohibida), pero buena parte de las opiniones estuvieron a favor de la mirada, desprovista de morbo y patología, de Malle. Fue incluso nominada al premio Óscar a mejor guion original. 

Porque, aunque lo de Laurent al fin de cuentas fueron unas extrasístoles de adolescente que amaba el jazz, nada más, pero en la historia del cine ha quedado como un viaje de la fiebre reumática a la fiebre del incesto. 

 

Vemos la paja en el ojo ajeno y no vemos la viga en el nuestro, versión COVID-19

 

En la comparecencia del día 27 de agosto del Ministro de Sanidad, Salvador Illa, se le vio perder su estudiada parsimonia y tono conciliador cuando hizo referencia a esos padres que llevan a su hijo enfermo al colegio, tal como se aprecia en el vídeo adjunto. Pero creo que le faltó definir lo que es “enfermedad” en ese hijo. 

Todos entendemos lo que es una enfermedad moderada-grave, también los padres (fiebre elevada, vómitos incoercibles, diarrea profusa, insuficiencia respiratoria con mal estado general, decaimiento general con mal aspecto y falta de apetito, convulsiones, etc.), quienes en esas ocasiones todos dejaran a sus hijos en casa y consultaran por ello. Pero me temo que la “enfermedad” a la que se pueda referir, según el protocolo de “sospecha de COVID” del documento Guía de actuación ante la aparición de casos de COVID-19 en centros educativos del 27/08/2020, es a un “cuadro clínico de infección respiratoria aguda de aparición súbita de cualquier gravedad que cursa, entre otros, con fiebre, tos o sensación de falta de aire”, pero también “odinofagia, anosmia, ageusia, dolores musculares, diarreas, dolor torácico o cefaleas, entre otros”, pues todos ellos pueden ser considerados también síntomas de sospecha de infección por SARS-CoV-2 (pág. 3 del documento). 

Según esto, cualquier presencia (y gravedad) de fiebre, tos, diarrea, dolor de garganta o dolor de cabeza (cinco motivos que suponen a buen seguro las tres cuartas partes de consultas en Atención Primaria y Urgencias de Pediatría) implicará la no asistencia a clase, la permanencia en casa de los padres (si trabajan, muchos deberán dejar de hacerlo para estar con sus hijos en casa, porque no lo van a dejar con los abuelos que son grupo de mayor riesgo) y entiendo que lo razonable será la consulta a un centro sanitario. El profesional sanitario, según el protocolo (y máxime si se conoce que los niños asintomáticos también pueden cursar con el coronavirus), le pedirá una PCR (salvo criterio clínico contrario, lo cual es lo razonable, pero ya no lo más habitual) y con ello se activará todo el protocolo de aislamiento de la familia hasta conocer resultado y todo el protocolo derivado y publicado. No dudo que la febrícula (entre 37 y 38ºC) vaya a ese cajón de sastre y con la misma dinámica, al menos en lo que se refiere a poder acudir a clase, pues dudo que pasen el control de temperatura. 

Así que cualquier niño que tenga fiebre (y febrícula), tos, diarrea, dolor de garganta, dolor de cabeza, según la guía de actuación (y como demuestra el enfado del ministro) mejor que no vaya a clase, aunque sea leve, aunque haya comenzado al levantarse, aunque pueda ser transitorio (como lo ha sido hasta ahora en su mayoría y los padres avisaban al colegio que lo vigilaran). Y cada mañana, cada familia tendrá que reprogramarse, porque cualquier niño o niña puede acostarse bien y se despierta tosiendo o con unas décimas, o con dolor de barriga y haya ido al baño un poco suelto, o parece que me duele la frente. Lo de toda la vida, vaya. Pero ahora, ojo, que con la dinámica de culpar a la ciudadanía de la mala cabeza (en este caso a esos padres irresponsables,… que lo debimos ser todos en algún momento) seremos condenados del desastre sanitario que asola España en esta crisis de la COVID-19. “¡Cómo no vamos a ir mal si los padres actúan así!”. Por si nos falla la memoria, durante el confinamiento - uno de los más severos del mundo - la ciudadanía española tuvo un exquisito cumplimiento de las normas y tuvimos las peores estadísticas de todo el mundo, se cuente por donde se cuente. Es decir, en abril, mayo y junio fuimos ejemplares y la gestión sanitaria de la crisis un desastre (no vale la pena recordar todos los aspectos en lo que se llegó tarde, mal y nunca). Y en julio y agosto parece que nos hemos desmadrado (la ciudadanía me refiero, porque la política sigue igual de mal y algunos de vacaciones). Será la “caló”… u otro virus, vaya usted a saber, lo que nos ha afectado el sentido, pero muchos no lo interpretamos así. El caso es que yo viajo y viajo y viajo, y no he visto ninguna actitud incorrecta nunca por parte de la ciudadanía y a cualquier edad. Esas actitudes incorrectas las conozco por los periodistas amarillistas que van a la mala anécdota, al escabroso detalle y crean la falsa sensación de que lo puntual es lo general: pero de ellos ya hemos hablado, y de las conclusiones precipitadas de que eso será el motivo de por qué seguimos igual de mal que al principio respecto a la gestión (cuando todos eramos muy cumplidores). Demos una vuelta a este punto y reflexionemos sobre eso sesgo de información.  

El Sr. Illa, con su intervención abajo adjunta, ve la paja en el ojo ajeno (los padres inconscientes) y no ver la viga en el suyo (una gestión muy mejorable). Reproduzco sus palabras a esos “padres irresponsables”, y hago suyas las frases para dedicarle este simulacro de lo que debiera ser el respeto a la Sanidad Pública, en todos los ámbitos, pero más en la mayor crisis sanitaria que recordamos.  Desde el respeto a su trabajo y desvelos, que no los dudo (como los del Dr. Fernando Simón, demasiado omnipresente, demasiado solo), sugiero revisar el texto en este contexto:

“Quiero decir, vamos a ver. Estamos como estamos. No concibo que un presidente o una presidenta nombren a un filósofo/político sabiendo que no está en condiciones para llevar el Ministerio de Sanidad, poniendo en riesgo la salud de su hijo y del resto de la ciudadanía que está trabajando. Francamente no lo concibo. De todo hay, pero no lo concibo. Por tanto, vamos a ver si somos todos un poco serios. Porque si no esto no tiene solución, vamos a ver… ¿A quién se le puede ocurrir nombrar a un filósofo/político sabiendo que no reúne condiciones para un Ministerio de Sanidad, cuando hay un conjunto de profesionales que permiten tomar otras decisiones más adecuadas? Siendo además el propio país. Vamos, si hay que sancionar esto… en fin”. 

Porque el Sr. Illa, filósofo de formación y político de profesión, padece el efecto Dunning-Kruger, pero de tanto actuar ya no lo recuerda.  Porque ya está bien de echar balones fuera e insinuar que la culpa viene de esa ciudadanía incívica (que los hay, como en todo, pero baste recordar que teniendo movimientos antivacuna en España, nuestro país lidera las tasas de vacunación en población infantil... luego los malos resultados no son por una causa única).

En otoño-invierno, los virus de siempre (virus respiratorio sincitial, virus de la gripe, rinovirus, muchos otros… y también, cómo no, el omnipresente coronavirus entre ellos, pero a muy menor escala) asolarán los domicilios y las escuelas de fiebre (febrícula), tos, diarrea, dolor de garganta, dolor de cabeza y otros supuestos considerados como “sospecha de COVID-19”. Por cierto, cada niño o niña menor de 5 años se conoce que tendrá entre 14 y 17 procesos al año de esos cinco procesos antes referidos, por lo que según protocolo, precisará entre 14 y 17 PCR al año y entre 14 y 17 periodos de de aislamiento con sus familias, bien hasta conocer el resultado de la prueba o de al menos dos semanas si la prueba es positiva. Y cabe conocer que ayer el Gobierno anunció que los padres solo podrán coger baja si su hijo da positivo en coronavirus, pero si el menor tiene que estar en su domicilio en aislamiento (pendiente del resultado de la PCR) o cuarentena de dos semanas por ser contacto estrecho de un positivo, o si se cierra el colegio, solo tendrán derecho a reducción de jornada y preferencia en el teletrabajo (siempre que sea posible, que será la menos de las veces). 

Que la situación es complicada, lo sabemos todos. Pero con lo que conocemos que ocurre todos los años en otoño-invierno con las enfermedades infantiles y con los protocolos actuales de actuación frente a la COVID-19, mantener la dinámica de las escuelas, de la vida familiar y de los trabajos será muy complicado. Y la culpa no será de los padres. Los padres bastante van a tener cada día para saber lo que pueden hacer con sus hijos, con su trabajo y con su vida. 

Y cabe dejar dos preguntas concretas, extensibles a la co-gobernabilidad de las Comunidades Autónomas, pues sería importante que fuera igual para todos: ¿quién ocupará el cargo de “coordinador Covid” en los colegios, un profesor o un sanitario – en este caso, sin duda, en la figura de la tan demanda enfermera escolar -? y ¿para hacer una realidad los “grupos burbuja” de convivencia estable y reducidos, cómo se va a duplicar la plantilla de profesores necesarios para ello? 

Porque todos somos responsables de vencer esta pandemia. Pero insisto, no todos somos responsables en la misma medida. No sigamos desviando el foco del problema y el foco de atención.

Lecciones que nos dejan las pandemias en la Historia

El mundo está viviendo una situación insólita con la pandemia por COVID-19, una pandemia en tiempo real en cada ciudad, en cada país, en cada continente. Países sometidos a cuarentenas y confinamientos por las escalofriantes cifras sobre contagiados y fallecimientos. Pero quienes piensen que lo que ahora vivimos es excepcional deben saber que las cuarentenas existen desde los Estados venecianos del siglo XIV. Entonces se desconocía el periodo de incubación de las enfermedades (y muchas otras cosas de índole científica y sanitaria), de modo que se estableció un aislamiento arbitrario de 40 días, un número bíblico, en efecto, los que pasó Jesucristo en su travesía espiritual por el desierto. La peste era el demonio por entonces. Las cuarentenas no solo aislaban al enfermo del sano, también impedían el desembarco de las naves que llegaban a puerto, y aun así la población se contagiaba misteriosamente… Solo a finales del XIX, con el desarrollo de la bacteriología (los virus aún eran pequeños para ser detectados con la tecnología disponible) el campo del conocimiento saltó de la Biblia a la ciencia. 

A finales del siglo XVIII había dos posiciones al respecto de la prevención de pandemias, dos escuelas: unos creían en la teoría del contagio entre personas y defendían el aislamiento y estos eran los españoles; en el otro bando estaban los que defendían la teoría miasmática, los ingleses entre ellos. Pero algo seguía escapándose al entendimiento: si la tripulación de un barco permanece aislada y no hay contacto entre personas ni circunstancias ambientales, ¿por qué la población en tierra acababa contagiándose? Faltaba un tercer elemento: los vectores, generalmente insectos, mosquitos, pulgas, etc. 

La salud empezó a ser cosa de todos oficialmente en 1851, en la primera reunión internacional que se celebró en París, todavía con un cariz muy europeo. Preocupaban especialmente aquellos años el cólera y la peste, que hacían estragos desde mediados del XIX y que fueron el detonante de estas cumbres sanitarias. Después sería la fiebre amarilla. Las dos guerras mundiales dejaron sus respectivos avances en este campo. Tras la primera, se creó la Liga de las Naciones con su área sanitaria y en 1948 nació la Organización Mundial de la Salud (OMS). México, Estados Unidos, Guatemala, Costa Rica y Uruguay ya habían fundado en 1902 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) que, el tiempo andando, sería filial de la OMS. 

Para conocer el presente y mejorar en el futuro, conviene no olvidar el pasado... y lo que se pudo aprender de ello (aunque fuera con sangre, sudor y lágrimas). Y para ello conviene revisar las 10 mayores pandemias de la Historia, basado en un artículo de periodismo sanitario de calidad publicado en El Correo recientemente. 

■ La peste negra o peste bubónica (1347 - 1351) 

- Etiología. La bacteria Yersinia pestis. 

- Epidemiología y clínica. En la Edad Media se atribuyó el contagio a las miasmas y para protegerse de ellas los médicos usaban máscaras llenas de sustancias aromáticas. En realidad la bacteria se transmitía a través de parásitos como pulgas y piojos que vivían en ratas, roedores o humanos y también por la exposición a los fluidos corporales de un animal infectado. Provocaba tos con sangre al expectorar, falta de aliento, náuseas, vómitos, fiebre alta, dolor de cabeza y debilidad. La peste se manifestaba en las ingles, axilas o cuello, con la inflamación de los ganglios: esos nódulos linfáticos infectados se denominaban bubones, de donde viene uno de los nombres por los que fue conocida la enfermedad. Otra variante era la peste septicémica, en la que el contagio pasaba a la sangre provocando manchas oscuras en la piel: de ahí el nombre de peste negra. 

- Su historia. Se cree que la epidemia empezó en Asia y llegó hasta Europa a través de las rutas comerciales. Desde allí se extendió por casi toda Europa, librándose regiones frías como Islandia y Finlandia. Las cifras varían mucho, de forma que según las fuentes hubo entre 50 y 200 millones de muertes. En ciudades como París o Florencia murió la mitad de la población. En España la población pasó de 6 a 2,5 millones de habitantes. Fue desapareciendo paulatinamente a medida que mejoraron las condiciones higiénicas. 

■ Nueva peste negra (1885-1920) 

- Etiología. La bacteria Yersinia pestis, de nuevo. 

- Epidemiología y clínica. Igual que en la plaga del s. XIV. 

- Su historia. Desde el s. XIV la peste hizo apariciones de vez en cuando, aunque con oleadas menos virulentas. El brote de 1885 comenzó en China, en la provincia de Yunnan, y se extendió por varios países de Asia y el Caribe. Aunque en 1920 se dio por resuelto, siguieron produciéndose casos hasta 1959. Se calcula que hubo 12 millones de muertes. Fue mucho menos grave que la plaga del s. XIV ya que la higiene de la época era mejor. Fue la última vez que la peste se convirtió en una amenaza real, aunque siguen apareciendo casos de forma esporádica. Durante esta pandemia, en 1894, se aisló en Hong Kong el bacilo que lo causaba y en 1905 se descubrió el papel que habían desempeñado las pulgas y las ratas. 

■ Gripe española (1918 - 1920) 

- Etiología. Virus de la gripe A del subtipo H1N1. 

- Epidemiología y clínica. Se transmitió a través de la saliva al hablar, toser o estornudar el enfermo. Los síntomas eran fiebre alta, cansancio, diarreas y vómitos, aunque la mayor parte de los muertos se debió a infecciones bacterianas secundarias, en especial neumonía. Clínica gripal que se cebó especialmente entre la gente con edades entre 20 y 40 años y el que esta cepa del virus de la gripe fuese tan letal en esta franja etaria probablemente era porque no había estado expuesta al virus durante la infancia y no tenía inmunidad. Otra de las causas apunta a que el transporte masivo de tropas -comprendidas entre esas edades- durante la guerra favoreció el contagio. 

- Su historia. Pese al nombre con el que ha pasado a la historia, su origen no está claro y se han escrito ríos de tinta sobre ella. La mayor parte de los investigadores creen que comenzó en la base militar de Fort Riley, Kansas, y de allí llegó a Europa con el desplazamiento de soldados para participar en la I Guerra Mundial. Debido a la contienda, los estados ejercían la censura sobre la prensa, que no hablaba de la enfermedad, pero España era un país neutral y aquí sí se publicó información sobre la pandemia, de ahí que se la denominase «gripe española». Algunas de las medidas que se adoptaron entonces (cierre de colegios, prohibición de grandes reuniones o el uso extendido de mascarillas) redujeron la virulencia de la gripe. Se calcula que murieron al menos 50 millones de personas en todo el mundo. En España hubo 8 millones de personas infectadas y 300.000 muertos. En 1920 el virus perdió letalidad y el brote desapareció, pero hay que recordar que el arsenal terapéutico era muy pobre, pues Alexander Fleming no descubrió la penicilina hasta 1928. 

■ Gripe asiática (1957 - 1958) 

- Etiología. Virus de la gripe A H2N2. 

- Epidemiología y clínica. Los habituales de la gripe, que podía generar diversas complicaciones pulmonares como bronconeumonías, miocarditis o edema pulmonar. Se cree que se originó por una combinación de cepas de la gripe aviar (procedente de patos silvestres) y la humana, con mediación de la raza porcina. 

- Su historia. Surgió en Yunán (China) y se extendió a Singapur, Taiwán y Japón, para luego saltar a Estados Unidos, India y Australia. En España infectó a una tercio de los habitantes. La primera ola afectó sobre todo a niños, adolescentes y jóvenes y la segunda afectó más a los adultos. La rápida creación de una vacuna y los antibióticos para combatir las infecciones secundarias lo mantuvieron a raya, aunque dejó alrededor de dos millones de muertos (10.000 de ellos en España, donde enfermaron más de cuatro millones de personas). Su letalidad era baja, pero se extendió muy rápidamente. Acabó desapareciendo poco a poco y no se incluye en la vacuna contra la gripe desde 1968. 

■ Gripe de Hong Kong (1968) 

- Etiología. El virus de la gripe H3N2. 

- Epdemiología y clínica. Similar a la gripe de 1918. Fue una gripe altamente contagiosa. Este virus sigue activo pero ya forma parte de las cepas de gripes estacionales. 

- Su historia. Surgió como un subtipo de la gripe asiática. El brote comenzó en Hong Kong y se cree que llegó a Europa a través de viajeros ingleses que habían estado en la región asiática, por entonces colonia británica. A Estados Unidos llegó con los soldados que volvían de la guerra de Vietnam. Se calcula que murió más de un millón de personas y en España se contagiaron 3,5 millones de personas y murieron 8.400. 

■ VIH (Desde la década de los 80) 

- Etiología. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que provoca el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). 

- Epidemiología y clínica. Se transmite por las relaciones sexuales vaginales, anales o bucales sin protección, o por vía sanguínea (por compartir objetos cortantes o punzantes como agujas o jerinquillas). Debido a esta forma de contagio, durante los años de mayor expansión de la epidemia los enfermos eran homosexuales, heroinómanos, hemofílicos y aquellos que habían recibido una transfusión de sangre infectada. El contagio de madre a hijo durante el embarazo, parto o lactancia materna es posible, pero ahora se ha reducido en Estados Unidos y Europa gracias a los tratamientos con antirretrovirales. Los pacientes de los primeros años de la pandemia no superaban muchas veces el año de vida. El VIH va deteriorando el sistema de defensas del enfermo y es cuando pueden aparecer las enfermedades que definen el sida como la neumonía, tuberculosis, candidisasis, citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis, sarcoma de Kaposi, infecciones por MAC (Mycobacterium avium) o hepatitis C. Si no se trata con antirretrovirales tiene una mortalidad del 80%. 

- Su historia. Se cree que su origen es una zoonosis procedente de simios que pasó a las personas en Centroáfrica, pero cuando realmente estalló la situación fue cuando la epidemia llegó a Estados Unidos. En 1981, el CDC estadounidense informó de cinco casos de neumonía y, al mes siguiente, varios casos de sarcoma de Kaposi, un tipo de cáncer de piel. Los pacientes eran en su mayoría hombres homosexuales que coincidían en otras enfermedades que más adelante se descubrieron como oportunistas. Después aparecieron enfermos que tenían en común ser drogadictos. Durante los primeros años a los enfermos se les aislaba socialmente porque la gente no sabía cómo se contagiaba. En 1983 científicos del instituto Pasteur aislaron el VIH y el estadounidense Robert Gallo lo identificó como el causante de la enfermedad. La estigmatización se centró en los homosexuales, lo que favoreció que la enfermedad se extendiera por otros países a través de enfermos heterosexuales. Es una enfermedad que no se ha resuelto. Hay de momento, al menos, entre 25 y 35 millones de fallecidos. Según la OMS y el ONUSIDA, en 2018 aún hay unos 38 millones de personas infectadas por el VIH en todo el mundo, de ellos 1,7 millones son niños. En España, según los datos del Ministerio de Sanidad, en 2017 hubo 3.353 nuevos diagnósticos y estaban infectados el 0,4% de la población. De momento no hay cura, pero los tratamientos con retrovirales han logrado reducir mucho su evolución y hoy día es para muchos pacientes una enfermedad crónica. Donde sigue siendo una pandemia con alta letalidad es en países en vías de desarrollo, donde los enfermos no tienen posibilidad de acceder a la medicación. 

■ Ébola (Desde 1976) 

- Etiología. El virus del Ébola, de la familia de los filovirus. 

- Epidemiología y clínica. A la enfermedad se le llama también fiebre hemorrágica del Ébola. Empieza por una 'fase seca' con fiebre súbita, debilidad intensa y dolores musculares, de cabeza y de garganta. Cuando la enfermedad avanza llega la 'fase húmeda' con vómitos, diarrea, erupciones cutáneas, disfunción renal y hepática y, en algunos casos, hemorragias internas y externas. La OMS afirma que se contagia en la población humana por estrecho contacto con órganos, sangre, secreciones u otros líquidos corporales de animales infectados que se han encontrado muertos o enfermos en la selva. Se sabe que los murciélagos frugívoros pueden ser huéspedes. Después, se transmite de persona a persona por contacto directo a través de las membranas mucosas y de la piel con órganos, sangre, secreciones u otros líquidos corporales de personas infectadas como heces, orina, saliva o semen. O por contacto indirecto con materiales contaminados por dichos líquidos, así como por las ceremonias de inhumación que implican contacto directo con el cadáver. También pueden transmitirlo los hombres por vía sexual. Es una enfermedad más grave y menos contagiosa que la producida por el COVID-19. Según la OMS, la letalidad de los últimos brotes es de aproximadamente el 50% y en brotes anteriores fueron de entre el 25 y el 90%. 

- Su historia. El virus del Ébola existe desde hace 100 años, pero cuando afectaba a los humanos era a poblaciones aisladas. Entre 2014 y 2016 se produjo la epidemia más extensa desde que se descubrió el virus en 1976, con dos brotes simultáneos en el sur de Sudán y en la República Democrática del Congo, este último a orillas del río Ébola. Esta zona es la intersección de tres países con bastante circulación de personas, por lo que se propagó a Guinea, Sierra Leona y Liberia. Dada la facilidad en el contagio, la OMS recomienda controla y prevenir la infección, la vigilancia y el rastreo de los casos, los entierros en condiciones de seguridad y la movilización social. No hay cura todavía y el tratamiento que se sigue es la rehidratación y el tratamiento sintomático, que mejoran la supervivencia. Están en fase de desarrollo diversas formas de hemoterapia, inmunoterapia y farmacoterapia, y hay una vacuna experimental. 

■ SARS (2002 - 2003) 

- Etiología. El coronavirus SARS-CoV. 

- Epidemiología y clínica. Los enfermos presentaban fiebre, tos y neumonía o síndrome de distrés respiratorio. Se transmite mediante las gotas que se producen al toser o estornudar. El enfermo empezaba a contagiar a partir de la aparición de la fiebre, el primer síntoma, a la que seguían tos seca, mialgia, cefalea, malestar general y dolor de garganta y, un poco más adelante, neumonía con dificultades respiratorias que podían requerir ventilación mecánica. Francamente similar a la infección por COVID-19, por ellos denominado también SARS-CoV-2. Según el Centro Nacional de Daños Genómicos de China, el COVID-19 es un 80% similar al que provocó la pandemia del SARS, aunque el contagio de este último era muy inferior ya que se replicaba en los pulmones. 

- Su historia. Tuvo su origen en Guandong (China), asociado a un mercado de animales vivos, y pasó de gatos a humanos, con el murciélago como huésped. Uno de los factores que influyó en que se convirtiera en pandemia fue la rapidez de su propagación: en 24 horas se había extendido a cinco países y fue el primer aviso de lo que podía suceder en un mundo globalizado. Las medidas que se adoptaron para frenarla fueron aislamiento de los enfermos, cuarentena de los que habían estado expuestos al virus, protección individual de los sanitarios, medidas de bioseguridad en los laboratorios, precauciones para viajeros e información puntual sobre la evolución de la epidemia. Se la considera la primera pandemia del s. XXI. Hubo 774 muertes oficiales y 8.098 infecciones en 29 países de todo el mundo. Los niños fueron el segmento de población menos afectado. El país más afectado fue China, con 349 muertes. En España se produjo un caso. La OMS explica en su web que el virus se extendió a 30 países y zonas del mundo pero anidó solo en seis, de ahí que se lograra contener con relativa facilidad. 

■ Gripe A, gripe H1N1 o gripe porcina (2009) 

- Etiología. Una variante de virus gripe A (subtipo H1N1) producida por un salto entre especies (provenía de cepas aviaria, porcina y humana), denominada H1N1/09. 

- Epidemiología y clínica. Los síntomas son similares a la gripe común: fiebre, tos, picor de garganta, dolor muscular, dolor de cabeza, escalofríos, congestión nasal, fatiga y, en ocasiones, vómitos y diarrea. Se expandió por casi todos los países ya que tenía una tasa de contagio muy alta, pero su letalidad no era tan fuerte como se temió al principio. 

- Su historia. Fue la última vez que la OMS calificó un brote como pandemia antes de la del COVID-19, y, vistas las consecuencias, se criticó a la OMS por alarmista y por falta de transparencia e independencia en sus decisiones, con el oseltamivir y la vacuna en el punto de mira. Comenzó en Veracruz (México) pero fue Estados Unidos quien identificó, en abril de 2009, un nuevo tipo de gripe que se propagó rápidamente por todo el mundo. El primer año, en el que el virus estuvo más activo, una de cada cinco personas en el mundo se infectó con esta cepa, aunque la tasa de mortalidad fue inferior a las gripes más habituales y a lo que los expertos habían vaticinado. La OMS admite que murieron entre 150.000 y 500.000 personas directa o indirectamente por el brote. En España hubo 271 muertos por gripe A en 2009. Las indicaciones para atajarla fueron similares a las actuales, aunque sin llegar a confinar a la población mundial. La vacuna estuvo preparada en tiempo récord el primer año del virus, que no se ha extinguido sino que se ha quedado como gripe estacional. 

■ MERS (Desde 2012) 

- Etiología. Virus MERS-CoV. 

- Epidemiología y clínica. Es un coronavirus que provoca fiebre, tos y dificultades respiratorias que habitualmente desembocan en neumonía. También puede causar síntomas gastrointestinales, en particular diarrea, aunque hay casos asintomáticos. Tiene una tasa baja de contagio a no ser que haya contacto estrecho, como atender a un paciente contagiado (la mayoría de los casos se atribuyen a la transmisión de persona a persona en entornos sanitarios), pero se desconocen exactamente cómo se transmite el virus. La OMS informa de que aproximadamente el 35% de los casos de MERS-CoV han desembocado en la muerte del paciente. 

- Su historia. Se sospecha que procede de los dromedarios, aunque la OMS afirma desconocer la función de estos animales en la transmisión de la enfermedad, pero sí se han detectado dromedarios infectados en países como Arabia Saudita, Egipto, Omán o Qatar. El brote inicial en 2012 se saldó con 2.494 casos (el 80% de ellos en Arabia Saudí, que es donde comenzó la enfermedad) en 27 países y 858 muertes, pero ha habido algunos rebrotes, como el que sucedió en Corea del Sur en 2015. No existe vacuna de momento.

Pandemias que se han repetido en la historia con tres claros protagonistas: al principio Yersinia pestis, y luego dos virus (el de la gripe y el coronavirus, el nuevo, el anterior y los que vengan).

Lecciones que nos dejan las pandemias en la Historia....

Síndromes periódicos asociados a criopirina y canakinumab

Bajo el término de "síndrome autoinflamatorio" se engloba un grupo de enfermedades que se caracterizan por la presencia de episodios recurrentes de fiebre, serositis, artritis, afectación cutánea y otros síntomas inflamatorios sin una causa aparente (y sin aumento de los títulos de autoanticuerpos o de linfocitos T específicos) y en ausencia de procesos infecciosos, neoplásicos o autoinmunes. Debido a su baja prevalencia, estas entidades se clasifican entre las denominadas enfermedades raras.

Como "síndrome autoinflamatorio" se incluyen los síndromes hereditarios de fiebre periódica (ej. Fiebre mediterránea familiar -FMF-, Síndrome periódico asociado al receptor de necrosis tumoral -TRAPS- y Síndrome de hiperinmunoglobulinemia D y fiebre periódica -HIDS-), las artritis granulomatosas asociadas al gen NOD2 y los síndromes periódicos asociados a criopirina -CAPS-.
Los síndromes CAPS engloban tres entidades clínicas de gravedad clínica creciente: el síndrome FCAS (Familial Cold induced Autoinflammatory Syndrome), el síndrome de Muckle-Wells y el síndrome CINCA (Chronic, Infantile, Neurologic, Cutaneous and Articular) o NOMID (Neonatal Onset Multisystemic Inflammatory Disease).

La criopirina forma parte de un complejo citosólico multiproteico denominado Nalp3-inflamasoma, que participa decisivamente en la respuesta inmune innata e inflamatoria mediante la detección de señales de peligro (exógenas y endógenas) y de ciertas partículas inorgánicas. La presencia de mutaciones en el gen NLRP3 que genera una criopirina hiperfuncionante es la base molecular de los síndromes CAPS: esta criopirina hiperfuncionante provoca la producción aumentada y no regulada de ciertas citocinas inflamatorias (IL-1β, IL-18, IL-33), y la administración in vivo de agentes bloqueadores de IL-1 provoca una excelente respuesta terapéutica en los pacientes afectados de CAPS.

De todo esto nos hablan especialistas en Reumatología Pediátrica en un buen monográfico de Medicina Clínica sobre el tema, monográfico patrocinado por Novartis, pues sirve de presentación de canakinumab (nombre comercial Ilaris) , un anticuerpo monoclonal totalmente humano frente a la IL-1β que ha mostrado su eficacia en el control de los síntomas de enfermos afectados de CAPS y otros procesos autoinflamatorios.

Para conocer más, os remitimos a la ficha técnica de canakinumab. Como todo anticuerpo monoclonal conviene que se haga un buen estudio de la relacion beneficios-riesgos-costes y se ajusten las indicaciones. Porque no hay productos farmacéuticos "buenos" o "malos" per se, sino en base a sus indicaciones (ajustadas o desbordadas) y a las alternativas disponibles.
Un anticuerpo monoclonal es, de antemano, un potencial blockbuster y debe ser analizado con suma precaución (y es la Administración quien más sensible debe ser a este tema, fundamentado en el beneficio del paciente, pero también en la eficiencia del producto). Al ser el canakinumab un anticuerpo monoclonal indicado para enfermedades raras, está claro que será difícil revivir experiencias previas con anticuerpos monoclonales en pediatría (ej. palivizumab y la bronquiolitis).

Y ya se conocen algunos informes claros, como este que recuperamos de la Corporación Sanitaria Parc Taulí: "Canakinumab es un anticuerpo monoclonal anti-IL-1β autorizado por la EMA, la AEMPS y la FDA para el tratamiento de los Síndromes Periódicos Asociados a la Criopirina (CAPS) en adultos, adolescentes y niños a partir de 4 años con un peso corporal por encima de 15 kg. Canakinumab, administrado a dosis de 150 mg por vía subcutánea cada 8 semanas ha demostrado una eficacia clara en el tratamiento de los CAPS, induciendo en la gran mayoría de los pacientes tratados un remisión de los síntomas clínicos y las alteraciones analíticas en la primera semana posterior al tratamiento. Se han descrito anecdóticamente casos de mejoría de la afectación amiloide renal y de la afectación auditiva, si bien no hay datos procedentes de estudios controlados al respecto. Su perfil de seguridad es aparentemente bueno, si bien la base de datos de seguridad disponible actualmente es aún limitada. En referencia al coste del tratamiento, canakinumab supone un fármaco de alto coste económico. El tratamiento anual con canakinumab supone un coste de 7.1540 €, lo que implica un incremento de 62.123 € respecto anakinra que es la alternativa que se ha utilizado en condición de off-label hasta la aparición de canakinumab, obteniéndose con anakinra también buenos resultados clínicos".

Un apasionante campo para la clínica y la investigación, y en donde esperamos que la medicina basada en "pruebas" se anteponga a la medicina basada en el "marketing".

La gripe un año más

La gripe ataca de nuevo….Esto es lo que se lee y escucha en todos los medios: la gripe actuando y colapsando los servicios médicos. Parece que es la primera vez que ocurre, sin embargo, fiel a su cita invernal, la gripe ha llegado.

La gripe es una enfermedad infecciosa, muy contagiosa, producida por el virus de la gripe.  Los niños pueden tener fiebre elevada, síntomas respiratorios: tos, ronquera, dolor de garganta, moqueo y a veces ruidos o pitos al respirar etc. También pueden tener vómitos y diarrea. Es frecuente el dolor de cabeza en los niños mayorcitos y que además "les duela todo”. Los síntomas de la gripe pueden durar una o dos semanas, pero la fiebre no suele ser tan persistente. La tos puede durar mas tiempo.

Este año, desde diciembre, la gripe ha ido en aumento. En la ultima semana del año 2023, la tasa de gripe en atención primaria se sitúa en 438,3 casos por 100.000 habitantes. Las mayores tasas se observan en los menores de 1 año (1661,9 casos por 100.000 habitantes). Las detecciones de gripe son en su mayoría de gripe tipo A y algunas de tipo B. 

Esta información está disponible en el sistemas de vigilancia centinela de infección respiratoria (SiVIRA).

¿Es muy diferente a otros años?

Pues depende con que se compare. En el informe anual de SiVIRA de vigilancia en el año 2022-23  en el año 2020 no hubo apenas gripe. En el periodo 2022-23 se observaron dos periodos epidémicos de gripe, el primero con un pico de actividad en la semana 50/2022 con 316,3 casos/ 100.000h, y un segundo pico en la semana 7/2023, con 359 casos /100.000 h. afectó sobre todo a los menores de 15 años.

Este año se ha producido un aumento más repentino e intenso que en otros años. Su aparición conlleva  muchos niños y adultos infectados, y gran número de consultas en los centros de salud y hospitales. En resumen, la gripe se presenta todos los inviernos, con ondas de incidencia que pueden variar. La enfermedad es parecida a la de otros años en los síntomas que produce y la evolución.

¿Se puede prevenir?

La vacuna antigripal es la forma más efectiva de prevención de la gripe. Desde el año 2012 la Organización Mundial de la salud (OMS) recomienda que los niños de 6 a 59 meses sean considerados una prioridad para la vacunación frente a la gripe. Es una recomendación del Comité Asesor de Vacunas de la AEP (CAV).  El Ministerio de Sanidad ha establecido esta recomendación para su inclusión en el Calendario común de vacunación a lo largo de la vida para 2023. En la temporada 2023-24 las comunidades autónomas son las que llevan a cabo la vacunación.

Al igual que con otras enfermedades respiratorias, se puede prevenir siendo muy cuidadoso con la higiene para evitar el contagio:

• Evitar el contacto con otras personas si se esta enfermo
• Al toser tapar la boca y utilizar pañuelos desechables
• Lavarse las manos
• Ventilar las habitaciones

En cuanto al uso de mascarillas, el Ministerio de Sanidad ha propuesto a las comunidades su utilización  en los centros sanitarios.

¿Y si el niño tiene gripe?

La gripe no tiene tratamiento eficaz, al igual que otras enfermedades producidas por virus. Aunque hay medicamentos antivirales de uso excepcional.

Lo antibióticos no sirven de nada, salvo en el caso de alguna de sus complicaciones. Lo que se puede hacer es aliviar las molestias y la fiebre y prevenir en lo posible las complicaciones.  Es conveniente ofrecerle líquidos con frecuencia, quedarse en casa hasta que se encuentre bien. Y  por supuesto, nadie debe fumar cerca del niño.

Aunque la enfermedad no tiene tratamiento curativo, los síntomas sí pueden aliviarse. Se pueden utilizar analgésicos que harán que se sienta menos molesto y le bajarán la fiebre.

En resumen, la gripe ha llegado, todavía nos quedan semanas con muchos casos, y también pasará. Para la siguiente temporada, no olvidar la importancia de vacunarse.

Guía de práctica clínica sobre la fiebre de NICE: actualización

A la fiebre le hemos dedicado numerosas entradas en este blog. En 2007 el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicó una guía de práctica clínica (GPC) sobre el manejo de la fiebre en niños. Dicha GPC ha sido sometida a una profunda revisión y actualización de sus recomendaciones, incorporando además otras nuevas. La nueva GPClleva por título "Feverish illness in children: Assessment and initial management in children younger than 5 years" y se presenta en diferentes formatos de consulta:

• Formato web.
• Formato pdf.
• Guía completa con apéndices.
• Información para las familias.

La fiebre es, posiblemente, el signo clínico de enfermedad que más alarma a los padres y el que más motivos de consulta genera en atención primaria y en urgencias pediátricas  . Es por ello que documentos como el  de NICE son especialmente relevantes.

Como una imagen vale más que mil palabras, os dejo este vídeo de la propia agencia NICE que constituye un excelente complemento a su GPC.

Tres decálogos para grabar en la piel en Pediatría...

La Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) nos tiene acostumbrados a regalarnos herramientas útiles para el cuidado de la infancia y adolescencia. En esta ocasión queremos compartir tres decálogos muy útiles, al menos, por dos motivos: por la frecuencia del tema y por lo habitual que es hacer intervenciones no adecuadas. Y también porque es una información dirigida a padres y población general. 

El primer decálogo es un tema recurrente en Pediatría y el motivo fundamental de consulta: la fiebre. Porque el problema de la fiebre no es que sea un mecanismo defensivo, sino que se transforma en "fiebrefobia". He aquí 10 consejos útiles para combatirlo.

DECÁLOGO DE LA FIEBRE

 

Decálogo de fiebre from Javier González de Dios

El segundo decálogo no le va a la zaga al anterior, y quizás pueda considerarse el segundo motivo de consulta en Pediatría: la tos. Y aquí el problema de la tos no es que también sea un mecanismo defensivo, sino que se transforma en "tosfobia". He aquí 10 consejos útiles para combatirlo.

DECÁLOGO DE LA TOS

  

Decalogo de tos from Javier González de Dios

Sobre el tercer decálogo hablamos hace poco tiempo en el blog, pues son consejos útiles sobre la alimentación infantil. He aquí 10 consejos útiles para aprender a comer desde la infancia.

DECÁLOGO DE LA ALIMENTACIÓN

 

Decalogo de alimentación from Javier González de Dios

Tres decálogos imprescindibles, pues en ella se reflejan lo que SÍ se debe hacer y, sobre todo, lo que NO se debe hacer.

Guías NICE: Fiebre en niños menores de cinco años

La fiebre es quizá uno de los principales motivos de consulta en nuestras consultas de pediatría de atención primaria. En niños pequeños, especialmente en el grupo etario menor de cinco años, su valoración adecuada ha de ser especialmente cuidadosa.

NICE publicó en 2013 una guía de práctica clínica sobre la evaluación del niño menor de cinco años de edad con fiebre. En agosto de 2017 se ha publicado la actualización de la misma. La traducción de su título es "Fiebre en niños menores de cinco años: valoración y manejo inicial".

La GPC es de la suficiente importancia como para que desde este blog la difundamos. Como en ocasiones previas os ofrecemos los enlaces de acceso directo a sus diferentes recomendaciones. Esperamos que os resulte de interés.

Recomendaciones:

• thermometers and the detection of fever
• clinical assessment of children with fever
• management by remote assessment
• management by non-paediatric practitioners
• management by paediatric specialists
• antipyretic interventions
• advice for home care

Virus Zika: Preguntas y respuestas

La infección por el virus Zika es noticia diaria en los medios de comunicación de todo el mundo. En concreto por su enorme potencial teratógeno sobre el feto cuando la madre contrae la enfermedad. Con el fin de contribuir a difundir información fiable y veraz sobre este virus, traemos a esta entrada la información que sobre el mismo figura en la web de la OMS.

"¿Dónde está presente el virus de Zika?

El virus de Zika está presente en zonas tropicales con alta densidad de mosquitos. Se sabe que circula por África, las Américas, Asia meridional y el Pacífico occidental.

El virus de Zika se descubrió en 1947, pero durante muchos años solo se detectaron casos humanos esporádicos de la enfermedad en África y Asia meridional. En 2007 se declaró en el Pacífico el primer brote documentado de enfermedad por el virus de Zika. Desde 2013, se han notificado casos y brotes de la enfermedad en el Pacífico occidental, las Américas y África. Dada la ampliación de los hábitats en que los mosquitos pueden vivir y reproducirse a causa de la urbanización y la mundialización, podrían producirse importantes epidemias urbanas de la enfermedad por el virus de Zika en todo el planeta.

¿Cómo se contagia el virus de Zika?

El virus se transmite a través de la picadura de un mosquito infectado del género Aedes , el mismo que transmite el dengue, la fiebre chikungunya y la fiebre amarilla.

¿Cómo se reproduce el mosquito del género Aedes ?

Solamente pican las hembras del mosquito, que se alimentan de forma intermitente y picando a más de una persona. Una vez saciada, la hembra necesita reposar durante tres días antes de poner los huevos, que pueden sobrevivir hasta un año sin agua. En presencia de agua, y basta con pequeñas cantidades de agua estancada, los huevos evolucionan a larvas y finalmente a mosquitos adultos. Los mosquitos se infectan al picar a portadores del virus.

¿Dónde puede sobrevivir el mosquito del género Aedes ?

Hay dos tipos de mosquitos del género Aedes que pueden transmitir el virus de Zika. En la mayoría de los casos, el virus se propaga en regiones tropicales y subtropicales a través del mosquito Aedes aegypti , que no sobrevive en climas con temperaturas más frías. El virus también se transmite a través del mosquitoAedes albopictus , que puede hibernar y sobrevivir en regiones con temperaturas más frías.

¿Los mosquitos del género Aedes pueden desplazarse de un país a otro y de una región a otra?

Los mosquitos del género Aedes no son grandes voladores, pues no pueden recorrer más de 400 metros, pero pueden ser transportados accidentalmente por los humanos de un lugar a otro (por ejemplo, en el maletero de un coche o en plantas). Si sobrevive en la temperatura del clima del destino, en teoría puede reproducirse allí e introducir el virus de Zika.

¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad por el virus de Zika?

Por lo general el virus de Zika provoca una infección leve cuyos síntomas se manifiestan unos días después de la picadura de un mosquito infectado. La mayoría de las personas afectadas presentarán una fiebre leve y una erupción cutánea, síntomas que en algunos casos pueden ir acompañados de conjuntivitis, dolores musculares y articulares, y cansancio.

¿Cuáles son las posibles complicaciones del virus de Zika?

Puesto que no hay registros de brotes importantes provocados por el virus de Zika antes de 2007, se sabe muy poco de las complicaciones de la enfermedad.

Durante el primer brote de la enfermedad por el virus de Zika en 2013-2014 en la Polinesia Francesa, que coincidió además con un brote de dengue, las autoridades sanitarias nacionales notificaron un aumento inusual del síndrome de Guillain-Barré. Siguen en marcha investigaciones retrospectivas sobre este efecto, en particular la implicación potencial del virus de Zika y otros factores posibles. En 2015, en el contexto del primer brote de la enfermedad por el virus de Zika en el Brasil, se observó también un aumento de casos del síndrome de Guillain-Barré.

En 2015, las autoridades sanitarias locales del Brasil observaron también un aumento en el número de recién nacidos con microcefalia coincidiendo con un brote de la enfermedad por el virus de Zika. Las autoridades y organismos sanitarios investigan la posible conexión entre la microcefalia y el virus de Zika, además de otras causas posibles. Sin embargo, para poder entender mejor el posible vínculo es necesario llevar a cabo más investigaciones.

El síndrome de Guillain-Barré es una afección en la que el sistema inmunitario del organismo ataca una parte del sistema nervioso. Puede deberse a diversos virus y afectar a personas de todas las edades. No se conoce exactamente el desencadenante del síndrome. Los principales síntomas son debilidad muscular y hormigueo en brazos y piernas. Pueden presentarse complicaciones graves si los músculos respiratorios se ven afectados, lo que exigiría hospitalización. La mayoría de las personas afectadas por el síndrome de Guillain-Barré se recuperan, si bien puede que algunas sigan experimentando debilidad.

¿Deberían preocuparse por el virus de Zika las embarazadas?

Las autoridades sanitarias investigan el posible vínculo entre el virus de Zika en las embarazadas y la microcefalia en sus hijos. Mientras no se tenga más información, las mujeres embarazadas o que tengan previsto quedarse embarazadas deberían extremar las precauciones para protegerse de las picaduras.

Si está usted embarazada y sospecha que puede tener la enfermedad por el virus de Zika, consulte a su médico para que realice un seguimiento estrecho durante su embarazo.

¿Qué es la microcefalia?

La microcefalia es una anomalía rara de algunos recién nacidos cuya cabeza tiene un tamaño inferior al normal. Esto se debe al desarrollo anómalo del cerebro del feto en el útero o durante la infancia. Los lactantes y los niños con microcefalia tienen con frecuencia dificultades con el desarrollo del cerebro a medida que crecen.

La microcefalia puede deberse a diversos factores ambientales y genéticos como el síndrome de Down, la exposición a drogas, alcohol y otras toxinas en el útero, y la infección de rubéola durante el embarazo.

¿Cómo se trata la enfermedad por el virus de Zika?

Los síntomas de la enfermedad por el virus de Zika pueden tratarse con medicamentos comunes contra el dolor y la fiebre, descanso y mucha agua. Si los síntomas se agravan, debe solicitarse asesoramiento médico. Actualmente no hay cura ni vacuna para la enfermedad.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad por el virus de Zika?

En la mayoría de los casos, el diagnóstico se basa en los síntomas de los enfermos y en su historial reciente (por ejemplo, si han sufrido picaduras de mosquitos o han viajado a una zona en la que se sabe que el virus de Zika está presente). El diagnóstico puede confirmarse en un laboratorio mediante análisis de sangre.

¿Qué puedo hacer para protegerme?

La mejor protección contra el virus de Zika es evitar las picaduras de los mosquitos, lo que protege además de otras enfermedades transmitidas por mosquitos, como el dengue, el chikungunya y la fiebre amarilla.

Para evitar las picaduras conviene utilizar repelentes de insectos, ponerse ropa (preferiblemente de colores claros) que cubra al máximo el cuerpo, utilizar barreras físicas (pantallas protectoras, puertas y ventanas cerradas), y dormir con mosquiteros. Es también importante vaciar, limpiar o cubrir los contenedores que puedan acumular agua, como cubos, macetas o neumáticos, para eliminar los posibles criaderos de los mosquitos.

¿Conviene evitar viajar a las zonas afectadas por el virus de Zika?

Los viajeros deben procurar informarse sobre el virus de Zika y sobre otras enfermedades transmitidas por mosquitos y consultar a las autoridades sanitarias o las encargadas de los viajes si están preocupados.

Para protegerse de la enfermedad por el virus de Zika y de otras enfermedades transmitidas por mosquitos, deben evitarse las picaduras tomando las precauciones descritas anteriormente. Las mujeres embarazadas o que tengan previsto un embarazo deben seguir este consejo, y pueden también consultar a las autoridades sanitarias de su localidad si van a viajar a una zona con un brote activo de la enfermedad por el virus de Zika.

De acuerdo con los datos disponibles, la OMS no recomienda restricciones a los viajes o al comercio en relación con la enfermedad por el virus de Zika. Como medida de precaución, puede que algunos gobiernos han publicado recomendaciones de salud pública y de viajes a sus poblaciones, con arreglo a las evaluaciones que hayan efectuado sobre los datos disponibles y los factores locales de riesgo.

¿Puede El Niño tener algún efecto en el virus de Zika?

El mosquito Aedes aegypti se reproduce en agua estancada. Sequías extremas, inundaciones, lluvias torrenciales y aumentos de temperatura son, entre otro, los efectos de El Niño –un calentamiento de la parte central y oriental del océano Pacífico ecuatorial. Con la ampliación de los focos favorables de reproducción cabe esperar un aumento del número de mosquitos.

Pueden adoptarse medidas para prevenir y reducir los efectos de El Niño en la salud, en particular reduciendo las poblaciones de mosquitos que propagan el virus de Zika. La OMS y sus asociados colaboran para proporcionar apoyo a los ministerios de salud con objeto de:

mejorar la preparación y respuesta a El Niño;

reforzar las intervenciones que permiten controlar las poblaciones de mosquitos, por ejemplo las medidas de reducción en origen dirigidas contra los principales focos de reproducción de los mosquitos, distribución de larvicidas (insecticidas que atacan en particular las larvas del mosquito Aedes ) para tratar aguas estancadas que no puede utilizarse ningún otro tratamiento (limpiar, vaciar, cubrir, etc.);

reforzar la vigilancia de los vectores (por ejemplo, número de focos de reproducción en una zona determinada, porcentaje de focos eliminados); y

realizar un seguimiento del efecto de las medidas tomadas contra las poblaciones de mosquitos.

También en los hogares pueden tomarse medidas para reducir las poblaciones de mosquitos. Deben vaciarse, limpiarse o cubrirse los contenedores que pueden acumular agua, aunque sea en pequeñas cantidades, como cubos, macetas y neumáticos viejos, para que los mosquitos no puedan utilizarlos de criaderos (incluso durante sequías prolongadas).

¿Qué desconocemos todavía sobre el virus de Zika?

Información importante que deberíamos tener para comprender mejor la enfermedad por el virus de Zika:

• Características epidemiológicas del virus, por ejemplo el periodo de incubación, la función de los mosquitos en la transmisión del virus y en su propagación geográfica.
• Posibles contramedidas médicas (por ejemplo, tratamientos y vacunas) que pueden desarrollarse.
• La interacción del virus de Zika con otros arbovirus (virus transmitidos por mosquitos, garrapatas y otros artrópodos), como el virus del dengue.
• Elaboración de pruebas diagnósticas de laboratorio más específicas para el virus de Zika que puedan reducir los diagnósticos erróneos debidos a la presencia del virus del dengue u otros virus en una muestra de ensayo.

¿Qué medidas está adoptando la OMS?

La OMS colabora con los países para:

• Definir las investigaciones sobre la enfermedad por el virus de Zika y darles prioridad convocando a expertos y asociados.
• Potenciar la vigilancia del virus de Zika y sus posibles complicaciones.
• Fortalecer la capacidad en la comunicación de riesgos para ayudar a los países a cumplir los compromisos adquiridos en virtud del Reglamento Sanitario Internacional.
• Proporcionar capacitación sobre la gestión clínica, el diagnóstico y el control de vectores, en particular a través de algunos centros colaboradores de la OMS.
• Fortalecer la capacidad de los laboratorios para detectar el virus.
• Ayudar a las autoridades sanitarias a aplicar las estrategias de control de los vectores destinadas a reducir las poblaciones de mosquitos del género Aedes, por ejemplo ofreciendo larvicidas para el tratamiento de aguas estancadas que no pueden limpiarse, vaciarse o cubrirse.
• Ayudar a las autoridades sanitarias a aplicar las estrategias de control de los vectores destinadas a reducir las poblaciones de mosquitos del género Aedes, por ejemplo ofreciendo larvicidas para el tratamiento de aguas estancadas que no pueden limpiarse, vaciarse o cubrirse.
• Elaborar recomendaciones de atención clínica y seguimiento de las personas infectadas por el virus de Zika, en colaboración con expertos y otros organismos de salud."