¿Uno de cada 88 niños padece autismo?

El titular de la noticia que leí hace pocos días en la prensa general es éste: "Uno cada 88 chicos sufre trastornos de la "familia" del autismo". Y pegué un bote en mi silla.

Decidí investigar un poco más. Descubrí que la noticia proviene, ni más ni menos, de los prestigiosos Centers for Diseases Control Prevention (CDC) de Estados Unidos  (EEUU). Fui a la página de los CDC donde se publica un resumen de los resultados de esta investigación, cuya traducción al español podéis consultar en este enlace. Los datos son asombrosos y se resumen en la siguiente tabla que registra la prevalencia de los trastornos del espectro autista (TEA) en EEUU. 

Estos resultados son asombrosos, al menos para mí. Trabajo como pediatra de atención primaria en un centro de salud desde hace casi 18 años. Tengo a mi cargo casi 1.400 niños. Con la prevalencia reportada por los CDC (uno de cada 88 niños tiene un TEA...), me correspondería tener en mi cupo nada menos que 16 niños con TEA.

¿Cuántos tengo actualmente? Sólo dos. 

Esto me preocupa: ¿Se me están "pasando" los TEA? ¿No los estoy diagnosticando? O bien, ¿la realidad de EEUU es radicalmente diferente de la española? ¿Tan, tan diferente? 

Hace tiempo que muchas de las noticias sobre cuestiones de salud infantil procedentes de EEUU me causan mucha preocupación. Si además vienen con "la garantía de calidad" de los CDC, de la Academia Americana de Pediatría y otros organismos por el estilo, cuyos consejos y recomendaciones corren el riesgo de ser creídos a pies juntillas sin apenas autocrítica, corremos el peligro de trasladar a nuestro medio, a nuestra realidad, prevalencias o "consejos" que nada tienen que ver con nosotros. 

En los últimos días parece que existe una epidemia de noticias extrañas procedentes de aquellas latitudes. Las hemos tratado en este blog: el escandaloso aumento del consumo de neurolépticos en niños y adolescentes, las recomendacines de la AAP sobre la circuncisión... 

El trabajo original en el que se basa esta terrible prevalencia de 11,3 niños con TEA de cada 1.000 (1 cada 88) podéis consultarlo en este enlace. Asombra la enorme variabilidad existente entre Estados: mientras que en Alabama la prevalencia sería de 4,8 por 1.000, en Utah es ¡de un 21,2 por 1.000! Uno de cada 47 niños tendría un TEA en Utah...

Estas variaciones en la variabilidad de la medición de la prevalencia ponen muy seriamente en tela de juicio la metodología del estudio, necesitando probablemente herramientas de medición mucho más fiables. Pero mientras tanto el dato está ahí y ya ha salido publicado a bombo y platillo en la web de los CDC. Uno de cada 88 niños tiene un TEA. 

No me lo creo, lo siento. No sé si vosotros, queridos lectores, sobre todo si sois pediatras, tenéis una experiencia diferente de la mía pero la prevalencia de TEA en EEUU no corresponde a nuestra realidad. Sin embargo, estos resultados pueden hacer daño de muchas maneras: pueden dar pie la desarrollo de presuntas "campañas de cribado", pueden dar lugar a falsos diagnósticos, pueden dar lugar a fenómenos de etiquetado, pueden, en suma, producir la estigmatización de niños sanos.

Y, desde luego, yo no soy nadie para enmendar la plana a los sacrosantos y poderosísimos CDC. Pero algo no parece funcionar bien ahí, lo siento mucho. Los CDC tienen un prestigio y una - de momento - credibilidad que deberían cuidar. Estudios con metodología tan dudosa y con resultados tan alarmantes como los aquí expuestos no ayudan a ello.

La obesidad infantojuvenil es una enfermedad social

Del gravísimo problema del sobrepeso y obesidad infantojuvenil nos hemos ocupado en diversas ocasiones en este blog. Uno sigue teniendo la impresión de que este tema sigue sin ser vivido como "problema". O que se piensa en él como problema secundario. No se es consciente de que el sobrepso-obesidad es una auténtica bomba de relojería. Ya se habla de que, después de varias décadas, la actual generación de niños puede vivir menos que la de sus padres debido a la obesidad y sus múltiples repercusiones negativas sobre la salud.

Acaban de ser presentados por parte de la ministra de sanidad los resultados del estudio de prevalencia de sobrepeso-obesidad infantojuvenil ALADINO, acrónimo de "ALimentación, Actividad física, Desarrollo INfantil y Obesidad". Y son preocupantes. Casi la mitad de nuestros niós y niñas (45,2%) tienen exceso de peso. El hecho de que parece ser que en los últimos 10 años se ha producido un estancamiento en la prevalencia (es decir, no estamos peor), no puede servirnos de ningún consuelo: no se ha lograda reducir la misma. Estamos fracasando.

Hay algunos datos más que merece la pena resaltar:

• El sobrepeso-obesidad es más frecuente en niños/as que comen en su casa en vez de el colegio.
• La prevalencia es más elevada entre quienes pasan más tiempo con ordenadores y juegos electrónicos (relación con el sedentarismo).
• La prevalencia es más elevada entre las clases sociales más desfavorecidas. Este último hecho, no por conocido debe ser minimizado. Estamos en plena crisis económica y mucho me temo que cada vez más personas van a pasar a formar parte de este estrato social socioeconómicamente más pobre y, por consiguiente, más vulnerable.

El sobrepeso-obesidad como enfermedad social no es nuevo. Hace unos días podíamos ver, en el blog "Synaptica", un gráfico de Google sobre la distribución de la obesidad por barrios en la ciudad de Nueva York. La prevalencia más alta se daba en el barrio más pobre (Bronx). La más baja, en el más rico (Manhattan). El gráfico lo podeis ver en el encabezamiento de esta entrada.

Os dejamos la presentación del estudio ALADINO, realizado por la Agencia de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN). Motivo para el estudio y la reflexión de todos.

Estudio ALADINO sobrepeso y obesidad infantojuvenil

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"España encabeza la obesidad infantil en Europa"

Es la noticia que podíamos leer hace pocos días en la prensa. Parece que nuestro país tiene el dudoso honor de encabezar esta clasificación.

Del sobrepeso y de la obesidad ya se ha hablado en numerosas ocasiones anteriores en este blog. Es un tema que nos preocupa porque, a pesar de su gravedad - además de ser una enfermedad en sí misma, la obesidad se asocia a mayor incidencia de diabetes tipo 2, hipertensión, , eventos cardiovasculares y ciertos tipos de cáncer -, parece que no se toma en serio. No es noticia ya algo que en su día lo fue: "Por primera vez, los menores pueden vivir menos que sus padres".

Los pediatras que trabajamos en atención primaria conocemos el problema y también la extrema dificultad de su abordaje: falta de percepción del sobrepeso-obesidad como problema por parte de los padres y/o de los propios niños y adolescentes afectados, malos hábitos alimentarios instaurados desde hace años y que resulta complicadísimo modificar, consumo excesivo de auténtica "comida-basura", presencia en institutos (e incluso en centros sanitarios hospitalarios...) de máquinas dispensadoras de chocolatinas y productos de bollería... Son muchos los factores implicados en un problema cuya mayor dificultad para su abordaje es, precisamente, que no se visualiza como tal.

Se ha publicado recientemente en Pediatrics un problema añadido, ya conocido por todos pero que no había sido estudiado "científicamente": la obesidad como fuente de bullying en la escuela. Entre un 25 y un 45% de los niños y adolescentes obesos lo sufren. Este es un problema que, a su vez, puede acarrear otros relacionados con la salud mental o la pérdida de autoestima. Una espiral que se muerde la cola.

...Y en este contexto, a España parece que le corresponde el "honor" de encabezar la lista europea de prevalencia de sobrepeso-obesidad. Una situación que requiere un abordaje urgente que va más allá, mucho más allá, del ámbito estrictamente sanitario.

*Imagen extraída de la web Bebés y Más.

Aumenta el número de partos mediante cesarea... ¿Justificadamente?

"La cesárea sólo debe realizarse si hay indicación médica", podemos leer hoy en la prensa generalista. Parece una obviedad, pero la noticia es de calado profundo. En Lancet se acaba de publicar un artículo cuya referencia dejamos aquí (se puede acceder a su texto íntegro mediante registro gratuito):

Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007—08. The Lancet, Early Online Publication, 12 January 2010doi:10.1016/S0140-6736(09)61870-5.

Los autores determinaron el porcentaje de partos mediante cesárea registrados en nueve países (Camboya, china, India , Japón, Nepal, Filipinas, Sri Lanka, Tailandia y Vietnam). y las consecuencia de esta intervención sobre la madre y su hijo.

La prevalencia de cesárea fue inusitadamente elevada: 27,3% de todos los partos. A esta elevada prevalencia se ha de añadir el riesgo que para las madres tiene la realización de una cesárea sin indicación (ver tabla extraída del artículo).

 Puede comprobarse que la realización de cesárea sin indicación clínica, tanto anteparto como intraparto, se asocia con un incremento del riesgo de ingreso en UCI, de recibir una transfusión sanguínea, de sufrir una histerectomía. También se asoció con un aumento del índice ajustado de mortalidad y morbilidad maternas. Este índice incluye aspectos tales como muerte o ingreso en UCI, necesidad de recibir una transfusión, histerectomía o ligadura de la arteria iliaca interna.

¿Y los niños? Fijémonos en este otro estudio:

MacDorman MF, Declercq E, Menacker F, Malloy MH. Infant and neonatal mortality for primary cesarean and vaginal births to women with "no indicated risk," United States, 1998-2001 birth cohorts. Birth. 2006 Sep;33(3):175-82. PubMed PMID: 16948717.

En este este estudio, emplazado en Estados Unidos, MacDorman y cols. constataron que, en niños nacidos a término nacidos por una primera cesárea (cuyas madres no padecían ninguna enfermedad o condición de riesgo que la justificara) la tasa de mortalidad neonatal fue superior en comparación con los niños nacidos mediante parto vaginal: 1,77 fallecimientos/ 1.000 recién nacidos vivos frente a 0,62 fallecimientos /1.000 recién nacidos vivos).

Por tanto, parece que la obviedad del titular periodístico está justificada: se hacen cesáreas médicamente no justificadas y las mismas tienen repercusiones negativas para la madre y el niño.

¿Qué subyace detrás de una cesarea realizada sin una indicación médica concreta? Es difícil de determinar, pero se adivinan factores como una falsa percepción de más seguridad en este tipo de intervención respecto al parto vaginal (así lo  sugieren MacDorman y cols en la introducción) y también otros factores de tipo económico: parece ser que esta intervención es más frecuente en el ámbito de la medicina privada. En nuestro país se ha informado de prevalencias de hasta el 34,9% en el ámbito privado (frente a un 21,1% en los hospitales públicos, prevalencia también muy elevada en comparación con los estándares de la OMS que limitan este tipo de intervención a un 15-16% de todos los partos).

Sea como fuere, está claro, según los estudios comentados, que la cesárea no es una intervención "inocente". No está exenta, ni mucho menos, de riesgos. Estos deben ser conocidos por la madre y por el médico. Y la intervención, evidentemente, debe ser sólo reservada a casos en los que exista un motivo médico que la justifique, por motivos de salud de la madre y/o del niño.

¿Está aumentando la prevalencia del autismo?

La lectura de la prensa generalista es, en ocasiones, un buen indicador de qué problemas de salud preocupan a los ciudadanos. Así, ayer podíamos leer que "Aumenta en un 600% la prevalencia del autismo".
Ciertos titulares como este alarman más que informan, es cierto. Pero, ¿realmente está aumentando la prevalencia del autismo?

En el "Morbidity and Mortality Weekly Report" se ha publicado un trabajo sobre esta cuestión.

Prevalence of Autism Spectrum Disorders --- Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, United States, 2006. MMWR. 2009;58.10.

Se comparó la prevalencia de los trastornos del espectro autista (TEA) en 2002 con la registrada en 2006. Se constató un incremento desde 6 (200)  hasta 9,4 casos diagnosicados de TEA por cada 1.000 niños.

Los autores concluyen que el aumento de la prevalencia no se explica únicamente por una mayor concienciación de los profesionales sanitarios o de la sociedad. Sin embargo, las limitaciones del estudio, basado en registros retrospectivos, recomiendan precaución al respecto. Se ha de tener en cuenta, además, que bajo el paraguas del témino TEA se engloban, según la clasificación DSM IV, diversas entidades clínicas diferentes:

• F84.0 Trastorno Autista
• F84.2 Trastorno de Rett
• F84.3 Trastorno desintegrativo infantil
• F84.5 Trastorno de Asperger
• F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado

Es cierto que, con el progresivo desarrollo de los sistemas nacionales de salud se está produciendo un incremento del diagnóstico de estos trastornos en los países desarrollados. La mayor concienciación por parte del personal sanitario puede estar desempeñando, sin duda, un papel primordial junto con el desarrollo de instrumentos de cribado que intentan realizar un diagnóstico de presunción a edades más tempranas. La "desestigmatización social" de los trastornos psiquiátricos puede también ser un factor que incite a buscar ayuda en el caso de que los padres noten que algo en el desarrollo de su hijo no va bien.

Pero, además de esto, ¿realmente podemos estar asistiendo a un aumento de la prevalencia de los TEA? Y, caso de ser así, ¿a qué podría deberse?

En el desarrollo de los TEA probablemente se unen factores genéticos y ambientales. En la web del Instituto Carlos III dedicada a los TEA podemos leer que "El autismo es consecuencia de alteraciones funcionales o estructurales del cerebro de la persona que lo padece, y está considerado como el más “genético” de los trastornos neuropsiquiátricos de la infancia. Se aprecia una presencia superior al azar de autismo, o de rasgos cercanos a los trastornos, en los familiares de las personas afectadas. La investigación actual sugiere que en el autismo se encuentran implicados más de 15 genes. Numerosos planteamientos de factores ambientales sugeridos como agentes causantes de autismo no han tenido todavía confirmación científica documentada y algunos de ellos, como la nocividad de las vacunas, ya han sido rechazados por la investigación."

Sin embargo, algunos factores de tipo ambiental pueden estar jugando un papel en la cadena de hechos que conduce al desarrollo de un TEA. Un estudio observacional reciente de base poblacional publicado en American Journal of Epidemiology sugiere que la mayor edad de los padres se asocia a un incremento del riesgo de desarrollar TEA en su descendencia (un incremento de 10 años en la edad de la madre se asocia con un incremento del 38% de la probabilidad de desarrollar autismo, OR: 1,38; IC 95%: 1,32 a 1,44. Un incremento de 10 años en la edad del padre se asocia con un incremento del 22% de la probabilidad de desarrollar autismo, OR: 1,22; IC 95%: 1,18 a 1,26). Un artículo previo, valorado críticamente en Evidencias en Pediatría, apuntaba en la misma dirección. La influencia de otros factores pre o perinatales es controvertida.

Sea como fuere, queda aún mucho por investigar en el terreno de los factores ambientales, que pueden ser los responsables del incremento de la prevalencia de los TEA... en el caso de que, efectivamente, exista dicho aumento. Mientras tanto, todos nuestros esfuerzos deben centrarse en la realización de un diagnóstico precoz en niños con elevado índice de sospecha. Para ello nos son útiles las recomendaciones del grupo PrevInfad:

1. No se recomienda el cribado sistemático de trastorno del espectro autista (TEA) con test específicos en todos los niños en la supervisión general del desarrollo psicomotor.
2. Los niños que son hermanos, con mayor motivo si son gemelos, de niños con TEA u otros trastornos no clasificados del desarrollo psicomotor deben ser sometidos a test específicos de cribado tipo CHAT o ASSQ para niños con síndrome de Asperger.
3. Los niños que presentan algunas de las características, síntomas o indicadores de riesgo de TEA deben ser sometidos a test específicos de cribado tipo CHAT o ASSQ.
4. Los niños que resultaran positivos en el test de cribado CHAT en dos ocasiones con un intervalo de un mes, deben ser sometidos a un procedimiento formal de pruebas diagnósticas específicas para TEA.

Para saber más sobre los TEA se recomiendan las siguientes webs y documentos:

desarrollo y supervisión del desarrollo psicomotor y cribado de los Trastornos del Espectro Autista [actualizado 3 dic 2005][consultado 23 dic 2009]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/psicomotor.htm

• Instituto de Salud Carlos III. Trastornos del Espectro Autista-TEA [consultado 23 dic 2009]. Disponible en http://iier.isciii.es/autismo/
• Webicina.com. PeRSSonalized Autism
• SIGN. Assesment, diagnosis and clinical interventions for children and young people with autism espectrum disorders. A national clinical guideline [publicado jul 2007][consultado 23 dic 2009. Disponible en http://www.sign.ac.uk/pdf/sign98.pdf