Blog personal, no ligado a ninguna Sociedad científica profesional. Los contenidos de este blog están especialmente destinados a profesionales sanitarios interesados en la salud infantojuvenil
La atención a las Enfermedades Raras (ER) representa uno de los mayores desafíos para el sistema sanitario. Con más de 7,000 patologías identificadas y una prevalencia baja pero un impacto global alto (afectan a un 7% de la población), el médico de familia y el pediatra de atención primaria se convierte en una pieza clave (tener en cuenta que tres de cada cuatro ER debutan en la infancia y adolescencia).
Para facilitar esta labor, surge el Protocolo DICE-APER, una herramienta estratégica diseñada para que el profesional de Atención Primaria (AP) deje de sentirse "solo ante lo desconocido" y pueda ofrecer una atención de excelencia.
¿Qué es DICE-APER?
El protocolo DICE-APER es una herramienta online gratuita desarrollada por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC) y el Instituto de Investigación de Enfermedades Raras para optimizar la atención a pacientes con enfermedades raras en Atención Primaria. Esta iniciativa aborda las necesidades de unos 3 millones de afectados en España, donde cada médico de familia atiende a media de 15 casos al año.
DICE-APER representa Diagnóstico, Información, Coordinación y Epidemiología en Atención Primaria para Enfermedades Raras, un acrónimo que resume su enfoque estructurado. Se trata de una plataforma accesible en este enlace. Plataforma sencilla, universal y exportable a otros niveles asistenciales o países, que no genera sobrecarga laboral, sino que ordena tareas lógicas, con un buscador clave de patologías raras.
¿En qué puede ayudarnos DICE-APER?
El acrónimo DICE-APER responde a una estructura lógica de cinco pasos esenciales que el profesional debe seguir cuando sospecha o maneja un caso de enfermedad poco frecuente. No es solo una guía clínica, es un mapa de ruta para organizar la asistencia de forma eficiente.
1. Diagnóstico (D). El objetivo es acortar el "peregrinaje diagnóstico". Se centra en la identificación precoz mediante la observación de patrones fenotípicos poco comunes y el uso de herramientas de codificación adecuadas (como Orphacodes).
2. Información (I). Una vez identificado el caso, el médico debe saber dónde buscar. El protocolo fomenta el acceso a fuentes de información fiables y actualizadas, como Orphanet o el CIBERER, evitando la desinformación.
3. Coordinación (C). Las ER requieren un abordaje multidisciplinar. Este punto organiza la comunicación entre el médico de AP, los especialistas hospitalarios y las unidades de referencia (CSUR), garantizando que el paciente no se pierda en el sistema.
4. Epidemiología (E). Subraya la importancia de registrar el caso en los registros de enfermedades raras. Lo que no se registra, no existe para la planificación sanitaria ni para la investigación.
5. Atención Personalizada (APER). Es el núcleo humano del protocolo. Se enfoca en el seguimiento proactivo del paciente en su entorno, la gestión de la cronicidad, el apoyo emocional y la conexión con el tejido asociativo (como FEDER).
El protocolo DICE-APER busca mejorar el diagnóstico identificando casos confirmados o sospechosos y registrándolos en el sistema de consulta. Proporciona información básica al paciente usando recursos de organizaciones y administraciones, fomenta la coordinación entre primaria y especialistas, y contribuye a la epidemiología mediante inscripción en el Registro Nacional de Enfermedades Raras del ISCIII y donaciones al biobanco.
Objetivos Fundamentales
El protocolo no busca que el profesional médico de Atención Primaria sea un experto en miles de enfermedades, sino que sea un gestor experto en la complejidad. Sus metas son:
- Reducir la demora diagnóstica: detectar signos de alarma de forma temprana.
- Empoderar al profesional: dotar de recursos y canales de consulta rápidos.
- Continuidad asistencial: evitar la fragmentación del cuidado entre diferentes especialistas.
- Visibilidad: mejorar el conocimiento epidemiológico de estas patologías.
Tres son, al menos, las utilidades prácticas: 1) Ofrece un buscador completo de enfermedades raras con resúmenes actualizados, diagnóstico diferencial por síntomas y consulta online con expertos del Instituto de Investigación de Enfermedades Raras; 2) Facilita derivaciones estandarizadas, mejora la formación de profesionales y genera datos para planificación sanitaria e investigación; 3) Homogeneiza la atención, cubriendo demandas de coordinación y acompañamiento de pacientes con baja prevalencia (menos de 5 por 10.000 habitantes).
Implementar DICE-APER transforma la consulta en Atención Primaria como un eje coordinador, reduciendo fragmentación asistencial y apoyando la alta morbilidad de estas patologías crónicas.
Ejemplos de uso del protocolo en consultas reales: el protocolo DICE-APER se aplica en consultas reales de Atención Primaria para estructurar el manejo de pacientes con enfermedades raras, desde el diagnóstico inicial hasta la coordinación especializada.
- Caso hipotético 1: Sospecha de Síndrome de Marfan. Un paciente joven acude con dolor torácico y estatura alta; el médico usa el buscador DICE-APER para confirmar criterios diagnósticos, informa al paciente con enlaces a recursos y deriva al cardiólogo registrando el caso en el sistema. Esto acelera el estudio genético y evita retrasos, coordinando con el Registro Nacional de Enfermedades Raras.
- Caso hipotético 2: Síndrome de Ehlers-Danlos confirmado. En seguimiento de una paciente con hipermovilidad articular crónica, el protocolo facilita acceso a información de soporte (organizaciones de pacientes), actualiza el historial en la consulta y establece comunicación directa con reumatólogo vía la herramienta online. Resulta en mejor adherencia al tratamiento y donación para biobanco, contribuyendo a epidemiología.
- Caso hipotético 3: Enfermedad Mitocondrial sospechada. Ante fatiga inexplicada en un niño, el pediatra de atención primaria identifica la patología en DICE-APER, proporciona materiales educativos y coordina con genetista, registrando datos para investigación.
El protocolo DICE-APER es la respuesta a la necesidad de una Atención Primaria más resolutiva y humana. Al implementar esta herramienta, el médico de familia no solo trata una "patología rara", sino que cuida de una persona con necesidades excepcionales, devolviendo a la consulta de cabecera su papel como eje vertebrador de la salud.
Los fundamentos éticos y los desafíos prácticos de realizar ensayos clínicos en pediatría (EC) se estructuran en torno a los cuatro principios de no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia. Vale la pena destacar la grave problemática de la orfandad terapéutica, señalando que muchos niños y niñas reciben tratamientos sin evidencia científica suficiente, lo que hace necesaria una investigación rigurosa pero protegida. Y cabe advertir sobre los peligros del conflicto de intereses entre los investigadores y la industria farmacéutica, la cual suele priorizar fármacos rentables sobre otras necesidades médicas. En este sentido, la transparencia en las revistas biomédicas es crucial para combatir sesgos comerciales que puedan comprometer la integridad de la medicina basada en la evidencia. Como profesionales de la salud infantil debemos abogar por un equilibrio que integre la experiencia clínica con las preferencias de los pacientes para garantizar una atención pediátrica justa y segura.
Desgranemos un poco más estas reflexiones a través de seis puntos que vale la pena destacar.
a) ¿Cuáles son los principios éticos en la investigación pediátrica?
Los principios éticos en la investigación pediátrica se basan en los cuatro principios fundamentales de la bioética, los cuales se estructuran en dos niveles de prioridad según el modelo de Diego Gracia:
• Primer nivel: incluye los principios de no maleficencia y justicia, que representan la "ética de mínimos" exigible a todos.
• Segundo nivel: comprende los principios de autonomía y beneficencia, asociados a la "ética de máximos" y al proyecto de vida de cada individuo.
Veamos la aplicación de estos principios bioéticos en los ensayos clínicos en Pediatría.
- No Maleficencia: se identifica con el precepto hipocrático “primum non nocere”. En investigación, implica que el uso de placebos solo se justifica bajo premisas concretas y que realizar estudios con un número insuficiente de sujetos es tan maleficente como someter a riesgos innecesarios a demasiadas personas. Además, los estudios sin beneficio terapéutico se consideran, en principio, con una relación beneficio/riesgo desfavorable.
- Justicia: exige criterios de selección de sujetos no discriminatorios. Prohíbe incluir poblaciones vulnerables o no competentes (como los niños) a menos que la investigación sea imprescindible en ellos, y veta realizar investigaciones en países en vías de desarrollo con fármacos que solo podrán costearse en países desarrollados.
• Autonomía: su aplicación formal es el consentimiento informado, el cual debe garantizar la voluntariedad (sin coerción), proporcionar información adaptada y asegurar la comprensión. En sujetos no competentes, como muchos pacientes pediátricos, este consentimiento se solicita por sustitución a sus representantes.
• Beneficencia: obliga a realizar estudios preclínicos que aseguren eficacia y seguridad, minimizando riesgos para que sean menores al mínimo posible. Los beneficios esperados deben ser al menos comparables a las alternativas existentes y se debe prever un "tratamiento de rescate" si es necesario.
Analicemos algunas condiciones específicas para la investigación en la infancia, dado que los niños y niñas no son "adultos pequeños" y requieren una protección especial. Para que un niño participe en un ensayo clínico, se deben cumplir estas cinco condiciones: 1) el estudio debe ser de interés específico para la población infantil; 2) el bienestar del niño debe prevalecer siempre sobre el interés de la ciencia; 3) el consentimiento informado debe ajustarse a los requerimientos legales para menores de edad; 4) el protocolo debe ser aprobado por un Comité de Ética (CEIC) que cuente con expertos en Pediatría; 5) se deben seguir las directrices de la Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos. Finalmente, se prohíbe cualquier tipo de remuneración a los padres o al niño por su participación, reforzando la integridad ética del proceso.
b) ¿Cómo afecta el conflicto de intereses a los ensayos clínicos?
El conflicto de intereses se define en los documentos como una situación en la que el juicio de un profesional sobre un interés primario (como la salud de los pacientes o la integridad de la investigación) se ve indebidamente influenciado por un interés secundario, que suele ser de tipo económico o personal.
Y este fenómeno afecta a los EC de diversas maneras fundamentales:
- Sesgo en la generación de la "evidencia". Porque el conflicto de interés altera lo que se llega a conocer como "verdad científica". Las fuentes señalan que la evidencia es mucho más visible cuando favorece los intereses comerciales que cuando favorece los intereses de los pacientes. Esto da lugar a una "medicina sesgada por la evidencia" (evidence-biased medicine), que limita los resultados reales de la “medicina basada en la evidencia” al priorizar fármacos rentables sobre cambios en el estilo de vida o medicamentos para patologías comunes sobre fármacos huérfanos o tratamientos para enfermedades raras.
- Corrupción del proceso de investigación por fines de marketing. Porque las empresas pueden utilizar los EC como herramientas de promoción en lugar de instrumentos puramente científicos. Algunas formas de esta corrupción incluyen ensayos promocionales (diseñados para inducir la prescripción o facilitar el cambio terapéutico hacia un nuevo producto), vigilancia post-marketing (utilizada en ocasiones para mantener el contacto comercial con el prescriptor más que para seguridad real), manipulación de parámetros (ajuste de dosis o uso de placebos y ensayos de "no inferioridad" de forma estratégica para obtener resultados favorables al producto comercial)
- Sesgo de publicación y manipulación de resultados. Porque el conflicto de interés afecta directamente lo que llega a las revistas biomédicas. Los investigadores y promotores pueden caer en prácticas como no publicar resultados negativos, manipular los resultados para que parezcan más favorables, mantener resultados como confidenciales por intereses comerciales o influir en la política editorial de las revistas.
- El problema de la "inmunidad percibida". Un punto crítico es que el principal obstáculo del conflicto de intereses es la percepción subjetiva de los profesionales: casi todos los investigadores creen que no serán objeto de su influencia, lo que los hace más vulnerables a sesgos inconscientes.
Para mitigar estos efectos, las revistas biomédicas exigen actualmente la declaración de conflictos de intereses como parte de los requisitos de uniformidad para manuscritos. Y es responsabilidad de todos los actores (médicos, industria, autoridades y editores) exigir rigor metodológico y ético para equilibrar el dominio de las farmacéuticas con fuentes de información independientes.
c) ¿Qué papel juegan los pediatras en los comités éticos?
Los pediatras desempeñan un papel fundamental y preceptivo en los comités de ética, especialmente en los Comités de Ética de Investigación Clínica (CEIC), cuando se evalúan estudios que involucran a menores. Su función principal se resume en los siguientes puntos:
- Presencia como expertos obligatorios: una de las cinco condiciones indispensables para que un niño participe en un EC es que el protocolo sea aprobado por un CEIC que cuente con expertos en Pediatría. Su presencia garantiza que el comité posea las competencias necesarias para evaluar de forma adecuada esa etapa de la vida.
- Garantía de protección especial: los pediatras en estos comités velan por que los niños reciban una protección especial en el ámbito de la investigación, asegurando que el bienestar del niño prevalezca siempre sobre cualquier otro interés.
- Conciliación entre metodología y ética: actúan como evaluadores que deben equilibrar la necesidad de una metodología rigurosa con el cumplimiento estricto de los principios éticos, evaluando la utilidad potencial y la seguridad probable de las intervenciones.
- Supervisión del consentimiento y legalidad: se encargan de verificar que la obtención del consentimiento informado se ajuste estrictamente a los requerimientos legales y éticos específicos para los menores de edad.
- Evaluación de la pertinencia del estudio: participan en determinar si el EC es de interés específico para la población infantil y si la investigación no podría realizarse de manera igual de efectiva en adultos, evitando el uso innecesario de niños en experimentos.
En definitiva, su papel es asegurar que la investigación pediátrica se aleje de la improvisación y se base en la mejor evidencia científica sin comprometer la integridad del menor.
d) ¿Cómo se gestiona el consentimiento informado en los menores de edad?
La gestión del consentimiento informado en menores de edad es el procedimiento formal para aplicar el principio bioético de autonomía. Dado que los niños son considerados sujetos no autónomos o no competentes, su gestión sigue directrices específicas para garantizar su protección.
Así, el proceso se gestiona bajo los siguientes pilares:
- Consentimiento por sustitución. Cuando el sujeto de la investigación es un menor (considerado no competente), el consentimiento informado se solicita por sustitución a sus representantes legales. No obstante, el consentimiento informado sigue siendo un requisito imprescindible para cualquier EC pediátrico.
- Elementos fundamentales del proceso. Para que el consentimiento sea válido, la gestión debe asegurar tres elementos clave: 1) voluntariedad (se debe eliminar cualquier tipo de presión, ya sea persuasión, manipulación o coerción, en la relación médico-paciente), 2) información adaptada (se debe proporcionar la información mínima necesaria, adaptándola para que pueda ser comprendida; se pueden seguir criterios como el del "médico razonable" o el del "paciente razonable"); 3) comprensión (es responsabilidad del investigador asegurar que los representantes comprendan plenamente los riesgos y beneficios).
- Requisitos de formato y legalidad. La gestión del consentimiento en la edad pediátrica no es solo un acto administrativo, sino un compromiso ético y legal:
• Formato: debe obtenerse de forma tanto oral como escrita.
• Ajuste legal: la obtención debe ajustarse estrictamente a los requerimientos específicos que la legislación establece para los menores de edad.
• Supervisión: el protocolo, incluyendo el proceso de consentimiento, debe ser aprobado por un CEIC que cuente con expertos en Pediatría.
- Prohibición de remuneración. Un aspecto crítico en la gestión ética del consentimiento en menores es la prohibición de cualquier tipo de remuneración a los padres o al niño por su participación, con el fin de evitar incentivos que comprometan la decisión voluntaria y desinteresada.
En resumen, la gestión del consentimiento en menores busca equilibrar la necesidad de investigación científica con la máxima protección del bienestar del niño, el cual debe prevalecer siempre sobre los intereses de la ciencia
e) ¿Qué desafíos éticos presentan los medicamentos huérfanos y enfermedades raras?
La investigación y el tratamiento de las enfermedades raras mediante medicamentos huérfanos presentan desafíos éticos significativos, centrados principalmente en la equidad y la protección del paciente pediátrico.
- La orfandad y la ignorancia terapéutica.
El desafío ético más prominente es la orfandad terapéutica, la cual es calificada en las fuentes como éticamente inaceptable. Se argumenta que, si bien es necesario proteger a los niños de los riesgos de la investigación, es aún más urgente protegerlos de la ignorancia terapéutica. Esta ignorancia se produce cuando se utilizan medicamentos no aprobados específicamente para la población infantil, lo que convierte la falta de investigación en un riesgo por sí misma.
- Sesgo de la "medicina sesgada por la evidencia". Existe un conflicto ético derivado de los intereses comerciales de la industria farmacéutica. Las fuentes indican que la "evidencia" científica es mucho más visible cuando favorece los intereses comerciales que cuando favorece los intereses de los pacientes. Esto genera un sesgo donde la investigación se inclina hacia fármacos rentables (como vacunas o tratamientos para el TDAH), dejando en un segundo plano a los fármacos huérfanos y a los cambios en el estilo de vida.
- Falta de motivación de la industria. Un reto constante es la débil motivación de la industria farmacéutica para evaluar medicamentos en niños y en enfermedades poco comunes. Esto se debe a: 1) dificultades técnicas, éticas y afectivas inherentes a la edad pediátrica; 2) la imposibilidad de extrapolar siempre los datos de adultos a niños; 3) la baja rentabilidad económica de los medicamentos destinados a grupos reducidos de pacientes.
- Justicia y accesibilidad. Desde el principio de justicia, se plantea el desafío de la selección de sujetos y el acceso al fármaco resultante. Es éticamente cuestionable realizar investigaciones de fármacos que, por su elevado coste, solo podrán ser costeados por países desarrollados, lo que supone una forma de discriminación social. Las enfermedades raras (como las enfermedades de Hurler, Sanfilippo o Morquio, y otras 6.000 más al menos) se identifican como el nuevo reto del siglo XXI, requiriendo que los comités de ética cuenten con expertos capaces de balancear la calidad metodológica con la protección de estos sujetos vulnerables.
f) ¿Cómo se define el concepto de ignorancia terapéutica infantil?
El concepto de ignorancia terapéutica infantil se refiere a la falta de evidencia científica y de EC específicos para los tratamientos aplicados a la población pediátrica. Este fenómeno se manifiesta en el uso habitual de medicamentos que no han sido aprobados para su uso en niños:
- En atención primaria: se estima que entre un 11% y un 33% de los niños reciben fármacos no aprobados para su edad.
- En el ámbito hospitalario: esta cifra asciende de manera alarmante, situándose entre el 25% y el 66% de los niños hospitalizados.
Dejar a los niños en un estado de "orfandad terapéutica" - donde se les administran fármacos sin el respaldo de estudios adecuados - es considerado éticamente inaceptable.
Y cuáles son las causas de esta ignorancia terapéutica. Pues, al menos, una de las siguientes:
- Retardo en la evaluación: existen dificultades técnicas, éticas y afectivas propias de la edad pediátrica que retrasan el estudio de nuevos fármacos.
- Falta de motivación comercial: la industria farmacéutica muestra una "débil motivación" para investigar en niños debido a la complejidad del proceso y a que los datos de adultos a menudo no son extrapolables.
- Medicina sesgada por la evidencia: la investigación tiende a centrarse en fármacos rentables para intereses comerciales (como tratamientos para el TDAH o vacunas comunes) en lugar de abordar las necesidades reales de salud de todos los pacientes pediátricos o de aquellos con enfermedades raras.
En resumen, la ignorancia terapéutica es el riesgo al que se expone a los niños cuando la medicina se basa en la improvisación o en la extrapolación de datos de adultos por no contar con una metodología rigurosa adaptada a su edad.
En este video divulgamos algunos aspectos clave sobe este relevante tema de la bioética asociada a los ensayos clínicos en Pediatría, producto de una conferencia impartida en el Congreso de la Asociación Española de Pediatría hace unos años.
El título de este post es el título de un libro publicado en el año 2023 por Lluís Montoliu, doctor en Biología por la Universidad de Barcelona e investigador del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) y el Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER), siendo el actual director del Centro de Biotecnología de este último. Aparte de un gran científico (principalmente en el campo del albinismo, fundador de la asociación ALBA) y reconocido genetista, es un entusiasta divulgador. Y buena muestra es esta joya de libro que hoy comento, quizás con retraso. Pero nunca es tarde, si la dicha es buena.
Lluís Montoliu me regaló este libro justo hace un año en los Cursos de Verano de El Escorial, como participante de la XVIII Jornada MEDES, titulada precisamente “La segunda revolución digital de la comunicación científica”. Y el regalo iba acompañado de esta dedicatoria: “Para Javier, pediatra que compagina la medicina con la buena divulgación de su trabajo. Espero que encuentres interesante este libro sobre enfermedades raras. Un abrazo. Lluís”. Y vaya que no solo lo encuentro interesante, sino necesario…
"¿Por qué mi hijo tiene una enfermedad rara?" de Lluís Montoliu es un recurso valioso que ofrece una perspectiva integral y accesible sobre el mundo de las enfermedades raras, dirigido tanto a familias como a cualquier persona interesada. Su enfoque principal es la genética, la investigación y las implicaciones sociales de estas patologías. Tres temas clave en el libro tratados con rigor y sencillez, difícil mezcla: los fundamentos genéticos de las enfermedades raras (os aseguro que el texto y las figuras son una joya… también para los sanitarios), la investigación y terapias, y los aspectos sociales y emocionales.
Y todo ello a través de un libro de 254 páginas y 11 capítulos (más un prólogo de Gemma Marfany y un epílogo de Pablo Lapunzina), cuya sola lectura despierta el interés previo que a buen seguro atesoran:
- ¿Por qué mi hijo ha nacido con una enfermedad rara?
- ¿Por qué hay tantas enfermedades raras?
- ¿Qué sabemos de las mutaciones en genes que causan las enfermedades raras?
- ¿Hay personas más predispuestas que otras a desarrollar enfermedades raras?
- ¿Por qué cuesta tanto obtener un diagnóstico genético concluyente?
- ¿Por qué no encuentro a nadie que investigue sobre la enfermedad rara que padece mi hijo?
- El papel esencial de las asociaciones de pacientes
- ¿Podemos evitar el nacimiento de niños con enfermedades raras?
- ¿Existe tratamientos para la enfermedad rara que tiene mi hijo?
- ¿Los test de genético directos al consumidor nos ayudan o nos confunden?
- ¿Cómo se ha tratado el tema de las enfermedades raras en el cine, la literatura y los medios de comunicación? Sobre este último punto incluyo un artículo de nuestra serie Terapia cinematográfica titulado “Prescribir películas para entender las enfermedades raras”.
Ni que decir que la claridad y el rigor científico son los principales aciertos del libro. El autor consigue desmitificar la genética, haciéndola comprensible para un público no especializado. Y apostillo que también para el especializado. Es un libro que empodera a las familias, proporcionándoles las herramientas para entender y participar activamente en el cuidado de sus hijos e hijas. Es una obra que informa, educa y consuela, ofreciendo esperanza a través del conocimiento.
Son numerosos los post que desde este blog hemos dedicado a las enfermedades raras o de baja prevalencia, y desde muy distintos puntos de vista. Y hoy quiero compartir una texto, de acceso libre y gratuito tanto para profesionales como para la ciudadanía en general, elaborado por FEDER Extremadura por la Consejería de Sanidad y el Servicio Extremeño de Salud, al dotarnos de una herramienta que es una guía para aumentar el conocimiento de los y las profesionales implicados en la atención sanitaria y sociosanitaria de estas enfermedades. Para ello, ha contado con la coordinación de cerca de una veintena de profesionales del Hospital Universitario de Badajoz liderados por la experiencia de los doctores Agustín Pijerro y Enrique Galán, este último un buen amigo con el que he colaborado durante décadas en el contexto del ECEMC (Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas).
Esta guía es un texto que funciona como punto de partida en la sospecha de signos guía de una enfermedad poco frecuente para los médicos de atención primaria, y en el que se vuelcan no solo conocimientos teóricos, sino el esfuerzo de mucho tiempo de trabajo con los pacientes con enfermedades poco frecuentes.
Como se define en el prólogo del libro: “Ante ti tienes una obra diferente, una publicación que es especial, pues la misma va dirigida hacia lo que es considerado como poco frecuente, a aquello que no es común, a lo diferente, a lo distinto, en definitiva va dirigida hacia las mal llamadas en función de su baja prevalencia clínica, enfermedades raras, pero que a su vez son poco conocidas, escasamente estudiadas y desde luego “poco atractivas” para el ámbito de la investigación y la realización de estudios y ensayos clínicos sobre las mismas”.
El texto, de 176 páginas, está dividido en 12 capítulos y un anexo (como propuesta de circuito de llegada y derivación de pacientes de enfermedades raras, con el apoyo de todos los recursos locales, autonómicos, nacionales e internacionales). Se puede revisar su contenido en este enlace y en el documento volcado abajo.
Un buen recurso para el manejo de estas enfermedades de baja prevalencia, donde todo apoyo es positivo. En este enlace de la web de nuestro Servicio de Pediatría hemos recopilado un buen número de recursos al respecto.
Se definen como enfermedades raras (ER, también conocidas como enfermedades de baja prevalencia o huérfanas) a un conjunto amplio y variado de trastornos que se caracterizan por las siguientes características: 1) frecuencias bajas para cada entidad de forma particular; 2) suelen ser patologías crónicas; 3) tasas de mortalidad y morbilidad muy elevadas; 4) con mucha frecuencia producen discapacidad; 5) aparecer mayoritariamente en edades tempranas de la vida (tres de cada cuatro ER, de ahí la importancia en Pediatría); 6) diagnósticos difíciles y, a veces, inexistentes; 7) pocos tratamientos y poco eficaces, así como escasa investigación en muchas entidades.
La Unión Europea define como ER aquella que tiene una prevalencia de menos de 5 casos por 10.000 habitantes (concepto relativo); sin embargo, en Estados Unidos se considera como ER aquella para la que se contabilizan menos de 200.000 personas vivas afectadas en un año (concepto absoluto). Pero, aunque individualmente cada ER afecte a muy pocas personas, la suma de todas las personas con ER se estima entre el 6 y 9% de la población, de ahí la importancia como problema de interés médico y social.
Uno de los principales retos en el campo de las ER es que estas entidades se hagan visibles. Y un terreno esencial para trabajar por su visualización son los medios de comunicación. Entre ellos destaca el cine, porque el séptimo arte es arte, ciencia, conciencia, y es comunicación. Y con el cine es posible mejorar la humanización de nuestra práctica clínica a través de la prescripción de películas en las diferentes ER: “recetar” películas no solo a pacientes y familias, pero también a profesionales sanitarios, estudiantes, investigadores, políticos y gestores, y a la sociedad en su conjunto. Porque la invisibilidad mata y más en un problema sanitario y social tan sensible como el que estamos tratando.
Proponemos un pequeño viaje por siete protagonistas con ER a través de 7 películas argumentales. Estas películas son, por orden cronológico de estreno:
- La parada de los monstruos (Freaks, Tod Browning, 1932), para enfrentarnos a los complicados límites de la dualidad entre lo "anormal" y lo supuestamente "normal", donde las personas con defectos congénitos son los artistas.
- El aceite de la vida (Lorenzo's Oil, George Miller, 1992), para aprender la complejidad socio-sanitaria de las enfermedades raras, y enfrentarnos a un buen número de temas bioéticos.
- Máscara (Mask, Peter Bogdanovich, 1984), para plantear el dilema entre la belleza exterior y la belleza interior de las personas.
- El inolvidable Simon Birch (Simon Birch, Mark Steven Johnson, 1998), para reflexionar sobre el valor de la fe y esperanza como elementos de superación en la enfermedad.
- Medidas extraordinarias (Extraordinary Measures, Tom Vaughan, 2010), para profundizar en la dificultad de investigar en el campo de las enfermedades de baja prevalencia.
- Wonder (Stephen Chbosky, 2017), para admirar la belleza interior de los pacientes con ER y sus familias.
- Jóvenes invisibles (Isabel Gemio, 2018), para visibilizar las ER y concienciar y promover la investigación para mejorar su diagnóstico y tratamiento.
Siete películas que nos muestras siete historias extraordinarias que saltan a la gran pantalla para devolvernos diferentes visiones de la realidad sanitaria, personal y social de cada una de las ER que representan.
Los medicamentos huérfanos son aquellos que están destinados a tratar las enfermedades raras (que afectan a menos de 5 de cada 10.000 habitantes), no resultan atractivos a los patrocinadores en muchas ocasiones por su escasa rentabilidad y precisan por ello apoyo adicional para su desarrollo. Es decir, van dirigidos a tratar afecciones tan infrecuentes que los fabricantes no están dispuestos a comercializarlos bajo las condiciones de mercado habituales pero que son medicamentos que responden a necesidades de salud públicas.
El proceso que va desde el descubrimiento de una nueva molécula a su comercialización es largo (10 años de media), caro (varias decenas de millones de euros) y muy poco seguro (de 10 moléculas ensayadas, sólo una suele tener un efecto terapéutico). Desarrollar un medicamento dirigido a tratar una enfermedad rara no permite, en general, recuperar el capital invertido para su investigación.
Se pueden distinguir tres casos:
- Productos dirigidos a tratar enfermedades raras o de baja prevalencia. Y el número de enfermedades raras que no tienen tratamiento disponible actualmente se estima entre 4.000 y 5.000 en el mundo.
- Productos retirados del mercado por razones económicas o terapéutica. Por ejemplo, la talidomida fue muy usada como droga hipnótica hace algunos años y fue retirada del mercado cuando fue descubierto su alto riesgo teratogénico. Aún así esta droga mostró propiedades analgésicas interesantes en enfermedades como la lepra o el lupus eritematoso.
- Productos que no han sido desarrollados: bien porque derivan de un proceso de investigación que no permite que se patenten, bien porque afectan a mercados importantes que, sin embargo, son insolventes (en países del tercer mundo).
Para estimular la investigación y el desarrollo en el sector de los medicamentos huérfanos, las autoridades han establecido incentivos para las industrias sanitaria y de biotecnología. Esto empezó cuando se adoptó en los Estados Unidos en 1983 el Acta de Medicamentos Huérfanos, le siguió Japón en 1993, y Australia en 1997. Europa les siguió en 1999 con una política común para la Unión Europea sobre medicamentos huérfanos.
Un reciente informe de Diario Médico comunica que España ha mejorado en 2023 sus parámetros de accesos a medicamentos para enfermedades raras, según datos de Aelmhu (Asociación Española de Laboratorios de Medicamentos Huérfanos y Ultrahuérfanos) El año 2023 se financiaron 21 nuevos medicamentos huérfanos, 12 más que en 2022. Son ya 78 los fármacos de este tipo financiados en España de los 147 que están aprobados para su comercialización en la Unión Europea. Y estos medicamentos financiados en España pertenecen a las siguientes áreas terapéuticas: 28% son productos oncológicos, 18% metabólicos, 12% inmunomoduladores, 9% del sistema nervioso, 8% agentes hematológicos, 6% antiinfecciosos, 4% preparados hormonales y 15% de otros productos.
También han mejorado los tiempos de espera (tiempo transcurrido entre el código nacional y la incorporación al Sistema Nacional de Salud), pasando de los 34 meses de espera para el reembolso en 2022 hasta los 23 meses del 2023.
Estos son algunos pequeños (grandes) pasos de los medicamentos huérfanos en España, donde aún queda mucho por hacer.
Las enfermedades raras (ER o de baja prevalencia) es un tema difícil para el pediatra (y para otros profesionales), en donde la experiencia es complicada y el conocimiento difícil. Y porque representan todo un problema para los pacientes y sus familias. Toda información de calidad es bienvenida.
Los recursos de información son múltiples, a veces dispersos, por lo que destacamos algunos presentes en España de interés para profesionales y para padres:
• Asociación Española para el estudio de los Errores Innatos del Metabolismo (AECOM)
• Orphanet (Enfermedades raras y medicamentos huérfanos)
• Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER)
• Centro de Investigación Biomédica en Red sobre Enfermedades Raras (CIBERER)
Pero hoy queremos destacar un recurso danés que se presenta así: "Cuando escuches cascos, piensa en caballos, no en cebras". A veces, sin embargo, los médicos se enfrentan a enfermedades raras (las cebras). FindZebra es una herramienta para ayudar al diagnóstico de enfermedades raras. Utiliza información curada de alta calidad disponible gratuitamente sobre enfermedades raras y software de recuperación de información de código abierto adaptado al problema.
FindZebra es una herramienta que llega dsde Dinamarca y está destinada principalmente a médicos y otros profesionales interesados en el diagnóstico de enfermedades raras (por lo que se insta a los usuarios que buscan información relacionada con condiciones personales a consultar con un médico calificado). Y aparece porque los motores de búsqueda tradicionales deben optimizarse para ayudar a diagnosticar enfermedades raras a partir de los síntomas. ¡Y es aquí es donde entra FindZebra!
FindZebra es un verificador de síntomas. Ingrese información clínica y de fenotipo, síntomas y hallazgos y FindZebra devuelve posibles enfermedades y genes involucrados. Por tanto, es un buscador de calidad especializado en ER. Realiza búsquedas en multitud de recursos, como se explica detalladamente en su web: Orphanet, Wikipedia, NORD Rare Disease Database and Organizational Database, The Genetic and Rare Diseases Information Center, Swedish Information Centre for Rare Diseases. Swedish National Board of Health and Welfare, m-Power Rare Disease Database. Madisons Foundation, Rare Diseases, Genetics Home Reference, Online Mendelian Inheritance in Man OMIM, etc.
Un buen recurso, como el que ya comentamos hace tiempo con Fece2Gene, una herramienta creada desde Estados Unidos para ayudar en el diagnósticos de los defectos congénitos cuando la inteligencia artificial se pone al servicio.
IMPaCT es el acrónimo de Infraestructura de Medicina de Precisión asociada a la Ciencia y Tecnología. Es un proyecto del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) que tiene el objetivo de establecer los pilares para facilitar el despliegue efectivo de la Medicina de Precisión en el Sistema Nacional de Salud (SNS).
El Plan Estratégico de IMPaCT se configura en torno a tres ejes estratégicos y dos líneas estratégicas transversales, según se expresa en la figura que acompaña el inicio de este post.
a) Tres ejes estratégicos:
EJE 1. MEDICINA PREDICTIVA. Aborda el diseño y establecimiento de una cohorte de base poblacional representativa de la población residente en España, su variabilidad étnica, diversidad geográfica y ambiental, con la participación de todas las Comunidades Autónomas y seguimiento prospectivo. Todo ello con el objetivo de contribuir al diseño de estrategias de precisión y modelos predictivos en la prevención primaria, diagnóstico precoz y tratamiento temprano de las principales enfermedades.
EJE 2. CIENCIA DE DATOS. Se orienta al desarrollo y validación de un entorno de integración y análisis conjunto de datos clínicos, moleculares y genéticos, para su uso secundario de forma coordinada con los ejes estratégicos 1 y 3. De igual manera, este eje generará modelos que permitan responder de forma eficiente a preguntas relevantes para el SNS promoviendo la generación de conocimiento de alto nivel basado en estas aproximaciones.
EJE 3. MEDICINA GENOMICA. Promueve el establecimiento de una infraestructura cooperativa distribuida en varios nodos para la realización de estudios genéticos de alta complejidad basado en tecnologías del ámbito de la investigación. Las capacidades científicas se orientarán inicialmente a contribuir al diagnóstico de enfermedades raras y otras enfermedades sin diagnóstico de forma coordinada con las estructuras asistenciales del SNS y el Ministerio de Sanidad, atender las necesidades de secuenciación de la cohorte poblacional IMPaCT y a contribuir a la iniciativa europea "1M+ Million Genomes".
b) Dos líneas estratégicas transversales
LINEA ESTRATÉGICA TRANSVERSAL 1. ETICA E INTEGRIDAD CIENTIFICA. Comprende las actuaciones para garantizar el cumplimiento de los principios de integridad científica y normas éticas, tanto en el tratamiento de datos y muestras biológicas como en la presentación de resultados.
LINEA ESTRATEGICA TRANSVERSAL 2. INTERNACIONALIZACIÓN. Abarca las acciones dirigidas a posicionar a España como referente internacional en el ámbito de la Medicina de Precisión, favoreciendo la participación y liderazgo de los grupos de investigación e instituciones de I+D+I en las actuaciones e infraestructuras europeas e internacionales en este ámbito.
Y esta es su Misión, Visión y Valores:
- Misión: establecer los pilares para facilitar el despliegue efectivo de Medicina de Precisión en el SNS, asegurando la calidad científico-técnica, la equidad y la eficiencia en la utilización de los recursos científicos disponibles para dar respuesta a las necesidades de la ciudadanía.
- Visión: constituirse como infraestructura científica de referencia para el desarrollo de la Medicina de Precisión en España para una medicina más segura, eficiente, preventiva y predictiva.
- Valores: calidad científico-técnica, integridad científica, perspectiva de género, ciencia abierta, Investigación e Innovación Responsables (RRI), equidad y eficiencia.
Es bueno dar a conocer este proyecto en el que se han integrado el CIBER de Enfermedades Raras y un gran número de hospitales e institutos de investigación, entre ellos ISABIAL que es el instituto de nuestro Hospital General Universitario Dr. Balmis de Alicante. Y nuestra integración se ha concretado en el Eje 3 de Medicina Genómica, con la traslación clínica a las Enfermedades Raras, que tiene los siguientes objetivos:
- Crear Comités de Expertos por tipos de Enfermedades
- Establecer los procesos diagnósticos, con tiempos de respuesta, que aseguren la equidad en todo el territorio, y establecer los mecanismos para su actualización periódica
- Consensuar un modelo de informe de diagnóstico clínico para retornar los resultados al paciente
- Proporcionar servicios genómicos de diagnóstico de alta complejidad de forma equitativa a todo el territorio mediante la secuenciación de exomas o genomas en tríos.
- Data sharing y data discovery federado utilizando plataformas para el análisis de datos clínicos y genómicos.
IMPaCT, porque el futuro ya está aquí con la suma de la medicina de precisión, la ciencia de datos y la medicina genómica. Y entre todos podremos avanzar hacia la medicina del siglo XXI alrededor de la ética, integridad científica, humanización y equidad.
De la última Reunión Anual del ECEMC (Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas) celebrada entre el 10 a 12 de noviembre en Valencia, rescatamos hace un par de semanas un buen recurso: Face2Gene o cuando la inteligencia artificial se pone al servicio de los defectos congénitos. Y hoy recordamos otro recurso que aprendimos y revisamos: el portal de SpainUDP.
SpainUDP es el Programa de Casos de Enfermedades Raras Sin Diagnostico, del Instituto de Investigación de Enfermedades Raras (IIER), cuyo objetivo es poder ofrecer un diagnóstico a las personas que padecen una enfermedad rara y que hasta la fecha no han podido obtener el nombre y/o causa de su enfermedad.
Porque siguiendo las recomendaciones del International Rare Diseases Research Consortium (IRDiRC), el objetivo principal de SpainUDP es obtener un diagnóstico para aquellos pacientes que llevan buscando desde hace tiempo un nombre para su enfermedad sin obtener una respuesta clara. Para ello, entre otros abordajes, se utilizan diferentes recursos humanos y herramientas, entre ellas las técnicas de secuenciación masiva, concretamente secuenciación de exoma completo (WES); y cuando esto no es suficiente para alcanzar un diagnóstico, se valora la posibilidad de secuenciar el genoma completo (WGS) o hacer transcriptómica (RNA-Seq).
Las fases del programa para casos sin diagnóstico de SpainUDP emplea un enfoque multidisciplinario que tiene en tres fases principales que se inician cuando el paciente se registra en el Registro de Pacientes de Enfermedades Raras del IIER, y que podemos revisar en este enlace. Y donde también podemos conocer el equipo que constituye el SpainUDP.
La diversidad funcional es un nuevo término que tiene el objetivo de superar las definiciones en negativo de palabras como discapacidad o minusvalía. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), discapacidad es un término general que abarca las deficiencias, las limitaciones de la actividad y las restricciones de la participación; y el término diversidad funcional propone una visión positiva de la discapacidad hablando de "diferentes capacidades", no de deficiencias, limitaciones ni restricciones, y con éste término evitamos las diferenciaciones peyorativas que se han utilizado habitualmente para estas personas que forman parte de nuestras familias y de nuestra sociedad.
El término diversidad funcional se ajusta a una realidad en la que una persona funciona de manera diferente o diversa de la mayoría de la sociedad y fue propuesto por el Foro de Vida Independiente y Diversidad en el año 2005. Y estos dos ejemplos ayudan a entenderlo:
- Una persona sorda se comunica a través de lenguaje de signos y una persona oyente se comunica con el lenguaje oral y el sentido del oído. Ambos realizan la misma función: comunicarse; pero lo hacen de forma diferente.
- Una persona con lesión medular utiliza su silla de ruedas para desplazarse, mientras que una persona sin lesión medular utiliza sus piernas: diferente manera de realizar la misma función: desplazamiento a pie o en silla de ruedas.
Por eso, con éste término no hablamos de discapacidad, de que una determinada persona no es capaz de hacer algo, sino que la función (comunicarse, desplazarse) se realiza de manera diferente. Diferentes maneras de hacer la misma cosa.
Y muchas son las organizaciones que trabajan a favor de la diversidad funcional en cada país y en cada región de cada país. Y una de ellas es Sense Barreres, una asociación creada en el año 1996 en la localidad alicantina de Petrer con el objetivo de optimizar las áreas que rodean a las personas con discapacidad y enfermedades raras. Sense Barreres tiene su área de influencia en Petrer y comarca, pero en estos ya más de 25 años de existencia se ha ido expandiendo hasta establecer su área de influencia también en Elche y comarca.
Un equipo, el de Sense Barreres, que vale la pena conocer (os dejamos el enlace a su web) y que la semana pasada tuve la oportunidad de hacerlo al participar en la XIX Jornadas Socio-Sanitarias que organizaron en el Centro Cultural de Petrer. Mi participación fue con la ponencia titulada “Las enfermedades de baja prevalencia a través del cine: cuando lo “raro” se convierte en extraordinario”, un tema que ya he podido abordar en otros foros, pero ninguno tan apropiado, con un auditorio repleto de personas con discapacidad funcional y sus familias. Os dejo la ponencia, en la que “prescribimos” 10 películas argumentales alrededor de las enfermedades de baja prevalencia y 10 películas relevantes, sabiendo que son muchas más las que uno puede recordar.
Fue una agradable experiencia, no por lo mostrado, sino por lo aprendido en esta reunión y en el encuentro con tantos padres y madres coraje. Una experiencia sin barreras.
Febrero es un mes especial, un mes "raro",... tanto que tres años tiene 28 días y al cuarto año 29.
Pues lo "raro" de este mes se ha convertido en un mes de esperanza para la Enfermedades Raras (ER o de baja prevalencia), que celebra su Día Mundial el 28 de febrero (o el 29). Es decir, hoy mismo.
Y este año 2022 el lema es: "Yo participo en el Día Mundial de las Enfermedades Raras". Y que invita a participar en la cadena global de luces, #LightUpForRare, en la que este año, además de iluminar monumentos y edificios emblemáticos, la organización invita a la comunidad a iluminar sus hogares con los colores del Día de las Enfermedades Raras.
Y esto es importante porque las enfermedades raras implican: 1) frecuencias bajas para cada entidad de forma particular; 2) patologías crónicas; 3) tasas de mortalidad y morbilidad muy elevadas; 4) con mucha frecuencia producen discapacidad; 5) diagnósticos difíciles y, a veces, inexistentes; y 6) pocos tratamientos y poca investigación en muchas entidades.
El concepto de ER varía si se tiene en cuenta un concepto relativo en absoluto: en la Unión Europea se considera ER si prevalencia < 5 casos por 10.000 hab. (concepto relativo); en Estados Unidos si afecta menos de 200.000 hab. en el mundo (concepto absoluto). Aún así, respecto a esta dimensión numérica cabe tener en cuenta estas consideraciones: a) aunque individualmente cada ER afecte a muy pocas personas, la suma de todas las ER que se conoce, globalmente, afectan entre el 6 y 9% de la población, de ahí la importancia como problema de interés médico y social; o lo que es lo mismo, una de cada 15 personas tendrán una ER (en España se estima que alrededor de de 3 millones de personas); b) y cabe recordar que 3 de 4 ER afectan a la infancia.
Cada año, en España, la Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER) celebra este día, en coordinación con la Organización Europea de Enfermedades Raras (EURORDIS) y el CIBERER, y con varios objetivos:
- Sensibilizar, informar y formar sobre las enfermedades raras en España transmitiendo un sentimiento de esperanza y posibilidad de cambio.
- Trasladar la importancia de la acción, demostrando que lo que se haga hoy puede repercutir en la vida de las personas con enfermedades raras mañana.
- Posicionar la problemática de las personas sin diagnóstico en la agenda de la Administración y los medios de comunicación como uno de los principales problemas de Salud Pública.
- Fortalecer y potenciar la red de solidaridad con las personas con enfermedades poco frecuentes.
Con motivo de este día hemos participado en distintas emisiones radiofónicas junto con la asociación Lola Busca Nueva Imagen y en este enlace os dejamos nuestra reciente participación en Onda Cero para visibilizar y dar luz a estas ER.
Y desde el proyecto llevamos 12 años prescribiendo películas. Y así lo hicimos también con la prescripción de películas en las ER, para conocer y reconocer a nuestros protagonistas y sus diferentes enfermedades de baja prevalencia. Esta labor ya realizamos también en diferentes congresos, pero todo comenzó en el Día Mundial de las Enfermedades Raras 2018 en Alicante, organizado precisamente por Lola Busca Nueva Imagen.
Y hoy, aprovechando este día, os recomendamos 10 películas argumentales sobre ER, esenciales para vivir las emociones y reflexiones que nos devuelven sus protagonistas y familias y, por tanto, esenciales para prescribir (por orden cronológico):
- La parada de los monstruos (Freaks, Tod Browning, 1932); enfermedad: defectos congénitos múltiples, como microcefalias, siamesas, agenesias de extremidades, enanismos, etc.
- Máscara (Mask, Peter Bogdanovich, 1984); enfermedad: displasia craneodiafisal o leontiasis ósea.
- El aceite de la vida (Lorenzo´s Oil, George Miller, 1992); enfermedad: adrenoleucodistrofia.
Hace 5 meses comentamos en este blog el interés del libro "Entendiendo las metabolopatías. Una guía sencilla con ejemplos", con autoría del Dr. Isidro Vitoria Miñana, responsable de la Unidad de Nutrición y Metabolopatías del Hospital La Fe (Valencia). Complementario a este libro hoy compartimos la sesión que el pasado 2 de marzo, como conmemoración del Día de las Enfermedades Raras, se emitió desde la Ciutat de les Arts i les Ciències de Valencia en formato virtual, bajo el título de “100 años de Enfermedades Raras del Metabolismo ¿Qué hemos aprendido?”.
Un formato sencillo para un tema complejo, una forma agradable para entender las metabolopatías, incluyendo las vías metabólicas, las consecuencias del déficit enzimático, la genética o las pautas de tratamiento, pero también su historia. Con historia e historias, algunas de cine…
En esta conferencia se abordan tanto las entidades más frecuentes de los errores innatos del metabolismo intermediario (fenilcetonuria, acidemia glutárica tipo I, trastornos del ciclo de la urea, galactosemia,…) como de los errores innatos del metabolismo de organelas celulares (adreunoleucodistrofia, mucopolisacaridosis,...).
Os dejamos abajo la conferencia completa.
Y también os dejamos tres historias de cine que el propio autor tiene la deferencia de citar en su ponencia:
La todopoderosa Netflix también se asocia a las historias basada en hechos reales. Y con un plus si tiene un trasfondo médico-sanitario y el objetivo de autoayuda. En nuestra historia y película de hoy todo parte del libro superventas del año 2012 “Brain on Fire: My Month of Madness” de Susannah Cahalan, una joven periodista que está iniciando su camino profesional en el New York Post, y quien nos describe en primera persona su experiencia y lucha real frente a una rara enfermedad autoinmune y su recuperación: la conocida como encefalitis por anticuerpos contra los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato).
La encefalitis es un conjunto de enfermedades producidas por una inflamación del encéfalo y que se ocasiona generalmente por la infección de gran variedad de gérmenes (donde destacan los virus). Pero esta encefalitis por anticuerpos contra los receptores NMDA, reconocida en el año 2005, es algo diferente. Y esta película y este libro nos adentra en esta entidad que afecta a pacientes jóvenes, en su mayoría mujeres mayores de 18 años, y que se caracteriza por un pródromo pseudogripal seguido del desarrollo de síntomas psiquiátricos prominentes, crisis convulsivas y compromiso del estado de conciencia. En ocasiones se asocia con tumores, principalmente, teratomas de ovario, por lo que puede considerarse un síndrome paraneoplásico. Dado que es una enfermedad rara, el diagnóstico puede ser difícil y confundirse con otras patologías, principalmente con enfermedades psiquiátricas. Con este prolegómeno bien vale la pena “prescribir” Brain on Fire a nuestros estudiantes de Medicina o residentes en formación para que no se nos olvide esta entidad y los retos diagnósticos que conllevan. Y los errores que podemos llegar a cometer cuando nos enfrentamos a entidades que presentan manifestaciones bordeando lo orgánico y lo funcional.
Es el irlandés Gerard Barett el encargado de dirigir esta película en el año 2016, con título homónimo de Brain on Fire. Y para interpretar a Susannah Cahalan contó con una joven actriz que ya es una habitual en el proyecto Cine y Pediatría: Chloë Grace Moretz. Ella ha sido la actriz protagonista de películas tales como La invención de Hugo (Martin Scorsese, 2011), Déjame entrar (Matt Reeves, 2010) y Carrie(Kimberly Peirce, 2013), estas dos últimas sendos remakes de los clásicos originales. Y en todas ellas interpreta a niñas y jóvenes con poderes especiales en papeles especiales. Como el suyo de Brain on Fire.
Porque Brain on Fire nos presenta a Susannah Cahalan, una joven periodista que está viviendo su sueño como redactora en el New York Post. Susannah es independiente, creativa, decidida y resuelta en su día a día, pero algo empieza a cambiar en su conducta que empieza a llamar la atención en su entorno de trabajo. Olvidos constantes y fuertes dolores de cabeza son los primeros síntomas que la hacen acudir a un médico: “No me había sentido así nunca. Nunca… No sé, es como que tengo síntomas de gripe. Se me duerme el brazo y la pierna izquierdos. Y tengo la cabeza embotada todo el rato”. Llegan las primeras pruebas analíticas y de imagen, con RM cerebral incluida. Todas las pruebas llegan normales, pero ella no está normal y, además, empeora: cambios de comportamiento, luego convulsiones, más tarde, episodios de trance. Continúan las pruebas, ahora estudios electroencefalográficos (con vídeo-EEG y fotoestimulación) y exhaustivas exploraciones neurológicas: todo es aparentemente normal.
Con el tiempo empiezan las sospechas de que la causa posible sea el alcohol u otras drogas que pueda ingerir la joven, y la conclusión médica complaciente: “En resumen, sale mucho de fiesta, no duerme bien y trabaja demasiado. Les ocurre a muchos jóvenes cuando pasan de estudiar a trabajar. Es un rito de paso, la transición a adulto”. El siguiente paso es probar diferentes especialistas (neurólogos, psiquiatras, psicólogos,…) y distintas medicaciones (antiepilépticos, antipsicóticos, antidepresivos,…). Y ella acaba creyendo eso mismo (“Soy bipolar. Lo busqué en Google”, le dice a un médico) y termina viendo su triste final, tal como manifiesta a su familia: “Cuando me muera, quiero me que enterréis junto a la abuela”. Porque todo empeora y nada avanza en el diagnóstico: vuelta a sugerir que es por el alcohol (que no prueba) y el estrés laboral (que no tiene ya). Y surge la reclamación de su madre, abatida: “No saben nada. Cada uno hace un diagnóstico. Que si bipolaridad, que si esquizofrenia, que si psicosis… yo que sé. Creo que es la explicación más sencilla para ellos. Hay que seguir presionando para que investiguen más a fondo. Es muy importante”.
Continúa el deterioro de la paciente y continúan los niveles de pruebas complementarias: punción lumbar, nuevas pruebas de imagen, y todo tipo de estudios para descartar infecciones (incluida enfermedad de Lyme, toxoplasmosis, criptococosis, y muchos otros más), pero también trastornos metabólicos, tóxicos y autoinmunitarios. Hasta que llega la respuesta tras consultar a distintos especialistas y la explicación del Dr. Najjar a la familia: “En términos sencillos, tiene el cerebro ardiendo. Su propio cuerpo lo ataca”. Y con ello la voz en off de agradecimiento de Susannah Cahalan: “Tengo suerte. En un sistema donde gente como yo pasa desapercibida, me encontraron gracias al Dr. Najjar. Él me encontró. Mi cuerpo me atacaba mi cerebro. Me había dejado incapaz de hacer nada. ¿A cuánta gente habrán tratado a lo largo de la historia de esquizofrénica, psicótica, bipolar o simplemente loca y tenía un problema tan fácil de diagnosticar?”.
Y su redactor jefe del New York Post, a su regreso ya curada, le sugirió escribir su experiencia. Y de ahí surgió el libro. Y del libro esta película. Y ambos cabe “prescribirlos” en las rotaciones de Neurología y Neurología Pediátrica, porque conjugar vivencias, arte y ciencia como aquí es apostar porque ya no nos resulte ajena ni nos pase desapercibida esta enfermedad. Y que entendamos mejor el colofón de la película: “Susannah Cahalan fue la paciente número 217 diagnosticada como encefalitis por anticuerpos contra los recep tores NMDA. Y hay miles de diagnosticados más. Su best seller autobiográfico Brain on Fire ha ayudado en todo el mundo a diagnosticar y tratar trastornos autoinmunitarios. El Dr. Najjar sigue ejerciendo, abrió uno de los primeros centros del mundo dedicados a trastornos neurológicos autoinmunitarios y conserva su amistad con Susannah. Ella sigue concienciando sobre estos trastornos como escritora y periodista. En 2015 se casó con Stephen, su músico preferido”.
Es Brain on Fire una película sobre la que la crítica ha dicho de todo. No soy crítico cinematográfico, ni pretendo convencer a nadie (para los gustos se hicieron los colores… y las películas), pero si me atrevo a “prescribir” películas por su valor docente y de humanización: y esta película de hoy, que nos deja el cerebro en llamas, atesora ambos valores.
Hace ya un tiempo hablamos en Cine y Pediatría de la película española Jóvenes invisibles, una película dirigida en 2018 por la conocida presentadora Isabel Gemio. Una película con carácter documental que narra las historias de siete jóvenes de 19 a 25 años afectos de diferentes enfermedades raras y que parte de su propia experiencia, pues uno de los protagonistas es su propio hijo. Una película sobre el amor, la esperanza, el valor, la alegría y el aprendizaje a través de unos héroes que no quieren ser anónimos y que quieren dejar de ser invisibles a la sociedad.
Pues bien, hoy tenemos con nosotros la película francesa Ganar al viento, una película dirigida en 2016 por la periodista y escritora Anne-Dauphine Julliand, autora de los best seller en Francia, “Deux petits pas sur le sable mouillé” y “Une journé particullière”- También una película con carácter documental que narra la historia de cinco niños de 6 a 9 años afectos de diferentes enfermedades raras y que la directora conoce bien, pues ella misma sufrió en sus propias carnes todo lo que cuenta, ya que dos de sus hijas pequeñas murieron debido a una leucodistrofia metacromática. La visión del mundo de niños muy enfermos, pero llenos de optimismo y vitalidad, con mensajes positivos de lucha y superación: Ambre, Charles, Imad, Camille y Tugdual nos enseñan su mundo, sus risas, sus juegos y sus sueños. Y también su enfermedad, donde ganan al viento cada minuto de cada día, donde viven cada momento al máximo y solo piensan en disfrutar, viven el hoy y aquí sin desconocer su patología.
Ellos son los protagonistas y descubrimos algo más de sus vidas a lo largo de este año en que la cámara les acompaña:
- Ambre es una niña con hipertensión arterial pulmonar, siempre con su pequeña mochila de colores a la espalda haciendo juego con sus vestidos de princesa: “Cuando yo corro, al cabo de dos minutos me asfixio”. Y que nos deja una reflexión tan profunda como sus respiraciones: “Si algo sale mal, no pasa nada. La vida es así. Dejamos a un lado las preocupaciones y vivimos con ello. Así se alcanza la felicidad, rodeados de quienes nos quieren”.
- Charles es un niño con epidermólisis bullosa, una grave enfermedad genética de la piel y por ello le realizan baños especiales y curas completas de todo su cuerpo, con una minuciosidad que impresiona. Charles juega y cuida a su amigo Jason, también con una rara enfermedad.
- Imad es un niño que nos cuenta que vino con su familia desde Argelia para poder cuidar su insuficiencia renal de origen genético, por la que es sometido a diálisis mientras espera un trasplante renal. Tantas vivencias juntas le han convertido en un adulto precoz en su forma de pensar.
- Camille tiene un neuroblastoma y es capaz de reflexionar que siempre ha estado enfermo, desde bebé. Y por ello nos dice, mirando a la cámara: “Cuando me muera, ya no estaré malito”.
- Tugdual presenta un tumor en la aorta con pocas posibilidades de cura y nos dice que tiene un ojo de cada color por efecto de la quimioterapia. Amante de la música y de las plantas, también es capaz de sincerarse: “Es horrible. Estoy harto de esto”.
Es Ganar al viento una película que impresiona por confirmar la dificultad de vida de estos niños y niñas, y de sus familias. Y cómo intentan sonreír y vivir la vida con alegría, pese a todo. Y como os dice uno de sus protagonistas: “Estar enfermos no nos impide ser felices”… Pequeños pacientes que reciben curas de todo tipo, que viven y juegan acompañados de su sonda nasogástrica, de su botón gástrico o de su bombona de oxígeno. Que acuden a las revisiones con los distintos especialistas pediátricos (cardiólogos, nefrólogos, dermatólogos, oncólogos,…) y que son sometidos a las pruebas que les prescriben. Y que algunos ya son visitados por las unidades de hospitalización a domicilio y cuidados paliativos. Y entre esa vida medicalizada montan en bicicleta, se balancean en columpios y juegan al fútbol.
Ellos son el mejor ejemplo del aquí y ahora. Con su ejemplo en la familia, en la escuela, en el hospital, en la vida. Porque ganar al viento es prácticamente imposible, como lo es ganar a la enfermedad. Pero eso no le impide a Anne-Dauphine Julliand apostar por la vida frente a la muerte y porque ella sabe en primera persona que una hermosa vida no se mide por el número de años.
Es Ganar al tiempo una pequeña joya más en Cine y Pediatría con la común característica de ser películas documentales en francés con la infancia como protagonista: ya hablamos de Bebés (Thomas Balme, 2010), Solo es el principio (Pierre Barourgier y Jean-Pierre Pozzi, 2010), Camino a la escuela (Pascal Plisson, 2013) y El gran día (Pascal Plisson, 2015). Un póker de películas al que ahora se suma Ganar al viento.
