Pruebas diagnósticas en COVID-19: valoración crítica de la evidencia

 

Se presenta un resumen del apartado de la utilidad de las pruebas diagnósticas en COVID-19 pediátrico, que forma parte del documento COVID-19 en Pediatría: valoración crítica de la evidencia, comentado recientemente y comentado en este blog.  

El documento se ha actualizado con fecha 30 de noviembre de 2021, revisando las revisiones sistemáticas (RS) y metaanálisis (MA) publicados desde la primera versión del documento hasta dicha fecha y siguiendo los principios de la medicina basada en pruebas, donde se han seguido unos pasos muy estructurados: dar respuesta a una serie de preguntas clínicas estructuradas y establecer una jerarquización de la importancia clínica de las medidas de efecto valoradas, determinar el riesgo de sesgo de los estudios seleccionados utilizando las herramientas QUADAS y Newcastle-Ottawa, elaborar tablas de evidencia que están disponibles en el documento completo, y realizar recomendaciones jerarquizadas en función de la calidad de la evidencia, los valores y preferencias, el balance entre beneficios, riesgos y costes, la equidad y la factibilidad. 

Es importante la lectura completa del artículo publicado en Revista de Pediatría de Atención Primaria, pero conviene resumir los principales resultados: 

- La reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) se considera el patrón oro, siendo todas las marcas comerciales eficaces. 

- Las muestras salivares presentan una validez similar a las nasofaríngeas, pudiendo ser una opción en contextos ambulatorios de baja prevalencia. 

- Las pruebas antigénicas presentan menor sensibilidad y especificidad, aunque podrían ser consideradas en pacientes con síntomas de menos de cinco días de duración. 

- Las pruebas serológicas son altamente específicas, ofreciendo mejores resultados tras 14 días del inicio y podrían ser de utilidad en casos de síndrome inflamatorio multisistémico (SIM-Peds). 

- En casos moderados y graves de COVID-19 se recomienda realizar analítica con LDH, proteína C reactiva, ferritina y procalcitonina, por el riesgo de coinfección. En estos pacientes, la ecografía a pie de cama podría ser una alternativa en caso de clínicos entrenados. 

En el texto se fundamenta en cada pregunta PICO y en cada respuesta la calidad de la evidencia (alta, moderada, baja y muy baja) y el grado de recomendación (fuerte o débil, a favor o en contra).

Continúan las propuestas para adaptar la solicitud de pruebas diagnósticas de infección activa (PDIA) sobre COVID-19 en Pediatría

 

Según el Protocolo de Ministerio de Sanidad se considera caso sospechoso de COVID-19 a “cualquier persona con un cuadro clínico de infección respiratoria aguda de aparición súbita de cualquier gravedad que cursa, entre otros, con fiebre, tos o sensación de falta de aire. Otros síntomas como la odinofagia, anosmia, ageusia, dolores musculares, diarreas, dolor torácico cefaleas, entre otros, pueden ser considerados también síntomas de sospecha de infección por SARS-CoV-2 según criterio clínico”. En estas situaciones, y para una detección precoz de los casos, se debe solicitar las pruebas diagnósticas de infección activa (PDIA) pertinentes (donde cabe posicionar la PCR, los test antigénicos y las pruebas serológicas de anticuerpos). 

En la Pediatría este protocolo tiene una particular visión por las siguientes connotaciones: 

- Los niños (principalmente a los < 6 años) conviven con la fiebre, tos, mucosidad, odinofagia (y también los vómitos, diarrea, cefalea y dolor abdominal) en sus otoño-inviernos con sucesivos episodios por diferentes viriasis que condicionará repetidas consultas sanitarias (con la búsqueda de la PDIA según el protocolo) 

- Es conocido en nuestra profesión que esos criterios de sospecha de COVID-19 aplicados a la infancia pueden suponer el 70-90% de los motivos de consulta en Atención Primaria o en Urgencias de Pediatría. Y si se sigue el protocolo de petición de PDIA sin criterios basados en la evidencia y en la experiencia de forma homogénea, existe el riesgo de colapsar el sistema sanitario (por la petición de múltiples pruebas microbiológicas) y social (pues implica el aislamiento del paciente hasta conocer los resultados – que serán muchos días después si los laboratorios se colapsan – y, con ello, de alguno de los padres que tienen que quedarse en casa con el menor de edad y, posiblemente, no podrán acudir al trabajo en ocasiones). 

- Si no se aplican criterios clínicos razonables (basados en la evidencia y en la experiencia) supondría realizar de 14 a 17 PCR al año a menores de 6 años, con las consecuencias del protocolo de actuación. 

Ante esta situación, distintas sociedades científicas nacionales y regionales intentan realizar recomendaciones y estrategias que intenten poner racionalidad a la convivencia en otoño-invierno del SARS-CoV-2 con el VRS, el virus de la gripe y con otras infecciones víricas (y bacterianas). Y donde no existen criterios clínicos para diferenciar estas infecciones, pero ante un paciente pediátrico con fiebre, tos, mucosidad, diarrea, vómitos, cefalea, etc. (solos o en combinación, tal como comenta el protocolo), la menor probabilidad (dada la prevalencia de la COVID-19 en Pediatría) es que sea por SARS-CoV-2. 

Cabe destacar entre estos documentos, surgidos especialmente tras la vuelta de la infancia a las escuelas, el de la Sociedad Francesa de Pediatría o el del Servicio Murciano de Salud, entre otros muchos.  

Y ahora acaba de aparecer el propuesto por el Grupo de Trabajo de Infectología de la Sociedad Valenciana de Pediatría (SVP). Un esfuerzo encomiable, con un documento que incluye los siguientes apartados: 

- Introducción: donde se resaltan los aspectos más relevantes y que sentarían las bases para adaptar la estrategia a la población pediátrica. 

- Bases para una estrategia propia pediátrica con análisis de siete subapartados: 1) Prevalencia de COVID-19 en la población pediátrica; 2) Falsos negativos de PCR; 3) Clínica de COVID-19; 4) - Riego de transmisión; 5) Protocolos de petición de pruebas diagnósticas de infección activa (PDIA) basadas en criterios; 6) Estrategias por objetivos; 7) Atención Primaria versus urgencias hospitalarias. 

- Propuesta de estrategia: 1) CRITERIOS CLÍNICOS: (su objetivo principal es vigilar progresión a gravedad); 2) CRITERIOS EPIDEMIOLÓGICOS: (su objetivo principal es evitar la transmisión). Y una tabla con Criterios de mínimos que obligarían a la realización de PDIA (y algunos que lo desaconsejarían). Esta tabla implica un esfuerzo para intentar adecuar el protocolo general del Ministerio de Sanidad a la edad pediátrica, una tabla que presenta algunas dudas y que no todos estaremos de acuerdo (porque es difícil acotar bien todos los supuestos), pero es mejor que no tener una guía orientativa. 

Pero lo importante es que desde la SVP plantean dos premisas necesarias: 

- Este documento tiene como objetivo ayudar en la toma de decisiones diagnósticas ante la sintomatología habitualmente inespecífica que presentan nuestros pacientes y la dificultad del diagnóstico diferencial en esta época de pandemia. 

- Este protocolo está sujeto a los cambios que se vayan produciendo en el conocimiento científico de la enfermedad, y seguirá actualizando progresivamente. 

Este documento se encuentra  disponible en la página web de la SVP y que podéis descargar en este enlace. 

COVID-19: preguntas concretas, respuestas claras

El mes pasado pude participar en dos encuentros virtuales bajo el título de "Manejo del paciente pediátrico con COVID-19: desde su casa hasta UTIP (Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica)" coordinado desde la división de Pediatría del Hospital Ángeles Puebla (Puebla, México). 

Pediatras de México (Dr. Sergio Assia), Estados Unidos (Dr. Ricardo A. Quiñones) y España (Dr. Javier González de Dios) nos unidos por una causa común a través del webinar... cómo no podría ser de otra forma. Ciencia con conciencia y humanización en favor de la salud de la infancia y adolescencia en tiempos del COVID-19. 

El primer encuentro tuvo lugar el 13 de abril y con unos 300 asistentes. Pero debido al éxito del evento el mismo evento científico se repitió el 21 de abril y en esta ocasión el aforo superó los 6.000 pediatras. Con la moderación del Dr. Sergio Assia, los temas tratados de la enfermedad COVID-19 fueron los aspectos epidemiológicos y terapéuticos (Dr. Quiñones) y los aspectos clínicos y diagnósticos (Dr. González de Dios). 

En este post comparto mi presentación, donde el enfoque de los aspectos a tratar se fundamentaron en 20 preguntas concretas y 20 respuestas claras. Con una importante consideración: las respuestas que no son opiniones personales, sino fruto de la mejor evidencia científica disponible hasta el día de hoy, procedente de las principales organizaciones internacionales (OMS, CDC) y nacionales (Ministerios de Sanidad), así como de las principales sociedades científicas, con especial consideración de la Asociación Española de Pediatría y sus sociedades científicas. Y estas respuestas pueden variar en base a la mejoría de las pruebas científicas acumuladas con el tiempo. 

I. Preguntas sobre aspectos clínicos: 

1. ¿Cómo es la enfermedad COVID-19 en la infancia? 

2. ¿Por qué COVID-19 es más leve en la infancia? 

3. ¿Cuáles son los grupos de riesgo en la infancia? 

4. ¿Cuáles son los criterios de ingreso en Pediatría? 

5. ¿Cuáles son los criterios de alerta analítica? 

6. ¿Cómo organizar Urgencias de Pediatría en la pandemia? 

7. ¿Qué EPI utilizar en la revisión de un paciente? 

8. ¿Cómo adaptar el Calendario vacunal en tiempo de pandemia? 

9. ¿Qué conocer del COVID-19 durante el embarazo? 

10. ¿Cómo se trasmite COVID-19 en recién nacidos? 

11. ¿Cómo se maneja el RN en caso de madre con sospecha COVID-19? 

12. ¿Es posible continuar lactancia materna en puérpera COVID-19? 

13. ¿Medicaciones frente COVID-19 en embarazo y lactancia? 

14. ¿Y cuál es la situación en la población pediátrica? 

II. Preguntas sobres aspectos diagnósticos: 

15. ¿Qué pruebas microbiológicas disponemos frente COVID-19? 

16. ¿Cuál es el valor de las pruebas virológicas en cada situación? 

17. ¿Cúando y cómo utilizar las pruebas virológicas? 

18. ¿Qué pruebas diagnósticas pedir en Urgencias? 

19. ¿Cuál es la interpretación de las pruebas virológicas? 

20. ¿Podemos proclamar el "test, test, test" sin más…? 

Nos enfrentamos a una nueva enfermedad en lo que casi todo está por responder y descubrir en el campo del diagnóstico, tratamiento y prevención. Nada mejor que recurrir a las mejores fuentes de información para responder a las preguntas que surjan en estos tiempos de COVID-19.

 

COVID-19: preguntas concretas, respuestas claras de Javier González de Dios

Comunicación científica (XXI). Conocimientos básicos para leer (y escribir) un artículo científico (8): listas de comprobación de pruebas diagnósticas

Cuando un clínico se enfrenta a la labor de interpretar una prueba diagnóstica, está tratando de dilucidar si un paciente tiene una determinada enfermedad o situación clínica, en qué estado evolutivo está y la gravedad que tiene. El conocimiento de los resultados de las pruebas diagnósticas, en combinación con la historia clínica y la exploración del paciente, le orientará en la toma de decisiones acerca del pronóstico y del tratamiento. 

Por ello, determinar en qué medida la prueba diagnóstica utilizada mide lo que dice medir (validez) y si se puede utilizar en diferentes situaciones (fiabilidad) es de vital importancia. Ante una nueva prueba diagnóstica y antes de utilizarla en la práctica clínica, es necesario conocer su validez. Y para que los estudios de pruebas diagnósticas sean validos es preciso que tengan rigor metodológico en cuanto al diseño y a la aplicabilidad. 

En pruebas diagnósticas podemos considerar dos listas guía de comprobación: STARD para la validez y QUADAS para la calidad. 

La declaración STARD define un listado de 25 preguntas y un diagrama de flujo que debería seguirse para que el diseño de un estudio fuese adecuado, teniendo en cuenta la inclusión de los pacientes, el orden de la realización de la prueba, el número de pacientes que reciben la prueba y la prueba de referencia seleccionada. 

La declaración QUADAS está formada por cuatro áreas fundamentales que incluyen: la selección de los pacientes, la prueba en estudio, los estándares de referencia y el flujo de pacientes y el cronograma. 

Toda la información en el artículo adjunto y en el enlace propio de Acta Pediátrica Española.

 

Comunicación científica (xxi) lista de comprobación de pruebas diagnósticas from Javier González de Dios