A propósito de Andrea... y de los dilemas bioéticos

Hace más de 5 años comentamos la publicación del libro "Bioética en Pediatría", un libro que venía a cubrir una necesidad de formación e información en el pujante tema de la Bioética: 80 capítulos divididos en 7 partes y la colaboración de 124 autores. El libro llevaba el subtítulo de "Proyectos de vida plena" y algo así se intuye como necesario. 

Pero un poco antes, en el año 2009, ya habría surgido el Comité de Bioética de la AEP, un grupo consultor y asesor cuyo objetivo principal es difundir el conocimiento de esta disciplina e impulsar la formación y la investigación en temas de Bioética y Pediatría. Y, aunque definen claramente que no son un Comité de Ética Asistencial y, por tanto, su misión no es la orientación en casos clínicos concretos, si es cierto que en ocasiones nos regalan algunos documentos de interés en base a situaciones actuales en la práctica clínica y en la sociedad. 

Hace un año comentamos en este blog su aportación sobre el caso Ashya King y hoy queremos comentar el reciente documento que han compartido sobre el caso de Andrea, la niña gallega de 12 años afectada por una enfermedad degenerativa irreversible que ha reabierto en España el debate sobre la muerte digna y que falleció hace unas tres semanas. 

Comentan literalmente los compañeros del Comité de Bioética: "En concreto el caso de la niña gallega Andrea, recientemente fallecida, pone de manifiesto una lista interminable de problemas éticos: las discrepancias para afrontar el final de la vida entre los propios profesionales sanitarios, los frecuentes problemas de comunicación entre el equipo sanitario y la familia, la tendencia actual a judicializar los temas éticos como vía de resolución, la necesidad de dotar de contenido a la palabra “dignidad” aplicada a la muerte, el papel de los comités de ética asistencial, la implicación de los padres en la toma de decisiones sanitarias con los hijos menores, la escasa formación de los pediatras en Bioética o la carencia de unidades de cuidados paliativos pediátricos, son solo algunos de ellos". 

Vale la pena leer íntegro el documento en este enlace. Vale la pena formarse en Bioética.

Prevención cuaternaria en Pediatría: análisis bioético

El título de la entrada de hoy es el título del II Curso Avanzado del Comité de Bioética de la Asociación Española de Pediatría que se va a celebrar en Avilés durante los días 29 y 30 de noviembre, cuyo programa ya está disponible. 

Y constará de: 

- Una Conferencia inaugural: Maleficencia en los programas de prevención. 

- Una Mesa Redonda titulada "Prevención cuaternaria" y en la que se abordarán tres aspectos: 1) Prevención cuaternaria en Neonatología: cuando más no siempre es mejor; 2) Aspectos éticos de los programas de cribado neonatal; y 3) Disease Mongering: la contención como imperativo ético. 

- Dos talleres: 1) Análisis ético del sobrediagnóstico de TDHA, ¿qué hay detrás?; 2) Prevención cuaternaria en Atención Primaria: cuando menos es más. 

El año pasado pudimos celebrar en el mismo maro el I Curso Avanzado del Comité de Bioética, bajo el título "Bioética, cine y enfermedades raras" y que fue una experiencia increíble y compartida en el blog. 

Os animamos a acudir, porque el tema es interesante (y de gran actualidad) y con connotaciones bioéticas de marcado interés. La jornada será francamente instructiva y, además, está acreditada por la Comisión de Acreditación de Formación Continuada y se realiza en una ciudad que merece redescubrir: Avilés. 

Os esperamos en Asturias con un curso tan interesante como el marco: "Prevención cuaternaria en Pediatría: análisis bioético".

No olvidar a los participantes indirectos en los ensayos clínicos

Uno de los objetivos de los Comités Éticos de Investigación Clínica (CEIC) es velar por la protección de los derechos de las personas que participan en los ensayos clínicos: proteger la vida, la salud, la dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminación, la intimidad y la confidencialidad de la información de carácter personal de los sujetos que participan en los estudios.
Hasta ahora la mirada del legislador, de los investigadores clínicos y de los miembros de los CEIC se ha centrado en la protección de la salud, la seguridad y el bienestar de las personas que participan de manera directa en un ensayo clínico, olvidándose en buena medida de la salud, la seguridad y el bienestar de aquellas otras personas que participan de manera indirecta. De ello nos habla en profundidad Ramiro Avilés en el artículo de la serie Investigación clínica y bioética publicado este mes en Medicina Clínica.

Los participantes directos son aquellas personas que recibe el medicamento o que forma parte del grupo control. También son participantes directos aquellas personas que no pueden manifestar expresamente su consentimiento, bien porque son menores de edad, bien porque su situación clínica lo impide o bien porque están incapacitadas legalmente., y en las que se realiza un consentimiento por representación.
Los participantes indirectos son aquellos que sin recibir el medicamento o ser grupo control pueden llegar a sufrir algún tipo de daño que tiene su causa en un ensayo clínico. Se dividen en dos grupos: el primero, son los fetos; el segundo, las personas que se ven afectadas por el ensayo clínico en el que de manera directa participa una persona con la que conviven habitualmente. Este último grupo, a su vez, se divide en dos subgrupos: a) las personas que debido a su participación indirecta pueden sufrir un daño causado por el ensayo clínico (ej. los niños que están siendo amamantados o las mujeres que se quedan embarazadas durante la participación directa de su pareja en un estudio) y b) Las personas que a pesar de su participación indirecta son indispensables para realizar un ensayo clínico (persona que es el apoyo necesario para que una tercera persona con una edad muy corta o muy avanzada, con un determinado tipo de enfermedad o con un determinado tipo de discapacidad pueda participar de manera directa en un ensayo clínico).

En el artículo comentado se profundiza en estos detalles. Un buen punto de reflexión para los participantes en los CEIC y para cualquier investigador.

Libro de Bioética y Pediatría. Proyectos de vida plena

Se acaba de publicar el libro "Bioética y Pediatría" que ha sido realizado por encargo expreso de la Sociedad de Pediatría de Madrid y Castilla-La Mancha y del que son editores los Dres Manuel de los Reyes López y Marta Sánchez Jacob. Lo publica editorial Ergon en una brillante edición.

El libro viene a cubrir una necesidad para la lectura, el estudio y la reflexión de los pediatras. Ochenta capítulos divididos en 7 partes y la colaboración de 124 autores auguran un manual de cabecera para formación e información en el pujante tema de la Bioética.
El título de las 7 apartados del libro manifiestan su interés:
- Parte I. Fundamentos. Marcos de referencia. Aplicaciones
- Parte II. Cuestiones preconcepcionales, prenatales y neonatales
- Parte III. Cuestiones sociosanitarias y de salud pública. El niño crónicamente enfermo
- Parte IV. Cuestiones durante la adolescencia
- Parte V. Cuestiones al final de la vida
- Parte VI. La investigación clínica en niños y adolescentes
- Parte VII. La responsabilidad profesional en Pediatría

Como dicen los editores en el prólogo: "Nuestro ferviente deseo es que este legado ayude formativamente a otros, contribuya a mejorar la atención integral a la infancia y adolescencia, y fortalezca relaciones personales y profesionales, pero sobre todo, que se haga realidad el subtítulo o lema de esta obra y que ha sido el eje vertebrador de este prefacion: encarnar Proyectos de vida plena"

En los últimos meses se suman las buenas noticias de la estrecha relación entre la Bioética y la Pediatría, de la que hemos dado ya noticias en el blog. Y desde donde seguiremos informando, pues las noticias y conocimientos en este área son justos y necesarios. Porque a veces hay que poner el dedo en la llaga y es mejor hacerlo con fundamento y conocimiento. Casualmente ayer ya se puso el dedo en una llaga bien actual desde este blog: la nueva ley del aborto en España.

Enhorabuena a los editores y autores del libro. Enhorabuena a los pediatras. Enhorabuena a los niños... proyectos de vida plena.

Marco ético de la Asociación Española de Pediatría (AEP): una noticia esperada con satisfacción

El movimiento de renovación y mejora de la calidad asistencial y de las sociedades científicas a través de la Bioética es una realidad en Medicina, especialmente en la última década. De ello dan fe los diversos foros en los que se desenvuelve la formación de los profesionales: másters, cursos, congresos, ponencias, publicaciones, etc.
Algunas publicaciones resultan de marcado interés para la formación continuada en este campo. En los años 2001 y 2002 se publicó una serie en Medicina Clínica bajo el título de Bioética para Clínicos fomentada por autores adscritos al Proyecto de Bioética para Clínicos del Instituto de Bioética de la Fundación de Ciencias de la Salud y cuyos contenidos se expusieron en una editorial de presentación
y en los sucesivos temas tratados: la deliberación moral; el consentimiento informado; la capacidad de los pacientes para tomar decisiones; la toma de decisiones con el paciente menor; el deber de no abandonar al paciente; las relaciones entre profesionales sanitarios; la limitación del esfuerzo terapéutico; la gestión de bajas laborales; la confidencialidad en la práctica clínica; el uso racional de recursos, las actividades preventivas en atención primaria; (problemas específicos del inicio y del final de la vida; decisiones de sustitución; planificación anticipada de las decisiones sanitarias, asesoramiento genético, etc.
Desde hace un año una nueva serie se viene publicando en Medicina Clínica, bajo el epígrafe de Investigación clínica y bioética, de indudable interés, y cuyo último artículo acaba de ser publicado.

En este contexto, recibimos con satisfacción la propuesta de Marco Ético elaborado por el Comité de Bioética de la AEP y que se presentará en la próxima Asamblea Ordinaria del Congreso de la AEP, acontecimiento científico que se celebrará los días 3-5 de junio en Maspalomas (Gran Canarias). Creo que el texto merece una detenida lectura, y en donde se destaca que la AEP “es consciente de la necesidad de tener un marco ético que contemple aspectos como la humanización en Pediatría, la transparencia, la relación médico-paciente, la relación con la industria farmacéutica, la investigación, la docencia y la profesionalidad…. Un marco ético que trascienda la visión moralista y concite la medicina basada en pruebas científicas, con una práctica clínica basada en valores”.

Es una noticia que esperábamos con interés y recibimos con satisfacción desde el Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (GT-PBE) y, sin duda, será una satisfacción compartida con el conjunto de pediatras de la AEP.

¿Medicina basada en la "evidencia" o en el "marketing"?

Este es el mismo título que se dedica a la columna de opinión del Diario Médico de hoy, firmado por Elena Escala, redactora jefe. Su comentario se basa en el artículo publicado por Spielmans y cols en la revista Journal of Bioethical Inquiry.
El título del artículo "From Evidence-based Medicine to Marketing-based Medicine: Evidence from Internal Industry Documents" no deja indiferente y no va a estar exento de polémica. Como preludio, el contenido del resumen del artículo: "While much excitement has been generated surrounding evidence-based medicine, internal documents from the pharmaceutical industry suggest that the publicly available evidence base may not accurately represent the underlying data regarding its products. The industry and its associated medical communication firms state that publications in the medical literature primarily serve marketing interests. Suppression and spinning of negative data and ghostwriting have emerged as tools to help manage medical journal publications to best suit product sales, while disease mongering and market segmentation of physicians are also used to efficiently maximize profits. We propose that while evidence-based medicine is a noble ideal, marketing-based medicine is the current reality".

Journal of Bioethical Inquiry es una revista publicada en Nueva Zelanda desde el año 2004 (actualmente no indexada en Medline) como un foro para discutir y debatir las cuestiones éticas, culturales y sociales que surgen en la medicina, las ciencias de la salud y la atención de la salud en general. Su temática incluye también áreas fundamentales de la bioética convencionales, tales como la investigación, la práctica clínica y la tecnología médica. Su localización no es fácil, pero conviene tenerla presente.

El tema a debate en el artículo no es nuevo. Y, de hecho, ha sido motivo de reflexión en numerosos medios de comunicación relacionados con las ciencias de la salud. También en este blog ha motivado algunas entradas, siempre rondando el tema de los conflictos de intereses, bien en el contexto de asociaciones médicas, de revistas biomédicas, de periodismo científico; o los recientes comentarios sobre "disease mongering" o fármacos "blockbuster" .

Aunque miremos a otros lado, todo esto es una realidad con la que convivimos cada día. Y frente a la que hay que adoptar una postura reflexiva y crítica, no sólo a nivel individual, sino acompañado por la fuerza de las sociedades científicas. Sociedades que prodiguen códigos bioéticos que regulen las relaciones (justas y necesarias) con la industria farmacéutica, de modo que sean transparentes, proporcionales y en las que el objetivo real sea el bien del paciente. Algunas sociedades pediátricas, como la AEPap, ya tienen establecidas este código de responsabilidad ética con la industria farmacéutica. Que cunda el ejemplo.

Cine y Pediatría (2): “La decisión de Anne”: dilemas bioéticos, cáncer e infancia

Nick Cassavetes es hijo del director John Cassavetes, uno de los pioneros del cine independiente de Estados Unidos, y de la carismática actriz Gena Rowlands. Aunque no llega a la altura de sus padres, resulta un director con cierto gancho, acostumbrado a relatos cargados de emotividad y basarse en conocidas novelas (El diario de Noa) o temática sanitaria (John Q). Ahora acaba de estrenar La decisión de Anne, que combina ambos elementos: basada en la novela de Jodi Picoult “My sister's keeper” (La decisión más difícil) sobre un tema novedoso para el presente de la medicina, la jurisprudencia, la ética... y, también, para el cine: el de la gestación de hijos programados para salvar a otros. De hecho, la traducción literal de la novela sería algo así como "mi hermana donante".

Una familia de padres jóvenes (la madre, una Cameron Díaz menos sexy y divertida que en Algo pasa con Mary y el padre, un Jason Patric menos aventurero y machote que en Speed 2), con dos hijos, viven el impacto de que la niña de solo tres años (buen debut de Sofia Vassilieva) sea diagnosticada de leucemia promielocítica aguda. En la lucha ininterrumpida por salvar a esta hija, los padres programan la gestación de una nueva hija con el objetivo de paliar las carencias del organismo enfermo de su hermana mayor, según indicaciones médicas.

Aunque la película se escora en ocasiones a situaciones lacrimógenas (una frontera peligrosa en el séptimo arte) es cine con conciencia político-social, que se esmera en esbozar un discurso responsable acerca de los límites éticos de la medicina y los límites morales en la utilización de organismos sanos para la sanación de organismos enfermos. Porque el punto de partida de la película lo constituye esta hermana menor, Anne (magnífica Abigail Breslin, la considerada la nueva Jodie Foster o Natalie Portman del cine, tras su papel en Pequeña Miss Sunshine), quién a los 11 años y cansada de todos los procedimientos médicos a las que ha sido sometida (utilización de la sangre del cordón umbilical, de la médula ósea y, también en esta ocasión, de un riñón para paliar la insuficiencia renal de su hermana), decide demandar a sus padres en buscar de la autonomía médica y derecho a decidir cómo utilizar su cuerpo.

Se utilizan para el relato largos flashbacks donde cada miembro de la familia relata su visión del impacto que supone la noticia de convivir con una enfermedad como el cáncer en un hijo. Montaje, fotografía y banda sonora no dejarán indiferentes el corazón de los espectadores (en lo musical se extraña un poco de silencio en el sentido bressoniano) y, aunque no será una tarde relajada de palomitas, es posible que agradezcan ver algo que si no es real, está muy cerca de serlo. Al finalizar la sesión de cine y encenderse las luces, se podrá seguir pensando sobre un tema polémico y difícil, éticamente no resuelto, que nos enseña y humaniza, interrogando sobre los límites de las manipulaciones puramente científicas.

Muchas películas se han acercado o basado en el cáncer infantil, menos han combinado los aspectos bioéticos. Sea como sea, son películas que nos impactan, como espectadores o como médicos. Y como pediatras nos recuerda que hay colegas en nuestro país que realizan una labor encomiable en el tratamiento de estos pacientes (y sus familias).

En una reciente entrada del blog "Reflexiones de un pediatra curtido" se comentaba el listado de los mejores hospitales infantiles en Estados Unidos, así como de los mejores hospitales oncológicos de ese país. Pero también se hacía una breve reflexión sobre la gran calidad de estos servicios de Oncología Pediátrica en España.
Si se emociona con La verdad de Anne sepa que la realidad supera a la ficción y que, cada día, cientos de profesionales de la sanidad hacen una labor humana y científica sin límites en el cuidado de los niños con cáncer. Una labor que dignifica nuestra profesión y que recupera mi estima como pediatra.

Disease mongering o el arte de fabricar enfermedades: una denuncia necesaria

La “infoxicación” (o intoxicación por exceso de información) es un gran problema en la gestión del conocimiento en sanidad. Sirva como ejemplo el número de entradas pendientes en “mi Google Reader” tras una semana de desconexión navideña...

El problema del exceso de información es que, en ocasiones, puede pasar desapercibido algún artículo de verdadero interés. Este es el caso del último número de la Revista Pediatría de Atención Primaria (julio/septiembre), en relación con una colaboración especial y editorial que abordan el concepto “disease mongering”, término anglosajón de difícil traducción. Fernando A. Navarro, en su Minidiccinario crítico de dudas propone la siguiente definición: “Disease mongering han dado en llamar en inglés al fenómeno comercial por el cual los laboratorios farmacéuticos tienden a crear o potenciar categorías nosológicas —o incluso inventar enfermedades— con el fin de aumentar las ventas de sus medicamentos. Esta técnica comercial, que en español suele traducirse como ‘promoción de enfermedades’, convierte los factores de riesgo en enfermedades, asocia ciertos síntomas benignos a futuras enfermedades graves, convierte en problemas médicos los achaques propios de la vida o contempla los rasgos de personalidad como si fueran auténticas enfermedades”.

Conviene leer con detenimiento el artículo de Morell Sixto y cols y revisar la bibliografía aportada, pero si conviene recordar las principales enfermedades promovidas por la industria farmacéutica en los últimos decenios:

1.-Convertir variantes de la normalidad en problemas médicos; ej. la calvicie, la celulitis, etc
2.-Transformar síntomas leves en enfermedades graves; ej. el colón irritable, el síndrome de las piernas inquietas, etc
3.-Considerar características de la personalidad o problemas sociales como enfermedad; ej. la fobia social o timidez extrema, etc
4.-Factores de riesgo conceptualizados como enfermedad; ej. presión arterial elevada (hipertensión arterial), cifra de colesterol elevada (hipercolesterolemia), disminución de la masa ósea (osteoporosis), etc
5.-Redefinir prevalencias para ampliar la extensión del problema a más población: la disfución eréctil masculina, la disfunción sexual femenina, el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad, etc
6.-¿Es la nueva gripe A(H1N1) 2009 también un caso peculiar de disease mongering?. Al menos si ha existido un fomento al miedo acerca de una probable enfermedad, con reacciones paradójicas y contradictorias de la sociedad en los meses que hemos vivido. Recientemente se ha comentado en este blog la construcción de potenciales teorías conspiranoicas.

El tema de “disease mongering” no es nuevo, pues ha sido motivo de reflexión de periodistas, editores y sanitarios en artículos científicos y de divulgación. Pero no por ello debemos de dejar de recordar que el médico es el eslabón entre los usuarios (pacientes) y la industria farmacéutica, con quien debemos establecer una relación de independencia, ética y estética. No es fácil, pero es posible y algunas plataformas lo intentan: “No free lunch”, “Healthy Skepticism” o “No gracias” .

Conviene seguir denunciando la "promoción de enfermedades”, pero conviene recordar que no toda la culpa corresponde a la industria farmacéutica y que todos los protagonistas (médicos, administración sanitaria, medios de comunicación y pacientes) tienen su parte de responsabilidad.

Mucho que hablar sobre el tema. Mucho que cambiar...