sábado, 7 de noviembre de 2020

Cine y Pediatría (565). “Un monstruo en mi puerta”, demasiados monstruos a desterrar

 

En los últimos premios Oscar, la película surcoreana Parásitos (Bong Joon-Ho, 2019) marcó un hito porque se trata de la primera producción de habla no inglesa ganadora del Oscar a la Mejor película, además de la estatuilla a Mejor director, Mejor guion original y Mejor película extranjera. El que la cinematografía coreana pueda lucir con orgullo este flamante hito no es casualidad, sino la consecuencia de un proceso que lleva cocinándose en Corea del Sur desde hace veinte años. La nueva ola de cine coreano, conocida también como Hallyuwood (un juego de palabras alrededor del Hollywood estadounidense y el Bollywood indio), inició a mediados de los noventa, pero ganó notoriedad después del año 2000. Esta nueva etapa coincidió con la llegada del gobierno democrático a Corea del Sur en 1987, cuando el país comenzó a florecer cultural y artísticamente. La nueva ola del cine coreano es representada principalmente por Kim Ki-duk (Primavera, verano, otoño, invierno… y primavera, 2013; Hierro 3, 2004; El arco, 2005), Chan-Wook Park (Oldboy, 2003; Lady Vengeance, 2005; Stoker, 2012) y Bong Joon-ho (Memories of Murder, 2003; Mother, 2009; Okja, 2017). 

En un principio, el cine coreano replicaba las fórmulas de los géneros cinematográficos, sin embargo, con la incursión de cineastas jóvenes en su industria, comenzaron a experimentar con historias más arriesgadas, destacando principalmente en el cine de terror. Y donde encontramos películas del estilo de Salvar el planeta Tierra (Jang Joon-hwan, 2003), Los poseídos (Kim Jee-woon, 2003), Poetry (Lee Chang-Dong, 2010) o Nobody’s Daughter Haewon (Hong Sang-soo, 2013), entre otros muchos. 

Y hoy presentamos la ópera prima de la debutante July Jung, una película surcoreana del año 2014: Un monstruo en mi puerta. Pero que, pese a ese título, no es una película de terror, aunque lo que nos cuenta puede llegar a ser terrorífico. En ella se narra la historia de Young-nam (Doona Bae), una joven sargento de policía atormentada por un pasado oculto y que es trasladada a una pequeña localidad costera y allí se encuentra con Do-hee (Kim Sae-ron), una adolescente de extraña personalidad a la que tendrá que cuidar cuando su abuela muere en un accidente y queda a cargo de su abusivo y alcoholizado padre, y en cuyo apoyo encuentra una posibilidad de redención cuidando de esa niña que es víctima de malos tratos. Pero, en el transcurso de la película, los hechos y las personas no son lo que parece. Y que nos aboca a un desenlace tan auténtico como sorprendente

Y ello en un ejercicio de suspense, tenso y perturbador, que también es un perfecto retrato de dos personajes fascinantes y misteriosos, ambiguos y llenos de matices, magníficamente interpretado por esas actrices, una ya consolidada y otra en efervescencia. Pero lo más importante de esta película es que es una continua denuncia de problemas sociales, tan diversos como los malos tratos infantiles, el abandono, el alcoholismo, la pedofilia y el rechazo a los homosexuales, temas en los que hemos avanzado en el siglo XXI, pero que siguen demasiado presentes en nuestras vidas y que tanta disfunción provocan. 

Porque cuando nuestra joven policía Young-nam llega a ese pequeño pueblo costero se siente perdida y la vemos acumular en botellas de agua una bebida alcohólica que le ayudan a conciliar el sueño. Su encuentro con Do-hee, esa niña solitaria y maltratada (tanto en el colegio como en el hogar) le da sentido a su profesión, aunque sus superiores le aconsejan que no se entrometa. “¿Es que no puedo castigar a mi hija?” le llega a decir su padre no biológico, un hombre alcoholizado dedicado a contratar ilegales y abusar laboralmente de ellos. Pero también la abuela es alcohólica y también la maltrata física y psicológicamente. “Cuando no bebe no me pega” se sincera la niña, quien le llega a decir a Young-nam: “¿Puedo irme con usted?”. Hecho que se hace realidad cuando la abuela aparece muerta por un supuesto accidente y comprueba que Do-hee está llena de hematomas y heridas, y le sobrecogen sus explicaciones: “Ni siquiera mi madre me quería”

Pero cuando la acoge, descubre que no es la angelical y frágil niña que creía. Y el ebrio padre da alguna pista: “Puede que no lo sepa, pero esta niña tiene problemas… igual que su madre”. Y es entonces cuando descubrimos también el secreto de Young-nam, porque reconocemos que esconde su lesbianismo y la que fuera su novia le recrimina: “Si te hacen un poco de daño, desapareces. Siempre haces lo mismo”. Y todo se complica en el pueblo cuando el padre la acusa de acoso sexual a una menor, cuando solo quiso salvarla de un ambiente tóxico de maltrato. Y es juzgada por abrazar a una niña llena de hematomas porque “se convierte en un problema cuando lo hace un homosexual”. Y de nada sirven sus declaraciones en el juicio: “Yo la quería, por eso la besaba y la abrazaba… Lo único que hice yo era proteger a una niña sometida a malos tratos”

Y al final todo se vuelve del revés. Y la sargento acaba en la cárcel y libre el padre. Y Do-hee regresa con el maltratador… y consuma su venganza hacia ese padre que solo sabe pegar a las mujeres. Y se hace realidad el pensamiento del padrastro: “No parece una niña. A veces parece que esconde un monstruo dentro”. Sí, ese monstruo en mi puerta que aparece cuando no se cuida. 

Una película que es un tour de forcé entre sus dos protagonistas. Pero donde el ambiente rural, con sus gentes sencillas pero poco tolerantes antes los sucesos y personas nuevas, es otro de los personajes que sobrevuela la historia. Y otro es el silencio, que aporta tensión en largos planos que nos atrapan de principio a fin. Una película con gran acogida en el Festival de Cannes y con diversos premios, premios que demuestran el mensaje universal de esta película. Porque Un monstruo en mi puerta consigue hacernos sentir incómodos al tratar ciertos temas, y no se anda por las ramas a la hora de desterrar los muchos monstruos que acechan nuestra puerta.

 

miércoles, 4 de noviembre de 2020

Recomendaciones para la escolarización de los pacientes pediátricos con patología hemato-oncológica en tiempos COVID-19

 

Hace dos meses publicamos en este blog el documentado editado por la Asociación Española de Pediatría (AEP) sobre las recomendaciones acerca de la reincorporación a la escuela de los niños con enfermedades crónicas. Un documento útil para profesionales sanitarios, pero también para aquellos padres y familiares, y que venía avalado por 14 sociedades científicas de distintas especialidades pediátricas de la AEP y que representan a todos los pacientes en edad pediátrica en situaciones especiales de cronicidad. Entre ellos, y de forma resumida también se incluían las recomendaciones para los pacientes pediátricos con patología onco-hematológica. 

Pero hoy compartimos dos documentos más profundos de la Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátrica (SEHOP): uno enfocado a los pacientes con patología oncológica y otro para aquéllos con patología hematológica no oncológica. 

Como marco, la SEHOP indica los siguientes puntos de interés sobre la evidencia que tenemos hasta el momento en la COVID-19 en la infancia: 
• Los pacientes pediátricos cursan de manera menos sintomática y más leve. 
• El contagio entre niños es menor que de un adulto a un niño, por lo que el mayor riesgo de contagio proviene de adultos convivientes, siendo el centro escolar un lugar de baja transmisión de la infección. 
• El uso de mascarilla en espacios cerrados se ha demostrado como eficaz para disminuir la transmisión. 
• La infección en pacientes oncológicos pediátricos no se está comportando de manera más severa. 
• El uso generalizado de mascarillas y la mejor higiene de manos, nos solo hace menos posible la infección por COVID-19, sino también por otros virus circulantes. 

Con todo ello no parece indicado realizar grandes cambios en la práctica habitual respecto a la escolarización de pacientes en o tras el tratamiento oncológico o con enfermedad hematológica. Sin embargo, la decisión de escolarizar o no un paciente es siempre difícil de estandarizar y corresponde al oncólogo o hematólogo de referencia ponderar beneficios y riesgos en cada caso, aportar información actualizada y veraz a los pacientes y familias, y recomendar así si es adecuado o no acudir al centro educativo, 

En estos dos documentos se detallan las recomendaciones en algunas situaciones específicas y posibles en estos pacientes. Teniendo en cuenta que estas recomendaciones están basadas en la opinión de expertos y en la revisión de la evidencia disponible hasta el momento en que se realiza, información que es limitada. Las recomendaciones podrían cambiar en el futuro y se irán actualizando según se disponga de más datos.

Vale la pena revisar con detalle ambos documentos. 


lunes, 2 de noviembre de 2020

Cómo sobrevivir a la Pediatría basada en la evidencia… y no morir en el intento

 

En la década de los ochenta, los miembros de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de McMaster (Ontario, Canadá) aportaron un nuevo marco conceptual acerca de cómo analizar de manera correcta la bibliografía médica para aplicarla al mejor cuidado del paciente individual. En 1.991 esta corriente fue bautizada como Medicina basada en la evidencia (MBE) en un artículo en ACP J Club. En 1.992 se publicó en la revista JAMA un artículo firmado por el Evidence-Based Medicine Working Group (EBMWG) en el que se llamaba la atención sobre la necesidades de un “nuevo paradigma” para la práctica de la medicina frente al “viejo” paradigma fisiopatológico. En este nuevo paradigma se hace mayor hincapié en el análisis de las pruebas aportadas por la investigación que en la intuición, en la experiencia clínica no sistemática y/o en el razonamiento fisiopatológico. 

Posteriormente los miembros del EBMWG (principalmente miembros de los Departamentos de Medicina, Epidemiología Clínica y Bioestadística de la universidad de McMaster en Canadá) y, en especial, David Sackett, continuaron desarrollando esta idea, que aparece más madura en su libro “Evidence Based Medicine. How to Practice and Teach EBM”, publicado en 1997. Otro hito muy relacionado con el surgir de la MBE está vinculado con el nombre de un epidemiólogo inglés, Archie Cochrane quien, de algún modo, inspiró la idea de la Colaboración Cochrane, a pesar de que no la llegó a ver realizada. En 1972 publicó “Effectiveness and Efficiency” y planteó con agudeza la necesidad de recopilar y revisar críticamente los ensayos clínicos para que las decisiones médicas se fundamentaran en pruebas empíricas fiables. El desarrollo y expansión de la Colaboración Cochrane coincidió en el tiempo con el avance y explosión de Internet, de tal manera que sus bases de datos, inicialmente publicadas en CD, empezaron a estar disponibles a través de Internet a partir de 1998. 

Más tarde, la posibilidad de acceso gratuito a diferentes países tras acuerdos institucionales ha facilitado aún más la expansión de esta información, concretamente en España en el año 2003. Para dinamizar y extender las actividades de la Colaboración Cochrane se han constituido una serie de centros que cubren diferentes áreas geográficas y culturales: el Centro Cochrane Iberoamericano se constituyó en 2000 como ampliación de las funciones del Spanish Cochrane Centre que había nacido en 1997. 

Además del Centro Cochrane Iberoamericano, numerosas instituciones y personas han contribuido al desarrollo de la MBE en nuestro entorno, entre las que cabe citar el grupo CASP español, las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, la Escuela Nacional de Sanidad, el Instituto de Salud Carlos III, la Red Nacional de Unidades de Investigación-REUNI, etc. En el entorno de la Pediatría cabe destacar la constitución del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (GT-PBE) de la AEP y su producto final más relevante, la revista secundaria “Evidencias en Pediatría”, actualmente ya con 15 años de andadura. 

Pues bien, después de muchos años desarrollando la docencia en el paradigma de la Medicina basada en pruebas (mal llamada “en la evidencia”, pues no hay nada menos evidente que la MBE) junto a los amigos y compañeros del GT-PBE, seguimos intentando poner un poco más de “ciencia” al “arte” de la medicina. Y nos gusta esta definición y misión: "La MBE intenta resolver de la mejor forma posible la ecuación entre lo “deseable, lo posible y lo apropiado” en un entorno sembrado de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica, sobrecarga de información, aumento de demanda y limitación de recursos".

Y una vez más, ahora en la XIII Jornada Nacional de Pediatría Dominicana, desarrollada entre los días 29 y 31 de octubre, he podido desarrollar un tema que ha sido un clásico desde hace años: “Cómo sobrevivir a la Pediatría basada en pruebas… y no morir en el intento”. Y con estos objetivos: 
- Hacer buenas PREGUNTAS clínicas 
- Saber BUSCAR eficientemente literatura científica 
- Mejorar nuestra capacidad de leer y de VALORAR artículos científicos 
- APLICAR estos conocimientos a nuestro paciente 
- Saber ADECUAR la “evidencia” científica a la “práctica” clínica 
- Evitar MALOS USOS y ABUSOS de la “evidencia” 

En la presentación que adjuntamos podéis ver el esquema propuesto, en el que difundimos 10 puntos de interés: 

a) 5 claves que conviene recordar: 
- La "grandeza" de la letra "pequeña" 
- Coge el PICO... y la pala 
- Inicia el viaje en TRIP... y piensa en verde 
- Usa la VARA metodológica 
- Pon un poco de "ciencia" en el "arte" de la medicina 

b) 5 malos usos (o abusos) que conviene evitar: 
- No usar el nombre de la "evidencia" en vano 
- No caer en el fundamentalismo metodológico 
- Hay vida más allá de PubMed... y de Google 
- Estar alerta a la "evidence-biased medicine" 
- No minusvalorar la experiencia, lo que la medicina tiene de "arte y oficio" 

Y recordar que hoy en día conviene combinar lo mejor de la MBE (Medicina basada en la evidencia) con lo mejor de la EBM (Evidencia basada en la medicina) para llegar a la Medicina apropiada, un paradigma más adapatado al siglo XXI.