Padres, hijos y nuevas tecnologías: recomendaciones para un uso responsable

Este tema es recurrente, pero siempre bienvenido... por la realidad del tema en las familias. Las nuevas tecnologías, hoy casi omnipresentes, continúan siendo un desafío para muchos padres, inseguros acerca de cómo conciliar la educación integral de sus hijos con el tiempo que estos pasan pegados a una pantalla. Sea como sea, es una realidad que ha llegado para quedarse y entre todos (familias, educadores, pediatras, sociedad) debemos conseguir aprovechar sus oportunidades y fortalezas y limitar sus debilidades y amenazas. Porque no todo es negativo ni todos son riesgos, aunque estos hay que tenerlos muy en cuenta y evitarlos. 

En el Taller "Qué es y qué no es adicción a internet? Detección y prevención" realizado en el último Congreso de Pediatría (Burgos, 2019) aprovechamos la información que nos ofrecieron las Dras. María Salmerón y Lefa S. Eddy, buenas conocedoras del tema. Y ellas nos recordaron que la Asociación Pediátrica Americana ya cambió en 2016 sus recomendaciones, que antes se centraban en limitar el tiempo que los pequeños pasaban frente a una pantalla, para reflejar más fielmente el mayor grado de interactividad que se produce ahora con las casi ubicuas tabletas y los teléfonos inteligentes. 

Para aprovechar todas las ventajas de las nuevas tecnologías (internet y redes sociales) hay que educar en un uso responsable y consciente de las mismas. Para ello valgan estas RECOMENDACIONES PARA PADRES: 

1. Vigile qué tipo de dispositivos y qué herramientas usan sus hijos. 

2. Limite el tiempo de uso de las tecnologías. Teniendo en cuenta que: 

- Se recomienda no dormir con aparatos electrónicos y retirarlos una hora antes de irse a la cama. 

- No se recomienda utilizar medios de comunicación durante las horas dedicadas al estudio. Fije una hora del día a partir de la que se puedan utilizar las pantallas para evitar que hagan los deberes a toda prisa. 

- Recuerde que hay momentos del día para la comunicación en familia (comidas,...) en los que la pantalla no debe estar presentes. 

- Promueva actividades familiares (deporte, excursiones,...). 

3. Tiempo recomendable de uso por edad: 

- Para los niños menores de 18 meses, se debe evitar el consumo mediático a no ser por los videochats. Los padres de niños entre 18 a 24 meses de edad que quieren introducir contenido digital deben elegir programas de alta calidad y verlos en compañía de sus niños para ayudarlos a discernir lo que están viendo. 

- Para los niños entre las edades de 2 a 5 años, se debe limitar el uso a 1 hora al día de programas de alta calidad. Los padres deben ver el contenido mediático junto con sus niños para ayudarlos a entender los que están viendo y aplicarlo al mundo que los rodea. 

- Para los niños de 6 años en adelante, los padres deben establecer límites coherentes sobre el tiempo y el tipo de contenido que usan, y cerciorarse de que su consumo no acapare el tiempo para al sueño adecuado, actividad física y otros comportamientos esenciales para la salud. 

4. Fomente hábitos de vida saludable: es recomendable realizar 1 hora de ejercicio diario y dormir entre 8 y 12 horas al día, en función de la edad del niño. 

5. Utilice conjuntamente con sus hijos los medios de comunicación y aprovéchelos para enseñar comportamientos adecuados. 

6. Eduque en el uso responsable de la tecnología y en los riesgos que entraña. 

7. Eduque a sus hijos en comportamientos cívicos en todos los ámbitos de la vida en contra del cyberbullying. 

8. Enseñe a sus hijos cómo proteger su privacidad y en qué situaciones debe pedir ayuda. 

9. Esté atento a síntomas de abuso de la tecnología (escaso interés por las relaciones offline, dificultades para dejar internet,...) o de que su hijo pudiera estar siendo acosado o chantajeado en internet. 

10. No olvidar hacer todo lo posible - conocer y estar protegido - frente a la "trilogía del lobo feroz" en internet: cyberbullying, sexting y grooming. 

Estas son algunas recomendaciones para un uso responsable de las tecnologías que los padres es bueno que conozcan para la educación de sus hijos. Pero no debemos recordar que la mejor enseñanza que podemos dejar a nuestros hijos es el ejemplo: y somos los adultos los primeros que debemos hacer un uso responsable de la tecnología.

Bronquiolitis aguda 2014: lo nuevo, lo viejo,... lo nuestro

"La bronquiolitis es una vergüenza para la Pediatría. Siendo como es una enfermedad tan sumamente frecuente, de carga asistencial enorme y predecible y de distribución universal, no hemos sido capaces de desarrollar ninguna intervención terapéutica eficaz para curarla. Solo hemos sabido disminuir notablemente la mortalidad con el empleo de soporte respiratorio, como oxígeno suplementario a diversos flujos o presiones cuando se precisa. Pero nada más". Así comienza la editorial que el Dr. Antonio Martínez Gimeno nos ha regalado en el último número de Evidencias en Pediatría. 

Son ya más de 50 artículos los que hemos dedicado en Evidencias en Pediatría a la bronquiolitis aguda (BA), lo que indica el punto de debate continuo. Y esta editorial que hoy comentamos, sin embargo, no es muy diferente a una que publicamos en el año 2007 bajo el título "Bronquiolitis aguda: ¿por qué no se aplica lo que se publica? Barreras en la transmisión del conocimiento". 

En el año 2010 aparecieron en España dos Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre Bronquiolitis aguda, y en aquel momento, las pruebas científicas vigentes, daban cierto margen de actuación (recomendación débil) a la prueba terapéutica con salbutamol, a la adrenalina inhalada o, incluso, al suero salino hipertónico. Pero la reciente publicación de la Academia Americana de Pediatría en Pediatrics, bajo el título de "Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis" nos ha dejado un panorama realmente mucho más limitado. Pero así son las pruebas científicas, así son los niveles de evidencias y los grados de recomendación. Lo malo será ahora adecuar la evidencia científica (de las GPC, revisiones sistemáticas y metanálisis) a la práctica clínica habitual (el día a día), porque la BA es el paradigma de variabilidad en la práctica clínica. 

Con las actuales GPC (las del 2010) demostramos inadecuación en más del 50% de los casos, tanto en el estudio realizado en atención primaria como en urgencias pediátricas. ¿Qué ocurrirá con las recomendaciones de esta GPC 2014...? 

Resumimos las conclusiones de la GPC 2014 de la Academia Americana de Pediatría: 

A) Si debe utilizarse: 

- Con grado de recomendación fuerte: fluidoterapia (SNG o IV) y oxigenoterapia en la fase aguda. 

- Con grado de recomendación débil: suero salino hipertónico 3% en planta de hospitalización. 

B) No debe utilizarse: 

- Con grado de recomendación fuerte: adrenalina, corticoides sistémicos, beta-2 agonistas y antibióticos. 

- Con grado de recomendación moderado: fisioterapia respiratoria y suero salino hipertónico 3% en urgencias. 

- Con grado de recomendación débil: pulsioximetría continua y oxigenoterapia si SatO2> 90%. 

Os dejamos la espléndida revisión que nos regaló la Dra. Almudena Maestre, R3 de nuestro Servicio, tutorizada por los compañeros de la Sección de Neumología y Alergia Pediátrica. Como ellos concluyen, "una enfermedad autolimitada podría ser mejor manejada con tratamientos limitados".  

Ahora resta lo más difícil. Conocemos las evidencias..., queda implementarlas en la práctica clínica. Aviso ya conocido: no va a ser fácil, pues nos enfrentamos a la enfermedad que es paradigma de variabilidad en la práctica clínica.

 

Sesion r3 almudena maestre bronquiolitis aguda 2014 from Javier González de Dios

¿Debemos recomendar la circuncisión neonatal a todos los recién nacidos?

La noticia está en los medios: "Los pediatras de Estados Unidos se posicionan a favor de la circuncisión", "Los pediatras animan a la circuncisión"...  Todo ello a resultas de la publicación por parte de la Academia Americana de Pediatría (AAP) de un informe técnico que actualiza su postura en este tema (texto íntegro, aquí).

Resumiendo mucho, la AAP encuentra que los beneficios para la salud de la circuncisión neonatal pesan más que los riesgos, pero los beneficios no son lo bastante grandes como para recomendar la circuncisión neonatal universal. La AAP deja a los padres la decisión final sobre esta intervención, atendiendo  al contexto de sus creencias culturales, éticas y religiosas. También indica que, si los padres deciden circuncidar, el sistema sanitario debe proporcionar a su recién nacido los recursos necesarios para proceder a la intervención.

Las recomendaciones de la AAP siempre son escuchadas y leídas con el máximo interés por pediatras de todo el mundo. Su capacidad de influencia es enorme. Pero ello no quiere decir que tengamos que suponer que sus recomendaciones son "universales", que sirven para todo el planeta. Tenemos que tomarnos la molestia de leer el documento íntegro de la AAP (sí, es muy largo, pero se ha de hacer), y leerlo además con espíritu crítico.

Lo que viene ahora es sólo mi opinión personal sobre este extenso documento. No hablo en nombre de ninguna sociedad ni grupo de trabajo.

Los teóricos beneficios de la circuncisión neonatal, según el documento de la AAP, podrían ser tres:

• Disminución del riesgo de contraer el virus VIH y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS).
• Disminución del riesgo de contraer infecciones del tracto urinario (ITU).
• Disminución del riesgo de contraer cáncer de pene.

Analizaremos brevemente cada uno.

Disminución del riesgo de contraer el virus VIH y otras ETS.

El documento de la AAP aporta mucha bibliografía que apoya el efecto protector de la circuncisión para disminuir el riesgo de contraer el virus VIH mediante relaciones heterosexuales. Pero llama la atención una importante limitación, y es que los 14 estudios recogidos por la AAP que apoyan esta asociación están realizados en países de África, con una prevalencia de infección por VIH y una incidencia de nuevos casos muy superior a las de los países desarrollados. Es posible que, en países con alta incidencia-prevalencia de infección por VIH, la circuncisión presente un efecto protector - así lo indica además una revisión Cochrane realizada con tres estudios emplazados en África -, teniendo además en cuenta que en estos países la puesta en marcha de programas de educación sexual pueden tener seguramente menos éxito que en naciones de nuestro entorno. La efectividad de la circuncisión neonatal en países desarollados, con baja incidecia-prevalencia de VIH no está suficientemente estudiada pero, a tenor del menor impacto de esta infección, es de suponer que la efectividad sea muy inferior... si es que existe.

Respecto a otras ETS, la evidencia es dispar. El mismo razonamiento utilizado para el VIH puede servir para el virus del papiloma humano (VPH). Existen estudios que apoyan un efecto protector de la circuncisión. Estos estudios, nuevamente, están emplazados en países de África, con elevada incidencia-prevalencia de infección por este virus. ¿Cual sería la efectividad en países desarrollados con una menor "carga de infección por VPH" y en los que además la vacuna frente a este virus ha sido ya introducida de forma sistemática? Posiblemente el efecto protector de la circuncisión sea muy inferior... si lo hay. Un artículo valorado críticamente publicado en su día en "Evidencias en Pediatría" sugería que, en países desarrollados, no se demostraba efecto protector alguno respecto a diversas ETS.

Disminución del riesgo de contraer ITU.

Existen pruebas que apoyan una asociación protectora entre circuncisión y disminución de las ITU.  Parece demostrada la efectividad de la circuncisión para disminuir el riesgo de ITU en niños menores de 2 años. Este efecto se ha de contextualizar y relacionar con la incidencia de ITU en varones (el documento de la AAP fija esta cifra en un 1%). La AAP fija el número necesario de niños que se han de circuncidar para prevenir una ITU nada menos que en 100. No parece muy justificable, con este NNT, recomendar una circuncisión global a todos los recién nacidos. Quizá tenga sentido su realización en niños con factores de riesgo tales como ITU recurrente o reflujo de alto grado (superior a grado 3), como se sugería en un artículo valorado críticamente publicado en su día en "Evidencias en Pediatría". Esto limitaría dramáticamente el número de circuncisiones a realizar.

Disminución del riesgo de contraer cáncer de pene.

¿De qué riesgo estamos hablando? La propia AAP refiere que la incidencia de esta neoplasia es de 0,58 casos por 100.000 varones y año. No estamos hablando precisamente, por lo tanto, de una enfermedad frecuente. Con esa incidencia se ha llegado a estimar que harían falta, según algunos estudios, 322.000 circuncisiones neonatales para prevenir un caso de cáncer... 

¿Y los efectos adversos (EA)?

Por supuesto, existen. Estamos hablando de una intervención cruenta realizada en un recién nacido por otra parte totalmente normal y sano. Los EA son de dos tipos: 1) los referidos a la intervención en sí (cortar); l2) os referidos a las técnicas analgésicas empleadas.

La circuncisión neonatal en sí presenta, según la AAP, un porcentaje de EA que presenta unas oscilaciones enormes: desde un 0,19% hasta un 3,1%. ¿De qué EA hablamos?: según la AAP,  a corto plazo: sangrado, infección y lesión peneana; a largo plazo: piel residual excesiva, adherencias, estenosis del meato, fimosis y quistes de inclusión epitelial.

Las técnicas anestésicas empleadas también tienen EA. Se ha de tener en cuenta que las medidas no farmacológicas como la administrción de sucrosa son, según la propia AAP, insuficientes. La analgesia tópica con preparados anestésicos presentan, según la AAP, EA en un 8%-14% de los casos, aunque son en general leves: eritema o hinchazón. Otras técnicas utilizadas en Estados Unidos son invasivas y comprenden el bloqueo con lidocaína del nervio dorsal del pene, con una incidencia de hematomas locales que varía enormemente según las series (entre un 11% y un 43%). Otra técnica, el bloqueo subcutáneo del anillo, parece presentar menos EA....  pero, sin embargo, puede ser ineficaz para lograr una adecuada analgesia en 1 de cada 5 niños. En resumidas cuentas, sorprende un tanto la poca importancia que la AAP concede en general a los EA de esta intervención.

A la vista de todo lo expuesto, tal y como yo lo veo, si algún padre me pregunta en la consulta si es necesario circuncidar a su hijo recién nacido, yo le responderé que, a la vista de las pruebas actuales y teniendo en cuenta las tasas de incidencia y los porcentajes de prevalencia en nuestro medio de las diferentes enfermedades objeto de análisis, no es necsario someter a su hijo a esa intervención.  No debemos olvidar que en todo momento estamos actuando sobre un recién nacido normal y sano, al cual estamos sometiendo a una intervención molesta y no exenta de EA que, de aportarle algún beneficio, lo será a medio-largo plazo.

Debemos aplicar, en este caso, el concepto de prevención cuaternaria: el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario. Estas actividades pueden ser, como en este caso, preventivas. Y, como siempre, aplicar la máxima del "Primum non nocere". Es lo que me parece más razonable a la vista de las evidencias actuales sobre circuncisión neonatal.

Guías de Práctica Clínica de la Academia Americana de Pediatría

La Academia Americana de Pediatría ofrece aceso, a través de su web, a guías de práctica clínica desarrolladas por otras organizaciones, pero que han recibido el respaldo de dicha asociación. Puede accederse a las siguientes:

1.- Constipation in Infants and Children: Evaluation and Treatment
2.- Evidence-Based Approach to Pharmacologic Agents Used in Pediatric Sedation and Analgesia in the Emergency Department
3.- Guidelines for Evaluation and Treatment of Gastroesophageal Reflux in Infants and Children
4.- Guidelines for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants
5.- Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients
6.- Helicobacter pylori Infection in Children: Recommendation for Diagnosis and Treatment
7.- Practice Parameter: Diagnostic Assessment of the Child with Cerebral Palsy
8.- Practice Parameter: Evaluating a First Nonfebrile Seizure in Children
9.- Practice Parameter: Neuroimaging of the neonate
10.- Practice Parameter: Screening and diagnosis of autism
11.- Practice Parameter: Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC
12.- Report of the Management of Primary Vesicoureteral Reflux in Children
13.- Recommendations for Using Fluoride to Prevent and Control Dental Caries
14.- Report of the National Consensus Conference on Family Presence of Pediatric Cardiopulmonary Resuscitation and Procedures
15.- Treatment of the Child with a First Unprovoked Seizure