Neo-Dividencias. Sobre palivizumab y guías de práctica clínica de bronquiolitis aguda en España (1)

La bronquiolitis aguda (BA) está aquí. Fiel a su cita epidémica a finales de otoño y en invierno. Y con la caída de las hojas regresa el esfuerzo del laboratorio fabricante de palivizumab por apoyar la prescripción de este anticuerpo monoclonal. Este año con una novedad: vienen con una guía de práctica clínica (GPC) de BA bajo el brazo. 

Pues bien, analicemos este hecho, puesto que nuestro blog se denomina como Pediatría basada en pruebas.  Recordemos que en el año 2010 se publicaron en España dos GPC sobre BA, ambas en la web de GuiaSalud. De ello hemos dado una especial información en este blog y ambas vieron la luz en Anales de Pediatría como artículos.

- La que apareció en primer lugar fue la GPC de BA liderada desde el Hospital de Torrevieja (Alicante), asociada al proyecto de investigación multicéntrico aBREVIADo y avalada por la Asociación Española de Pediatría y 9 sociedades de especialidades pediátricas de la AEP.
En sendos artículos podemos revisar la metodología y recomendaciones, así como los distintos artículos como base para la toma de decisiones en cada apartado: epidemiología, diagnóstico, tratamiento, prevención y pronóstico.
Esta GPC ha tenido amplia difusión, no sólo en Anales de Pediatría, sino también en Revista de Pediatría de Atención Primaria y Pediatría Integral. Y el estudio aBREVIADo ha recibido en este periodo los premios a la mejor comunicación científica en la Reunión de Primavera de la SCCALP 2010, en el XXVI Congreso de la Sociedad Valenciana de Pediatría 2010 y Premio a la mejor comunicación (1er Premio Antonio Galdó) en el 61 Congreso Nacional de Pediatría 2012.

- Posteriormente, la GPC de BA liderada desde el Hospital San Juan de Dios (Barcelona), mediante el convenio suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Ciencia e Innovación y la Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña, y que en las publicaciones de Anales de Pediatría también podemos revisar la metodología y las recomendaciones.

Creo que basta revisar la metodología de ambas para darse cuenta de que la intensidad del trabajo de revisión sistemática de ambas, así como la metodología utilizada para clasificar los niveles de evidencia y los grados de recomendación no es la misma. Ambas válidas, pero diferentes. Y, desde luego, no hay motivo para que el laboratorio sólo difunda la segunda y no la primera. A no ser que realicen un sesgo de información porque les interese más el resultado dado a su producto en esta segunda.

Sigamos con nuestro análisis basado en pruebas respecto al palivizumab como tratamiento preventivo de la BA y los resultados obtenidos en cada GPC.

- En la GPC de BA asociada al proyecto aBREVIADo (y que conozco bien, pues tuve la oportunidad de liderarla con el Dr Carlos Ochoa) se realizaron las siguientes preguntas sobre el palivizumab al panel de expertos de la Conferencia de Consenso:
1) ¿Es eficaz el palivizumab como tratamiento preventivo para disminuir la frecuencia y gravedad de la BA por VRS en población de riesgo?. Palivizumab es eficaz como tratamiento preventivo del ingreso por BA por VRS en población de riesgo. Los beneficios de palivizumab (reducción de ingresos) parecen merecer la pena frente a los perjuicios (no diferencias significativas en los efectos adversos), pero no sabemos si frente a los costes (no se aborda en los ECA) (grado de recomendación A/B). Este tema de los costes lo abordaremos en una próxima entrada del blog.
2) ¿Es efectivo (en estudios observacionales) el palivizumab como tratamiento preventivo para disminuir la frecuencia y gravedad? La efectividad de palivizumab en estudios observacionales parece similar a la eficacia observada en los ensayos clínicos originales, considerando que si es efectivo respecto a la hospitalización (aunque con una gran heterogeneidad entre países), pero no respecto a la frecuencia y gravedad (ingresos en UCI, necesidad de ventilación mecánica y mortalidad) de la BA (grado de recomendación B/C).
3) Resulta significativo que, de las 61 preguntas al Panel de Expertos en la Conferencia de Consenso, fue posible el consenso sobre el nivel de evidencia y grado de recomendación en todas, salvo en las tres preguntas relacionadas con la eficiencia del palivizumab en la prevención de BA.

- En la GPC de BA del SNS que divulga el laboratorio se realizaron las siguientes recomendaciones sobre el palivizumab al panel de expertos de la Conferencia de Consenso:
1) El palivizumab reduce las hospitalizaciones por VRS en pacientes de riesgo. No ha demostrado reducir la incidencia de la enfermedad; ni la duración de la hospitalización, de la oxigenoterapia o de la ventilación mecánica; tampoco la mortalidad (grado de recomendación A).
2) El palivuzumab reduce la tasa de hospitalización por VRS, no evita la infección en todos los casos, y no previene del resto de infecciones virales relacionadas con la BA, por lo que es importante enfatizar en las medidas higiénicas (grado de recomendación A).
3) En esta GPC no se evalúa el tema de costes del palivizumab en las recomendaciones ni como futuras líneas de investigación futura.

Sin lugar a dudas, el laboratorio Abbot conoce la existencia de ambas GPC y sólo divulga una de ellas entre el colectivo de pediatras. Creo que es honor informar de que existen dos, ambas de alta calidad y con resultados diferentes respecto al palivizumab.
Y creo que es oportuno aquí recordar que no es tan importante llegar a conseguir la letra “A” en el grado de recomendación, sino saber cómo se ha llegado a conseguir esta letra y la interpretación de la misma.

Sólo queremos informar, por si a alguien no le ha quedado claro, que este tema del palivizumab no está cerrado ni es como ellos nos lo quieren hacer interpretar. Y que para practicar la evidence based-medicine hay que limitar al máximo la evidence biased-medicine, con tres principios básicos: 1) poner todas las pruebas sobre la mesa, sin sesgo de publicación; 2) evitar los mensajes que sólo sirven para medicalizar la sociedad; y 3) evitar la medicina basada en el marketing.

Abajo os dejamos las recomendaciones de la GPC no divulgada, pero igualmente válida. Y otro día más… 

 

Conferencia consenso Bronquiolitis aguda(i) metodologia y recomendaciones from Javier González de Dios

Cine y Pediatría (152). “La vida de Pi” es mucho más que 3,1416

Agite en una coctelera esencia de Big Fish (Tim Burton, 2003) y de Naúfrago (Robert Zemeckis, 2000) con unas ramas de The Fall. El sueño de Alexandria (Tarsem Singh, 2006) y aromas de La invención de Hugo (Martin Scorsese, 2011) más Avatar (James Cameron, 2009) y se aproximará a La vida de Pi (Ang Lee, 2012). 

Porque el taiwanés Ang Lee convierte en oro casi todo lo que dirige. Lee, que saltó internacionalmente a la fama con El banquete de boda (1993) e inició una carrera en la industria norteamericana con títulos del calibre de Sentido y sensibilidad (1995), La tormenta de hielo (1997) o Tigre y dragón (2000), alcanzó el espaldarazo con el Oscar de Hollywood como mejor director por Brokeback Mountain (2005). En este caso el reto era quizás mayor, porque se decía que la novela en que se basaba la película era un libro inadaptable; pero Lee demuestra que tal cosa no existe, porque él es genio y artesano, porque trabaja sobre material ajeno, pero tiene el talento de los elegidos para hacerlo enteramente suyo, genuino e irrepetible. La vida de Pi es solo la enésima muestra de su excepcional versatilidad como narrador, como contador de historias; en un alarde de inventiva visual, dando una lección magistral de cómo usar y por qué el 3D sin que sea un estéril artefacto. Para algunos Lee firma aquí uno de sus trabajos más brillantes, y probablemente uno de los más perdurables. 

El escritor canadiense, de origen español (y nacido en Salamanca), Yann Martel logra el reconocimiento de la crítica literaria y la fama en 2001 gracias a la novela de aventuras "Life of Pi" (justamente ganadora del "Man Booker Prize for Fiction" en 2002 como mejor obra en lengua inglesa dentro de los países que conforman la Commonwealth). Ese mismo año, la Fox compró los derechos para la gran pantalla y se inició un largo periplo para encontrar al director adecuado para adaptar la historia cinematográficamente. Después de una ardua búsqueda y una década después, el elegido ha resultado ser el prestigioso realizador taiwanés. El guión de David Magee a partir de la novela de Yann Martel tiene la suficiente capacidad como para ganarse al espectador y hacerle partícipe de una experiencia inolvidable, gracias al toque maestro de Ang Lee. 

Vuelve el mejor Ang Lee con una fábula iniciática, sobre el paso de la infancia a la edad adulta, decorada con un ingenio visual apabullante, una deconstrucción de los recuerdos matizados por la imaginación desbordada y por la necesidad patológica de creer en lo asombroso, en lo misterioso, en lo divino. La vida de Pi tiene la facultad de incendiar la imaginación, de narrar una abrumadora tragedia de supervivencia como si fuera un viaje de autoafirmación y autodescubrimiento, que no es sino la fábula de un niño cruzando la frontera que separa la infancia de la edad adulta, que separa el sueño del dolor. 

Porque lo nuevo de Ang Lee es de esas películas que te reconcilian con el cine como fábrica de sueños (como lo hiciera el año pasado Martin Scorsese con La invención de Hugo), buceando en los tortuosos recuerdos de un conmovedor viaje iniciático, de un período de formación a bordo de un bote a la deriva, en el que un adolescente se descubre a sí mismo y aprende a dominar su naturaleza salvaje, su lado oscuro, la bestia que lleva dentro, reconciliándose con su pasado y con su presente. 

Porque La vida de Pi tiene múltiples lecturas. Puede leerse como una reivindicación pura y simple de la fascinación de las fábulas oralmente transmitidas; también como una parábola espiritual acerca de la necesidad de ver un plan divino y providencial en cada cosa como coartada para agarrarse a la realidad con un mínimo de esperanza; o, finalmente, como un punto de intersección entre lo objetivo y lo subjetivo, acerca del incalculable valor balsámico y curativo de las fábulas para maquillar recuerdos y vivencias traumáticas de la infancia. 

Ang Lee fabrica imágenes con un poder de sugestión grandioso, bellas pero no huecas, poéticas pero no pedantes. La vida de Pi es una caja de sorpresas, una pedazo de cine asombroso que quiere y sabe llegar al corazón, pero también exige que lo pienses, que lo interpretes. Durante su visión y, sobre todo, al finalizar la película las sensaciones y visiones de La vida de Pi serán bastante diferentes en cada espectador. Quizás de ahí su magia… 

Un escritor topa, por casualidad, con la fascinante historia de Pi Patel (Gautam Belur de niño, Ayush Tandon de pre-adolescente, brillante Suraj Sharma de adolescente e Irrfan Khan de adulto), que, a la temprana edad de 17 años, vivió la odisea más grande que nadie pueda imaginar. Hijo del propietario de un zoológico en la India, Pi y su familia se ven obligados, por la situación política del país, a emigrar a Canadá. Durante la travesía, el barco se hunde y sólo se salva Pi junto a un insólito compañero: un tigre de Bengala..., por lo que deben permanecer unidos si quieren sobrevivir. 

Este breve argumento se nos muestra en la película en tres partes claramente diferenciales, tres partes asimétricas en su contenido, en su duración y en su estética. También en la sensación que dejarán en el espectador cada parte puede ser asimétrica, aunque conviene leerla como un todo. 

El primer acto roza lo modélico en su tarea de conseguir que nos encariñemos con Pi al hacernos participe de donde viene su nombre (Piscine “Pi” Molitor Pate), de sus relaciones personales (su familia, su tío, sus amigos, su amor de juventud,…), de su adscripción a un sinfín de religiones (la búsqueda de la verdad entre el hinduismo, el cristianismo y el islamismo, aspecto clave para que la fe, uno de los grandes temas de la película, no esté asociada a los rasgos negativos de alguna creencia concreta ni a adoctrinamientos). 

El segundo acto es el núcleo principal de la obra, ese naufragio en el mar espiritual de Pi junto a un tigre, una hiena manchada, una cebra herida y un orangután. Y esa relación de vida y supervivencia entre Pi y el tigre de Bengala (de nombre Richard Parker) en un bote y una balsa. Un viaje repleto de imágenes que quedarán grabadas para siempre en nuestra retina, como, por ejemplo, ese mar de medusas, o el viaje de los peces voladores, o la travesía de los delfines, o la isla carnívora y, sobre todo, ese mar con distintos estados de ánimo. 

El tercer acto es el más corto, el menos visual, pero la respuesta a nuestras dudas (o, por el contrario para otros, las dudas a lo que creíamos una respuesta). Esa declaración con cámara fija de Pi a los dos marines chinos y cómo el tigre, la hiena, la cebra y el orangután adquieren dimensión humana. 

La carrera de los Oscar 2013 arranca aquí, con La vida de Pi, y no podría arrancar de mejor manera. Si en el 2011 la agradable sorpresa fue La invención de Hugo, posiblemente estemos ante la agradable sorpresa del 2012. Lee juega con las posibilidades genéricas de la historia traspasando los límites del mero entretenimiento y convirtiendo a La vida de Pi en un espectáculo fascinante para la vista, enriquecedor para el cerebro y que tocará la fibra sensible de muchos. 

Porque La vida de Pi tendréis la oportunidad de descubrir que es mucho más que 3,1416…. Canto telúrico delicioso, un drama místico que transita con placidez para contarnos que no somos más que granos de arena en un desierto infinito. Una experiencia sensorial con inexcusable reflexión que nos deja este mensaje: “Supongo que la vida, al final, no es sino un acto de renuncia…”.

   

Formación e información en Pediatría. Fuentes de información (XVII). Pediatría basada en la evidencia y bases de datos de guías de práctica clínica

Las guías de práctica clínica (GPC) son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica. 

En artículos previos hemos analizado las fases de elaboración de una GPC y los principales instrumentos para el desarrollo y uso de las GPC basadas en la evidencia, como son la propuesta AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) para determinar la calidad de una guía, la propuesta GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para desarrollar un método común para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de recomendación o la propuesta ADAPTE para validar un procedimiento genérico de adaptación que facilite el uso de las guías existentes, evitando duplicidades. 

Enumeramos y analizamos en este documento las características de los principales centros elaboradores de guías (SIGN, NICE, GuiaSalud, etc) y de los principales centros de almacenamiento para su recuperación (National Guideline Clearinghouse, Guideline International Network, GuiaSalud, etc.).

 

Formacion e informacion (xvii) bases de datos de guias de practica clinia from Javier González de Dios