Historias de bronquiolitis y su (ausencia de) tratamiento preventivo

Conozco pocas enfermedades pediátricas que son objeto de tanto sobretratamiento como es el caso de la bronquiolitis aguda (BA). Enfermedad de altísima incidencia y para la que se prescriben fármacos de todo tipo: broncodilatadores, antibióticos, corticoides inhalados y sistémicos, adrenalina nebulizada.... Seguimos haciendo cosas que sabemos - o deberíamos saber... - que no funcionan. No funcionan. No hay tratamiento farmacológico actualmente eficaz para la BA. Y tampoco lo hay para prevenir sus recurrencias, los famosos "epidodios de sibilancias recurrentes" (ESR) post-bronquiolitis.

A este último asunto quería yo dedicar esta esta entrada. Es descorazonador comprobar que existe un uso improcedente de fármacos para intentar "prevenir" estos ESR... cuando hay estudios que han demostrado no su eficacia sino su total ineficacia.

La historia de la prevención de los ESR post-BA viene de lejos pero me detendré en un fármaco en primer lugar: el montelukast. En 2003 Bisgaard y cols. publicaron un ensayo clínico piloto (hago hincapié en lo de piloto), de pequeño tamaño de muestra (lógico, era un estudio piloto) y de tiempo de seguimiento cortísimo (28 días). Este estudio fue objeto de valoración crítica en "Evidencias en Pediatría" ("Actualmente no hay pruebas que apoyen la eficacia del montelukast en el tratamiento de la bronquiolitis aguda leve en Atención Primaria"). Después de este estudio piloto, con múltiples debilidades metodológicas y cortísimo periodo de seguimiento las ventas de montelukast se dispararon exponencialmente (ver gráfico tomado del blog "Hemos Leído" que en una entrada abordaba precisamente este mismo tema) como consecuencia de una muy eficaz campaña de propaganda.

                                           

                           Ventas de Montelukast entre 2003 y 2008 (Fuente: "Hemos Leído")

Un estudio piloto es la antesala del estudio "fetén", que corrija las debilidades metodológicas que sea preciso. Es la antesala (o debería serlo siempre) del estudio definitivo que confirmará o no las conclusiones del piloto (nota: las conclusiones de un estudio piloto nunca han de ser tomadas en cuenta para modificar la práctica clínica). En el aso que nos ocupa, ese estudio se realizó. Fue multicéntrico, se publicó en 2008 con centenares de niños del todo el mundo. Puede accderse a su resumen desde este enlace. Fue también objeto de valoración crítica en "Evidencias en Pediatría" ("Montelukast no es eficaz como tratamiento preventivo en la enfermedad reactiva de las vías aéreas postbronquiolitis"). El primer autor fue Bisgaard, al igual que el ensayo piloto que le precedió cinco años antes. Y sus conclusiones, opuestas: montelukast no era eficaz para prevenir los molestos ESR post-BA.

Pero el medicamento ya estaba introducido y en la mente de muchos pediatras. Era - para algunos (ay...) aún sigue siendo - una alternativa eficaz para prevenir futuros ESR. Todo ello a pesar de la evidencia en contra de su uso. Todo ello a pesar de que las guias de práctica clínica recomiendan su NO utilización (véase el ejemplo más reciente de NICE ya comentado en este blog). Aún se sigue prescribiendo montelukast en estos niños...

...Y traemos aquí esta historia, que conllevó que miles de niños recibieran un tratamiento farmacológico que no necesitaban, porque la historia corre peligro de repetirse. Este mismo año se ha publicado un estudio piloto sobre la posible eficacia de un macrólido, la azitromicina (AZT), para prevenir los ESR post-BA. El resumen de dicho estudio piloto puede verse aquí. Como es lógico, no actividad viricida de la AZT sobre el virus respiratorio sincitial. Los autores se basan en el supuesto efecto anti-inflamatorio de la AZT, efecto que supuestamente podría disminuir las recurrencias. De hecho en sus conclusiones los autores sugieren que  la AZT produciría un retraso en la aparición de un tercer episodio de ESR durante el periodo de seguimiento... Todo ello deducido de un ensayo con 40 niños y de emplazamiento hospitalario (el estudios de Bisgaard 2003 también lo era). 

El peligro es que se repitan los hechos que siguieron al estudio piloto con montelukast. El peligro es que se comience a prescribir AZT para prevenir ESR basándonos en los datos de un solo estudio piloto realizado con 40 niños hospitalizados y en el que la medición de las recurrencias ni siquiera era la variable de resultado principal... Este estudio piloto con AZT también fue valorado en "Evidencias en Pediatría" ("No existen pruebas suficientes que recomienden la azitromicina para prevenir episodios de sibilancias recurrentes posbronquiolitis"). Y fue objeto de un comentario asociado elaborado por el coordinador del Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap, cuyo título lo dice todo: "Un estudio piloto no es motivo suficiente para una prescripción de un medicamento, no recogida en ficha técnica".

¿Se repetirá con la AZT la historia de "éxito" - en ventas, se entiende - del montelukast? Es de esperar  y desear que no. Que hayamos aprendido la lección. Que se espere al ensayo clínico multicéntrico correspondiente. Mientras tanto, todos los pediatras deberíamos tener presente el principio de "primum non nocere". Deberíamos seguir las recomendaciones actualizadas de las guías de práctica clínica sobre BA. Y esperar a que alguna vez exista realmente algún tratamiento eficaz para esta enfermedad. O la ansiada vacuna que pueda prevenirla.

«Booktubers», ¿los jóvenes “críticos literarios” del siglo XXI?

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Qué es y qué significa este nuevo anglicismo que ya convive con nosotros: "Booktuber"? Son jóvenes que hablan sobre los libros que leen y los libros que están de moda, y graban lo que piensan sobre ellos en Youtube. Estos jóvenes no solo cuentan lo que les sugiere un libro, sino lo que influye éste en sus vidas y todo el proceso que implica la lectura: la elección, la lectura, las relaciones de la obra con su vida real, etc. 

El fenómeno "Booktuber" es muy similar al "Youtuber", solo que, en este caso, los vídeos tratan sobre libros y todo lo relacionado con su lectura. Su estilo es muy similar al de los "Youtubers": vídeos con una estética moderna, amateur y, sobre todo, una presencia muy cercana entre adolescentes y jóvenes. Cuenta sus impresiones sobre las obras como si se lo contase a sus amigos, de forma natural, sin complejos, y de forma sobreactuada en ocasiones. 

Y con el poder de viralización de las redes sociales estos jóvenes tienen una comunidad que les sigue, les responde y les toman como referentes. Comentan cualquier tipo de libro, principalmente actuales, pero también clásicos. Sólo así se puede entender que un vídeo sobre "El Conde Lucanor" alcance casi las 250.000 visitas o que el clásico "Matar a un ruiseñor" de Harper Lee seduzca a más de 1.200.000 en este medio. 

Los "Booktubers" son mediadores literarios y se han hecho tan famosos que ya son contratados por editoriales para promocionar sus libros y nuevos lanzamientos. Realmente un ejemplo más del poder de la Web 2.0 y el poder de transformación de nuestros hábitos y nuestra sociedad. 

Hay "Booktubers" en todos los idiomas. También en español. Una de las "Booktubers" más conocidas es Fátima Orozco (Fa para los amigos), una joven mexicana que traspasa fronteras, pionera en su país de un boom que reúne a medio centenar de vloggers o vídeoblogueros literarios, hermanados por las vídeo-reseñas, los book tags (juegos o preguntas), los challenges (retos), los wrap up (libros del mes) y otras interacciones que cuelgan y difunden por las redes sociales. En España destacan Javier Ruescas, Raiza Revelle o Sebastian G. Mouret, si bien hay listados ya para los más activos en nuestra piel de toro. 

El secreto del "Booktuber" es hallar su "voz", ese trato de tú a tú, hijo del boca-oreja. No sé si el fin justifica los medios, pero sí parece que su presencia está estimulando la lectura entre la juventud, si bien se les achaca un criterio literario poco profesional o demasiado snob. 

Porque los "Booktubers" parece que han venido para quedarse y se postulan como los nuevos críticos del siglo XXI, aprenden rápido y han atraído a la industria editorial, que los fríe ya a novedades. 

Os dejamos un vídeo de Fa opinando sobre libros de la saga "Crepúsculo"... y podéis revisar este nuevo (ya no tanto) medio de comunicación de los jóvenes alrededor de la lectura. Cada uno sacará su conclusión, pero ellos ya están aquí...y conviene conocerlo.

 

Cine y Pediatría (290). “Lore”, la infancia vencida

Una niña cuenta del uno al ocho antes del llegar al “cielo” y luego en numeración descendente para llegar al “infierno”: es el juego de la rayuela o tejo. El “cielo” es la casilla de descanso, donde al llegar se apoyan los dos pies y de un salto se da la vuelta, para repetir el recorrido en el sentido contrario. Al finalizar cada vuelta se vuelve a lanzar la piedra a la siguiente casilla, que es la que no se puede pisar. Gana el que consigue llevar primero la piedra hasta el “cielo”. 

Con este juego infantil comienza una película muy especial, que finaliza cuando la joven protagonista pisotea todas las figuras de porcelana de animales situadas en una cómoda de la habitación. Y entre medias, 110 minutos de metraje que tiene a cinco hermanos como protagonistas, protagonistas de un tema muchas veces contado (las consecuencias de la Segunda Guerra Mundial), pero que aquí se nos devuelve con una mirada diferente. Esta película lleva por título el nombre de la hermana mayor de esos cinco hermanos, Lore. 

La película Lore (2012) ha sido dirigida por la australiana Cate Shortland, quien ya había realizado diversos cortometrajes cargados de éxitos y también dirigió su anterior (y primera película), Somersault (2004), con la que obtuvo múltiples premios, entre ellos el Premio Un Certain Regard en el Festival de Cannes. Y es así como con solo dos largometrajes Cate Shortland nos enseña sus buenas cartas en este oficio de contar historias, donde le gusta tomarse los proyectos con la calma y el tiempo suficiente como para que esa gestación dé los frutos visuales y sensoriales adecuados: en Somersault tardó siete años buscando a los actores adecuados para su historia y Lore ha llegado ocho años después. 

Somersault y Lore tiene bastantes puntos en común: una joven adolescente como protagonista en un marco personal con adversidades y con la figura de un joven misterioso alrededor de sus vidas, películas no cómodas, acompañadas de una fotografía cuidada al detalle, buena música, unos protagonistas impecables y una historia que te atrapa desde la primera escena. Un cine sentido, sensitivo y sensorial al más puro estilo Shortland, pero así como en Somersault se perfilaba, ya en Lore se dibuja mejor el trazo. 

En Somersault se exploran temas alrededor de las emociones, la soledad y la sexualidad en adolescentes, donde una joven australiana de 16 años llamada Heidi (Abbie Cornish) huye de su hogar en Canberra y llega a Nueva Gales del Sur. Allí conoce a Joe (Sam Worthington), el hijo de un agricultor local, con el cual trata de formar una relación a pesar de la dificultad de este muchacho para expresar sus emociones y de sus inseguridades respecto de su orientación sexual. 

En Lore se explora el despertar de una Alemania derrotada al final de la Segunda Guerra Mundial y nos enfrenta a las atrocidades del nazismo a través de la mirada de un grupo de cinco hermanos. Corre la primavera de 1945 y el ejército alemán se derrumba frente a la ocupación americana. Las fuerzas aliadas entran por todo el país, el Tercer Reich se desmorona y los padres de la joven Lore son arrestados. Lore (Saskia Rosendahl) decide llevar a sus cuatro hermanos a través de Alemania hasta un lugar seguro: la casa de su abuela, situada a más de 500 kilómetros. Todos juntos emprenderán un viaje que les mostrará la realidad y las consecuencias de las acciones de sus padres. Pero cuando conoce al enigmático y carismático Thomas (Kai-Peter Malina), un joven refugiado judío, Lore ve como su mundo se llena de sentimientos contradictorios. Por un lado queda paralizada por el miedo que siente hacia este joven pero, por otro, debe confiar para sobrevivir, en la persona que, tal y como le han enseñado, es el enemigo.

Lore es un personaje difícil para el espectador: bella, orgullosa, inquietante, despectiva, con una fuerza interior increíble, pero a su vez con una gran fragilidad, y Saskia Rosendahl ofrece una interpretación casi hipnóptica en la que acapara una buena parte de la atención del espectador. Y Lore es un film difícil, que no trata de complacer al espectador, porque empuja constantemente a la audiencia a reflexionar y a ponerse en el lugar de los protagonistas. Nos obliga a pensar sobre las consecuencias de las ideologías extremas, sobre todo en las consecuencias sobre la infancia (esa infancia vencida, más vencida que el pueblo derrotado) y la responsabilidad de los padres y la sociedad sobre este tipo de cuestiones. 

Esta película es una adaptación de la novela “The dark room” de Rachel Seiffert, del que la directora se quedó fascinada: tres historias contadas desde el punto de vista de una joven que intenta encontrarle sentido a la Alemania fascista. La historia de Lore es un poco la historia de la familia judeoalemana del marido de la directora (de hecho, es la familia que aparece en la fotografía que Thomas lleva en su cartera). Cate Shoterland no dudó que había que rodarla en alemán para que fuera fiel a la realidad, esa realidad en donde Hitler no solo era visto como el Fuhrer, sino también como la figura del padre amado. Aunque de producción mayoritariamente alemana, la Academia Australiana la eligió para ser su representante ese año en los Oscar para optar al premio a la mejor película de habla no inglesa. 

Dos detalles de la película que quizás no son casualidad y que se convierten en guiños cinéfilos:

- Por un lado, en la elección de actores: en Lore aparecen dos de los jóvenes actores (Kai-Peter Malina en el papel de Thomas y Ursina Lardi) del excelente film La cinta blanca (Michael Haneke, 2009), curiosamente una película que complementa la actual. Porque en ambos películas se reflexiona sobre el peligro de los nacionalismo sobre la sociedad y, especialmente, sobre la parte más sensible de aquélla, la infancia: en La cinta blanca se nos muestra una inquietante reflexión en blanco y negro sobre los orígenes del fascismo y en Lore se nos regala una profunda reflexión en color sobre las consecuencias posteriores.
- Por otro lado, en la elección de la fotografía y la música, lo que nos aproxima a la esencia de películas tan especiales como El árbol de la vida (Terrence Malick, 2011), esa oración desde la infancia al sentido de la vida. La fotografía en tonos azulados de Adam Arkapaw y la música clásica y minimalista de Max Richter acompañan en sintonía psicológica a uno de los films más estéticos, intensos y fascinantes sobre otra forma de ver y sentir el final de la Segunda Guerra Mundial y hacerlo a través de la infancia perdida.

Lore no es una película fácil, pero se acaba haciendo memorable... y necesaria, ante tanta reactivación de nacionalismos, verdaderos lobos con aparente piel de cordero (algunos muy próximos).