lunes, 22 de julio de 2013

Neo-Dividencias. Promueve un Delphi… y alguna indicación más caerá.


Los principales métodos de consenso estructurado son el grupo nominal, el método Delphi y la conferencia de consenso. Cada uno de ellos con unas características en los participantes, resultados y operatividad, con sus fortalezas y debilidades. Hoy queremos dedicarle un tiempo al método Delphi y su aplicación en medicina para valorar las indicaciones de un producto sanitario y promover indicaciones “off-label” en ausencia de ensayos clínicos. Para ello utilizaremos como ejemplo de un amigo de este blog: el palivizumab. 

El método Delphi es una técnica de consenso estructurada dirigida a conocer la opinión sobre una cuestión. Las ventajas del método Delphi son: anonimato, tiempo para la reflexión individual, interacción, menor influencia de otros participantes, pocos requerimientos estructurales, ejecución a distancia (sin necesidad de desplazamientos), acceso a información de grupos heterogéneos, no necesidad de habilidades oratorias y de convicción. Por el contrario, los inconvenientes del método Delphi son: tiempo de elaboración, habilidad para la redacción escrita en el caso de preguntas abiertas, no acceso a realizar aclaraciones a las ideas, alta dependencia del interés de los participantes en el tema, del porcentaje de respuesta y de la subjetividad del coordinador (en la elección del panel de “expertos” y elaboración de resúmenes tras el análisis de la bilbiografía). El método Delphi es especialmente sensible al “precocinado” de preguntas de quien lo promueve, adornando con procedimientos cuantitativos la opinión de expertos sobre juicios prefijados. 
El nombre de este método de prospección proviene del oráculo de Delphos, que se encontraba en la antigua Grecia, al que se acudía para hacer preguntas al dios a través de una sacerdotisa. A pesar del carácter siempre ambiguo de las respuestas, el oráculo de Delphos era el que tenía mejor reputación por la certeza de sus predicciones. Esa misma excelencia de prospección es la que pretende el método Delphi. La consulta, a través de cuestionarios, para buscar un consenso en un grupo de entre 20 y 30 expertos del ámbito se presupone una forma óptima y contrastada de evaluación. 

Hace 3 años participé en el panel de “expertos” del estudio Delphi sobre el uso del palivizumab en la prevención del virus respiratorio sincitial (VRS) en niños con cardiopatías. Ya en aquel momento algunos de los participantes escribimos sobre las debilidades detectadas, especialmente en los referido a la recopilación del material bibliográfico, sin criterio sistemático ni explícito, con un buen número de citas genéricas y un sesgo evidente hacia referencias favorables al producto en liza, sin ningún artículo que plantease dudas al mismo (se les adjuntó un buen número de citas al respecto, pues la controversia existía y existe: ver 1, 2, 3, 4 y 5). 
Bajo esa premisa, y de las respuestas de los ítems del cuestionario, se planteaban afirmaciones tan taxativas como “En base al beneficio demostrado…” y se creó una tabla en que se ampliaron las potenciales indicaciones del anticuerpo monoclonal, apoyándose con frases como que “deberían resultar de aplicación sistemática en la práctica cardiológica”. Como comentamos en nuestra argumentación, dado el elevado coste del anticuerpo monoclonal, este tipo de afirmaciones (con gran repercusión y discusión en términos de eficiencia y coste oportunidad en política sanitaria) deben realizarse con la mención expresa a las limitaciones (no sólo a las ventajas) del método Delphi, así como a las limitaciones de la revisión bibliográfica planteada en el artículo. Los autores panelistas de aquel Delphi habían participado de forma mayoritaria en el estudio CIVIC, también financiado por Abbot; cabe comentar que la propia contribución al estudio CIVIC (o a cualquier estudio) condiciona, de alguna forma, una posición favorable y concienciación al uso del palivizumab que puede haber condicionado la tendencia de algunas respuestas, al menos tal como estaban diseñadas. Además, visto los resultados publicados del Delphi distaban mucho de nuestra experiencia con otro método de consenso (Conferencia de Consenso sobre Bronquiolitis) y con una selección de los panelistas y bibliografía sistematizada y explícita, lo que nos permitió obtener unos resultados muy diferentes a los de los autores. 

O sea, que cuando estás dentro de un Delphi te das cuenta de lo que es un Delphi..., porque una cosa es el envoltorio y otra el contenido. Es decir, con el método Delphi conseguimos la cuadratura del círculo si alguien se lo propone: todo depende de “elegir” bien la bibliografía (siempre hay bibliografía favorable hacia un producto), el tipo de preguntas (y los escenarios clínicos con sus dos rondas correspondientes) y el panel de expertos (generalmente apoyado por una sociedad científica). Y eso es bien conocido por la industria farmacéutica. Con esto no decimos que el método Delphi sea un mal método, pero para justificar su utilidad debe ser de calidad (como le ocurre a una ensayo clínico o una revisión sistemática) y debe ser sometido a una valoración crítica. 

En el caso del palivizumab al menos tres estudios Delphi se han desarrollado: en el año 2008 un consenso general sobre la prevención del VRS en niños, en el año 2009 el comentado sobre niños con cardiopatías y en 2013 acaba de publicarse otro en niños con enfermedades respiratorias graves. Vale la pena leer y revisar críticamente en profundidad este último y, así, apreciamos una tabla 1 con 14 indicaciones “off-label” del uso del palivizumab en enfermedades neuromusculares, inmunodeficiencias, enfermedades de depósito, síndrome de cilios inmóviles, malformaciones traqueoesofágicas y broncopulmonares, hernia diafragmática, fibrosis quística, trasplante pulmonar, hipertensión pulmonar idiopática, etc. No es la primera vez que el palivizumab publica este tipo de argumentaciones y tampoco es la primera vez que decimos que una cosa es una cosa, y seis media docena. 
Un producto de esta categoría (anticuerpo monoclonal, de elevado coste) con estudios coste-efectividad desfavorables (en los estudios de evaluación económica independientes, pues en los financiados por Abbot siempre son rentables) en las dos poblaciones en donde existen ensayos clínicos (recién nacidos prematuros y recién nacidos cardiópatas), no pueden lanzarse potenciales indicaciones auspiciadas por estudios de este tipo (como el oráculo de Delphos), pues esto no ayuda en nada al uso racional de este medicamento. Supongo que la administración tendrá algo que decir. Supongo que todo esto merece que las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pongan orden. 

Por todo ello, atención a los estudios Delphi promovidos por la industria farmacéutica. Hoy hemos dedicado una entrada más de los “lunes al mab”, pero está claro que esta precaución es válida para cualquier producto sanitario. El orden de la investigación de calidad en un medicamento es claro y conocido: ensayos clínicos en distintas fases (I, II, III y IV), demostrando eficacia y seguridad a corto plazo en los ensayos clínicos en fase III; estudios pragmáticos y observacionales para valorar la efectividad y seguridad a largo plazo; estudios de evaluación económica para valorar la eficiencia. Y si es un anticuerpo monoclonal, todo lo anterior en subrayado.