¿Sigue vigente hoy día la medicina basada en la evidencia?

Con este título tan provocador, mi buen amigo Eduardo Ortega, actual codirector de la revista Evidencias en Pediatría, nos regala este editorial en Revista de Pediatría de Atención Primaria. Un artículo que recomiendo su lectura completa en este enlace, pero del que quiero rescatar algunas perlas. 

La Medicina basada en la evidencia (MBE) no es una religión ni una secta, es una forma de trabajar que garantiza una revisión de la evidencia disponible e intenta resolver de la mejor manera posible la ecuación entre lo “deseable, lo posible y lo apropiado” en un entorno sembrado de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica, sobrecarga de información, aumento de demanda y limitación de recursos. Y de ello estamos seguros quienes llevamos ya un par de décadas en este camino... Y ya hace un quinquenio realizamos un análisis DAFO de la MBE, porque las luces provocan sombras, y no hay ventajas sin inconvenientes. 

1) Ventajas de la MBE: 

- Disminución de la amplia variabilidad (injustificada) en la atención médica 

- Reducción de la brecha entre la generación del conocimiento y su aplicación 

- Superación de modas, propagandas, inducciones y otras formas de imposición 

- Estimulación de la evaluación crítica del conocimiento establecido 

 Estimulación para la práctica reflexiva 

- Facilitación del aprendizaje de las estrategias de búsqueda y recuperación de la información 

- Promoción de la capacidad de discernir entre información científica y no científica 

- Promoción del establecimiento de un sistema propio de educación continuada 

- Promoción de la interconexión entre la atención médica, la educación y la investigación 

- Favorece la apreciación del valor de la verdad 

- Favorece la apreciación del valor de la mejor alternativa 

- liminación de las alternativas que no representan las mejores opciones para los pacientes de acuerdo con el avance científico y tecnológico 

2) Debilidades de la MBE: 

- Limitaciones de la evidencia científica: ausencia de evidencia en muchas áreas de la práctica, evidencias sesgadas, inconclusas, contradictorias, etc., que dificulta la aplicación del conocimiento científico a pacientes individuales 

- Ausencia de evidencia sobre la propia MBE: ausencia de ensayos clínicos que demuestren la eficacia de la MBE para mejorar los resultados clínicos de los pacientes 

- Reduccionismo: limitación del conocimiento clínico a un aspecto parcial de este, el derivado de los ensayos clínicos, con menosprecio de otras formas de conocimiento y otros diseños de investigación 

- Limitaciones para la política y gestión sanitaria: conflictos entre la toma de decisiones a nivel individual y a nivel colectivo o poblacional; ambigüedad inferencial de la evidencia científica 

- Minusvalorar la experiencia, el instinto, lo que la medicina tiene de “arte y oficio”, si bien el uso racional de la MBE solo pretende aportar un poco más de ciencia al arte de la Medicina 

- Creer que el uso de Internet, como herramienta de búsqueda de información clínica relevante, garantiza la aplicación de una MBE 

- Existe aún insuficiente información específicamente relacionada con los resultados clínicos o sanitarios finales de interés, sino solo con indicadores intermedios del proceso 

- La toma de decisiones en la práctica clínica es aún difícil, bien por falta de información, por exceso de información o por incorrecta información 

- Barreras al desarrollo de la MBE: problemas y limitaciones reales o percibidos por los clínicos para practicar la MBE. Las barreras clásicas serían la necesidad de desarrollar nuevas habilidades (búsqueda bibliográfica y lectura crítica, entre otras), y la escasez de tiempo y recursos para desarrollar esas habilidades 

- Falta de una clara definición de lo que significa efectividad y qué efectividad debe ser considerada 

Y especialmente destacable es el abuso de la marca "basado en la evidencia", con una mala interpretación y mal uso de sus principios y metodología. Y estas son algunas enfermedades que la acosan: 

- La marca de calidad “basada en la evidencia” ha sido mal utilizada y distorsionada por intereses creados, como la industria farmacéutica que, haciendo uso de la marca, han tenido la coartada para hacer que algunas situaciones fisiológicas pasen a ser enfermedades o financiando estudios con grandes tamaños muestrales, para asegurar así que las pequeñas diferencias sean significativas y publicar así solo los estudios que dan resultados positivos. Igualmente, los gestores y políticos han recurrido a la marca para realizar sus políticas restrictivas y de ahorro. Tratamiento: promover estudios por organismos independientes para asegurar que el conflicto de interés no estuviera presente; y formarse en lectura crítica y metodología MBE. 

- El volumen de evidencias, especialmente las guías clínicas, se ha vuelto inmanejable. Es cierto que existe una intoxicación por exceso de información, lo que se ha llamado con el término de “infoxicación”. Tratamiento: aplicar la metodología MBE para la una búsqueda selectiva y jerarquizada de la bibliografía en bases de datos. 

- Los beneficios estadísticamente significativos pueden ser marginales en la práctica clínica. Los ensayos clínicos cada vez obtienen menos beneficios, sobreestiman estos y subestiman los riesgos. Tratamiento: evaluar la importancia clínica de los resultados, sustituir la significación estadística por la importancia clínica, buscando o convirtiendo los resultados en medidas de impacto potencial. 

- Las reglas inflexibles y los avisos impulsados por la tecnología pueden generar una atención basada en la gestión en lugar de centrarse en el paciente. El seguimiento de reglas algorítmicas rígidas puede llevar a que nos centremos en la generalidad y nos olvidemos de las necesidades del paciente en particular. Tratamiento: asociar la MBE con la EBM (la evidencia basada en la medicina). 

- Las guías basadas en la evidencia a menudo se relacionan pobremente con la multimorbilidad compleja y esto no sería extrapolable a la realidad. Tratamiento: promover estudios con estos pacientes o intentar solucionarlo con la evidencia disponible, aceptando las limitaciones. 

- Se necesita ser un experto en metodología y estadística para practicar la MBE. Tratamiento: con unas normas sencillas y básicas se puede aprender a practicar la MBE, basta solo con querer. 

Y se concluye, con razón de que la solución no es denostar ni menospreciar ni sustituir la MBE, sino mejorarla. Quizás una solución sea la llamada “MBE real”, que considera la prioridad del paciente y necesidad de aplicar la evidencia disponible de forma individualizada, teniendo en cuenta las preferencias del paciente. Y esto precisamente es lo que hace un tiempo definíamos como el valor de asociar la MBE con la Evidencia basada en la medicina (EBM), y proyectarse a eso que hemos venido en llamar como Medicina apropiada.

Las 10 prioridades de la OMS 2019: en busca de la sanidad universal

Estas son las 10 amenazas que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha detectado que pueden afectar a la salud global de nuestro planeta. 

1. CONTAMINACIÓN. 

La OMS estima que entre 2030 y 2050 el cambio climático será responsable de 250.000 muertes adicionales cada año, por patologías y procesos como la desnutrición, la malaria, la diarrea y el estrés por calor. La contaminación atmosférica se relaciona con daños pulmonares, cardiacos y neurológicos, y se estima que mata de forma prematura a 7 millones de personas. El 90% de estas muertes se producen en países de ingresos bajos. 

2. ¿GRIPE PANDÉMICA? 

La gripe siempre es una preocupación, aunque pretendamos ignorarla. Cada año, la OMS recomienda qué cepas deben incluirse en la vacuna para proteger contra la gripe estacional y, de fondo, siempre existe la preocupación por una nueva pandemia. Si ésta llegara, cosa que se da por segura aunque no se sepa cuándo, hay preparado un plan de acción con todos los agentes sanitarios, sociales y políticos implicados: 153 instituciones de 114 países están implicados en la vigilancia anual del virus y de su influencia. 

3. RESISTENCIAS ANTIBIÓTICAS. 

El desarrollo de antibióticos, antivirales y antimaláricos es un éxito médico, pero amenazado. Las crecientes resistencias antiomicrobianas augura más dificultades para tratar enfermedades como la neumonía, la tuberculosis, la gonorrea y la salmonelosis, advierte la OMS. Además, si falla la prevención de estas infecciones, otros procesos como las cirugías y tratamientos como la quimioterapia quedarían comprometidos. 

4.ATENCIÓN PRIMARIA. 

El primer nivel asistencial está siempre en la picota. Como casi siempre, el principal problema de su debilidad lo sufren especialmente los países poco desarrollados, aunque otros desarrollados, como España, consideran que la primaria está infravalorada. El año pasado se firmó la Declaración de Astana, el nuevo Alma-Ata 40 años después del original, cuyo desarrollo debería comenzar a notarse en 2019. La OMS considera que muchos países de bajos y medios ingresos carecen de instalaciones y recursos en el primer nivel, lo que afecta directamente al resto del sistema sanitario y a los indicadores de salud. 

5. DENGUE.
Esta enfermedad, que puede ser mortal en el 20% de casos graves, lleva décadas suponiendo una creciente amenaza. Su influencia en países afectados por estaciones especialmente lluviosas está aumentando, debido a que estos ciclos meteorológicos se están alargando y provocando la extensión de la enfermedad a países vecinos que, tradicionalmente, no estaban apenas afectados. La OMS estima que el 40% de la población mundial está en riesgo de contraer dengue y cifra la incidencia en 390 millones de casos al año. El objetivo es reducir las muertes en un 50% para 2020. 

6. PATOLOGÍAS NO TRANSMISIBLES. 

Las enfermedades no transmisibles -diabetes, cáncer y patología cardíaca- son responsables de más del 70% de las muertes en el mundo. Esto se traduce en el fallecimiento prematuro de 15 millones de personas entre los 30 y los 69 años, de las que más del 85 por ciento se producen en países de ingresos medios o bajos. El aumento de las patologías no transmisibles se debe a cinco factores de riesgo: el consumo de tabaco y alcohol, el sedentarismo, una dieta poco saludable y la contaminación.

7. ENTORNOS FRÁGILES. 

El 22% de la población mundial habita en lugares donde las crisis prolongadas -que combinan sequías, hambrunas, conflictos y desplazamientos de población– y la debilidad de los sistemas de salud les dejan sin acceso a los cuidados básicos. Estos entornos frágiles existen en casi todas las regiones del mundo y es en esas zonas donde la mitad de los aspectos clave de los objetivos de desarrollo sostenible, incluYendo la salud materno-infantil, no se cumplen. La OMS quiere seguir trabajando para fortalecer esos sistemas de salud, para que estén mejor preparados para detectar y tratar brotes, así como proveer servicios sanitarios de calidad.  

8. ÉBOLA Y OTROS PATÓGENOS. 

Durante la conferencia Prevención de Emergencias de Salud Pública se pidió a la OMS que designe a 2019 como el año de acción para la prevención de las emergencias de salud, especialmente en zonas muy pobladas.La OMS ha identificado los patógenos -Ébola, otras fiebres hemorrágicas, síndrome respiratorio por coronavirus de Oriente Medio, el SARS y la enfermedad X…-, con potencial para causar emergencias y sin terapias eficaces ni vacunas para priorizar su desarrollo e investigación.

9. MOVIMIENTOS ANTIVACUNA. 

Los movimientos antivacunas amenazan los progresos conseguidos en salud pública. La vacunación previene entre 2 y 3 millones de muertes al año y se podrían evitar 1,5 millones más si la cobertura global mejorara. Las razones por las cuales ciertos sectores deciden no vacunarse son complejas, un grupo de asesores de la OMS ha identificado la autocomplacecncia, la falta de acceso a las vacunas y la falta de confianza como algunas de las razones para el descenso en la vacunación. 

10. AUTO-TEST EN VIH. 22 millones de personas están en tratamiento con antirretrovirales. Sin embargo, pese a los grandes avances en el abordaje del VIH, la epidemia no se ha detenido y cada año casi un millón de personas mueren a causa del VIH o del sida. Desde el comienzo de la epidemia, 70 millones de personas se han infectado, 35 millones han fallecido y actualmente 37 millones viven con el virus. La OMS se centrará en 2019 en apoyar la introducción del autotest de VIH o medidas preventivas si el resultado es negativo. 

Diario Médico, Diario Farmacéutico, Gaceta Médica, y un buen número de prensa se ha hecho eco de este decálogo de prioridades a combatir. Y resulta curioso (o no) que el movimiento antivacunas es uno de ellos.

Cine y Pediatría (472) Refugiados en la pedagogía con ”Miss Kiet´s Children”

Son pocas las películas holandesas que llegan a las carteleras de nuestro país. En Cine y Pediatría hemos revisado en estos nueve años solo dos: Skin (Hanro Smitsman, 2008), la perturbadora piel de los jóvenes skinheads nacionalistas; y Kauwoy (Boudewijn Koole, 2012), una película que nos habla de la pérdida a través de la insólita amistad entre un niño y su grajo. 

Y hoy llega una más, el largometraje Miss Kiet´s Children dirigido en 2016 por Peter Lataster y Petra Lataster-Czisch, un matrimonio que ya han dirigido juntos otras películas documentales, si bien todas ellas inéditas en España. Porque en 2007 ya habían realizado el multipremiado film If We Knew sobre pediatras en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Y con nuestra película de hoy regresan a la infancia y nos presentan este riguroso documental que hará las delicias de todo aquél que se quiera sumergir en el minimalismo del proceso de enseñanza en niños en edad de preescolar. Casi dos horas de duración entre el aula y el patio, entre la maestra y los jóvenes alumnos, que no es fácil de ver quizás, pero si es sencilla de sentir. Porque es difícil pensar en muchas películas que se hayan acercado a la infancia con tanto respeto y con tanta integridad. 

Y la película comienza con este mensaje: “Es una escuela primaria de un pueblo holandés, la Srta. Kiet enseña a un grupo de niños inmigrantes. Algunos son refugiados de zonas en guerra”. Y es así como Miss Kiet es la maestra cuyos alumnos son en su mayoría niños refugiados de Siria de diversas edades, que conviven con niños holandeses. Y es allí donde la profesora, con cariño, conocimiento y paciencia infinita, les enseña a respetarse los unos a los otros, a tener confianza en sí mismos y en los demás, a sentirse iguales y bien: “Que todos seamos distintos lo hace todo más bonito”, les dice. Porque solo así es posible enseñar y conseguir que se adapten. 

Y con este planteamiento la historia nos hace recordar otro maravilloso documento sobre la enseñanza: Ser y tener (Nicolas Philibert, 2001), la pequeña historia de Georges Lopez, un maestro de escuela en la región de Auvernia de Francia y su relación con sus jóvenes estudiantes. Es posible que la recuerde, pero nuestra película de hoy es diferente, pues todo el protagonismo (y la cámara) se pasea en los primeros planos de de estos particulares pequeños alumnos, en sus encantadores expresiones espontáneas, en sus reacciones. Pero también se detiene en la voz y la palabra de esta peculiar educadora, Miss Kiet, quien da título a esta obra. Una maestra holandesa que distribuye su magisterio de manera uniforme entre sus alumnos, enseñándoles a ser responsables de sus acciones y haciéndolo de una manera siempre afectiva y efectiva, con un admirable dominio de la situación y de la profesión. 

Y solo alumnos y maestra son las dos verdaderas estrellas de la película. Y la cámara se pasea sobre los alumnos, mientras dibujan y deletrean, juegan con una pizarra digital, ensayan un musical, relatan un sueño o escuchan los sonidos de una pelota en el recreo. Y vamos recordando en la película cómo la infancia es el terreno de la contradicción y la ambigüedad, y como espectadores vemos a niños que quieren pegar, también quieren abrazar, que quieren que sus amigos sean sus enemigos y que sus enemigos vuelvan a ser sus amigos. Y ante estas situaciones Miss Kiet no regaña y nunca levanta la voz, ella es una perfecta docente que escucha, responde y sigue. Y no importa si estos niños y niñas hablan árabe o ya un poco de holandés, lo que importa es que algunas conversaciones te emocionarán. 

Una película que se cocina a fuego lento, como los buenos platos, que cuenta muy poco: una pequeña maravilla no apta para todos, pero que haría bien a cualquier documentalista y/o pedagogo. Una obra con dos temas nucleares y bien entramados: la educación y los niños refugiados, algunos de ellos recién salidos del horror de la guerra en Siria, cuyos bombardeos aún resuenan en sus terrores nocturnos. 

Por tanto, Miss Kiet´s Children es mucho más que una extraordinaria película documental sino una deslumbrante lección práctica sobre las sutilezas de la educación entendida como diálogo de cercanía que tiene en el afecto y la paciencia sus más delicadas herramientas. Y poco a poco, vamos conociendo a estos peques por su nombre: Ayham, Bronche, Maksen, Ahmad, Jorj, Rianna, Nour, Haya, Leanne, Abdulah,... 

Al visionar Miss Kiet’s Children, podemos tener sentir diferentes sensaciones, pero que se resumen en dos: me gusta o no me gusta la película. Una obra que es muchas cosas, entre la ternura y la realidad, entre el aliento y el agotamiento, entre la emoción y la denuncia. Porque es difícil encontrar películas que se acerquen a la niñez con tanto respeto y con tanta integridad. Y nos queda otro mensaje que esta maestra dice a sus pequeños alumnos: “Hay una solución para cada problema”. Y todo ello porque la pedagogía es tan importante para nuestra sociedad, que no nos queda más remedio que refugiarnos en ella para lograr una sociedad mejor.