“Crónica de una sociedad intoxicada”, reflexiones necesarias en la sanidad

 

El pasado viernes tuve la fortuna de compartir una actividad con el Departamento de Salud Pública de la Universidad Miguel Hernández alrededor del libro "Crónica de una sociedad intoxicada" del Prof. Joan Ramón Laporte, Catedrático emérito de Farmacología de la Universidad Autónoma de Barcelona y un referente desde hace décadas frente al sobrediagnóstico, sobretratamiento y el "diseases mongering". 

El libro "Crónica de una sociedad intoxicada" de Joan-Ramon Laporte es un análisis crítico y profundo sobre el consumo excesivo de medicamentos en la sociedad actual, especialmente en los países desarrollados. Laporte, con su vasta experiencia como farmacólogo clínico, desentraña las complejas dinámicas que han llevado a esta situación, señalando los intereses de la industria farmacéutica, las prácticas de prescripción, la regulación y la propia actitud de la sociedad hacia la salud y la enfermedad. 

Un libro que permite abordar diferentes temas clave, temas no nuevos pero sobre los que conviene recapacitar tantas veces como sea necesario: 

- Sobrediagnóstico y medicalización de la vida: porque en el siglo XXI la frontera entre la salud y la enfermedad se ha difuminado, llevando a la medicalización de problemas cotidianos y malestares inherentes a la vida. Esto impulsa un mayor consumo de fármacos para condiciones que quizás no lo requieren. 

- Influencia de la industria farmacéutica: a través de sus estrategias de marketing agresivas, la financiación de la investigación y la influencia sobre los profesionales sanitarios y los reguladores, juega un papel crucial en el aumento del consumo de medicamentos, a menudo priorizando el beneficio económico por encima de las necesidades reales de los pacientes. 

- Prescripción inadecuada e innecesaria: con prácticas de prescripción no siempre correctas, y ello quizás por varios motivos, como la falta de tiempo para una evaluación exhaustiva del paciente, la presión asistencial y la influencia de la información sesgada. Esto conduce a la prescripción de medicamentos innecesarios o inadecuados, aumentando el riesgo de efectos adversos. 

- Polimedicación y sus riesgos: y ello especialmente en personas mayores, donde el uso de múltiples fármacos simultáneamente incrementa significativamente el riesgo de interacciones medicamentosas y efectos adversos, a menudo con consecuencias graves para la salud. 

- Falta de evaluación independiente y rigurosa de los procesos de aprobación y evaluación de medicamentos, señalando posibles conflictos de interés y la falta de transparencia en los datos de los ensayos clínicos. 

- Cultura de la "píldora mágica": porque la sociedad ha desarrollado una fe ciega en la medicina y una expectativa de soluciones rápidas y farmacológicas para cualquier problema de salud, lo que alimenta la demanda de medicamentos. 

- Consecuencias para la salud pública: porque este consumo excesivo no se traduce en una mejora proporcional de la salud de la población, sino que, por el contrario, los medicamentos se han convertido en una causa importante de enfermedad, incapacidad y muerte. 

Fue un debate con alumnos y profesores muy provechoso y con buenas enseñanzas y reflexiones, sin duda para todos, pero con especial hincapié a las nuevas generaciones de profesionales sanitarios: 

- Pensamiento crítico sobre la medicación: porque el libro invita al lector a adoptar una postura más crítica y reflexiva sobre el uso de medicamentos, cuestionando la necesidad real de cada fármaco y considerando alternativas no farmacológicas cuando sea posible. 

- Empoderamiento del paciente: porque se aboga por un papel más activo e informado del paciente en la toma de decisiones sobre su salud, fomentando la búsqueda de segundas opiniones y la comprensión de los riesgos y beneficios de cada tratamiento. 

- Necesidad de una regulación más estricta e independiente: porque debemos subrayar la importancia de fortalecer los mecanismos de regulación de la industria farmacéutica, garantizando la transparencia, la independencia y la priorización de la salud pública por encima de los intereses económicos. 

- Revisión de las prácticas de prescripción: porque se plantea la necesidad de mejorar la formación de los profesionales sanitarios en farmacología, promover una prescripción más reflexiva y basada en la evidencia, y dedicar más tiempo a la atención del paciente. 

- Importancia de abordar las causas subyacentes: porque se sugiere que muchos problemas de salud tienen raíces sociales, económicas o emocionales, y que la solución no siempre pasa por la medicalización, sino por abordar estas causas subyacentes. 

- Fomentar estilos de vida saludables: porque no debemos olvidar la importancia de la prevención y la promoción de estilos de vida saludables como pilares fundamentales para una buena salud, reduciendo la dependencia de los fármacos. 

- Conciencia sobre la epidemia silenciosa de efectos adversos: porque debemos generar conciencia sobre la magnitud de los efectos adversos de los medicamentos, a menudo subestimados, y la necesidad de sistemas de farmacovigilancia más eficaces. 

Fue un placer reencontrar a Joan Laporta, al que conocía desde hace décadas desde su labor formativa y crítica desde el “Butlletí Groc” y ahora, tras una dilatada profesión y carrera, su libro "Crónica de una sociedad intoxicada" invita a una profunda reflexión sobre nuestra relación con los medicamentos y el sistema de salud. Una lectura valiosa para profesionales de la salud, pacientes y cualquier persona interesada en comprender las complejas dinámicas que influyen en nuestra salud en la sociedad contemporánea.

Prevención cuaternaria. La contención como imperativo ético

La creciente capacidad de la medicina para producir más iatrogenia que nunca y el riesgo de insostenibilidad de los sistemas sanitarios han generado en los países desarrollados un nuevo concepto de prevención: la prevención cuaternaria, cuyo objetivo es contener la medicalización. 

La prevención cuaternaria es imprescindible en el fenómeno llamado disease mongering, que podría traducirse por mercantilización de las enfermedades. Potenciar este tipo de prevención y frenar las consecuencias del disease mongering requiere desarrollar todo el potencial institucional de la prevención y toda la voluntad personal de la contención; implica separarnos de la tutela innecesaria de la industria, ser críticos con nuestro trabajo, no ser maleficentes, respetar el principio de justicia sabiéndonos gestores de los limitados recursos públicos, y sentirnos responsables del coste social de oportunidad de las decisiones médicas. 

En este trabajo analizamos la prevención cuaternaria en Pediatría desde tres puntos de vista: 

- Desde el punto de vista los cribados en los recién nacidos. 

- Desde el punto de vista de los avances diagnósticos, terapéuticos y preventivos en el área de la Neonatología. 

- Desde el punto de vista de la atención primaria de salud. 

Os dejamos el reciente artículo que se acaba de publicar en Anales de Pediatría y que procede de las conclusiones vertidas en el II Curso Avanzado del Comité de Bioética de la Asociación Española de Pediatría (AEP) que se celebró hace un año, así como en la Mesa redonda celebrada en el pasado Congreso Extraordinario de la AEP (Centenario del Primer Congreso Español de Pediatría y II Congreso Extraordinario Latinoamericano de Pediatría).

En una sociedad plural, la toma de decisiones sobre el uso de las tecnologías sanitarias debe conjugar factores como los valores para mejorar el bienestar de los ciudadanos, apoyándose en las evidencias científicas, los principios éticos y en la oportunidad de los  costes. Sobre ello... y más, versa este artículo que espero sea de vuestro agrado y comprensión.

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Prevencion cuaternaria en Pediatría from Javier González de Dios

Prevención cuaternaria en Pediatría (3): Disease mongering, mercantilización de las enfermedades

Tras publicar los días previos las ponencias Prevención cuaternaria en Pediatría 1 y 2, hoy cerramos esta interesante mesa redonda con la intervención de la Dra Carmen Martínez González, pediatra de atención primaria en Madrid y actual coordinadora del Comité de Bioética de la AEP. El tema versará sobre un tema de gran actualidad: Disease mongering. Cabe reconocer aquí la labor esencial en el desarrollo de este tema (y la original idea de simularlo con la "guerra de las galaxias") de la Dra Mª Elisa Morell Sixto, médico de familia.  

La prevención cuaternaria es imprescindible en la promoción de enfermedades o fenómeno llamado disease mongering. Un término acuñado por Lynn Payer y desarrollado posteriormente por Ray Moynihan que podría traducirse por mercantilización de las enfermedades, en alusión directa a su característica más específica: la obtención de beneficios económicos fomentando la conciencia de enfermedad y la necesidad de medicinas para curarse. 

En los países ricos vivimos una paradoja casi esquizofrénica: a pesar de tener mayor calidad y esperanza de vida con mejores indicadores de salud, la sensación de enfermedad y la dependencia del sistema sanitario es cada vez mayor. Es un hecho innegable que hemos cambiado la forma de valorar la salud y la enfermedad, diluyéndose los límites entre ambos y pasando a ser la salud un bien de consumo más. La sociedad, los pacientes y los propios médicos estamos fuertemente implicados en este fenómeno, pero la industria farmacéutica es la parte más interesada. 

La sociedad consumista, por convertir la salud en un bien de consumo más; los individuos, por ser cada vez más proclives a trasformar lo normal en patológico (ej., duelo) e intolerantes a cualquier malestar, demandando soluciones médicas a problemas que no son enfermedades (ej. cólicos del lactante). 

Pero la industria farmacéutica tiene un papel estelar, considerando no solo a los enfermos como legítimo objetivo, sino a las personas sanas como gran objetivo mercantil. Dirigido a este grupo, la industria promociona campañas de concienciación de dolencias leves, difumina los límites entre la salud y la enfermedad y genera una conciencia social de la necesidad de fármacos para casi todo. Utiliza mecanismos muy potentes para sus fines, no solo, pero si fundamentalmente lucrativos: los medios de comunicación, la difusión de estudios con grandes deficiencias metodológicas a través de los visitadores médicos, la colaboración interesada y sesgada en actividades docentes de instituciones y sociedades científicas, y la participación en asociaciones de pacientes, muchas de las cuales están creadas (y criadas) por ella, lógicamente con intereses muy mercantilistas. 

Los profesionales sanitarios tenemos un papel clave en este fenómeno. Nos convertimos en comerciales de lujo cuando difundimos información de los productos de la industria, cuando colaboramos como líderes de opinión en sus actividades de formación y cuando aceptamos regalos o ayudas para eventos docentes, que nunca son desinteresados e influencian la prescripción posterior. No podemos ser ingenuos: la tendencia humana a devolver favores y las deudas inconscientes son estrategias que utiliza la industria desde hace décadas. 

En pediatría, un ejemplo que tiene muchas características de disease mongering es el trastorno por déficit de atención o hiperactividad (TDAH). Un diagnóstico que, sea un signo, un síntoma o una enfermedad, ha producido un incremento tan espectacular de tratamientos con psicofármacos en nuestro país, que el Comité de Seguimiento de los Derechos del Niño de Naciones Unidas expresó claramente su preocupación ante los informes presentados por España en el año 2010. La psiquiatría es una de las especialidades que más beneficios obtiene de la industria y más juicios se conocen por corrupción, aunque cada vez hay más exigencias de transparencia. 

No obstante, hay que reconocer la existencia de un Código de Buenas Prácticas en el que la industria farmacéutica española se compromete, entre otras cosas, a llevar a cabo sus actividades según criterios éticos de profesionalidad y responsabilidad, y la progresiva toma de conciencia de algunas sociedades médicas como la Asociación Española de Pediatría, que a través de su marco ético apuesta por una relación responsable y transparente con la industria farmacéutica. 

Os animamos a revisar los tres episodios de este presentación: el episodio I de los hechos, el episodio II de los valores y el episodio III de los deberes en la disease mongering. 

Y como el Yoda decir: 

"AUTONOMÍA fomentar debes, 

MEDICALIZAR justo no es, 

INDEPENDIENTE sé...". 

 ¡¡ Que la prudencia nos acompañe...!!

 

Disease mongering (Dra. Carmen Martínez) from Javier González de Dios

A vueltas con la medicalización de la vida cotidiana...

La medicalización de la vida cotidiana, el disease mongering, la conversión de síntomas en enfermedades susceptibles de ser tratadas innecesariamente... son temas que los veteranos lectores de este blog ya sabéis que hemos tratado en numerosas ocasiones. Pero no por ello creemos, ni mucho menos, que se trata de un tema agotado. Ojalá lo estuviera, y que fuera debido a que los médicos hemos dejado de convertir a personas sanas en individuos enfermos (imaginarios). Los pediatras no estamos libres, ni mucho menos, de esta corriente de medicalización innecesaria.

Hoy volvemos a hablar de este tema. La Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) ha puesto en marcha una campaña llamada "Que no medicalicen tu vida", dirigida a la prescripción innecesaria de medicamentos y contra la creación-fabricación, como lo querais llamar, de enfermedades que no existen. ¿Ejemplos de estas "enfermedades"? Seguro que a todos se os ocurren varias. En la web de la OCU ponen algunos ejemplos: el estrés, la infelicidad, la caída del pelo, la menopausia...Periodos de la vida, estados de ánimo desagradables pero fisiológicos se convierten así en "dianas" a las que disparar pruebas complementarias innecesarias y - cómo no - prescribir fármacos que no se necesitan y que pueden tener efectos secundarios perfectamente evitables.

En pediatría no nos escapamos de esta corriente medicalizadora de cualquier signo o síntoma o de determinados rasgos de comportamiento infantil normales pero molestos. Hemos habalado en este blog de la "tosofobia", de la "mocofobia" o de la "fiebrefobia". Y también hemos manifestado nuestra preocupación ante el DSM V, que convierte en "patológicos" comportamientos tan banales como las rabietas infantiles. Hemos hablado también de la necesaria prevención cuaternaria.

El coste social y económico de la "medicalización de todo" es brutal y debe ser combatido, cada uno desde su puesto. En un contexto de crisis socioecómica brutal, además, no es de recibo que millones de euros sean dilapidados en pruebas innecesarias y tratamientos farmacológicos costosos y no precisamente inofensivos.

La OCU ha elaborado un manifiesto en el contexto de su campaña. Podéis consultarlo desde este enlace o bien leerlo en el slideshare que he colocado bajo estas líneas. Os invito a leerlo con detenimiento. Porque, como dicen los promotores de esta campaña, "hay demasiada medicina en nuestra vida".

Demasiados medicamentos from Cristobal Buñuel

La vida NO es una enfermedad

Vivimos bombardeados en prensa, radio y TV por mensajes presuntamente "saludables". Desde los probióticos "para las defensas" hasta la disfunción eréctil. Por poner dos ejemplos. Hay muchos más. Las consultas de atención primaria rebosan de pseudoenfermos en busca de tratamientos maravillosos que les "curen" de sus inexistentes patologías.

Basta ya. 

La Junta de Extremadura ha lanzado una campaña de la que nos hacemos eco aquí porque lo merece. Una auténtica campaña de educación sanitaria, expotable al resto de autonomías del país. Su lema es: "Es la vida, no una enfermedad".

Y así es. La pérdida de un ser querido, una ruptura sentimental, un resfriado común....Todas estas situaciones tan dispares son situaciones fisiológicas del mero hecho de vivir.

Enhorabuena a la Junta de Extremadura por llamar a las cosas por su nombre. Ojalá esta campaña llegue alta y clara a la sociedad, totalmente bombardeada por presuntos mensajes "de salud", más tóxicos que las enfermedades por las que dicen preocuparse.

Gracias a Rafael Jiménez Alés, que ha difundido esta campaña a través de la lista PEDIAP.

¿Las farmacéuticas alteran el diagnóstico de las enfermedades?

La relación entre industria farmacéutica y sanitarios es inevitable y necesaria. Pero es una relación que tiene que ser ética y estética, basada en estrictos códigos éticos (ya existentes), sin conflictos de interés y cuyo objetivo prioritario sea siempre mejorar la salud del individuo o de la población. 

Pero no pueden pagar justos por pecadores. Y en unas relaciones insanas no es bueno (aunque sea lo fácil) echarle la culpa sólo a la industria farmacéutica: hay demasiados protagonistas en esta "aventura" del medicamento que busca su enfermedad. Igual que hay personas mejores y peores, sanitarios mejores y peores, también hay firmas comerciales (farmacéuticas o de alimentación infantil) mejores y peores. Muchas se acogen a los principios de Farmaindustria, pero no parece suficiente... 

Se llevan muchos años intentando redefinir el debate científico en la relación entre eviencia científica e industria farmacéutica. Y cabe tener presente dos puntos clave para una sana interrelación entre sociedades científicas e industria farmacéutica: transparencia e independencia. La manipulación de la evidencia puede venir de muchos frentes. Y dado que “no hay nada menos evidente que la medicina basada en la evidencia” hemos de estar muy atentos a todo lo anterior. Se establece una diatriba importante entre la denuncia necesaria al "Disease mongering" (o arte de fabricar enfermedades) y la urgente necesidad de desmedicalizar a la población. 

Acaba de ser notica en prensa general hace un par de semanas. Y os enlazamos la noticia de El Mundo y el artículo de PLOS Medicine al que se hace referencia: "La influencia de las farmacéuticas altera el diagnóstico de enfermedades". 

El artículo de PLOS Medicine está firmado por dos grandes conocidos: el periodista Raymond Moynihan y el experto en MBE, Paul Glasziou, entre otros investigadores de centros universitarios de Australia y California. Se estudian, entre 2000 y 2013, guías de práctica clínica (GPC) de 14 enfermedades comunes (Alzheimer, asma, hipercolesterolemia, hipertensión, esclerosis múltiple, etc.) y en 10 se proponen criterios de definición más amplios y que caen en tres categorías: creando el concepto de "pre-enfermedad", disminuyendo el umbral diagnóstico y proponiendo métodos diagnósticos diferentes o más precoces. Y constatan que hasta el 75% de los miembros integrantes del panel de las GPC declaraban relaciones comerciales con la industria (algo que no apoya la recomendación de varios organismos de que las sociedades encargadas de elaborar guías clínicas excluyan de forma general en su panel de expertos a aquellas personas que tengan cualquier conflicto de interés con la industria farmacéutica). 

Aunque en sus conclusiones reconocen que tener una relación con una empresa farmacéutica no tiene por qué suponer un cambio en el criterio de los profesionales a favor de esta compañía, estos investigadores sugieren que sus datos pueden ayudar a explicar por qué determinadas enfermedades podrían estar siendo "sobrediagnosticadas". Y según los autores: "Este estudio no ha evaluado la adecuación de los cambios propuestos en las guías. Sin embargo, el hecho de que los umbrales de diagnóstico se hayan bajado por paneles dominados por personas con lazos financieros con múltiples compañías que podrían beneficiarse directamente de sus decisiones hace dudar sobre los procesos que actualmente se emplean para la definición de las enfermedades". 

Con la seriedad que antecede a estos investigadores y a la revista en que se ha publicado la investigación,los científicos reclaman más investigación al respecto y recuerdan que su trabajo se ha centrado en Estados Unidos y tiene limitaciones, por lo que sus conclusiones no son generalizables a otros ámbitos. 

En cualquier caso, nos parece (y la prensa se ha hecho eco) un nuevo motivo para el debate y para cuidar con mimo esa frontera tan frágil que denominamos conflictos de interés.

Los corredores del maratón que beban cuando tengan sed

El domingo 28 de abril es el maratón de Madrid. Con 13 000 personas inscritas será un día de gran colorido y animación por las calles de la ciudad. Durante la carrera los deportistas recibirán liquidos para reponer las pérdidas. El tema de la cantidad y tipo de liquido que hay que beber despierta mucha controversia. 

Por un lado, uno de los aspectos que los deportistas deben prevenir es la hiponatremia, es decir la bajada de sodio. Esta situación se produce porque el deportista bebe más de lo que necesita. No por el tipo de líquido. En el mayor estudio realizado y publicado en el New England Journal of Medicine, no encuentran asociación entre la composición de los liquidos bebidos y concluye que lo que puede producir la hiponatremia es la cantidad de liquidos no su composición. Para prevenirla lo más importante en un corredor de maratón es evitar un balance positivo de liquidos. Y la mejor forma de prevenirlo es beber cuando se tiene sed. Esto nos los recuerdan recientemente en el British Journal of Sports Medicine.

En un ejercicio de crear una enfermedad para encontrar un tratamiento ("disease mongering") se ha ido extendiendo que hay que beber incluso aunque no se tenga sed: "si se espera a tener sed, el cuerpo ya se ha deshidratado". Y que además esos líquidos tienen que ser bebidas deportivas. Todo esto se puede leer en un brillante articulo del BMJ: the truth about sports drinks
Sin embargo esta afirmación no se basa en pruebas. En un artículo revisado en Evidencias en Pediatría "La publicidad de los productos para el deporte es engañosa" en el que se realiza una busqueda sistemática de los artículos publicados acerca de los beneficios de las bebidas deportivas, pues concluyen que no existen pruebas que demuestren estas ventajas.

Así que los corredores deben beber cuando tengan sed y el beber agua es de lo más saludable, ya que no está demostrado que el beber otros liquidos mejore o prevenga nada.

El TDAH existe y no es una enfermedad inventada

Desde este blog combatimos activamente el "disease mongering" y la medicalización de los avatares de la vida cotidiana. No somos los únicos y alguien debe hacerlo. Un reciente reportaje del programa "Salvados", de Jordi Évole, abordaba este tema. El título del reportaje era "Sobremedicados". Lo que en España es cierto: somos el segundo país del mundo más consumidor de medicamentos.

Pero también se ha de ser prudente. En dicho programa un colega médico de familia hizo unas declaraciones a mi entender poco afortunadas acerca del trastorno de déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH). Se dijeron varias inexactitudes que pueden confundir a la opinión pública, a los padres y a los niños y adolescentes que padecen este trastorno. Entre las inexactitudes que pudimos escuchar, se dijo que el déficit de atención era una enfermedad inventada, que su tratamiento ya existía antes que la enfermedad y que dicho tratamiento era a base de anfetaminas. Estoy simplificando pero el vídeo está al final de esta entrada.

Veamos: la primera descripción del TDAH se realizó nada menos que en 1902 por el médico británico George Still. No estamos, por lo tanto, ante un trastorno nuevo ni ante una enfermedad de nuevo cuño. Su descripción data de hace más de un siglo.

Y, por supuesto, su tratamiento farmacológico fue muy posterior. No fue hasta 1937 que Bradley usó un derivado anfetamínico, la benzedrina. Treinta y cinco años después de la primera descripción del problema de salud.

La última corrección que es necesario realizar es que el tratamiento del TDAH en España no se realiza ni con anfetaminas ni con derivados suyos. Porque el metilfenidato no pertenece a la familia de las anfetamina. Y la atomoxetina, fármaco de segunda elección en casos muy concretos, tampoco lo es.

El TDAH es un problema real y su negación lo único que puede producir es desconcierto en muchos padres de niños y adolescentes afectados por este problema. ¡Y su "no diagnóstico" en muchos adultos! Porque el TDAH noi desaparece por arte de magia con el final de la adolescencia.

Lo que todos los médicos debemos combatir y denunciar activamente es su sobrediagnóstico, los falsos positivos, interesados o no. La prevalencia del TDAH no es de un delirante 20% como algunos estudios nada inocentes afirman... pero tampoco es del 1 por mil. En España su prevalencia se ha estimado, mediante estudios serios, en un 6,7%. Es, detrás de la obesidad y del asma, el problema de salud real más prevalente en pediatría. Negar su existencia sólo puede traer sufrimiento añadido a miles de niños no diagnosticados.

España está sobremedicada, desde luego. Pero que los árboles de la sobremedicación no nos impidan ver el bosque de los problemas de salud reales de amplios segmentos de población. Luchemos contra el "disease mongering" y contra el sobrediagnóstico del TDAH (y el tratamiento erróneo de niños mal diagnosticados), pero por favor: no neguemos la existencia de un problema que tiene tratamiento eficaz.

En Guiasalud podemos consultar la guía de práctica clínica sobre TDAH, perteneciente al Programa de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Y en su misma web podemos consultar la información sobre el trastorno dirigida a pacientes y familiares. A estos documentos remito a todos aquellos que estéis interesados en saber más de este trastorno real.

La infancia no es un trastorno mental

El DSM-V ya está próximo... y creo que somos muchos los médicos en general - y los pediatras muy en particular - los que estamos profundamente preocupados por lo que del mismo se va filtrando.

En el reciente Curso de Actualización de la AEPap celebrado en Madrid, en la mesa redonda de "Dividencias", ya se hizo mención al DSM-V como posible "hacedor" de nuevos trastornos psiquiátricos infantiles al convertir algunos comportamientos en enfermedades mentales. Este temor no es nuevo, diversos blogs espcializados en psicología y psquiatría también están manifestando su profunda preocupación sobre este tema. En "Saltando muros" ya nos advertían hace dos años de que "El nuevo manual clasificatorio de enfermedades mentales DSM-V amenaza con poblar el planeta de enfermos psíquicos". No parece una exageración, ni mucho menos. Me quedo con una frase de la entrada del mencionado blog que para mi resume perfectamente los motivos de nuestra preocupación: "El DSM-V podría dramáticamente incrementar las tasas de trastornos mentales. Esto aparece de dos maneras: nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general y umbrales diagnósticos más bajos para muchos desórdenes existentes".

Los niños van a ser, si nadie lo remedia, los grandes perjudicados de la nueva clasificación DSM-V. Un solo ejemplo: las rabietas infantiles corren el riesgo de "colarse" en la versión definitiva de este manual bajo el aparatoso nombre de "“Trastorno de Disregulación Disruptiva del estado de ánimo” (DMDD), aplicable a niños que ”exhiben episodios frecuentes de irritabilidad y arrebatos de conducta durante tres o más veces a la semana durante más de un año”". Por poner un ejemplo. Vamos a otro: respecto al TDAH, parece ser que los criterios diagnósticos serán más "laxos", no requiriendo discapacidad y reduciendo el número de criterios para realizar el diagnóstico del trastorno.en adultos...

Parece ser que el DSM-V verá la luz en mayo de este año según se informa en su web oficial. Habrá que esperar a ver si todos estos temores se confirman, aunque todo parece indicar que sí. En ese caso los pediatras tendremos que ejercer, más que nunca, de "abogados defensores" de nuestros niños. El DSM-V no es ajeno a intereses comerciales, como podemos comprobar en el artículo de PLOS Medicine titulado "A Comparison of DSM-IV and DSM-5 Panel Members' Financial Associations with Industry: A Pernicious Problem Persists".

Así que los pediatras tenemos motivos de sobra para estar preocupados. Cualquier comportamiento transitorio anormal puede ser tributario de su correspondiente "etiqueta psiquiátrica". Estemos alerta. Porque la infancia no es un trastorno mental.

Etiquetando-estigmatizando a nuestros niños

El pasado fin de semana tuve la fortuna de asistir al 10º Curso de Actualización dela Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) en Madrid. Algunos de sus contenidos serán motivo de diversas entradas en este blog. Y podéis acceder al contenido de todo lo impartido en este Curso a través de este enlace.

Y la primera de estas entradas me gustaría dedicarla a una de las ponencias de la mesa redonde "Cuestiones a debate: dividencias" que tuvo lugar el último día del Curso. La ponencia estuvo a cargo de Carmen Martínez González y llevaba por provocador título: "El lado oscuro de los diagnósticos: las etiquetas".

Creo que todos los médicos en general, y los pediatras en particular, tenemos la experiencia de que el contacto con el sistema sanitario constituye de por sí un riesgo, muchas veces innecesario. El riesgo, paradójicamente, es mayor cuanto menos grave es la patología del niño: realización de pruebas diagnósticas innecesarias, de tratamientos inútiles (y con potenciales efectos adversos....). Una experiencia personal de esta situación la describí hace tres años en este blog, y os recomiendo que la leáis. La protagonista de esa historia tiene en la actualidad seis años, está etiquetada de epilepsia (sin padecerla) y recibe tratamiento con ácido valproico (sin necesitarlo).

Entresaco de la ponencia de Carmen algunas frases magníficas para la reflexión de todos:

• "Hay que recordar que el término medicalización alude al proceso por el cual se definen y transforman situaciones de la vida diaria en problemas médicos. 
• Los límites entre la salud y la enfermedad son especialmente controvertidos en salud mental (SM) 
• Cada vez hay más críticas cualificadas al futuro DSM-V, por convertir en trastornos un número mayor de comportamientos (riesgo de psicosis, trastorno de atracones, hipersexualidad, etc.) 
• Etiquetar es una forma de medicalizar 
• Etiquetar tiene consecuencias. La etiqueta médica puede convertir a un niño con dificultades en enfermo. 
• Etiquetar puede ser estigmatizante, generar una discriminación escolar o social evitable y someter al paciente a procedimientos diagnósticos con riesgos, molestias y hallazgos casuales que obligan a continuar realizando estudios."

El fenómeno de etiquetado está estrechamente relacionado, en su vertiente más perversa, con otro fenómeno médico de nuestros tiempos: el disease mongering o promoción de enfermedades. El fenómeno de "medicamentos en busca de enfermedad" no s nuevo y en la misma mesa redonda se nos recordó a todos cómo a partir de un fármaco (la paroxetina) se "diseñó" una enfermedad (la fobia social) que, curiosamente, se trataba con dicho medicamento...

Os dejo con una tabla extraída de la ponencia de Carmen que sintetiza perfectamente las características del fenómeno de etiquetado así como sus riesgos.

Carmen nos mostró también un vídeo que muchos conoceréis y que sirve para que todos tomemos conciencia de la existencia real del fenómeno de etiquetado, que puede conllevar, además, una estigmatización del niño de por vida, más aún cuando de diagnósticos psiquiátricos se trata. Tengámoslo presente siempre y combatámoslo activamente.

¿Existen los trastornos del sueño infantil?

Las investigadoras María Berrozpe Martínez y Gemma Herranz Sánchez-Cosgall han elaborado una revisión extensa de la bibliografía relacionada con el sueño infantil y la han publicado en formato blog, con el título de “El debate científico sobre la realidad del sueño infantil”.

Las autoras concluyen que los resultados les confirman en su idea de que los problemas del sueño en la infancia no son tales, sino más bien son un problema de desajuste entre lo que el niño necesita dormir y en qué condiciones necesita dormir, y las expectativas de sus padres; por lo tanto, añaden, al final no es que los niños desarrollen una  "capacidad natural" para "dormir toda la noche", sino que lo acaban haciendo porque no les queda más remedio, forzados por el comportamiento de sus padres. 

Nos hablan del debate sobre qué es lo “normal” en el sueño infantil, nombrando a otros autores como Carlos González que en “bésame mucho” dice "..... la definición de sueño normal es arbitraria y absurda, contraria a los conocimientos científicos y tan estricta que sólo la cumplen un 15% de los niños normales."

Rosa Jové, también hizo una exhaustiva revisión bibliográfica en su libro Dormir sin lágrimas (Jové, 2006), en la que llama la atención sobre la falta de evidencias científicas que apoyaran ese considerado "sueño normal" y, por extensión, la existencia del BIC (Behavioral Insomnia of Childhood).

Las autoras de esta revisión no encuentran pruebas científicas que apoyen tanto el concepto de sueño saludable que tienen muchos profesionales de la pediatría del sueño como, por extensión, la existencia de esta patología llamada insomnio infantil por hábitos incorrectos (o BIC por sus siglas en inglés). 

Una vez establecida la patología de insomnio infantil por hábitos incorrectos (BIC), el siguiente paso consistió en encontrar un tratamiento efectivo. Mayoritariamente, las aproximaciones fueron dos: medicación y métodos conductistas de modificación de la conducta o técnicas cognitivo-conductuales [Cognitive behavioral therapy (CBT)].

Describen los diferentes tipos de técnicas conductistas:

1- Crying it out (dejar llorar), unmodified extinction (extinción no modificada) o extinction  

2- Controlled comforting (consuelo controlado), controlled crying (llanto controlado) o graduated extinction (extinción gradual) 

3- Scheduled waking (despertares programados)

4- Camping out (retirada) o Parental presence (presencia parental) 

5- Bed time fading (retraso de la hora de acostarse)

6- Positive routines (rutinas positivas)

7- Parent education/prevention (educación de los padres/prevención)

8- Huggy-Puppy intervention (Intervención Cachorro-cariñoso)

Dicen las autoras que en la literatura científica revisada, han visto que los más entusiastas en la defensa del BIC y su necesidad de tratamiento presentan una clara tendencia  en el tiempo hacia la utilización de los métodos menos agresivos, a pesar de lo cual, en la actualidad, el  método  controlled comforming o controlled crying (considerado agresivo) es el más utilizado en la población general bajo la dirección de los bestsellers de los doctores Ferber y Estivill (este último en España y Latino américa) (Estivill et al, 2010).

¿Cuál es el origen de estos conceptos tan arbitrarios de cómo debe ser el sueño del niño y de cuándo sufre insomnio infantil, compartidos por un número tan importante de profesionales de la pediatría del sueño, y que obliga a la aplicación de un "tratamiento" para "curar" de esta "enfermedad" hasta a un 30% de la población infantil?

Es un texto que toma un claro partido en el debate sobre la relación de los distintos modelos de crianza, la lactancia materna y el colecho, y su relación con los llamados trastornos del sueño, pero que vale la pena considerar por su exhaustiva revisión y la bibliografía tan amplia que aportan.

Reiteramos también la existencia de una Guía de Práctica Clínica reciente sobre los trastornos del sueño, ya comentada en otra entrada de este blog.

Y es que el sueño infantil se ha convertido en un negocio suculento al que es muy difícil renunciar.

¿Uno de cada 88 niños padece autismo?

El titular de la noticia que leí hace pocos días en la prensa general es éste: "Uno cada 88 chicos sufre trastornos de la "familia" del autismo". Y pegué un bote en mi silla.

Decidí investigar un poco más. Descubrí que la noticia proviene, ni más ni menos, de los prestigiosos Centers for Diseases Control Prevention (CDC) de Estados Unidos  (EEUU). Fui a la página de los CDC donde se publica un resumen de los resultados de esta investigación, cuya traducción al español podéis consultar en este enlace. Los datos son asombrosos y se resumen en la siguiente tabla que registra la prevalencia de los trastornos del espectro autista (TEA) en EEUU. 

Estos resultados son asombrosos, al menos para mí. Trabajo como pediatra de atención primaria en un centro de salud desde hace casi 18 años. Tengo a mi cargo casi 1.400 niños. Con la prevalencia reportada por los CDC (uno de cada 88 niños tiene un TEA...), me correspondería tener en mi cupo nada menos que 16 niños con TEA.

¿Cuántos tengo actualmente? Sólo dos. 

Esto me preocupa: ¿Se me están "pasando" los TEA? ¿No los estoy diagnosticando? O bien, ¿la realidad de EEUU es radicalmente diferente de la española? ¿Tan, tan diferente? 

Hace tiempo que muchas de las noticias sobre cuestiones de salud infantil procedentes de EEUU me causan mucha preocupación. Si además vienen con "la garantía de calidad" de los CDC, de la Academia Americana de Pediatría y otros organismos por el estilo, cuyos consejos y recomendaciones corren el riesgo de ser creídos a pies juntillas sin apenas autocrítica, corremos el peligro de trasladar a nuestro medio, a nuestra realidad, prevalencias o "consejos" que nada tienen que ver con nosotros. 

En los últimos días parece que existe una epidemia de noticias extrañas procedentes de aquellas latitudes. Las hemos tratado en este blog: el escandaloso aumento del consumo de neurolépticos en niños y adolescentes, las recomendacines de la AAP sobre la circuncisión... 

El trabajo original en el que se basa esta terrible prevalencia de 11,3 niños con TEA de cada 1.000 (1 cada 88) podéis consultarlo en este enlace. Asombra la enorme variabilidad existente entre Estados: mientras que en Alabama la prevalencia sería de 4,8 por 1.000, en Utah es ¡de un 21,2 por 1.000! Uno de cada 47 niños tendría un TEA en Utah...

Estas variaciones en la variabilidad de la medición de la prevalencia ponen muy seriamente en tela de juicio la metodología del estudio, necesitando probablemente herramientas de medición mucho más fiables. Pero mientras tanto el dato está ahí y ya ha salido publicado a bombo y platillo en la web de los CDC. Uno de cada 88 niños tiene un TEA. 

No me lo creo, lo siento. No sé si vosotros, queridos lectores, sobre todo si sois pediatras, tenéis una experiencia diferente de la mía pero la prevalencia de TEA en EEUU no corresponde a nuestra realidad. Sin embargo, estos resultados pueden hacer daño de muchas maneras: pueden dar pie la desarrollo de presuntas "campañas de cribado", pueden dar lugar a falsos diagnósticos, pueden dar lugar a fenómenos de etiquetado, pueden, en suma, producir la estigmatización de niños sanos.

Y, desde luego, yo no soy nadie para enmendar la plana a los sacrosantos y poderosísimos CDC. Pero algo no parece funcionar bien ahí, lo siento mucho. Los CDC tienen un prestigio y una - de momento - credibilidad que deberían cuidar. Estudios con metodología tan dudosa y con resultados tan alarmantes como los aquí expuestos no ayudan a ello.

Consumo pediátrico de antipsicóticos y "psiquiatrización" de la vida cotidiana

La "psiquiatrización" de los avatares y hechos vitales varios está a la orden del día. El fenómeno del "mongering disease" o promoción de enfermedades no es modo alguno ajeno a este hecho. A la timidez se le llama ahora "fobia social", y recuerdo perfectamente que cuando se acuñó este nuevo término, con una prevalencia - hablo de memoria - de hasta un 5%, existía ya - oh, milagro - "el tratamiento· para la misma: la paroxetina, un ISRS que existía ya antes del "descubrimiento" de este nuevo trastorno.

Otras situaciones de la vida cotidiana, como puede ser el duelo, resultan intolerables en nuestra sociedad y es necesario "tratarlas". Incluso se está hablando ya de "medicamentos para olvidar recuerdos traumáticos". Sin comentarios.

Los niños y adolescentes, lamentablemente, no se escapan a esta progresiva patologización de los estados de ánimo. Este verano podíamos leer en la prensa una noticia con el siguiente titular: "Aumenta uso de antipsicóticos en jóvenes estadounidenses".

La situación en Estados Unidos es preocupante, y me hago eco de ella porque ya se sabe lo susceptibles que somos en Europa al "efecto contagio" a todo lo que viene de aquel país. La noticia de prensa reseñada se basa en un artículo publicado en "Archives of General Psychiatry" el pasado mes de agosto. Algunos datos numéricos que pueden consultarse en su resumen son profundamente alarmantes:

• Entre 1993-1998 y 2005-2009, las visitas con una prescripción de medicamentos antipsicóticos por cada 100 personas aumentó de 0,24 a 1,83 para los niños y de 0,78 a 3,76 para los adolescentes.
• De 2005 a 2009, los antipsicóticos se incluyeron en el 28,8% de las visitas psiquiátricas de adultos y en el 31,1% de las visitas psiquiátricas de adolescentes. 
• El tratamiento antipsicótico se ha incrementado rápidamente, especialmente entre los jóvenes, y, recientemente, los antipsicóticos se han prescrito en aproximadamente la misma proporción en las visitas al psiquiatra de jóvenes y adultos.

Parece que en Estados Unidos, según el mismo artículo, el incremento del consumo de antipsicóticos en niños se atribuye gran parte a que los médicos indican los fármacos para tratar conductas disruptivas, como el trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH), aunque la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos no aprobó ninguna terapia para esos desórdenes en la población pediátrica.

¿Por qué considero todo esto preocupante? Porque ese temido "efecto contagio" del que hablaba al inicio de esta entrada ya ha está teniendo lugar, aunque tímidamente. Ya he tenido noticia de niños diagnosticados de TDAH que toman risperidona (¿?). Una indicación sin justificación científica alguna y que puede ser fuente de efectos indeseables diversos sobre el cerebro en formación y sobre el metabolismo, con incremento del peso y de muchas condiciones asociadas al mismo (diabetes, hipertensión, etc).

El "Mongering disease" en psiquiatría goza de una preocupante buena salud. Podíamos leer en la prensa recientemente otra noticia preocupante: en junio de este año podíamos leer que "Una de cada dos personas con trastorno bipolar no está diagnosticada". Un "esfuerzo" más por aumentar el abanico de personas sanas susceptibles de poder ser medicadas, con el beneficio que eso conlleva para la industria farmacéutica correspondiente.

¿Se avecina una "epidemia de trastorno bipolar en niños"? Los pediatras tenemos que estar alerta ante esta posibilidad. Los actuales estudios de prevalencia cifran la misma en un 1,8% (IC 95%: 1,1 a 3%). Se trata de prevalencias muy elevadas y que, al menos en mi práctica clínica diaria, (evidencia no extrapolable más que a mí mismo, por supuesto) creo que no se corresponden a la realidad.

La situación comienza a ser preocupante y, retomando el tema del consumo de antipsicóticos en niños,  es recomendable para todos la lectura de un artículo publicado en la revista "Evidencia. Actualización en la práctica ambulatoria" titulado 

"Aumento del uso de nuevos antipsicóticos en niños: ¿Debemos preocuparnos?". El artículo termina así:

 "Basadas en un cuerpo de evidencia mucho mayor, aunque de mala calidad y proveniente de adultos, las notas terapéuticas anteriores sobre olanzapine y quetiapine concluyeron que se requiere más y mejor evidencia para demostrar la efectividad y la seguridad a largo plazo de los nuevos antipsicóticos y que la efectividad y la seguridad a largo plazo todavía no ha sido determinada. Es evidente que estas conclusiones se aplican aún más a los niños. En ellos, el desarrollo temprano de obesidad o diabetes tipo 2 puede ser irreversible. Los médicos y los padres deben ser especialmente prudentes y cuidadosos al considerar el uso de estos medicamentos en los niños".

La polémica está servida. Y los pediatras, abogados de nuestros niños, debemos estar muy atentos para impedir "estigmatizaciones" en forma de falsos diagnósticos que acompañarán al niño durante todo su periplo vital y para no admitir la prescripción de tratamientos que pueden interferir de forma grave sobre su salud. 

Medicamentos en busca de enfermedad

Este es el titular de una noticia de El País de el 9 de julio. Una noticia que hay que leer, pero que no es nueva. 

A este concepto se le conoce como con frecuencia con el término inglés disease mongering y hace referencia al fenómeno comercial por el cual los laboratorios farmacéuticos tienden a crear o potenciar categorías nosológicas —o incluso inventar enfermedades— con el fin de aumentar las ventas de sus medicamentos. Esta técnica comercial, que en español suele traducirse como ‘promoción de enfermedades’, convierte los factores de riesgo en enfermedades, asocia ciertos síntomas benignos a futuras enfermedades graves, convierte en problemas médicos los achaques propios de la vida o contempla los rasgos de personalidad como si fueran auténticas enfermedades”.

Nada nuevo sobre la viña del señor. En este blog nos duele la garganta (bueno, los dedos de pegarle al teclado) de denunciar este tema y todos recordaréis algún post antiguo el el que describimos ¿cómo crear un fármaco "blockbuster"? o algún post más reciente sobre mensajes peligrosos que sólo sirven para medicalizar la sociedad. 

Pero no pueden pagar justos por pecadores. No es bueno (aunque sea lo fácil) echarle la culpa sólo a la industria farmacéutica: hay demasiados protagonistas en esta "aventura" del medicamento que busca su enfermedad. Igual que hay personas mejores y peores, médicos mejores y peores, también hay firmas comerciales (farmacéuticas o de alimentación infantil) mejores y peores. Muchas se acogen a los principios de Farmaindustria, pero no parece suficiente... Yo creo que, a veces, es ya más una "marca de clase", es un estilo... 

Aunque sea julio y el calor apriete, aunque tengamos el cerebro reblandecido entre la playa y el monte, vale la pena reflexionar sobre este tema. Y tomar medidas, cada uno desde su posición (pacientes, sanitarios, gestores, industria, administraciones públicas). Porque hay que prevenirse del exceso de diagnóstico y tratamiento médico. Hay muchos artículos médicos que incitan a la reflexión y a la acción sobre este punto; yo hoy os propongo éste de un buen amigo: "Malicia sanitaria y prevención cuaternaria". Se puede decir más alto, pero no más claro...

Precaución con el DSM V... Riesgo de "disease mongering"

... O al menos con algunos aspectos del mismo.

En este blog hemos hablado en diversas ocasiones sobre el "disease mongering". Término que vendría a significar "fenómeno comercial por el cual los laboratorios farmacéuticos tienden a crear o potenciar categorías nosológicas —o incluso inventar enfermedades— con el fin de aumentar las ventas de sus medicamentos. Esta técnica comercial, que en español suele traducirse como ‘promoción de enfermedades’, convierte los factores de riesgo en enfermedades, asocia ciertos síntomas benignos a futuras enfermedades graves, convierte en problemas médicos los achaques propios de la vida o contempla los rasgos de personalidad como si fueran auténticas enfermedades” según refiere Fernando Navarro en su minidiccionario crítico de dudas.

¿A qué viene este preámbulo? Siguiendo la cuenta en Twitter de Paul Glasziou pude leer este tweet suyo del 10 de noviembre:

• Help stop overdiagnosis - DSM5 lowering thresholds and creating new "disorders". sign up at http://www.ipetitions.com/petition/dsm5/

Así que, picado por la curiosidad, entré en el enlace y me enteré de varias cosas. Haré un extracto:

• El "umbral diagnóstico" para diversas condiciones y trastornos psiquiátricos desciende.
• Riesgo de "patologización" o conversión en enfermedades de los procesos de duelo mormal.
• Duración en la duración de los síntomas y en el número de los criterios diagnósticos necesarios para realizar el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada
• Reducción en el número de criterios necesarios para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención.

Ojo, que esto no es todo. Os remito al enlace que suministra Paul Glasziou en su tweet.

Buscando información en español sobre este tema, he encontrado información de interés. Así, en la web de la Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente he encontrado este documento en pdf cuyo título es más que gráfico: "Abriendo la caja de pandora: las 19 peores sugerencias del DSM-V". Podeis leerlo en la web de la Sociedad o bien bajo estas líneas.

La página web que Paul Glaszoiu incluye en su tweet contiene al final un formulario para firmar, quien lo desee, una petición para que se reconsideren los aspectos reseñados del DSM-V. Yo ya lo he firmado.

Criticas DSM-V

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Cine y Pediatría (7): “La cinta blanca” o el valor de la educación en la infancia

Michael Haneke es un director y guionista de cine austriaco conocido por su estilo sombrío y turbador, con películas que no dejan indiferentes: o las odias o las amas. De manera implacable el realizador busca sin cesar poner al espectador en una situación incómoda por su manera de percibir o de recibir una obra cinematográfica. Deseando provocar reacciones vivas y emotivas, Haneke intenta interrogar sobre la responsabilidad del espectador ante las escenas expuestas, planteando cuestiones de orden social, político, histórico, cultural o moral sin jamás aportar respuestas claramente establecidas. Un trasfondo cultural y filosófico denso se percibe detrás de cada una de sus obras. 

Haneke no hace películas para el disfrute, sino para la controversia; controversia que suele ser aclamada por la crítica (especialmente Cannes, quien ya le ha concedido tres Palmas de Oro). No es cine de palomitas…; y tres ejemplos lo demuestran: 

- Funny Games (1997): angustioso film sobre la violencia, casi rozando el nivel de La naranja mecánica (Stanley Kubrick, 1971). Él mismo realiza un remake de su película en 2007, producida por la actriz Naomi Watts (quien se reservó el papel de actriz en la película). Sorprendió que un personaje como Haneke entrara en la estela de remakes made in USA al estilo de Psicosis (Gus Van Sant, 1998, copia plano a plano de la homónima de Alfred Hitchcock, 1960) o Vanilla Sky (Cameron Crowe, 2001, basada en Abre los ojos de Alejandro Amenábar, 1997). 

- La pianista (2001): película de corte freudiano que remueve conciencias, estómagos y cerebros a partes iguales y con la que llega su primer gran éxito y reconocimiento, avalado por su primera Palma de Oro. También ganaron sus inquietantes protagonistas, Benoit Magimel e Isabelle Huppert, los premios de mejor actor y actriz. 

- Caché (2005): tediosa película sobre psicópatas clandestinos, una clara manipulación del espectador y (para el que suscribe) injusta ganadora de la Palma de Oro de ese año (para más “inri”, incluido el premio como mejor director y Mejor Película del Cine Europeo). Bueno, un ejemplo más de que para gustos están hechos los colores…

Haneke vuelve a estar de moda con la concesión de una nueva Palma de Oro en 2009 a su película La Cinta Blanca, también premiada como Mejor Película del Cine Europeo y firme candidata a mejor película de habla no inglesa en los próximos Oscar (con permiso de mi preferida, El secreto de sus ojos de Juan José Campanella, 2009), una inquietante reflexión en blanco y negro sobre los orígenes del fascismo. En 1913, un pueblecito protestante del norte de Alemania continúa con su vida cotidiana poco antes de que la I Guerra Mundial sacuda a todo el continente. Una serie de extraños acontecimientos comienzan a perturbar la tranquilidad de los habitantes, mientras los niños son educados en valores cada vez más absolutos. En la asfixia de una sociedad enferma y devaluada a costa del desgaste de la infamia, callan los adultos y los niños, en un espectáculo frio de represión, ira, rencor y frustración perpetua. Niños que cantan en los coros, pero que son educados en la extrema rectitud de los valores. Radiografía el esqueleto putrefacto de la sociedad alemana de preguerra, del modelo social y educativo que alimentó las brasas de una insólita tolerancia al totalitarismo, a golpes de vara, de desprecios y castigos inmisericordes. Haneke habla de las aguas aquellas que trajeron estos lodos, en la Alemania pre-nazi, sí, pero que es reflejo de cualquier sociedad, también de la nuestra. Porque la película es el espejo atroz de las raíces en las que germina el odio, la violencia del desencanto y la inhumanidad ante el panorama de los ideales torcidos, del pensamiento único, de los dogmas de fe sociales y políticos en una olla a presión de moralismo tóxico que brilla con inenarrable luz en la elocuencia de un blanco y negro que recuerda cine añejo y de calidad, oscilando entre la fuerza de las imágenes de Ordet (Carl Theodor Dreyer, 1955) y el mensaje de El cuervo (Henri-Georges Clouzot, 1943).

Mensaje simbólico el del título de esta película que viene reflejado en las palabras del pastor: “Cuando erais niños vuestra madre os colocaba una cinta en el pelo o en el brazo; el color blanco de la cinta os recodaba la inocencia y la pureza”. Permitidme una reflexión en alto: hoy y en nuestro país, con un entorno social y familiar bastante desestructurado y acompañado de un sistema educativo que ha perdido el rumbo en bastantes cosas, empezamos a plantearnos serias dudas sobre la educación de los niños de nuestra sociedad. Y todos percibimos en nuestras consultas pediátricas (de hospital o centro de salud) que, en bastantes ocasiones, el menor problema de ese niño (y su familia) que tenemos en frente no es ni su diabetes, ni su epilepsia ni su enfermedad celíaca… E intuimos que la “epidemia” de niños hiperactivos con o sin déficit de atención que nos quieren vender (un claro ejemplo de disease mongering en muchos casos) no es tal, pero resulta más fácil atribuir la causa a un trastorno de neurotransmisores que a un problema asociado con el entorno social, familiar y educativo en el que el niño se ha criado.

La educación de la infancia tiene una importancia trascendental, es apostar por un futuro lleno de esperanza. Pero educar en valores implica mucho tiempo, un tiempo que nuestra sociedad hace pagar a muy alto precio y que no siempre se cumple…. ¿Cuál serán los lodos de estas aguas?, ¿de qué color es la cinta que pondremos en el futuro a nuestra infancia?

Disease mongering o el arte de fabricar enfermedades: una denuncia necesaria

La “infoxicación” (o intoxicación por exceso de información) es un gran problema en la gestión del conocimiento en sanidad. Sirva como ejemplo el número de entradas pendientes en “mi Google Reader” tras una semana de desconexión navideña...

El problema del exceso de información es que, en ocasiones, puede pasar desapercibido algún artículo de verdadero interés. Este es el caso del último número de la Revista Pediatría de Atención Primaria (julio/septiembre), en relación con una colaboración especial y editorial que abordan el concepto “disease mongering”, término anglosajón de difícil traducción. Fernando A. Navarro, en su Minidiccinario crítico de dudas propone la siguiente definición: “Disease mongering han dado en llamar en inglés al fenómeno comercial por el cual los laboratorios farmacéuticos tienden a crear o potenciar categorías nosológicas —o incluso inventar enfermedades— con el fin de aumentar las ventas de sus medicamentos. Esta técnica comercial, que en español suele traducirse como ‘promoción de enfermedades’, convierte los factores de riesgo en enfermedades, asocia ciertos síntomas benignos a futuras enfermedades graves, convierte en problemas médicos los achaques propios de la vida o contempla los rasgos de personalidad como si fueran auténticas enfermedades”.

Conviene leer con detenimiento el artículo de Morell Sixto y cols y revisar la bibliografía aportada, pero si conviene recordar las principales enfermedades promovidas por la industria farmacéutica en los últimos decenios:

1.-Convertir variantes de la normalidad en problemas médicos; ej. la calvicie, la celulitis, etc
2.-Transformar síntomas leves en enfermedades graves; ej. el colón irritable, el síndrome de las piernas inquietas, etc
3.-Considerar características de la personalidad o problemas sociales como enfermedad; ej. la fobia social o timidez extrema, etc
4.-Factores de riesgo conceptualizados como enfermedad; ej. presión arterial elevada (hipertensión arterial), cifra de colesterol elevada (hipercolesterolemia), disminución de la masa ósea (osteoporosis), etc
5.-Redefinir prevalencias para ampliar la extensión del problema a más población: la disfución eréctil masculina, la disfunción sexual femenina, el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad, etc
6.-¿Es la nueva gripe A(H1N1) 2009 también un caso peculiar de disease mongering?. Al menos si ha existido un fomento al miedo acerca de una probable enfermedad, con reacciones paradójicas y contradictorias de la sociedad en los meses que hemos vivido. Recientemente se ha comentado en este blog la construcción de potenciales teorías conspiranoicas.

El tema de “disease mongering” no es nuevo, pues ha sido motivo de reflexión de periodistas, editores y sanitarios en artículos científicos y de divulgación. Pero no por ello debemos de dejar de recordar que el médico es el eslabón entre los usuarios (pacientes) y la industria farmacéutica, con quien debemos establecer una relación de independencia, ética y estética. No es fácil, pero es posible y algunas plataformas lo intentan: “No free lunch”, “Healthy Skepticism” o “No gracias” .

Conviene seguir denunciando la "promoción de enfermedades”, pero conviene recordar que no toda la culpa corresponde a la industria farmacéutica y que todos los protagonistas (médicos, administración sanitaria, medios de comunicación y pacientes) tienen su parte de responsabilidad.

Mucho que hablar sobre el tema. Mucho que cambiar...