TOXSEUP, guía rápida para el tratamiento de las intoxicaciones pediátricas

 

En el mes de junio pasado, y en el contexto del 68 Congreso de la Asociación Española de Pediatría, la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) presentó la guía TOXSEUP, una aplicación web pionera en España que recoge la información necesaria para el manejo de las intoxicaciones pediátricas. Está dirigida a los profesionales de la salud y se puede acceder a ella de forma gratuita desde este enlace. 

Esta guía rápida para el manejo de las intoxicaciones pediátricas (TOXSEUP) ha sido elaborada por el Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la SEUP. Este grupo tiene como objetivo mejorar la atención en urgencias de los niños y adolescentes que han ingerido o han contactado de forma accidental o voluntaria con un tóxico. Se trata de una herramienta de consulta “on line” en la que figuran las características esenciales de los fármacos más frecuentemente implicados en las intoxicaciones pediátricas. Las fichas de los tóxicos también pueden descargarse de la red y consultarse sin estar conectados. Los datos que aparecen en esta guía se han obtenido de las distintas fuentes acreditadas que figuran al pie de cada tabla. En algunos apartados en los que no existen datos precisos, los autores han consensuado cuál es la mejor información posible, guiándose por la prudencia y pensando qué es lo más beneficioso para los pacientes. 

La guía TOXEUP recoge cómo actuar en caso de intoxicación por 137 medicamentos y progresivamente incorporará nuevos fármacos, así como productos del hogar, drogas de abuso y otras sustancias. 

Porque cabe recordar en las intoxicaciones pediátricas, que: 1) las intoxicaciones siguen siendo causa importante de morbilidad y mortalidad, tanto en niños como en adolescentes, por lo que nunca una sospecha de intoxicación debe ser subestimada; y 2) para el manejo de las intoxicaciones es fundamental la atención precoz: consultar siempre con el pediatra en caso de sospecha y nunca recurrir a remedios caseros que pueden empeorar la situación.

Refugiados de Ucrania: de nuevo, la guerra y la infancia

 

Un reciente artículo de El País titulado “Niños en la frontera ucrania: ni solos ni mal acompañados” pone el dedo en la llaga en un problema que se repite en todas las guerras. Porque en las guerras de los adultos es la infancia la que más pierde, en el presente y en el futuro. 

Desde el comienzo de la invasión rusa el pasado 24 de febrero, ha pasado poco más de un mes y ya la salida de más de 3,5 millones de refugiados desde Ucrania ha desbordado a los países de acogida, la mayoría mujeres y niños. Un paciente menor de 15 años ucraniano se ha convertido en refugiado casi cada segundo desde el comienzo, y ya han dejado atrás su vida 1,5 millones de niños y niñas, 75.000 al día, en un periplo incierto y en un futuro aún más oscuro. Lo calcula Unicef. Los países de acogida se han visto desbordados por esta crisis que no tiene precedentes en cuanto a velocidad y escala desde la Segunda Guerra Mundial. Y no ha hecho más que empezar. 

Además, los expertos saben por experiencia que este es el contexto idóneo para quienes tratan de aprovecharse de los más vulnerables. Porque en la confusión en los puntos fronterizos aumenta el riesgo de tráfico de personas. Y advierte la ONU que urgen medidas para garantizar la protección de la infancia. 

Y los pediatras de España debemos estar preparados para la mejor atención posible de estos niños y niñas de Ucrania que ya están con nosotros. He aquí algunos puntos de interés: 

- La población ucraniana en España era antes del conflicto de 112.000 personas, concentradas en Madrid, Cataluña y la zona de sur Levante (Alicante y Murcia) 

- En base a ello, se han organizado los Centros de Recepción, Acogida y Derivación (CREADE) en España en estas ciudades: Madrid, Barcelona, Alicante y Málaga. 

- Las funciones de lós CREADE son fundamentalmente tres: 1) Recepción y orientación inicial: recepción y asistencia inicial a las personas que llegan por distintos medios de transporte, para lo que disponen de alojamiento propio o plazas flexibles en localizaciones cercanas; 2) Atención y documentación: permite obtener, en menos de 24 horas, el documento de protección temporal por un año renovable, que habilita a trabajar y residir; y, además, se realiza un asesoramiento laboral; 3) Derivación: con la información de plazas disponibles, permitirá una derivación eficiente a las plazas más adecuadas en cada caso en el sistema estatal, en Comunidades Autónomas o en acogida familiar. 

Desde hace casi dos semanas, uno de estos CREADE se encuentra junto a nuestro Hospital General Universitario Dr. Balmis, y se ha puesto en marcha todo un sistema organizativo por parte de Cruz Roja y con el apoyo de los profesionales sanitarios del hospital. Y muchos estamentos han comenzado a organizarse para el mejor funcionamiento posible utilizando para ello el Hospital de Campaña, creado hace casi dos años para la pandemia del coronavirus. Y en este lugar tan próximo es donde estamos viviendo en primera línea el dolor de la guerra en los menos culpables y también en los más vulnerables. Y alrededor de 2/5 partes del total de refugiados son < 15 años y, por tanto, población que corresponde atender a la Pediatría en sus necesidades sanitarias y aspectos tan importantes como la posterior actualización de los calendarios vacunales. 

Os dejamos adjunto la Guía de actuación ante la llegada de desplazados a Ucrania del Ministerio de Sanidad. Y sirva este post para agradecer a los compañeros de mi Servicio de Pediatría por su apoyo continuado frente a las diferentes crisis (primero la del coronavirus y, sin terminar ésta, ahora la de refugiados, con la atención que abarca desde pacientes pediátricos sanos a oncológicos), y en su nombre al de todos los sanitarios que siguen adelante tras estos dos  años complicados. 

Guía de manejo de los problemas de conducta TEA en confinamiento por COVID-19

En estas semanas de confinamiento, el impacto puede ser especialmente alto en niños diagnosticados de Trastorno del Espectro Autista (TEA). Para ellos el mundo parece que se codifica básicamente en términos de sus dimensiones tangibles, físicas. Mientras que lo social, lo cambiante, lo arbitrio, por relativo y dependiente del contexto, les resulta especialmente difícil. Por este motivo durante estas semanas en las que su rutina, y la de toda la familia, se ha “trastocado” y sobre todo limitado, es muy probable que los comportamientos “difíciles” se muestren más frecuentes e intensos 

En primer lugar es posible que muestren un aumento de las conductas repetitivas como abrir/ cerrar luces, puertas o lanzar objetos. Repetirles una y otra vez que no lo hagan, no solo no suele funcionar, sino que puede complicar más la situación. Lo que va ayudarles es canalizar esta conducta, señalando un espacio donde puedan hacerlo (eligiendo un interruptor o puerta concreta con una pegatina, o preparando una caja a ser posible forrada de papel de aluminio y una bolsa de objetos que se pueden lanzar). 

En esta etapa al no poder seguir con las rutinas (tan importantes para los niños autistas), el aburrimiento y estar expuestos a un nivel de estrés alto, puede producir un aumento de la frecuencia e intensidad de los problemas de conducta. Es importante anticiparnos con las agendas, estructurando actividades. Cuando ellos realicen una petición que no es posible satisfacer, evitar usar el “no” como respuesta y sustituirla por el “si / pero”, ubicando la petición en el momento que pueda realizarse. Y en caso de que no fuera posible permitir que el niño manifieste su protesta sin intentar pararla ofreciendo un acompañamiento pasivo y en actitud paciente “hacer lo más difícil: no hacer nada”. Una vez la conducta de protesta haya cesado por sí misma, sin intervención activa del adulto, se retoma la actividad justo dónde se había interrumpido, antes de que el niño formulara la petición y sin hacer mención alguna de lo ocurrido, evitando así la percepción de culpa por parte del niño. 

Otra conducta que seguramente se acentúe estas semanas son las estereotipias (esos movimientos repetitivos sin finalidad aparente). Si las entendemos como una señal de aburrimiento, hay que intentar darle una funcionalidad a la conducta. Por ejemplo, si la estereotipia consiste en palmear las paredes, colocarle marcas para que las siga y sea ahí donde golpee, señalando un principio y final de la actividad. Por el contrario, si vienen motivadas por excitación - en caso de que sea por algo que les agrada - lo sensato es permitirla sin más. Si es por algo que le agobia, no hay que intentar pararlas, sino centrarnos en identificar lo que le ha puesto nervioso y reducir su exposición a esa situación. 

Confiamos que a los papás que estáis en casa ayudando a que vuestros hijos vivan esta etapa con el menor impacto negativo, estas pautas os ayuden a conseguir que superen este reto de la forma más positiva posible. Seguro que de la adversidad, conseguimos cosas positivas tanto a nivel de vuestra salud mental, como la de vuestros hijos. 

Os dejamos la nota de prensa aparecida hace una semana en El Mundo sobre este tema. Y abajo os dejamos de forma ampliada esta información, por si es de vuestro interés. Mi agradecimiento a mis dos compañeras y colaboradoras en el Servicio de Pediatría del Hospital General Universitario de Alicante, la Dra. Ada Palazón, psicóloga clínica, y la Dra. Auxi Javaloyes, psiquiatra infanto-juvenil, por este documento tan interesante y necesario.

   

Guía de manejo de los problemas de conducta TEA en confinamiento por COVID-19 de Javier González de Dios

Guía para la evaluación económica de tecnologías sanitarias (II): recomendaciones

Tras conocer la metodología de elaboración de esta propuesta de guía para la evaluación de tecnologías sanitarias, pasamos a desgranar las 17 recomendaciones que se consideran como prioritarias: 

1) Alcance y objetivos de un análisis económico: establecer claramente el objetivo y la pregunta de investigación a la que trata de responder el estudio de evaluación económica. 

2) Perspectiva: se recomienda la adopción del punto de vista social (si se realiza también la perspectiva del financiador conviene que se presente de forma diferenciada). 

3) Opciones a comparar: comparar la tecnología analizada como mínimo con la practica clínica habitual. 

4) Tipos de evaluación: las cuatro modalidades de análisis (análisis de minimización de costes, análisis de coste-efectividad, análisis de coste-utilidad y análisis de coste-beneficio) son técnicas aceptables, pero se debe justificar claramente el tipo de evaluación elegido en relación con la cuestión planteada. 

5) Datos de eficacia/efectividad:  se recomienda que se acepten, en principio, tanto las fuentes de eficacia (condiciones ideales) como las de efectividad (condiciones reales) y ,en caso de ser posible que se utilicen ambas, puesto que la información que aportan es complementaria. 

6) Medida y evaluación de resultados: en el análisis de coste-efectividad se recomienda que los resultados estén vinculados al objetivo primario (primary endpoint) del estudio; en el análisis de coste-utilidad la medida de resultados a emplear es el año de vida ajustado por calidad; en el análisis de coste-beneficio se recomienda emplear la disposición a pagar. 

7) Utilización de recursos y costes: se recomienda separar las unidades físicas de los recursos empleados (cantidades), de sus precios o costes unitarios. 

8) Horizonte temporal de los costes y beneficios: se recomienda que el horizonte temporal empleado sea aquel que permita de manera más adecuada captar todos los efectos diferenciales de los tratamientos sobre la salud y los recursos (puede suponer, en algunos casos, toda la vida del paciente si es necesario). 

9) Modelización:    se recomienda aplicar técnicas de modelaje en situaciones diferentes y se recomienda justificar la elección del modelo y los parámetros clave. 

10) Descuentos para costes y beneficios: se recomienda la adopción de una tasa de descuento anual del 3% para los resultados básicos, y la utilización del 0% y el 5% en el análisis de sensibilidad para permitir la comparación con otros estudios. 

11) Variabilidad e incertidumbre: se recomienda realizar un análisis de sensibilidad para tratar la incertidumbre.

12) Equidad: el criterio subyacente de equidad en los análisis de evaluación económica es el de igualdad de valoración en los resultados. 

13) Transferibilidad de resultados: la transparencia en el informe es imprescindible para poder juzgar la validez del análisis, y puede ayudar a generalizar o transferir los diferentes elementos de una evaluación económica a otro contexto distinto del original en que fueron desarrollados. 

14) Presentación de resultados: se recomienda presentar los resultados mediante un análisis incremental, comparando las alternativas relevantes y separando las perspectivas del análisis, en caso de haber utilizado la perspectiva social y la del financiador.

15) Limitaciones del estudio: presentar de manera crítica las principales limitaciones o puntos débiles del estudio. 

16) Conclusiones: deben responden a la pregunta de investigación, y se deben desprender de los resultados obtenidos. 

17) Conflictos de intereses: describir claramente quién encarga el estudio y la fuente de financiación, así como informar exhaustivamente sobre la posible existencia de conflictos de intereses. 

Diecisiete pasos esenciales, útiles como lista guía de comprobación cuando tengamos que enfrentarnos a los (tan necesarios) estudios de evaluación económica. 

Guía para la evaluación económica de tecnologías sanitarias (i): metodología

En el blog hemos tenido la oportunidad de hacer hincapié sobre la importancia de implementar los estudios de evaluación económica en la investigación y en la práctica clínica. Incluso le dedicamos una entrada especial con este cariñoso título: "Todo lo que conviene saber sobre estudios de EVALUACIÓN ECONÓMICA... y no se atrevía a preguntar". 

La evaluación económica de tecnologías sanitarias se ha convertido en los últimos años en una herramienta de primer orden para los gestores sanitarios en sus estrategias de asignación de recursos sanitarios y de adopción de nuevas tecnologías. Es por ello que conviene recordar un Artículo especial publicado en Gaceta Sanitaria hace 3 años, bajo el título de "Propuesta de guía para la evaluación económica aplicada a las tecnologías sanitarias". 

Por tecnología sanitaria se entiende cualquier método utilizado para promocionar la salud, prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades, o mejorar la rehabilitación o los cuidados sanitarios a largo plazo. En este contexto, el término «tecnología» no se refiere únicamente a nuevos medicamentos o a dispositivos sanitarios sofisticados, sino que incluye además intervenciones de salud pública, organización de la atención sanitaria, programas de cribado y servicios sanitarios o medidas que tengan un posible impacto sobre la salud de las poblaciones o de grupos concretos de personas. 

En el método de elaboración de la guía citada se partió de un estudio previo realizado en España en el año 1993 y de un análisis profundo de la literatura y de las guías oficiales de evaluación económica de tecnologías sanitarias de Alemania, Australia, Canadá, España, Estados Unidos, Francia, Holanda, Hungría, Inglaterra y Gales, Irlanda, Italia, Noruega, Polonia, Suecia y Suiza. El estudio estuvo realizado por 7 expertos españoles en el tema, si bien también en fase de borrador la guía se difundió para recabar la opinión de distintos agentes del sistema que enriquecieran la guía. 

Es así, que la metodología de la guía cumple tres condiciones fundamentales para su rigor, importancia y aplicabilidad: 

- Transparencia del proceso, tanto en el planteamiento, como objetivos, destinatarios y agentes interesados. 

- Legitimidad, en un doble sentido: legitimidad desde las instancias donde se encarga su elaboración y legitimidad de los expertos implicados en su elaboración. 

-´Apoyo institucional explícito de las autoridades sanitarias. 

Las recomendaciones aparecen bajo 17 encabezamientos o dominios, y bajo cada recomendación hay además un comentario, en el cual se justifican y discuten las propuestas en relación con otras opciones posibles. Mañana resumiremos estas recomendaciones.

El interés es patente y actual, pues en estos momentos estamos aplicando esta guía de evaluación económica a cada una de las 14 preguntas clínicas estructuradas planteadas en la Guía de Práctica Clínica de Encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal y que se encuentra en la fase final de redacción, despúes de un año y medio de arduo trabajo. La implementación de esta metodología en su formato GRADE marcará un antes y un después, no por necesario (que es reconocido), sino por poco habitual (el que se implemente en cada apartado). 

Guía de actuación en pacientes con Enfermedad de Gaucher

La enfermedad de Gaucher (EG) es una enfermedad rara que afecta a 1:50.000 a 1:100.000 habitantes. Se produce por el déficit de la enzima beta-glucocerebrosidasa, lo que provoca el acúmulo del compuesto glicolípídico en las células del sistema monocito-macrófago. Hay 3 tipos: el tipo 1 se corresponde con las manifestaciones principalmente viscerales, que son muy variables; en los pacientes que presentan los tipos 2 y tipo 3 se ve afectado el sistema nervioso central. Se han descrito más de 300 mutaciones en el gen que codifica esta enzima, lo que en parte explica su heterogeneidad fenotípica.

En 1991 se comercializó el primer tratamiento de sustitución enzimática, lo que supuso una revolución en el tratamiento de los pacientes con EG sintomática: la alglucerasa había demostrado su seguridad y eficacia en la recuperación de las concentraciones de hemoglobina y plaquetas, reducción del volumen del bazo y del hígado; sin embargo, debido al gran tamaño de la molécula, que no permite atravesar la barrera hematoencefálica, el tratamiento se demostró incapaz para reducir los síntomas y signos neurológicos. Posteriormente se introdujo la enzima recombinante imiglucerasa, que sustituyó rápidamente a la alglucerasa como tratamiento estándar de la EG.
En los últimos años se han definido los objetivos del tratamiento como: normalización de recuentos celulares, reducción del volumen hepático y esplénico, eliminación de la infiltración en la médula ósea para evitar la aparición de complicaciones, y mejoría de los biomarcadores subrogados. Dos nuevas enzimas útiles para el tratamiento de EG han finalizado los ensayos clínicos: velaglucerasa alfa y taliglucerasa alfa. Se aceleró su aceptación en los programas de acceso en las agencias reguladoras debido a la escasez en el suministro de imiglucerasa producido en junio de 2009. Velaglucerasa alfa ha sido aprobada tanto por la Food and Drug Administration como por la Agencia Europea del Medicamento.

Toda la información actualizada sobre EG en un buen Suplemento de Medicina Clínica, cuya monografía surge de la última Jornada de Actualización en EG, respaldada por la Fundación Española para el Estudio y Tratamiento de la EG (FEETEG) y el grupo U752 de CIBERER. Información actualizada y útil, que incluye la Guía de actuación en pacientes con EG tipo 1.

La EG es un paradigma de enfermedad lisosomal, la primera enfermedad rara en disponer de un tratamiento de sustitución enzimática eficaz. Como ocurre en muchos de estos monográficos, suele haber el auspicio de la industria farmacéutica: en este caso, Shire Human Genetic Therapies Inc., empresa productora de velaglucerasa alfa. Sin embargo, lo cortés no quita lo valiente, y el monográfico es útil.