La melatonina en la infancia a debate

 

La melatonina es una hormona que se sintetiza a partir del neurotrasmisor serotonina, principalmente en la glándula pineal y participa en una gran variedad de procesos celulares, neurofisológicos y neuroendocrinos, en particular en la regulación del ciclo sueño-vigilia, pues posee efecto hipnótico y cronorregulador. 

La primera autorización para su uso como auxiliar para mejorar el sueño se otorgó en el año 1995. Desde ese momento las publicaciones científicas sobre melatonina han sido enorme y no lo ha sido menos la polémica en cuanto a sus indicaciones y usos clínicos. Por ello, es de agradecer a Revista Española de Pediatría de Atención Primaria que en su último número haya dedicado tres artículos a este debate: y ello con un artículo original (una revisión bibliográfica sobre los distintos productos con melatonina de venta libre en España), una editorial (“A vueltas con la melatonina”, firmada por el Dr. Ignacio J. Cruz, actual coordinador del Grupo de Trabajo de Sueño de la AEPap) y una carta al editor (“Hablemos de la melatonina, aunque sea para mal”, firmada por el Dr. Ramón Ugarte, anterior coordinador de este grupo). Los títulos de estos artículos ya orientan sobre el debate que plantean y que quiero subrayar por importante y coherente.     

Aconsejamos la lectura de estos tres artículos (en los enlaces adjuntos), pero vale la pena destacar algunas ideas clave: 

- La melatonina es una hormona natural, por lo que no puede ser patentada. Así, resulta en principio poco atractiva para ser investigada y comercializada como medicamento por la industria farmacéutica, dejando la actual legislación la puerta abierta a su producción y comercialización como complemento alimenticio siempre que la cantidad de melatonina por dosis diaria no supere los 2 mg. Los laboratorios farmacéuticos parecen estar más interesados en desarrollar análogos de la melatonina no más potentes, pero sí muchísimo más caros y por supuesto patentables que en la comercialización de la melatonina como fármaco. 

- Los consensos y guías clínicas sobre el insomnio infantil coinciden en que el primer paso de tratamiento, tras una adecuada valoración diagnóstica, debe ser el tratamiento no farmacológico, basado en terapia cognitivo conductual asociada a normas de higiene de sueño. Respecto al uso de melatonina se marcaron dos recomendaciones claras: no usar melatonina en lactantes de menos de 6 meses y falta de evidencia para recomendar el uso de melatonina en menores de 6 años. 

- Pero es llamativo el número de personas que toman melatonina y el incremento que se ha producido (en adultos y en la infancia) en los últimos años. Porque su dispensación y venta se realiza sin control médico. Y es que el insomnio infantil se ha convertido en un negocio. Pero la buena tolerancia de la melatonina, en tratamientos cortos y bajo supervisión médica, no deber ser una justificación para un uso sin evidencia científica en población pediátrica sana. 

- En base a todo lo comentado previamente, el Grupo de Trabajo Pediatría de la Sociedad Española de Sueño (SES), junto a la Asociación Española de Pediatría (AEP), la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) y la Sociedad Española de Neurología Pediátrica (SENEP) propusieron en una carta enviada en septiembre de 2022 a la Dirección General de Salud Pública y a la Dirección General de Cartera Común de Servicios del SNS y Farmacia lo siguiente: 1) limitar la libre dispensación de melatonina en formato adaptado para la población infantil, exigiendo receta médica para su adquisición; 2) financiación de los fármacos de melatonina de liberación prolongada para pacientes con trastornos neurológicos, no solo trastorno del espectro autista (TEA) y síndrome de Smith Magenis, sino también en otros trastornos del neurodesarrollo como la discapacidad intelectual, el TDAH y trastornos específicos del aprendizaje; y 3) un aumento del control de la calidad y composición de los productos con melatonina para la población infantil, garantizando tanto su composición como su biodisponibilidad. 

Una Medicina Apropiada en el uso de melatonina en la edad pediátrica es responsabilidad de todos,… pero especialmente de los pediatras. 

Reflexionando sobre la prevención cuaternaria en el Congreso Nacional de Estudiantes de Medicina

 

Fue a principios de la década de los 80 cuando comenzó el germen del Congreso Nacional de Estudiantes de Medicina (CNEM) en Alicante, congreso pionero en el país en esta actividad, mucho antes incluso que las reuniones y congresos de muchas sociedades científicas. Pero todo tiene su historia y mucho ha cambiado desde entonces… y eso ya lo comentamos en una entrada previa en el blog. 

En resumen cabe indicar que fue en junio de 1983 cuando se celebró el I Minicongreso de Terapéutica Farmacológica, germen del CNEM. Y mantuvo esta nomenclatura en dos ediciones, pero que en la edición de 1987 se llamo V Minicongreso de Patología y Terapéutica, manteniéndose a partir de entonces esta numeración. Fue en la decima edición, en 1992, en la cual quedaron fijadas las características que se mantienen hasta ahora y en el año 1997, cuando se aplica la calificación de Nacional en el nombre del Congreso. 

Y es por ello que el CNEM se ha convertido, por su calidad y pervivencia, en el congreso más sólido y conocido de estas características en España. Y da buena muestra de ello el que este año 2023 se va a celebrar del 25 al 27 de octubre la XLI edición nacional y la XIX internacional. 

Mi participación en el CNEM se prolonga durante siete ediciones, en un principio como tutor de las comunicaciones de estudiantes y en las últimas ediciones como ponente: 

- En el año 2016 (XXXIV CNEM) con la organización de la Mesa redonda: “Transexualidad, un abordaje entre la ciencia y la conciencia”.  

- En el año 2021 (XXXIX CNEM) con la ponencia “Los avances que el siglo XXI nos ha aportado al abordaje de la salud al inicio de la vida”.  

- En el 2022 (XL CNEM) con la entrega del Premio de Investigación Infantil y con la ponencia “Pediatría, una especialidad de cine en el CNEM”. 

Y este año 2023 (XLI CNEM) vuelvo a ser invitado a la entrega del Premio de Investigación Infantil (en representación de la Asociación Española de Pediatría) y lo haremos con la ponencia “Prevención cuaternaria: la contención como imperativo ético”. Y ello porque consideramos que son conceptos clave para entender desde la formación en la Facultad de Medicina que debemos ofrecer la máxima calidad con la mínima cantidad de intervenciones y en el lugar más cercano al paciente. 

Os dejamos el programa de este congreso para confirmar el trabajo y la calidad del mismo en la organización del congreso por parte de los estudiantes, con Mesas redondas de franco interés.  

Y también compartimos nuestra ponencia, para su reflexión y análisis.

 

La prevención cuaternaria: herramienta clave para el pediatra del siglo XXI

 

Según la visión del médico (enfermedad presente o ausente) y la visión del paciente (capacidad de enfermar presente o ausente) se distinguen las tres clásicas modalidades de prevención (primaria, secundaria y terciaria) y una más, que apareció hace más de una década y ha cogido fuerza: la cuaternaria. 

La prevención cuaternaria es el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario, ese exceso de celo diagnóstico, terapéutico y preventivo de nuestra medicalizada sociedad. Son varios los profesionales sanitarios los que han defendido esta prevención cuaternaria, pero quiero destacar al Dr. Juan Gervás, médico general de mente prodigiosa y sin miedo al debate, quien, junto a su equipo, nos ha dejado los siguientes heurísticos que conducen a una práctica sanitaria menos dañina: 

- «Toda intervención sanitaria conlleva beneficios y daños. Solo algunas ofrecen más beneficios que daños.» 

- «La prevención es mejor que la curación cuando la intervención preventiva hace menos daño que la intervención curativa.» 

- «Las cascadas son inevitables, salvo en su origen.» 

- «Hace menos daño un “no” razonable que un “sí” complaciente.» 

- «Hay muchos problemas para los que no tenemos respuesta.» 

- «Todo paciente tiene alguna conducta sana.» 

Conceptos todos ellos que nos deben ayudar a reflexionar sobre la "arrogancia de la medicina preventiva". De ello tuvimos oportunidad de reflexionar en el campo de la pediatría en un trabajo que escribimos hace unos años en conjunto y que os adjunto en este enlace. Una arrogancia preventiva que todos debemos tener presente en nuestra práctica clínica (los cribados y a todas las edades, como paradigma) y que en, algún caso, se ha llegado a jugar con la expresión de "este programa de cribado puede dañar gravemente su salud".  Y también hemos dado nuestro punto de vista junto al Comité de Bioética de la Asociación Española de Pediatría en el artículo “Prevención cuaternaria. La contención como imperativo ético”. 

Y, siendo como es un tema muy tratado en este blog (hasta 29 post hasta la fecha sobre alrededor de la prevención cuaternaria, el último en relación con la inmunización universal con nirsevimab frente al virus respiratorio sincitial). Con toda experiencia adquirida, os compartimos la conferencia extraordinaria en el XX Congreso Internacional de Pediatría que se ha celebrado hace dos semanas en Mérida (Yucatán, México) y con el título de “La prevención cuaternaria: herramienta clave para el pediatra del siglo XXI”. Y que se ha desarrollado en estos apartados: 

I. Aproximación a la CALIDAD EN SALUD 

II. GESTIONAR en busca de la (H)EXCELENCIA 

III. De la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA a la MEDICINA APROPIADA 

IV. Profundizando en la PREVENCIÓN CUATERNARIA: 

• Prevención cuaternaria y factores de riesgo 

• Prevención cuaternaria y pruebas de diagnóstico/cribado 

• Prevención cuaternaria y tratamiento 

V. REFLEXIONES FINALES, que se pueden resumir así: 

- Respecto a los factores de riesgo. Evitar el EFECTO CASCADA de intervenciones médicas excesivas e innecesarias ante la actual “cultura del riesgo”: la simple asociación estadística entre un factor y una enfermedad (ej. dilatación piélica y anomalías nefrourológicas) se convierte en casi una enfermedad, o en causa necesaria y suficiente de la misma. 

- Respecto a las pruebas diagnósticas/cribado. Considerar en los cribados universales el PUNTO CRÍTICO DE IRREVERSIBILIDAD, el TIEMPO DE ADELANTO DIAGNÓSTICO y el valor de los FALSOS POSITIVOS y el FENÓMENO DE ETIQUETADO Porque no siempre más es mejor. Y hay que evitar la “arrogancia” de la medicina preventiva. 

- Respecto al tratamiento. La EVIDENCE-BIASED MEDICINE limita los resultados de la Evidence-Based Medicine. La “evidencia” es mucho más evidente cuando favorece a los intereses comerciales que a los intereses de los pacientes (ej. anticuerpos monoclonales frente al virus  respiratorio sincitial).

La calidad de la salud como consecuencia de la Medicina basada en la evidencia: lo que tanto deseamos

El Colegio de Educación Profesional en Salud de México ha desarrollado, del 19 de noviembre al 18 de diciembre de 2022, el CURSO UNIVERSITARIO INTERNACIONAL SUPERIOR DE CALIDAD Y SEGURIDAD EN LA ATENCION SANITARIA avalado por la Universidad Autónoma del Estado de México. Durante este curso se me solicitó la ponencia "La calidad de la salud como consecuencia de la Medicina basada en la evidencia: lo que tanto deseamos" y que compartimos en este post.

La presentación se desarrolla en cuatro apartados.

I. Aproximación a la CALIDAD EN SALUD

Se parte de la definición de la OMS (asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso) y se continúa profundizando en los tres niveles y nueve componentes de la calidad asistencial, influido por una importante variabilidad en la práctica clínica:

a) Gestión científico-técnica (la que más importa a los profesionales sanitarios): eficacia, seguridad y efectividad.

b) Gestión relacional-percibida (la que más importa a los pacientes o usuarios): información, aceptabilidad y satisfacción.

c) Gestión organizativo-económica (la que más importa a los gestores): equidad, accesibilidad y eficiencia. 

II. Gestionar en busca de la (H)EXCELENCIA.

Con seis claves para ir en búsqueda del hospital "líquido" con profesionales "sólidos":

- Gestionar hacia la Medicina apropiada

- Gestionar en tiempo KISS

- Gestionar con (H)alma en busca de la (H)excelencia

- Gestionar con las 5C + 4 H

- Gestionar con método deliberativo

- Gestionar entre redes 2.0, 3.0 … y 4.0 

III. Claves para sobrevivir a la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA… y no morir en el intento

Analizamos los cinco pasos de la MBE con el objetivo de aportar más ciencia al arte de la medicina:

- Primer paso: Pregunta clínica estructurada

- Segundo paso: Búsqueda bibliográfica sistematizada

- Tercer paso: Valoración crítica de documentos científicos

- Cuarto paso: Aplicabilidad en la práctica clínica

- Quinto paso: Adecuación de la evidencia científica a la práctica clínica

Y también revisamos los cinco malos usos y abusos que evitar en la MBE:

- No usar el nombre de la evidencia en vano

- No caer en el fundamentalismo metodológico

- Saber que hay vida más allá de PubMed… y Google

- Estar alerta a la evidence-biased medicine

- No minusvalorar la experiencia, lo que la medicina tiene de “arte y oficio”

IV. De la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA a la MEDICINA APROPIADA

Destacamos que el pasado reciente y el presente se ha vinculado a la MBE como herramienta para una práctica clínica que intenta resolver de la mejor forma posible la ecuación entre “lo deseable, lo posible y lo apropiado”, teniendo presente que la medicina es una ciencia sembrada de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica, sobrecarga de información, aumento de demanda y limitación de recursos. 

Y que el presente y el futuro camina hacia la Medicina Apropiada, que es la conjunción de lo mejor de la Medicina basada en la evidencia (investigación) con los mejor de la Evidencia basada en la medicina (experiencia clínica).

Y este es el largo y sinuoso camino que cabe recorrer para trabajar en ciencia y a conciencia por la calidad de la salud. La que tanto deseamos. Y todo paradigma es bueno, sea la Medicina basada en la evidencia o ese paso más que nos da la Medicina apropiada. 

Tratamiento del derrame paraneumónico y empiema en edad pediátrica: en busca del menos es más

 

No es nuevo que uno de los problemas fundamentales del tratamiento del derrame paraneumónico y empiema en la edad pediátrica es escoger entre las diversas modalidades terapéuticas disponibles es la ausencia de estudios comparativos entre ellas. Algunos autores son más conservadores y solo recomiendan tratamiento antibiótico en todos los derrames paraneumónicos, argumentando que incluso los derrames muy purulentos y con tabicaciones pueden resolverse sin drenaje. Pero para la mayoría de los autores el tubo pleural se plantea en el derrame pleural en fase exudativa, y el desbridamiento quirúrgico parece necesario en la fase organizativa. Es en la fase fibropurulenta en donde existe la mayor controversia en la literatura en lo relativo a su manejo: mientras algunos autores defienden la combinación de antibióticos con drenaje mediante tubo pleural ± fibrinolíticos, otros autores consideran recomendable el abordaje quirúrgico precoz mediante desbridamiento por medio de torascocopia o decorticación por toracotomía. 

Hay distintos acercamientos al tratamiento, y la propuesta de clasificación hecha por Ligth constituye una de las mejores aproximaciones al tratamiento de estos pacientes, tanto en la categorización del derrame paraneumónico (en 7 clases) como en la propuesta de protocolo de tratamiento (antibióticos, drenaje, fibrinolíticos, toracoscopia o decortización). 

Por ello, el estudio liderado desde nuestra sección de Neumología Pediátrica, con la colaboración de otros ocho hospitales de la provincia de Alicante, en el que se revisan todos los derrames paraneumónicos ocurridos durante nueve años (318), extrae dos conclusiones de interés: 1) que el tamaño del derrame paraneumónico está fuertemente correlacionado con su gravedad y con el tiempo de estancia hospitalaria; 2) que la mayoría de los pacientes pueden tratarse solo con antibióticos (con una importante reducción del drenaje pleural y otros tratamientos). 

Os dejamos el enlace al artículo recientemente publicado en la revista Frontiers in Pediatrics: "Population-Based Cohort of Children With Parapneumonic Effusion and Empyema Managed With Low Rates of Pleural Drainage". Lógicamente este estudio observacional, que plantea de nuevo – con amplia y duradera experiencia – un manejo más conservador del derrame paraneumónico y empiema, debe ser contrastado con un estudio experimental. Pero reabre el camino al Menos es más, movimiento bien conocido en este siglo XXI y que, junto con el de Elegir sabiamente, forman parte de este entorno conocido como Medicina Apropiada (y que complemente el de la Medicina Basada en la Evidencia). 

¿Sigue vigente hoy día la medicina basada en la evidencia?

Con este título tan provocador, mi buen amigo Eduardo Ortega, actual codirector de la revista Evidencias en Pediatría, nos regala este editorial en Revista de Pediatría de Atención Primaria. Un artículo que recomiendo su lectura completa en este enlace, pero del que quiero rescatar algunas perlas. 

La Medicina basada en la evidencia (MBE) no es una religión ni una secta, es una forma de trabajar que garantiza una revisión de la evidencia disponible e intenta resolver de la mejor manera posible la ecuación entre lo “deseable, lo posible y lo apropiado” en un entorno sembrado de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica, sobrecarga de información, aumento de demanda y limitación de recursos. Y de ello estamos seguros quienes llevamos ya un par de décadas en este camino... Y ya hace un quinquenio realizamos un análisis DAFO de la MBE, porque las luces provocan sombras, y no hay ventajas sin inconvenientes. 

1) Ventajas de la MBE: 

- Disminución de la amplia variabilidad (injustificada) en la atención médica 

- Reducción de la brecha entre la generación del conocimiento y su aplicación 

- Superación de modas, propagandas, inducciones y otras formas de imposición 

- Estimulación de la evaluación crítica del conocimiento establecido 

 Estimulación para la práctica reflexiva 

- Facilitación del aprendizaje de las estrategias de búsqueda y recuperación de la información 

- Promoción de la capacidad de discernir entre información científica y no científica 

- Promoción del establecimiento de un sistema propio de educación continuada 

- Promoción de la interconexión entre la atención médica, la educación y la investigación 

- Favorece la apreciación del valor de la verdad 

- Favorece la apreciación del valor de la mejor alternativa 

- liminación de las alternativas que no representan las mejores opciones para los pacientes de acuerdo con el avance científico y tecnológico 

2) Debilidades de la MBE: 

- Limitaciones de la evidencia científica: ausencia de evidencia en muchas áreas de la práctica, evidencias sesgadas, inconclusas, contradictorias, etc., que dificulta la aplicación del conocimiento científico a pacientes individuales 

- Ausencia de evidencia sobre la propia MBE: ausencia de ensayos clínicos que demuestren la eficacia de la MBE para mejorar los resultados clínicos de los pacientes 

- Reduccionismo: limitación del conocimiento clínico a un aspecto parcial de este, el derivado de los ensayos clínicos, con menosprecio de otras formas de conocimiento y otros diseños de investigación 

- Limitaciones para la política y gestión sanitaria: conflictos entre la toma de decisiones a nivel individual y a nivel colectivo o poblacional; ambigüedad inferencial de la evidencia científica 

- Minusvalorar la experiencia, el instinto, lo que la medicina tiene de “arte y oficio”, si bien el uso racional de la MBE solo pretende aportar un poco más de ciencia al arte de la Medicina 

- Creer que el uso de Internet, como herramienta de búsqueda de información clínica relevante, garantiza la aplicación de una MBE 

- Existe aún insuficiente información específicamente relacionada con los resultados clínicos o sanitarios finales de interés, sino solo con indicadores intermedios del proceso 

- La toma de decisiones en la práctica clínica es aún difícil, bien por falta de información, por exceso de información o por incorrecta información 

- Barreras al desarrollo de la MBE: problemas y limitaciones reales o percibidos por los clínicos para practicar la MBE. Las barreras clásicas serían la necesidad de desarrollar nuevas habilidades (búsqueda bibliográfica y lectura crítica, entre otras), y la escasez de tiempo y recursos para desarrollar esas habilidades 

- Falta de una clara definición de lo que significa efectividad y qué efectividad debe ser considerada 

Y especialmente destacable es el abuso de la marca "basado en la evidencia", con una mala interpretación y mal uso de sus principios y metodología. Y estas son algunas enfermedades que la acosan: 

- La marca de calidad “basada en la evidencia” ha sido mal utilizada y distorsionada por intereses creados, como la industria farmacéutica que, haciendo uso de la marca, han tenido la coartada para hacer que algunas situaciones fisiológicas pasen a ser enfermedades o financiando estudios con grandes tamaños muestrales, para asegurar así que las pequeñas diferencias sean significativas y publicar así solo los estudios que dan resultados positivos. Igualmente, los gestores y políticos han recurrido a la marca para realizar sus políticas restrictivas y de ahorro. Tratamiento: promover estudios por organismos independientes para asegurar que el conflicto de interés no estuviera presente; y formarse en lectura crítica y metodología MBE. 

- El volumen de evidencias, especialmente las guías clínicas, se ha vuelto inmanejable. Es cierto que existe una intoxicación por exceso de información, lo que se ha llamado con el término de “infoxicación”. Tratamiento: aplicar la metodología MBE para la una búsqueda selectiva y jerarquizada de la bibliografía en bases de datos. 

- Los beneficios estadísticamente significativos pueden ser marginales en la práctica clínica. Los ensayos clínicos cada vez obtienen menos beneficios, sobreestiman estos y subestiman los riesgos. Tratamiento: evaluar la importancia clínica de los resultados, sustituir la significación estadística por la importancia clínica, buscando o convirtiendo los resultados en medidas de impacto potencial. 

- Las reglas inflexibles y los avisos impulsados por la tecnología pueden generar una atención basada en la gestión en lugar de centrarse en el paciente. El seguimiento de reglas algorítmicas rígidas puede llevar a que nos centremos en la generalidad y nos olvidemos de las necesidades del paciente en particular. Tratamiento: asociar la MBE con la EBM (la evidencia basada en la medicina). 

- Las guías basadas en la evidencia a menudo se relacionan pobremente con la multimorbilidad compleja y esto no sería extrapolable a la realidad. Tratamiento: promover estudios con estos pacientes o intentar solucionarlo con la evidencia disponible, aceptando las limitaciones. 

- Se necesita ser un experto en metodología y estadística para practicar la MBE. Tratamiento: con unas normas sencillas y básicas se puede aprender a practicar la MBE, basta solo con querer. 

Y se concluye, con razón de que la solución no es denostar ni menospreciar ni sustituir la MBE, sino mejorarla. Quizás una solución sea la llamada “MBE real”, que considera la prioridad del paciente y necesidad de aplicar la evidencia disponible de forma individualizada, teniendo en cuenta las preferencias del paciente. Y esto precisamente es lo que hace un tiempo definíamos como el valor de asociar la MBE con la Evidencia basada en la medicina (EBM), y proyectarse a eso que hemos venido en llamar como Medicina apropiada.

Análisis de la prescripción pediátrica en Atención Primaria. Propuestas de mejora en base a la evidencia

Se estima que el 60% de los niños reciben un promedio de tres prescripciones de medicamentos al año y que el 20% de la visitas finalizan con la indicación de un antibiótico. Esta sobre-prescripción va en contra de la premisa de recomendar solo medicamentos con una relación beneficio-riesgo favorable. También es responsable del auge de las resistencias bacterianas, que constituyen un problema de salud pública a nivel mundial. 

Las patología infecciosa constituye uno de los principales motivos de consulta en pediatría de Atención Primaria (AP). España es el segundo país europeo, por detrás de Grecia, con mayor consumo de antibióticos de uso sistémico en AP, con 34,3 DDD por cada 1.000 habitantes y día. Otros medicamentos empleados con frecuencia son los anticatarrales, sin una relación beneficio-riesgo favorable, los antiasmáticos y los analgésicos. 

Aunque la práctica de la pediatría en Atención Primaria se mueve en un marco de gran incertidumbre, para mejorar estos indicadores es clave llegar al diagnóstico apropiado como base para la toma de decisiones adecuadas, aplicando las claves de la Medicina apropiada. Es necesario que los profesionales conozcan las razones que se aducen para explicar esta sobre-prescripción, las intervenciones a nivel individual más adecuadas para reducirla y los programas comunitarios más eficaces, dentro y fuera de España, que promueven el uso apropiado de antimicrobianos y de otros medicamentos. También es necesario modificar los comportamientos establecidos, poniendo en práctica aquellas intervenciones que han demostrado ser más eficaces y redundan en una mejora de la prescripción. 

En base a estas premisas y realidad, la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP) nos encomendó la misión de preparar un Taller de trabajo bajo el título “Análisis de la prescripción pediátrica en Atención Primaria. Propuesta de mejora en base a la evidencia” - y que tuvo lugar el 22 de octubre en el Palacio de la Música de Valencia -, de lo que resultó una bonita experiencia, al menos por tres motivos: por lo mucho aprendido en la preparación de estas 2,30 hs de taller; por compartir las experiencias y conocimientos con los farmacéuticos, “hacia un proceso farmacoterapéutico compartido”, tal como reza en el lema del congreso; y, especialmente, por desarrollarlo con mi amigo del alma, el Dr. Francisco Hijano. 

Os dejamos nuestra presentación en este enlace. Y resumimos los principales puntos de interés.

- Objetivo general: dar a conocer los indicadores de prescripción de los pediatras españoles frente a los principales motivos de consulta en Atención Primaria y aquellas intervenciones que han demostrado ser más eficaces para mejorarlos. 

- Objetivos específicos: 

• Aplicar medidas para mejorar la precisión diagnóstica. 

• Identificar motivos de empleo inadecuado de antibióticos. 

• Promover el uso adecuado de prescripciones off-babel. 

• Implantar medidas para reducir los errores de medicación. 

• Informar sobre iniciativas, dentro y fuera de España, sobre uso juicioso de antibióticos. 

Os dejamos las conclusiones del taller: 

- Existe un amplio margen de mejora en la prescripción pediátrica 

- Es prioritario aumentar la precisión diagnóstica: diagnosticar mejor para tratar bien 

- Informar a los padres de la evolución esperable de los procesos autolimitados 

- Reconocer y hacer un uso adecuado de las prescripciones off-label 

- La población pediátrica es más vulnerable a los errores de medicación 

- Es preciso adecuar la evidencia científica a la práctica clínica en prescripción farmacológica. Y para ello, cabe reflexionar sobre el valor del nuevo paradigma de la Medicina apropiada 

- Evitar sobreestimar la expectativa de los padres sobre el empleo de antibióticos 

- Promover la prescripción diferida 

- Implantar estrategias multifacéticas dirigidas a sanitarios, pacientes y población general sobre uso juicioso de antibióticos (y de otros medicamentos en pediatría)

Hacia una Medicina Apropiada en el siglo XXI

El futuro de la medicina actual debe caminar hacia una sanidad más segura, eficiente y sostenible. Una práctica clínica que intenta resolver de la mejor forma posible la ecuación entre “lo deseable, lo posible y lo apropiado”, teniendo presente que la medicina es una ciencia sembrada de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica, sobrecarga de información, aumento de demanda y limitación de recursos. Un modelo de medicina cercana, científica y humana, una medicina que intente ofrecer la máxima calidad con la mínima cantidad (de intervenciones) y en el lugar más cercano al paciente. 

Y el camino para conseguir esto en la medicina del siglo XXI se basa en varios pilares, como los programas de calidad y seguridad del paciente, la participación de los ciudadanos en el debate sanitario, la humanización de la práctica clínica, así como el profesionalismo y la Medicina Apropiada (Right Care). 

Y aquí surge un concepto aparentemente nuevo, la Medicina Apropiada, pero que no es tal, pues en realidad consiste en revisar lo que hacemos en sanidad por el bien del paciente y de la sociedad, en cuestionar nuestras prácticas rodeadas de exceso de pruebas diagnósticas, intervenciones terapéuticas y programas de prevención. Porque en la Medicina Apropiada se intenta que el paciente sea el verdadero centro de la asistencia y que su seguridad guíe la práctica sanitaria, siempre en un entorno de las mejores pruebas científicas que nos lleven a adoptar la mejor toma de decisiones clínicas. 

Y para abordar el concepto ampliado de la Medicina Apropiada cabe establecer la conexión de diversos campos, incluso paradigmas ya. Alrededor del paciente como centro de la asistencia nos adentramos en el campo de la Medicina centrada en el paciente y de la Evidencia basada en la medicina (como contrapunto de la tan repetida Medicina basada en la evidencia). Y alrededor de la seguridad en la práctica clínica conviene revisar los conceptos de Prevención cuaternaria y diversas campañas (Choosing Wisely, Do Not Do, etc.). 

Y en este recién celebrado 66 Congreso Nacional de la Asociación Española de Pediatría tuve la oportunidad de moderar la Mesa redonda “Sobre la medicina apropiada, esa que todos llevamos dentro” y con dos amigos conocedores del tema: el Dr. Carlos Ochoa (Hospital Virgen de la Concha, Zamora) con la ponencia "Cuando el "siempre lo hemos hecho así" no vale" y el Dr. Roi Piñeiro (Hospital de Villalba, Madrid) con la exposición de su estudio "Comprobando lo que hacemos. Proyecto Apropiado". Y todos estaremos con ello en busca de la Medicina Apropiada: porque se lo merecen los pacientes y la sociedad, porque es lo correcto para la sanidad y los sanitarios, porque es bueno ponerlo en práctica en el siglo XXI. 

Y para ello, mézclese a dosis justas y con prudencia la Medicina basada en la evidencia, la Evidencia basada en la medicina, la Medicina centrada en el paciente, la prevención cuaternaria y cualquiera de los movimientos para mitigar la sobreutilización en sanidad, y estaremos en el camino de la Medicina Apropiada. De hecho, todos estamos en ese camino. Pues como dice el titulo de esta mesa redonda, es la Medicina Apropiada que todos llevamos dentro. Unos de forma más consciente que otros. Y el objetivo de esta Mesa redonda ha sido intentar crear un poco de más conciencia sobre ello. 

En esta presentación podéis revisar mi ponencia sobre ¿Qué es la Medicina Apropiada? Espero que tengáis un apropiado día, una apropiada vida y, a ser posible, una Medicina apropiada.

 

¿Qué es la Medicina Apropiada? de Javier González de Dios

Evidencias y recomendaciones de vacunación

En las Jornadas de Vacunas de la AEP que tuvieron lugar hace más de un mes en Alicante tuve que defender una ponencia bajo el título de este post. Tarea nada fácil, pues no hay nada menos evidente que la mal llamada Medicina basada en la evidencia. Y menos en un tema no ajeno a la polémica como la vacunación. 

Una presentación con un objetivo general: Analizar la relación entre vacunas, recomendaciones de vacunación y “evidencias”. Pero con, al menos, cuatro objetivos específicos: 1) Visualizar el estado actual de las evidencias en vacunas frente a las vivencias en vacunación, de la teoría a la realidad; 2) Plantear la complementariedad de la MBE (Medicina basada en la evidencia) con la EBM (Evidencia basada en la medicina); 3) Conocer el modelo de toma de decisiones basado en pruebas aplicado a la vacunología; y 4) Proponer un PROYECTO: “V3 en W3”. 

En este enlace os dejamos la presentación completa, pero destacamos algunos puntos de interés, para la reflexión y para el debate: 

- La primera impresión es que hay grandes evidencias a favor de la vacunación, pero que no coinciden con el estado actual de las vivencias. 

EVIDENCIAS: muchas y buenas. Las RECOMENDACIONES de vacunación basadas en las mejores pruebas (ej. CDC, AEP). Mucha información de calidad. 

VIVENCIAS: contradictorias: pro y antivacunas. Las noticias negativas se viralizan más que las positivas y el mundo virtual ya casi es el más “real”. La información de calidad no llega correctamente a la población. 

- Las RECOMENDACIONES de vacunación deben basarse en la fórmula MBE + EBM = Medicina Apropiada. 

MBE: fundamentada en ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y metanálisis en busca de la generalización de resultados. Mejor resultado para paciente promedio en las condiciones "ideales" de la experimentación. Fundamentado en la investigación. 

EBM: fundamentada en macrodatos ("big data") en un entorno de práctica clínica “habitual”. Es el camino de la Medicina centrada en el paciente, que complementa la MBE, pues reivindica el humanismo médico a través de la toma de decisiones compartidas y el mpoderamiento de pacientes. Fundamentado en la clínica. 

- Para saber combinar evidencias y vivencias, MBE y EBM conviene bajar del atril: dada la ingente información basada en evidencias, lo que conviene mejorar es la divulgación de esta información y realizar una formación adaptada al usuario, que es la población general. 

Quizás no es tanto tiempo de generar más evidencias, sino de divulgar y difundir bien las muchas y buenas pruebas científicas ya existentes. 

Quizás es tiempo de vacunas 2.0, de combinar rigor (científico) y visibilidad (informativa). Por ello apostamos (y espero que pronto sea realidad): por V3 en W3.