Estudios coste-efectividad en la vacunación frente al VPH en varones adolescentes

 

El virus del papiloma humano (VPH) es una infección de transmisión sexual de la que 8 de cada 10 personas se contagiarán a lo largo de su vida. En la mayoría de los casos la infección es transitoria y no causa síntomas. Sin embargo, algunos tipos de VPH pueden causar ciertos cánceres (cuello uterino, genitales, ano, cabeza y cuello) y verrugas anogenitales. 

La vacunación frente al VPH protege contra la infección y transmisión de algunos tipos del virus. Actualmente, en España se vacuna a las niñas de 12 años, pero cada vez más países incluyen también a los niños en la vacunación frente al VPH (vacunación universal). 

La vacunación universal de VPH en los varones es una cuestión debatida durante años. En base a ello surge este Informe de Evaluación de Tecnología Sanitaria bajo el título de "Vacuna frente al VPH en varones adolescentes: Coste-efectividad e impacto presupuestario", un documento de 292 páginas fundamentado en los principios de la Medicina basada en la evidencia y que se puede revisar en su formato completo en este enlace. 

En este documento se plantean estas preguntas de investigación: ¿Sería rentable vacunar a los niños frente al VPH en España?, ¿cuánto costaría al sistema sanitario incluirlos en la vacunación? y ¿daría la vacunación universal lugar a nuevos problemas éticos? 

Os dejamos las conclusiones y recomendaciones de este prolijo y riguroso análisis y documento. 

CONCLUSIONES: 

- El coste-efectividad de la vacunación universal frente al VPH ha sido evaluado en numerosos estudios económicos. Las conclusiones son variadas y dependen de un número de factores, como el precio de la vacuna, la cobertura vacunal, el umbral de coste-efectividad del país, el descuento de los beneficios o las enfermedades incluidas en el análisis. El modelo económico realizado por el fabricante (MSD) adaptado para España sugiere que la vacunación universal con la vacuna 9-valente podría ser coste-efectiva. 

- El modelo realizado para este informe estimó que la vacunación universal en España, con la vacuna 9-valente, aporta más beneficios que otras estrategias, pero en comparación con la vacunación solo de niñas no es coste-efectiva en el caso base conservador. 

- Este modelo muestra, que la vacunación universal frente al VPH sería coste-efectiva en España si el modelo tiene en cuenta la protección frente algunos cánceres adicionales (cabeza y cuello, pene) o si el precio de la vacuna se reduce. Asimismo, la pauta mixta, con las vacunas 9-valente y 2-valente, podría ser una estrategia coste-efectiva, pero sería necesaria evidencia más robusta sobre su efectividad. 

- El impacto presupuestario anual de la vacunación universal se situaría entre 10 y 16 millones de Euros, dependiendo de la vacuna usada y la cobertura de vacunación. 

- La vacunación universal cumpliría con consideraciones éticas de justicia, equidad y no discriminación. En algunos países se ha observado buena aceptabilidad a la vacunación universal, así como un aumento de la misma al mejorar el conocimiento sobre la enfermedad y las vacunas. 

RECOMENDACIONES: 

Según el criterio de coste-efectividad en el caso base, la vacunación universal no sería una estrategia coste-efectiva. Sin embargo, tanto la inclusión de los beneficios en la prevención de otros cánceres, como una reducción en el precio de la vacuna, la convertirían en una opción coste-efectiva. 

Además, existen argumentos a su favor en cuanto a las consideraciones éticas de justicia, equidad y no discriminación. Por todo eso, sería recomendable introducir la estrategia de vacunación universal frente al VPH con una pauta vacunal de dos dosis a los 12 años de edad para ambos sexos en España, con la condición de revisar su coste-efectividad con nuevas evidencias sobre la efectividad, costes o pautas alternativas.

La vacuna frente al VPH es segura: palabra de la OMS

En estos tiempos pintorescos de la posverdad es demasiado frecuente escuchar auténticos disparates acerca de supuestos - y nunca probados - y gravísimos efectos adversos de las vacunas, que una vez difundidos en los distintas redes sociales crean confusión en la población general. Es preciso detenerse, cargarse de razón y de argumentos de peso, y razonar con firmeza. Y no es una cuestión de quién tiene la razón, es una cuestión de ser coherentes con el cuidado de la salud de la población.

Ninguna vacuna se libra de la polémica, en mayor o menor medida. Pero la vacuna del virus del papiloma humano (VPH) ha sido punto y aparte. Por ello quizás valga la pena de difundir esta nota desde la página web del Comité Asesor de Vacunas y bajo el título de "LA OMS REVISA EL TEMA Y REAFIRMA LA GRAN SEGURIDAD DE LA VACUNA FRENTE AL VPH". Una nota que aconsejo leer en su totalidad en la fuente original, pero en la que recogemos lo puntos de mayor interés: 

- El Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS), comité asesor de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se ha reunido recientemente para abordar la seguridad de distintas vacunas, entre ellas la vacuna frente al VPH. 

- Desde 2006, casi 300 millones de dosis de vacunas frente al VPH se han distribuido en el mundo. Pronto, tras la aplicación de la vacuna, se advirtieron dos problemas relacionados con la vacunación: la anafilaxia y los síncopes. La incidencia de anafilaxia después de esta vacunación se estima en 1,7 casos/millón de dosis. Los síncopes, relacionados con la ansiedad y el estrés de la vacunación, son el efecto adverso más frecuente. Ningún otro efecto secundario relevante ha sido identificado y la OMS sigue considerando la vacunación muy segura. 

- El posible mayor riesgo de síndrome de Guillain-Barré (SGB) en las personas vacunadas han descartado un riesgo mayor del 1 por millón de dosis de vacuna. 

- Estudios procedentes de Dinamarca y Suecia han informado de posibles nuevos riesgos de la vacunación: síndrome de dolor regional complejo (CRPS), síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS), insuficiencia ovárica prematura, insuficiencia ovárica primaria, tromboembolismo venoso y enfermedad celiaca. Tras el examen de los datos procedentes de extensos estudios poblaciones, el GACVS descarta la implicación de la vacunación frente al VPH en la etiología de estas entidades. 

- La vacunación del VPH en mujeres en edad fértil conlleva el riesgo de la vacunar a embarazadas, que desconocen esta circunstancia en el momento de la vacunación. El GACVS ha examinado los informes de miles de estos casos, concluyendo que la vacunación no constituye ningún riesgo para la mujer embarazada ni para sus recién nacidos. 

- La OMS se muestra preocupada por la incesante reiteración de casos individuales y declaraciones no sustentadas por datos comprobados, la mayoría de ellas espurias, que tienen un importante eco en la población e impacto en las personas que han de tomar decisiones en salud pública y en la adherencia a los programas de vacunación. 

- La conclusión del GACVS es que, tras el examen de una gran cantidad de estudios e informes de notable calidad metodológica, no hay razones que sustenten la relación de la vacunación frente al VPH con otros efectos adversos, aparte de la anafilaxia y el síncope, y sigue considerando que la vacunación frente al VPH es extraordinariamente segura. 

Palabra de la OMS. Y la OMS no es infalible - y desde este blog lo hemos constatado en alguna ocasión -, pero la posverdad no puede convertir a un organismo internacional como la OMS con el mismo valor que un comentario avezado en las redes sociales. Como sea lo mismo cuatro que cuarenta, mal vamos...  

¿Debemos recomendar la circuncisión neonatal a todos los recién nacidos?

La noticia está en los medios: "Los pediatras de Estados Unidos se posicionan a favor de la circuncisión", "Los pediatras animan a la circuncisión"...  Todo ello a resultas de la publicación por parte de la Academia Americana de Pediatría (AAP) de un informe técnico que actualiza su postura en este tema (texto íntegro, aquí).

Resumiendo mucho, la AAP encuentra que los beneficios para la salud de la circuncisión neonatal pesan más que los riesgos, pero los beneficios no son lo bastante grandes como para recomendar la circuncisión neonatal universal. La AAP deja a los padres la decisión final sobre esta intervención, atendiendo  al contexto de sus creencias culturales, éticas y religiosas. También indica que, si los padres deciden circuncidar, el sistema sanitario debe proporcionar a su recién nacido los recursos necesarios para proceder a la intervención.

Las recomendaciones de la AAP siempre son escuchadas y leídas con el máximo interés por pediatras de todo el mundo. Su capacidad de influencia es enorme. Pero ello no quiere decir que tengamos que suponer que sus recomendaciones son "universales", que sirven para todo el planeta. Tenemos que tomarnos la molestia de leer el documento íntegro de la AAP (sí, es muy largo, pero se ha de hacer), y leerlo además con espíritu crítico.

Lo que viene ahora es sólo mi opinión personal sobre este extenso documento. No hablo en nombre de ninguna sociedad ni grupo de trabajo.

Los teóricos beneficios de la circuncisión neonatal, según el documento de la AAP, podrían ser tres:

• Disminución del riesgo de contraer el virus VIH y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS).
• Disminución del riesgo de contraer infecciones del tracto urinario (ITU).
• Disminución del riesgo de contraer cáncer de pene.

Analizaremos brevemente cada uno.

Disminución del riesgo de contraer el virus VIH y otras ETS.

El documento de la AAP aporta mucha bibliografía que apoya el efecto protector de la circuncisión para disminuir el riesgo de contraer el virus VIH mediante relaciones heterosexuales. Pero llama la atención una importante limitación, y es que los 14 estudios recogidos por la AAP que apoyan esta asociación están realizados en países de África, con una prevalencia de infección por VIH y una incidencia de nuevos casos muy superior a las de los países desarrollados. Es posible que, en países con alta incidencia-prevalencia de infección por VIH, la circuncisión presente un efecto protector - así lo indica además una revisión Cochrane realizada con tres estudios emplazados en África -, teniendo además en cuenta que en estos países la puesta en marcha de programas de educación sexual pueden tener seguramente menos éxito que en naciones de nuestro entorno. La efectividad de la circuncisión neonatal en países desarollados, con baja incidecia-prevalencia de VIH no está suficientemente estudiada pero, a tenor del menor impacto de esta infección, es de suponer que la efectividad sea muy inferior... si es que existe.

Respecto a otras ETS, la evidencia es dispar. El mismo razonamiento utilizado para el VIH puede servir para el virus del papiloma humano (VPH). Existen estudios que apoyan un efecto protector de la circuncisión. Estos estudios, nuevamente, están emplazados en países de África, con elevada incidencia-prevalencia de infección por este virus. ¿Cual sería la efectividad en países desarrollados con una menor "carga de infección por VPH" y en los que además la vacuna frente a este virus ha sido ya introducida de forma sistemática? Posiblemente el efecto protector de la circuncisión sea muy inferior... si lo hay. Un artículo valorado críticamente publicado en su día en "Evidencias en Pediatría" sugería que, en países desarrollados, no se demostraba efecto protector alguno respecto a diversas ETS.

Disminución del riesgo de contraer ITU.

Existen pruebas que apoyan una asociación protectora entre circuncisión y disminución de las ITU.  Parece demostrada la efectividad de la circuncisión para disminuir el riesgo de ITU en niños menores de 2 años. Este efecto se ha de contextualizar y relacionar con la incidencia de ITU en varones (el documento de la AAP fija esta cifra en un 1%). La AAP fija el número necesario de niños que se han de circuncidar para prevenir una ITU nada menos que en 100. No parece muy justificable, con este NNT, recomendar una circuncisión global a todos los recién nacidos. Quizá tenga sentido su realización en niños con factores de riesgo tales como ITU recurrente o reflujo de alto grado (superior a grado 3), como se sugería en un artículo valorado críticamente publicado en su día en "Evidencias en Pediatría". Esto limitaría dramáticamente el número de circuncisiones a realizar.

Disminución del riesgo de contraer cáncer de pene.

¿De qué riesgo estamos hablando? La propia AAP refiere que la incidencia de esta neoplasia es de 0,58 casos por 100.000 varones y año. No estamos hablando precisamente, por lo tanto, de una enfermedad frecuente. Con esa incidencia se ha llegado a estimar que harían falta, según algunos estudios, 322.000 circuncisiones neonatales para prevenir un caso de cáncer... 

¿Y los efectos adversos (EA)?

Por supuesto, existen. Estamos hablando de una intervención cruenta realizada en un recién nacido por otra parte totalmente normal y sano. Los EA son de dos tipos: 1) los referidos a la intervención en sí (cortar); l2) os referidos a las técnicas analgésicas empleadas.

La circuncisión neonatal en sí presenta, según la AAP, un porcentaje de EA que presenta unas oscilaciones enormes: desde un 0,19% hasta un 3,1%. ¿De qué EA hablamos?: según la AAP,  a corto plazo: sangrado, infección y lesión peneana; a largo plazo: piel residual excesiva, adherencias, estenosis del meato, fimosis y quistes de inclusión epitelial.

Las técnicas anestésicas empleadas también tienen EA. Se ha de tener en cuenta que las medidas no farmacológicas como la administrción de sucrosa son, según la propia AAP, insuficientes. La analgesia tópica con preparados anestésicos presentan, según la AAP, EA en un 8%-14% de los casos, aunque son en general leves: eritema o hinchazón. Otras técnicas utilizadas en Estados Unidos son invasivas y comprenden el bloqueo con lidocaína del nervio dorsal del pene, con una incidencia de hematomas locales que varía enormemente según las series (entre un 11% y un 43%). Otra técnica, el bloqueo subcutáneo del anillo, parece presentar menos EA....  pero, sin embargo, puede ser ineficaz para lograr una adecuada analgesia en 1 de cada 5 niños. En resumidas cuentas, sorprende un tanto la poca importancia que la AAP concede en general a los EA de esta intervención.

A la vista de todo lo expuesto, tal y como yo lo veo, si algún padre me pregunta en la consulta si es necesario circuncidar a su hijo recién nacido, yo le responderé que, a la vista de las pruebas actuales y teniendo en cuenta las tasas de incidencia y los porcentajes de prevalencia en nuestro medio de las diferentes enfermedades objeto de análisis, no es necsario someter a su hijo a esa intervención.  No debemos olvidar que en todo momento estamos actuando sobre un recién nacido normal y sano, al cual estamos sometiendo a una intervención molesta y no exenta de EA que, de aportarle algún beneficio, lo será a medio-largo plazo.

Debemos aplicar, en este caso, el concepto de prevención cuaternaria: el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario. Estas actividades pueden ser, como en este caso, preventivas. Y, como siempre, aplicar la máxima del "Primum non nocere". Es lo que me parece más razonable a la vista de las evidencias actuales sobre circuncisión neonatal.