MORE: el recurso de puntuación de la mejor evidencia de la Universidad de McMaster

Desde hace bastantes años, la Unidad de Investigación de Información de Salud (HiRU) de la Universidad McMaster (Ontario, Canadá), universidad conocida por haber sido el germen de la Medicina basada en la evidencia (MBE), creó el sistema McMaster Online Rating of Evidence (MORE) para ayudar a definir la mejor investigación para apoyar la práctica clínica basada en evidencia, adaptada a los intereses individuales de los médicos. 

El nuevo conocimiento sobre la atención médica avanza rápidamente y el matrimonio de la era de internet y la atención médica basada en las mejores pruebas científicas hace que sea más fácil para los profesionales de la salud mantenerse actualizados al comparar la evidencia de alta calidad con las necesidades de práctica individual. MORE tiene como objetivo proporcionar a los médicos un flujo finito y muy manejable de literatura de atención médica de alta calidad y altamente relevante para reemplazar el flujo infinito de artículos inmanejables que son de menor calidad y menos relevantes para la atención clínica. 

Existen tres accesos a MORE: uno para médicos, otro para enfermería y un tercero dedicado a especialista en Rehabilitación. Y el proceso es similar para cada uno de ellos: 

1. CAP (Critical Appraisal Process). Revisión crítica de los artículos científicos. Se revisan un total de 120 revistas biomédicas de alta calidad científica. 

2. MORE (McMaster Online of Rating of Evidence). Al menos cuatro revisores puntúan dos aspectos (de 1 a 7): la notoriedad científica y la relevancia clínica. 

3. McMaster PLUS (Premium LiteratUre Service). Pasan el filtro aquellos artículos con un media de notoriedad científica ≥ 3 y relevancia clínica ≥ 4 y son volcados a la base de datos. 

Desde hace 7 años tengo el honor de formar parte del equipo de revisores de MORE: han sido más de 200 artículos los valorados en este tiempo, un tiempo docente que la Universidad de McMaster ha valorado con 55 horas lectivas de trabajo. 

Un trabajo más que nos vincula a la MBE, camino que iniciamos hace muchos años en el Comité de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEP, en la revista Evidencias en Pediatría y en este mismo blog Pediatría Basada en Pruebas. Porque en el fondo, lo que pretende la MBE es "aportar un poco más de ciencia al arte de la medicina", sin perder el horizonte de la evidencia basada en la medicina, tema que tratamos hace poco. 

Calendario de Vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría 2018

Como cada año, el Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la Asociación Española de Pediatría (AEP) ha publicado su propuesta de calendario para el nuevo año que comienza. 

El CAV-AEP publica anualmente el calendario de vacunaciones que estima idóneo para los niños residentes en España, teniendo en cuenta la evidencia disponible sobre vacunas. Se recogen en él las vacunas sistemáticas de los calendarios oficiales actuales españoles. Además, este comité realiza recomendaciones sobre vacunas no incluidas en los calendarios oficiales (no financiadas) como rotavirus, meningococo B, papilomavirus humano en varones y meningococo tetravalente.

Recogemos de su artículo, habitualmente el más leído y consultado año a año en la revista Anales de Pediatría, los principales puntos de interés para este año 2018: 

- En cuanto a las vacunas financiadas, se recomienda emplear el esquema 2+1 (2, 4 y 11-12 meses) con vacunas hexavalentes (DTPa-VPI-Hib-VHB) y con antineumocócica conjugada 13-valente. Se aconseja un refuerzo a los 6 años, preferentemente con DTPa, junto a una dosis de polio para aquellos que recibieron esquemas 2+1, así como vacunación con Tdpa en adolescentes y en cada embarazo entre las 27 y 32 semanas de gestación. 

- Se emplearán esquemas de dos dosis para triple vírica (12 meses y 2-4 años) y varicela (15 meses y 2-4 años). De haber disponibilidad, en la segunda dosis se podría utilizar la vacuna tetravírica. 

- Se deben incrementar las coberturas frente al papilomavirus en chicas de 12 años con dos dosis (0, 6 meses), así como informar y recomendar la vacunación de los varones, dados los beneficios potenciales de la misma. La nueva vacuna de 9 genotipos ya está disponible, ampliando la cobertura de protección para ambos sexos. 

- Respecto a las vacunas no financiadas, se recomienda la antimeningocócica B, con esquema 3+1, solicitando su entrada en calendario. 

- Se recomienda individualmente la vacuna antimeningocócica conjugada tetravalente (MenACWY) en adolescentes (14-18 años) que vayan a residir en países con vacunación sistemática frente a los serogrupos ACWY. También en mayores de 6 semanas de vida con factores de riesgo o viajeros a países de elevada incidencia de los serogrupos incluidos. 

- Es recomendable vacunar a todos los lactantes frente al rotavirus. 

En este enlace podéis revisar el texto en toda su amplitud.

Cine y Pediatría (417). "También los enanos empezaron pequeños", una rara reflexión sobre la humanidad

Algunos le aman, porque piensan que él se atreve a hacer lo que otros sueñan. Otros le odian, al considerarle un pretencioso del séptimo arte. Es de esos directores que no dejan indiferente el alemán Wernez Herzog. Considerando que todos los cineastas innovadores, rompedores de la forma tradicional de relato cinematográfico pueden ser considerados transgresores, la obra de Werner Herzog debe ocupar un lugar destacado: se considera el fundador del denominado "Nuevo cine alemán" junto con otros cineastas como Rainer Werner Fassbinder. 

Un repaso somero a la filmografía de Herzog demuestra que es un loco hiperactivo y puede alardear de haber rodado en todos los continentes. Desde el inicio de su carrera profesional dejó clara su preferencia por los antihéroes y los personajes singulares, en ocasiones extravagantes para la sociedad convencional, personajes que suelen mostrarse enfrentados al mundo que les rodea, representado como absurdo y cruel. Dos tipos de personajes y temas son sus preferidos: por un lado, personajes megalómanos, rebeldes, enfrentados a un mundo hostil que les vapulea (aquí encontramos, por ejemplo, a Lope de Aguirre protagonista de Aguirre, la cólera de Dios -1972- o a Brian Fitzgerald en Fitzcarraldo -1982-); por otro lado, retrata también a personajes singulares, lo que se dice raros en su amplia expresión (aquí cabe mencionar a los personajes principales de las películas El enigma de Kaspar Hauser - 1974 -, Woyzeck - 1979 - o Nosferatu, vampiro de la noche - 1979 -). 

Pues bien, perteneciente a este segundo tipo de personajes singulares y raros nos topamos con una de sus películas más singulares y bizarras, una obra difícil de clasificar y definir, una rareza dentro de la filmografía ya complicada de Wernez Herzog y para algunos una joya del cine (no para todos, a buen seguro). Una obra desconocida para la mayoría de aficionados que sorprende desde el primer momento. Un extraño ejercicio visual, en el que se aprecia la maestría del director para manejar todos los recursos del séptimo arte (guión, cámara, fotografía y música) y trasladarnos a la locura o al éxtasis. Hablamos de su segundo largometraje, por título También los enanos empezaron pequeños, una obra del año 1970, solo dos años después de su ópera prima, Signos de vida. 

Siguiendo con la dinámica cinematográfica de Herzog, estamos ante un relato rodado con la impecable fotografía en blanco y negro de Thomas Mauch y acompañado de la música de Florian Frickes (con jotas españolas incluidas), que le imprime un matiz aún más inquietante a las escenas que transcurren en un paisaje volcánico que corresponde a la isla de Lanzarote, donde se rodó. Y con un guión que es una especie de fábula de la que cada cual puede extraer las conclusiones que crea convenientes. Y con unos protagonistas muy particulares, pues todos son enanos acondroplásicos, algunos con otros defectos congénitos asociados (dos son ciego, y otros dos extremadamente pequeños, más bien enanismos hipofisarios). Por un momento, la filmación en blanco y negro y los personajes nos remedan la película de Tod Browning, Freaks, una obra clásica del año 1932 titulada en España como La parada de los monstruos y en Hispanoamérica como Fenómenos. Tanto en aquella película de Browning como en esta de Herzog, los únicos protagonistas son personas con defectos congénitos. Y ellos son los artistas... Este film tan bizarro fue presentado en el Festival de Cannes de 1970: considerada como una película oscura que inspiró a la mayor parte de los inconformistas de la época, nadie se atrevió a distribuirla y permaneció oculta durante años. Y al visionarla, es posible que lo entendáis, incluso casi medio siglo después. 

La primera escena de esta bizarra historia consiste en el interrogatorio de uno de los enanos, manejando el tiempo fílmico en flashback, el cual sostiene una placa identificativa y resulta ser el personaje encargado de relatar los hechos acontecidos en el centro correccional. No se especifica en ningún momento qué tipo de centro es, ni por qué están allí recluidos, pero corresponde a una finca con animales de granja. Y a modo de flashback se nos van narrando los hechos sucedidos. 

En dicho correccional estalla una rebelión entre los reclusos. Unos enanos desquiciados se amotinan en medio del campo, sitian en una oficina a el Educador, que tiene cautivo a Pepe, otro enano atado a una silla que lo único que hace es reírse. Los amotinados amenazan con destruir todo. Y todo lo destruyen a través de una sucesión de escenas caóticas en donde aparecen gallinas caníbales, ciegos golpeándose con palos, la escena de dormitorio en donde el hombre de esta minúscula pareja no consigue subirse al lecho, una camioneta dando vueltas eternamente, guerra de comida, guerra de cascotes, macetas ardiendo, gallos de pelea, la procesión de un mono crucificado,... Y al final la estridente risa del más minúsculo de los enanos frente a un camello que no logra levantarse. La pantalla nos escupe la humillación y el ridículo, también la locura, el delirio y lo absurdo. Y no sabemos bien si abandonar la sala, mientras el director intenta mostrarnos el alma humana exhibiendo, grotesca, su desnudez. Y nos deja muchos dilemas en el aire, uno más claro: diferenciar si es peor el orden o la ausencia del mismo. 

Porque los enanos sublevados protagonizarán toda una serie de acontecimientos grotescos y desmesurados. Situaciones bizarras, que rayan el absurdo y que conllevan la destrucción de todo lo que les rodea. Y esta particular y simbólica odisea cinematográfica se convierte en una rebelión caótica y destructiva, donde el mayor de los simbolismos es la gradual degradación de los enanos que muestran su lado más cruel conforme avanza el film. Podría deducirse que el espíritu humano, aunque ingenuo, guarda una crueldad innata en él, y que no hay necesidad de ser grande para tener esos impulsos de maldad. Y como espectadores nos enfrentamos al visionado, en una mezcla de incredibilidad e indignación, del maltrato al que se somete a algunos animales. 

Y es que suele ser una constante en Herzog el llevar sus películas a tales extremos que se cuentan múltiples anécdotas de sus rodajes. Hace a sus actores llegar a tal grado de implicación, que se llegó a decir que algunos aquí actuaron en estado de trance. Hasta hubo heridos en el rodaje, por lo que Herzog les prometió que si terminaban la película sin más heridos, él mismo se lanzaría contra un cactus: al final nadie más resulto herido y Herzog tuvo que cumplir su promesa. 

También los enanos empezaron pequeños es, de entre las películas del inclasificable Herzog, la que con mayor desnudez explicita sus ideas inclasificables. Una abstracción alegórica de este Centro donde un grupo de enanos son reprimidos y recluidos contra su voluntad, bajo la tutela de los simbólicos Director y Educador, contra los que se rebelarán. Y si una imagen pudiera atrapar el sentido último de la película (y del ideario herzogiano), sería la del Educador, derrotado y enloquecido, desafiando a un árbol con que es capaz de aguantar el brazo en alto más tiempo que su contrincante. 

Herzog, en su segundo largometraje nos presenta esta atípica historia, inquietante historia, una narración que llama a entrever más allá de la impresión inicial y ver su mensaje entre líneas. Historia de enanos, enanos bizarros, en un aislado paraje de Lanzarote, que gradualmente van a ir demostrando conductas cada vez más extrañas, prácticas paganas, prácticas de humillación, destrucción, donde el mayor de los simbolismos es la gradual degradación. Quizás una rara reflexión sobre la humanidad. Atípica película protagonizada por actores con enfermedades raras, que incomoda durante su visionado, pero que perdura en el tiempo.