La publicación este domingo en El País del artículo de opinión
“Avances médicos con intereses ocultos” ha originado un revuelo de comentarios que han trascendido con la rapidez a que nos tiene acostumbrado Internet. Listas de distribución, prensa escrita y blogosfera se han hecho eco del tema, con comentarios jugosos, algunos que se pueden leer desde este
blog u
otros.
Y posiblemente el revuelo y satisfacción sea, entre otros motivos, porque por fin se habla, de forma abierta y en un periódico de gran tirada, de un tema que ocurre con frecuencia y en todas las especialidades médicas. El artículo hace referencia a un tratamiento analgésico, pero todos podríamos citar un buen número de ejemplos (en intervenciones diagnósticas, terapéuticas y preventivas) en los que hemos sentido un curso similar de los acontecimientos. Un buen ejemplo son los
fármacos “blockbuster”, es decir, aquellos fármacos superventas cuya facturación puede superar los mil millones de dólares anuales.
A continuación exponemos un
breve manual (quizás imperfecto) de cómo crear un fármaco “blockbuster” por la industria farmacéutica:
1.-Diseñar un ensayo clínico a lo grande y que, a simple vista, cumpla los criterios de Jadad. A ser posible con varios países, muchos centros y pacientes, pues la inversión económica en el estudio lo permite.
2.-Plantear una variable resultado principal que, aunque no sea muy relevante para la clínica, si proporcione un resultado “estadísticamente significativo”. Expresar los resultados como reducción relativa del riesgo, que causa más impacto visual. Tener en cuenta la posibilidad de introducir algún resultado compuesto, análisis de subgrupo o variable post-hoc, que, aunque no es muy apropiado, sí puede causar cierto efecto estadístico si se hacen con donaire.
3.-Si da resultados “positivos” hay que buscar una revista con impacto y visibilidad, lo que es muy lícito y deseable. Si da resultados “negativos” o en contra del fármaco investigado, se intentará no publicar, aunque dicen las malas lenguas que no es lícito.
4.-No se olvide de declarar los conflictos de interés. Son muy útiles coletillas como “patrocinado por laboratorio X sin restricciones”, que viene a ser algo así como que el laboratorio va a invertir lo que no está escrito en el estudio del fármaco en cuestión, pero no van a influir para nada (palabrita del niño Jesús) ni en la recogida de datos, ni en su análisis ni en la valoración de los resultados y juicios. Esto de la declaración de los conflictos de interés viene a ser como un confesionario, de forma que al declararlo es como si se quitara toda culpa y halo de sospecha de que hay un interés económico en la inversión del estudio.
5.-Tener presente poner como autor a algunos “expertos” en la materia a tratar. Una vez la publicación esté en marcha hay que convencer a los “expertos” que hay que difundir los resultados entre la comunidad médica: reuniones mil (con su cóctel o cena posterior, según presupuesto), simposios satélites en todos los congresos posibles (comprobado que con un buen gadget de regalo acude más la comunidad médica), prensa médica y no médica, etc.
6.-Conocida la eficacia, hay que demostrar la efectividad. Aquí los ensayos clínicos promocionales y los estudios de vigilancia post-marketing van muy bien, bajo la patina de pseudociencia. Pongamos un buen acrónimo al grupo y, cuanto más multicéntrico, habrá más capacidad de incorporar el nuevo fármaco a la práctica clínica.
7.-Potenciar artículos de consenso, a ser posible auspiciado por alguna sociedad científica. No importa que el consenso se actualice cada poco tiempo, pues siempre cabe la posibilidad de aumentar las indicaciones para la prescripción del fármaco en cuestión.
8.-Si no fuera suficiente, siempre nos quedará alguna encuesta con metodología Delphi. Se ha comprobado que un Delphi bien orientado (muy dependiente de los artículos seleccionados para la revisión-que-dicen-ser-sistemática, panelistas y preguntas) no sólo reconfirma las indicaciones de uso ya sabidas, sino que incluso es un buen método para ampliar indicaciones.
9.-Las relaciones con las sociedades científicas son muy importantes: hay que atender a sus demandas económicas en pro de la ciencia, siempre atentos para estar presentes en los congresos y/o auspiciar webs. Hay veces que la contribución de un laboratorio supone casi la mitad de los ingresos de una sociedad, pero nadie debe dudar sobre potenciales conflictos de interés (y, ante la duda, siempre nos quedarán coletillas como “patrocinado por laboratorios X sin restricciones”).
10.-No olvidarse de llegar al paciente, bien a través de manuales o webs creadas ad-hoc o con la financiación de asociaciones de pacientes. Uno se pone al servicio del afectado, pero sin olvidar de incluir las bondades del producto que se ha creado para curar o prevenir su enfermedad.
11.-Ya tenemos claro la eficacia, seguridad y efectividad del “blockbuster”. Restaría confirmar la eficiencia a través de un estudio de evaluación económica. En esto las empresas disponen de sus especialistas en farmacoeconomía y, si no, siempre se puede contratar a alguna empresa privada que los hace fenomenal y, a través de unas elegidas asunciones clínicas, nos deja el precio del AVG (año de vida ganado) y AVAC (año de vida ajusado por calidad) en buen umbral (a ser posible por debajo de 30.000 euros, cifra carismática). No importa que los estudios de evaluación económica auspiciados por la industria sean casi sistemáticamente “rentables” y los independientes puedan ser “ruinosos”, con diferencias abismales de unos a otros en el precio del AVAC. Nadie se sonroja; será casualidad, pero ya ha quedado dicho que el estudio ha sido “patrocinado por laboratorio X sin restricciones”.
12.-En todo esto hay un pequeño escollo. Hay sanitarios que realizan lectura crítica de los artículos y leen entre líneas; y refieren que lo importante no son las diferencias estadísticamente significativas, sino las clínicamente relevantes; y que plantean conceptos como “coste-oportunidad” en la atención sanitaria. Pueden crear alguna confusión entre la comunidad médica, pero no será mucha en general, pues no hay tanto médico que profundice en estos temas de la “evidencia”. Y siempre se puede compensar con un titular impactante en prensa, que es lo que más llega a la población general.
Como vemos, la “evidence-b(i)ased medicine” es algo más que una anécdota en la “evidencia-based medicine”, por el papel de los conflictos de intereses en el triángulo médico-industria farmacéutica-paciente y en el que todos tenemos nuestra parte de responsabilidad. También la prensa escrita, tal como hemos visto en estos días. También nosotros...
