Los sistemas de vigilancia centinela de infección respiratoria aguda (SiVIRA)

 

La emergencia de COVID-19 en España en los primeros meses de 2020 produjo una distorsión importante de las redes de vigilancia centinela de la gripe en Atención Primaria, que afectó su funcionamiento en todas las comunidades autónomas. Los principales motivos fueron la relocalización de médicos centinela, los cambios en los patrones de consulta médica y la aparición de centros de diagnóstico de COVID-19 que desdibujaron los circuitos habituales de vigilancia centinela de gripe. 

Siguiendo las recomendaciones internacionales del Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), se inició el establecimiento de sistemas de vigilancia centinela de infección respiratoria aguda (SiVIRA), tanto en el ámbito de la Atención Primaria para la vigilancia de infección respiratoria aguda leve (IRAs), como hospitalaria, para la vigilancia de infección respiratoria aguda grave (IRAG). Ambos sistemas se basan en la experiencia conseguida en el marco del Sistema de Vigilancia de Gripe en España (SVGE). 

El objetivo de estos sistemas es vigilar COVID-19, gripe y cualquier otro virus respiratorio, así como contribuir a la evaluación de la efectividad de las medidas de control y prevención, especialmente las vacunas. Además, los sistemas de vigilancia de IRA pueden permanecer estables en el tiempo para dar respuesta a la emergencia de cualquier otro agente respiratorio. 

SiVIRA engloba las siguientes fuentes y sistemas de información: 

- Vigilancia centinela de infección respiratoria aguda (IRA) leve en Atención Primaria 

- Vigilancia centinela de infección respiratoria aguda grave (IRAG) en hospitales 

- Brotes de gripe 

- Vigilancia virológica no centinela de gripe y VRS 

- Exceso de mortalidad por todas las causas a partir del sistema de Monitorización de la Mortalidad diaria (MoMo) y EuroMOMO 

- Vigilancia internacional 

Desgranando los dos primeros puntos, cabe considerar que la vigilancia centinela de la infección respiratoria tiene como objetivos los siguientes, en el caso de Atención Primaria sobre la IRA leve y en el caso de los hospitales en la IRAG: 

- Monitorizar la intensidad, expansión geográfica y el patrón de presentación temporal de las epidemias de gripe, COVID-19 y VRS. 

- Describir las características epidemiológicas y clínicas de los casos de COVID-19, gripe y VRS e identificar grupos de riesgo. 

- Establecer en el futuro niveles de actividad umbral que sirvan de referencia para evaluar la transmisibilidad de los virus respiratorios vigilados en cada temporada. 

- Identificar y monitorizar la circulación de los diferentes grupos y variantes genéticas identificadas de gripe y SARS-CoV-2, mediante su caracterización genética y secuenciación. 

- Estimar la efectividad y el impacto de medidas preventivas, como la vacunación, frente a casos confirmados de COVID-19 y gripe. 

- Estimar la carga de la enfermedad de los virus respiratorios vigilados en España, para guiar la toma de decisiones, la planificación de las intervenciones de salud pública y la priorización de recursos en el Sistema Nacional de Salud. 

Hoy en día, ya SiVIRA es una herramienta epidemiológica de primer orden en España. En este enlace se profundiza sobre ella y se analiza la metodología para el cálculo de indicadores. Y también os dejamos una reciente revisión de SiVIRA a través de una sesión clínica desarrollada en nuestro Servicio de Pediatría.  

Y esta es la web de SiVIRA del Ministerio de Sanidad para consultar de forma pormenorizada. 

La gripe un año más

La gripe ataca de nuevo….Esto es lo que se lee y escucha en todos los medios: la gripe actuando y colapsando los servicios médicos. Parece que es la primera vez que ocurre, sin embargo, fiel a su cita invernal, la gripe ha llegado.

La gripe es una enfermedad infecciosa, muy contagiosa, producida por el virus de la gripe.  Los niños pueden tener fiebre elevada, síntomas respiratorios: tos, ronquera, dolor de garganta, moqueo y a veces ruidos o pitos al respirar etc. También pueden tener vómitos y diarrea. Es frecuente el dolor de cabeza en los niños mayorcitos y que además "les duela todo”. Los síntomas de la gripe pueden durar una o dos semanas, pero la fiebre no suele ser tan persistente. La tos puede durar mas tiempo.

Este año, desde diciembre, la gripe ha ido en aumento. En la ultima semana del año 2023, la tasa de gripe en atención primaria se sitúa en 438,3 casos por 100.000 habitantes. Las mayores tasas se observan en los menores de 1 año (1661,9 casos por 100.000 habitantes). Las detecciones de gripe son en su mayoría de gripe tipo A y algunas de tipo B. 

Esta información está disponible en el sistemas de vigilancia centinela de infección respiratoria (SiVIRA).

¿Es muy diferente a otros años?

Pues depende con que se compare. En el informe anual de SiVIRA de vigilancia en el año 2022-23  en el año 2020 no hubo apenas gripe. En el periodo 2022-23 se observaron dos periodos epidémicos de gripe, el primero con un pico de actividad en la semana 50/2022 con 316,3 casos/ 100.000h, y un segundo pico en la semana 7/2023, con 359 casos /100.000 h. afectó sobre todo a los menores de 15 años.

Este año se ha producido un aumento más repentino e intenso que en otros años. Su aparición conlleva  muchos niños y adultos infectados, y gran número de consultas en los centros de salud y hospitales. En resumen, la gripe se presenta todos los inviernos, con ondas de incidencia que pueden variar. La enfermedad es parecida a la de otros años en los síntomas que produce y la evolución.

¿Se puede prevenir?

La vacuna antigripal es la forma más efectiva de prevención de la gripe. Desde el año 2012 la Organización Mundial de la salud (OMS) recomienda que los niños de 6 a 59 meses sean considerados una prioridad para la vacunación frente a la gripe. Es una recomendación del Comité Asesor de Vacunas de la AEP (CAV).  El Ministerio de Sanidad ha establecido esta recomendación para su inclusión en el Calendario común de vacunación a lo largo de la vida para 2023. En la temporada 2023-24 las comunidades autónomas son las que llevan a cabo la vacunación.

Al igual que con otras enfermedades respiratorias, se puede prevenir siendo muy cuidadoso con la higiene para evitar el contagio:

• Evitar el contacto con otras personas si se esta enfermo
• Al toser tapar la boca y utilizar pañuelos desechables
• Lavarse las manos
• Ventilar las habitaciones

En cuanto al uso de mascarillas, el Ministerio de Sanidad ha propuesto a las comunidades su utilización  en los centros sanitarios.

¿Y si el niño tiene gripe?

La gripe no tiene tratamiento eficaz, al igual que otras enfermedades producidas por virus. Aunque hay medicamentos antivirales de uso excepcional.

Lo antibióticos no sirven de nada, salvo en el caso de alguna de sus complicaciones. Lo que se puede hacer es aliviar las molestias y la fiebre y prevenir en lo posible las complicaciones.  Es conveniente ofrecerle líquidos con frecuencia, quedarse en casa hasta que se encuentre bien. Y  por supuesto, nadie debe fumar cerca del niño.

Aunque la enfermedad no tiene tratamiento curativo, los síntomas sí pueden aliviarse. Se pueden utilizar analgésicos que harán que se sienta menos molesto y le bajarán la fiebre.

En resumen, la gripe ha llegado, todavía nos quedan semanas con muchos casos, y también pasará. Para la siguiente temporada, no olvidar la importancia de vacunarse.

Particularidades de la vacunación antigripal 2022-23 en España

 

Cada año, el Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) publica sus recomendaciones sobre la vacunación antigripal en la infancia y la adolescencia. Y a ella remitimos en este enlace y la infografía que adjuntamos.  

Porque esta epidemia gripal 2022-23 cabe destacar dos consideraciones: por un lado, el que se deviene una etapa de otoño-invierno complicada a nivel de infecciones respiratorias, tal como ya venimos constatando en las urgencias pediátricas en toda España, y los expertos auguran una temporada de gripe complicada; por otro lado, que este año surge en España una nueva opción para luchar contra esta enfermedad infecciosa aguda: la vacuna intranasal. 

a) Las razones por las que los expertos esperan una dura temporada de la gripe se fundamenta en los informes que se conocen del Instituto de Salud Carlos III con la gripe ganando terreno en sus tasas, en un año en el que, por primera vez desde que hay registros históricos, el virus de la gripe no ha desparecido en los meses en los que no hay incidencia (a partir de abril). La pérdida de inmunidad de muchas personas durante el tiempo de la pandemia por la COVID, debido al uso de mascarillas, son algunas de las razones que llevan a los expertos a temer por una temporada complicada. Es decir, después de un silencio de la infección natural de la gripe en las dos últimas temporadas, podría mostrarse una actividad inusualmente precoz y más elevada de la gripe. 

b) La vacuna intranasal contra la gripe llega a las farmacias y consiste en un aerosol que se administra vía nasal (0,1 ml en cada fosa nasal) bajo prescripción médica a personas de entre 2 y 17 años y debe administrarla un profesional sanitario. La vacuna ya fue autorizada por la Comisión Europea en el año 2013 y es utilizada en países como Estados Unidos, Reino Unido, Francia o Alemania. 

Esta vacuna es tetravalente, lo que significa que tiene dos cepas de virus A y dos cepas de virus B. Y son más eficaces que las vacunas inyectadas en un músculo porque pueden inducir respuestas inmunitarias en la mucosa de las vías respiratorias, evitando la infección en el portal de entrada del virus, al mismo tiempo que pueden estimular las habituales respuestas inmunitarias sistémicas del resto de vacunas. 

Esta vacuna es algo más cara, con un precio aproximado de 37 euros, y únicamente podrá adquirirse bajo prescripción médica y deberá ser administrada en una única toma, aunque los niños que no han sido vacunados antes contra la gripe recibirán una segunda dosis de seguimiento tras un intervalo mínimo de cuatro semanas. 

Comentar que en España para esta temporada existen aprobadas para su comercialización hasta 5 preparados de vacunas antigripales, todos con la misma composición antigénica y autorizados para la infancia, tal como se vemos en esta tabla del CAV. 

En la actualidad todas las vacunas inactivadas disponibles para menores de 18 años en nuestro medio son vacunas tetravalentes inactivadas, procedentes de cultivos en huevos embrionados de gallina y una vacuna tetravalente procedente de cultivo celular. En el primer caso los preparados se pueden administrar a partir de los 6 meses y la procedente de cultivo celular se puede administrar a partir de los 2 años. Y la vacuna atenuada intranasal tetravalente, autorizada a partir de los 2 años, vuelve a estar disponible en la temporada 2022-2023, y, a diferencia de la temporada anterior, se puede adquirir en farmacias en envase individual. 

En esta infografía se resumen las recomendaciones del CAV para la campaña antigripal 2022-2023.

Campaña de vacunación antigripal y sanitarios: responsabilidad y coherencia

En estas fechas comienza (o ha comenzado ya) la Campaña anual de vacunación antigripal 2019-20. Porque frente a la gripe la medida preventiva fundamental es la vacunación. La Organización Mundial de la Salud recomienda llegar a unas tasas de vacunación del 75%, pero en España la tasa global de vacunación es de un 54% según los datos de la última campaña (2018-19). 

En el último año se apunta unas 6.300 defunciones atribuidas a la gripe, cifra que no podemos obviar, además de su elevada morbilidad y tasas de absentismo laboral y escolar. La misión fundamental de esta vacunación es proteger a la población más susceptible, es decir, a los mayores de 65 años, embarazadas, personas que padezcan alguna patología crónica (respiratoria o de otro tipo) y también el personal sanitario. 

Pero entre el personal sanitario (considerado como grupo de riesgo) se recogen unas tasas globales del 33,9%, con grandes oscilaciones entre Comunidades Autónomas: entre el 20,7% de Ceuta, el 21% de Aragón y el 22,3% de Melilla por debajo y el 36,6% de Cantabria, el 46% de Galicia y el 58,7% de la Comunidad Valenciana. Y esto ni habla de responsabilidad ni habla de coherencia. Y aunque en nuestra Comunidad Valenciana los resultados son los mejores de España, siguen estando muy alejados de ese 75% mínimo razonable. Además, las tasas de vacunación son diferentes entre estamentos sanitarios (mayores en médicos y enfermeras, inferiores en auxiliares) y entre especialidades (siendo Pediatría una especialidad con razonable grado de compromiso frente a la vacunación antigripal... y ante todas las vacunas). 

En esta campaña ya está disponible la vacuna tetravalente antigripal (con dos cepas A y dos cepas B: A/Brisbane/02/2018, A/Kansas/14/2017, B/Colorado/06/2017 y B/Phuket/3073/2013), aunque - como es desgraciadamente habitual - no se ha adaptado por igual en toda España, y solo 9 Autonomías siguen las directrices al acuerdo marco de centras la compras. El resto, pues ya se sabe que somos muy de reino de taifas... 

En una reciente sesión que nuestro Hospital General Universitario de Alicante ha ofrecido para concienciar de la vacunación entre el personal sanitario, se respondían de forma clara a algunas preguntas que cabe tener muy presentes - y sencillamente por una razón: todo profesional sanitario no vacunado es potencialmente una fuente de infección -: 

- ¿Debo vacunarme de la gripe? Sí, para proteger la salud de mis pacientes, la de mi familia, mis compañeros y mi salud. 

- ¿Qué se consigue cuando los profesionales sanitarios nos vacunamos de la gripe? Al menos las siguientes venajas: 1) disponer de un ambiente más seguro; 2) reducir la morbi-mortalidad asociada a los cuidados de salud; 3) disminuir el absentismo del personal; 4) reducir los costes de la atención sanitaria. 

- ¿Cuál es la gravedad de la gripe? La enfermedad gripal puede ir de leve a ser grave y es especialmente peligrosa para personas con un riesgo aumentado. 

- ¿Por qué debo vacunarme todos los años? Por que los virus de la gripe cambian y las vacunas son actualizadas de una temporada a otra, y porque la protección inmunitaria que ofrece la vacuna a la persona disminuye con el tiempo, por lo que la vacuna anual es necesaria para una protección óptima.  

Así que por un hospital libre de gripe, nos debemos vacunar por nuestros pacientes, por nuestra familia y por nuestra salud. A los sanitarios nos queda mucho por avanzar y lo debemos hacer por dos motivos clave: por responsabilidad y por coherencia. 

¿Qué son los medicamentos esenciales?

La semana pasada publicamos un post que resultó todo un trending topic, hasta el punto de convertirse en unos días en el segundo post más visitado en los casi 10 años de vida del blog Pediatría Basada en Pruebas (casi 150.000 visitas en 4 días): "La OMS retira el oseltamivir: un triunfo para la ciencia". Porque desde junio del año 2017 la OMS resolvió retirar el oseltamivir (Tamiflu o Zanamivir) de su lista de medicamentos esenciales. 

Y algún lector preguntó por el significado de MEDICAMENTOS ESENCIALES. Y vale la pena indagar sobre ello. Según la propia web de la OMS, "Se consideran esenciales los medicamentos que cubren las necesidades de atención de salud prioritarias de la población. Su selección se hace atendiendo a la prevalencia de las enfermedades y a su seguridad, eficacia y costo-eficacia comparativa. Se pretende que, en el contexto de los sistemas de salud existentes, los medicamentos esenciales estén disponibles en todo momento, en cantidades suficientes, en las formas farmacéuticas apropiadas, con una calidad garantizada, y a un precio asequible para las personas y para la comunidad". 

La lista de medicamentos esenciales es un inventario de medicamentos utilizados en el tratamiento de acuciantes problemas mundiales de salud. Los medicamentos se identifican mediante un proceso basado en pruebas científicas, en cuyo contexto la calidad, seguridad, eficacia y costo-eficacia son criterios de selección fundamentales. 

Una lista modelo, preparada inicialmente por un comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y revisada cada dos años para que refleje los desafíos sanitarios actuales, proporciona a los Estados Miembros un ejemplo adaptable a sus necesidades nacionales. 

La primera lista, confeccionada en 1977, incluía 208 medicamentos esenciales para luchar contra la carga mundial de morbilidad de esa época. En la actualidad, la lista incluye 433 medicamentos para tratar enfermedades prioritarias tales como el paludismo, el VIH/SIDA, la tuberculosis, los trastornos de la salud reproductiva y las cada vez más frecuentes enfermedades crónicas, entre ellas el cáncer y la diabetes. 

Para conocer esta lista de medicamentos esenciales, se puede consultar esta lista en el enlace adjunto. Y en este otro enlace se puede revisar la actualización que la OMS ha realizado en este año 2017.

La OMS retira el oseltamivir: un triunfo para la ciencia

Hace 8 años, con motivo de la gripe pandémica (de cuyo nombre no quiero acordarme) el Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (GT-PBE), a petición de la Junta Directiva de la Asociación Española de Pediatría, elaboró un informe titulado: "Evidencias de la pandemia por virus influenzae A (H1N1)" y que se puede revisar en su totalidad en el enlace adjunto. 

En ese documento realizábamos una puesta al día basada en pruebas de los siguientes puntos: 

- Magnitud de la enfermedad y grupos de riesgo 

- Diagnóstico clínico y de laboratorio 

- Medidas físicas de prevención 

- Inmunización contra la gripe pandémica 

- Tratamiento con medicamentos antivirales.

Ya en el último apartado y en el año 2009 comentamos lo siguiente sobre el oseltamivir: 

"Los inhibidores de la neuraminidasa (IN) son fármacos cuyo efecto ha sido ensayado en pacientes con gripe estacional. No se ha desarrollado hasta la fecha ningún estudio experimental sobre su efecto en la gripe pandémica, por lo que sólo podemos realizar extrapolaciones de la eficacia de estos medicamentos y presumir que su comportamiento será similar contra la nueva gripe. En niños, los IN producen una discreta disminución del número de días con síntomas: entre 0,5 y 1,5 días menos. Su efecto en la quimioprofilaxis tras la exposición también es muy modesto, pues produce una reducción del riesgo de gripe sintomática confirmada del 8%. Ello quiere decir que sería necesario tratar a 13 personas asintomáticas que han tenido contacto con un caso de gripe confirmada para evitar el contagio en uno sólo. 

El modesto beneficio de los IN, unido a que no están exentos de efectos adversos gastrointestinales (principalmente vómitos) y particularmente neuropsiquiátricos en población pediátrica, recomienda limitar su uso terapéutico a pacientes pertenecientes a grupos en riesgo y, de éstos, particularizando cada caso en función de la gravedad del cuadro gripal y la enfermedad de base del paciente. El mismo criterio debería tomarse en consideración en el caso de la quimioprofilaxis tras exposición, y se podría considerar la eventualidad de que algún contacto de un caso pertenezca a un grupo en riesgo de sufrir enfermedad grave". 

Pues bien, y por fin, en junio de este año la OMS resolvió retirar el oseltamivir (Tamiflu o Zanamivir) de su lista de medicamentos esenciales. Fue el resultado de una larga lucha de los científicos, que inició en 2009 a raíz de la pandemia de influenza A/ H1N1. En esta lucha el British Medical Journal ha desempeñado un papel sobresaliente junto con investigadores especialistas de Cochrane sobre el tema. 

Su gran contrincante en este combate es la farmacéutica La Roche. La historia empieza en 1999 a raíz de los primeros casos humanos de influenza aviar elaborado junto con un grupo (ESWI) financiado por Roche y otros productores de medicamentos contra la gripe. Durante los años siguientes oseltamivir es autorizado en Estados Unidos –con ciertas reservas– y en Europa. En 2002 la OMS recomienda a los países mantener grandes reservas de este medicamento: se basa para ello en una investigación que supuestamente mostraba que oseltamivir disminuía las complicaciones de la enfermedad. 

El siguiente capítulo empieza con la pandemia de influenza A/ H1N1 en 2009, cuando Cochrane volvió a revisar los artículos sobre oseltamivir y descubrió que Roche tenía más resultados no publicados. Solicitó a Roche las bases de datos completos, pero al recibirlas encontró que todas estaban incompletas. Finalmente Cochrane consigue los informes de investigación completos de Roche y los hallazgos finales del estudio hecho con estos datos (Ebell, 2017 10.1136/bmj.j3266) fueron una pequeña reducción del tiempo de duración de los síntomas, ninguna evidencia de que se reducía la probabilidad de neumonía, hospitalización o complicaciones que requerían tratamiento con antibióticos. 

Estos resultados llevaron a la OMS a retirar oseltamivir de su lista de medicamentos escenciales, donde había estado desde 2010. Más vale tarde que nunca... Ahora resta limitar su uso, pues si no tiene utilidad en las gripes graves, está claro que menos utilidad tendrá en las gripes no graves. A tenerlo en cuenta para el otoño-invierno que pronto llegará...