El derrame y el empiema pleurales son complicaciones ocasionales de la neumonía en niños cuya prevalencia ha aumentado en los últimos años, o cuanto menos se mantiene como un problema relevante en nuestra práctica clínica. Los derrames pequeños no requieren procedimientos invasivos para su diagnóstico y manejo, y responden bien al tratamiento exclusivo con antibióticos. Pero el tratamiento de derrames grandes, organizados y purulentos (fase fibropurulenta) continúa siendo objeto de controversia, habiéndose descrito varios abordajes que van del tratamiento conservador con antibióticos a la inserción de un tubo torácico u otras intervenciones quirúrgicas, sobre todo la videotoracoscopia. La mayoría de las guías consideran que el derrame pleural paraneumónico complicado (DPC) no debe tratarse solamente con antibióticos y recomiendan el drenaje; sin embargo, algunas instituciones han observado buenos resultados en muchos de los niños afectados sin necesidad de recurrir a la inserción de un tubo torácico o la cirugía, lo que sugiere que puede ser conveniente un abordaje más individualizado.
Y desde la sección de Neumología y Alergia Pediátrica de nuestro Hospital General Universitario Dr. Balmis de Alicante, una de las líneas de trabajo e investigación ha sido el tratamiento más conservador de la neumonía complicada en la infancia. Nuestro hospital es el centro de referencia para una población de casi 250.000 niños menores de 15 años cuando se requieren cuidados intensivos o cirugía pediátrica y desde el año 2010, y a resultas de nuestra experiencia y de alguna publicación al respecto, pasamos de nuestra adherencia anterior a las guías acreditadas, que conllevaba el drenaje de casi todos los casos de DPC, a un manejo más conservador e individualizado.
Y sirva como resumen de todo lo anterior la reciente sesión presentada por el Dr. Luis Moral, investigador principal de esta línea de trabajo, en el contexto de las sesiones de nuestro instituto de investigación ISABIAL. La presentación se puede revisar en este enlace y la sesión en el video que compartimos debajo, grabado por ISABIAL.
Resumo las conclusiones de esta línea de trabajo alrededor del tratamiento de la neumonía complicada en la infancia:
- El tratamiento del empiema en niños sigue siendo motivo de controversia.
- La escasez de ensayos clínicos y la indefinición de lo que se considera un fallo terapéutico siguen permitiendo una excesiva variabilidad de la práctica.
- Ningún ensayo ha comparado el drenaje con el tratamiento no invasivo.
- Todavía no se ha considerado la calidad percibida y la satisfacción del paciente entre los objetivos del tratamiento.
- Hay otras muchas lagunas en el conocimiento: tipo y duración del tratamiento antibiótico, utilidad de los corticoides…
- El gran reto es poder determinar precozmente el tratamiento óptimo para cada paciente.
Y un colofón en busca de la medicina apropiada (la conjunción de los mejor de la Medicina basada en la evidencia – investigación – y de la Evidencia basada en la medicina – práctica clínica -) es que el principio de “menos es más” en el tratamiento de la neumonía complicada en la infancia hemos obtenido buenos resultados, evitando drenajes y terapias invasivas en una mayoría de nuestros DPC.
