Nutrición y el laberinto de las dietas populares: luces y sombras bajo la medicina basada en pruebas

 

La nutrición humana es uno de los campos donde la ciencia más interactúa con la cultura, la moral y la pseudociencia. Si echamos un vistazo al panorama actual de las dietas, parece más una guerra de religiones que un debate científico: keto versus veganismo, ayuno intermitente contra hacer seis comidas al día, y la demonización alternada de grasas y carbohidratos. 

La ciencia rigurosa nos dice algo que a la industria del marketing no le gusta vender: no existe una dieta perfecta universal. Pero casi todas las dietas populares exitosas funcionan a corto plazo por la misma razón exacta: reducen los ultraprocesados y crean un déficit calórico. Sin embargo, cuando rascamos la superficie, encontramos tanto aciertos rigurosos como dogmas peligrosos. 

a) Las luces de la evidencia científica en nutrición 

La investigación actual tiene muy claro qué patrones alimentarios promueven la longevidad y reducen el riesgo cardiovascular o la diabetes tipo 2. 

- El enfoque en comida real: la mayor luz de la ciencia nutricional es el consenso sobre los perjuicios de los alimentos ultraprocesados (altos en azúcares refinados, grasas trans y aditivos). Dieta cetogénica, mediterránea o una basada en plantas coinciden en esto. 

- Flexibilidad metabólica: estudios recientes respaldan que el cuerpo humano es increíblemente adaptable. Podemos funcionar de manera óptima quemando grasas (cetosis) o carbohidratos, siempre que los nutrientes sean de calidad. 

- La Dieta Mediterránea como estándar de oro: es la que cuenta con mayor respaldo clínico robusto. Su éxito no radica en la restricción extrema, sino en la inclusión de grasas saludables (aceite de oliva, frutos secos), legumbres, pescado y abundantes vegetales. 

b) Las muchas sombras en nutrición: el dogma y la restricción 

Las sombras de la nutrición moderna suelen nacer cuando una intervención dietética se convierte en una identidad o en una verdad absoluta. 

- Estudios observacionales confusos: gran parte de la ciencia nutricional se basa en cuestionarios epidemiológicos ("¿qué comió usted los últimos seis meses?"). Esto genera correlaciones absurdas y conclusiones sesgadas que los medios transforman en titulares sensacionalistas. 

- Déficits ocultos a largo plazo: dietas extremadamente restrictivas como la Carnívora (solo carne) o el Veganismo mal planificado pueden provocar carencias graves a largo plazo (vitamina B12, hierro, calcio o ácidos grasos esenciales) si no se miden con lupa analítica. 

- Impacto psicológico: la rigidez dietética actual está disparando trastornos de la conducta alimentaria no especificados, como la ortorexia (la obsesión patológica por comer solo alimentos considerados "puros" o sanos). 

c) Modelos nutricionales (dietas) bajo el prima de la medicina basada en pruebas 

La ciencia nos recuerda que nuestro cuerpo necesita nutrientes, no ideologías. La mejor dieta sigue siendo aquella que puedes mantener durante los próximos diez años sin que destruya tu vida social ni tu salud mental. Así que vale la pena analizar, el prisma de la medicina basada en pruebas, algunos de los modelos nutricionales que más debate generan en las consultas y en la literatura científica actual. 

1. Dieta Cetogénica (Keto) 

Consiste en reducir drásticamente los carbohidratos (menos del 5-10% de las calorías diarias o menos de 20-50 gramos) y sustituirlos por grasas para forzar al hígado a producir cuerpos cetónicos (como el acetoacetato y el beta-hidroxibutirato o βOHB) como fuente de energía alternativa a la glucosa. 

• Los Pros Científicos: 

- Neurología de precisión: es una intervención médica incuestionable y de primera línea en la epilepsia refractaria en niños, donde reduce drásticamente las crisis modulando la función sináptica y aumentando el output GABAérgico. 

- Control glucémico inmediato: en pacientes con diabetes tipo 2 o resistencia severa a la insulina, al eliminar el sustrato de glucosa, se observa una bajada rápida de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) y una menor necesidad de medicación a corto plazo. 

- Saciedad precoz: los cuerpos cetónicos actúan a nivel del sistema nervioso central modulando las hormonas del apetito (como la ghrelina), lo que suprime el hambre espontánea. 

• Los Contras Científicos: 

- La falacia de la "ventaja metabólica": los metaanálisis de estudios en cámaras metabólicas (donde se controla cada caloría) demuestran que, a igualdad de calorías y proteínas, la dieta keto no quema más grasa corporal que una dieta alta en carbohidratos. La pérdida de peso inicial es, en gran medida, agua ligada al glucógeno muscular. 

- Riesgo cardiovascular en "hiper-respondedores": en un porcentaje significativo de personas, el consumo masivo de grasas saturadas dispara el colesterol LDL y, lo que es peor, el número de partículas aterogénicas (ApoB). 

- Microbiota empobrecida: al eliminar cereales integrales, legumbres y muchas frutas, se reduce drásticamente la diversidad de la fibra prebiótica, disminuyendo la producción de ácidos grasos de cadena corta (como el butirato), esenciales para la salud del colon. 

2. Ayuno Intermitente (Time-Restricted Feeding) 

No dicta qué comer, sino cuándo. El protocolo más estudiado es el 16/8 (16 horas de ayuno y una ventana de ingesta de 8 horas). 

• Los Pros Científicos: 

- Autofagia y salud celular: en modelos animales, los periodos prolongados sin ingesta activan la autofagia (el sistema de reciclaje y limpieza de detritos celulares) y mejoran marcadores de inflamación como la Proteína C Reactiva (PCR). 

- Sencillez conductual: para muchas personas es psicológicamente más fácil "no comer nada durante unas horas" que andar midiendo porciones o contando calorías en cada comida. 

- Sincronización circadiana: si el ayuno se hace de forma "temprana" (cenar muy pronto y saltarse la noche/mañana), se alinea perfectamente con los ritmos de secreción de insulina y melatonina. 

• Los Contras Científicos: 

- La paradoja del peso: los ensayos clínicos aleatorizados a largo plazo revelan que el ayuno intermitente no ofrece ventajas significativas en la pérdida de peso frente a la restricción calórica continua tradicional. 

- Riesgo de pérdida de masa muscular: si no se planifica una ingesta proteica adecuada en la ventana de alimentación, una parte del peso perdido proviene de la masa magra, lo cual altera el metabolismo basal a largo plazo. 

3. Dieta Carnívora (Zero Carb) 

El extremo radical de la dieta keto. Consiste en alimentarse única y exclusivamente de productos de origen animal: carne, pescado, huevos y, a veces, lácteos. 

• Los Pros Científicos: 

- Dieta de eliminación definitiva: al retirar absolutamente todos los compuestos vegetales (incluyendo FODMAPs, lectinas o fitatos que a veces irritan el intestino), produce una remisión sintomática drástica y temporal en pacientes con colon irritable intenso o brotes de enfermedades autoinmunitarias. 

- Ausencia total de ultraprocesados: obliga a eliminar harinas, azúcares añadidos y aceites vegetales refinados, lo que de por sí mejora el perfil metabólico de un paciente con síndrome metabólico previo. 

• Los Contras Científicos: 

- Ausencia de evidencia a largo plazo: no existen estudios clínicos longitudinales que demuestren la seguridad de mantener este patrón durante años. 

- Escorbuto subclínico y micronutrientes: a menos que se consuman vísceras (hígado, riñón) de forma regular, el riesgo de deficiencia de vitamina C, folatos y magnesio es sumamente elevado. 

- Cero fibra y salud endotelial: la ausencia total de fibra transforma la microbiota intestinal hacia un perfil enteramente proteolítico, aumentando metabolitos potencialmente nocivos como el TMAO (óxido de trimethylamina), estrechamente vinculado al riesgo cardiovascular. 

4. Dietas basadas en plantas 

El veganismo ha dejado de ser una simple postura ética para convertirse en una intervención dietética masiva. Desde el punto de vista de la medicina basada en pruebas, este enfoque ofrece ventajas metabólicas innegables, pero también presenta ventanas de vulnerabilidad biológica críticas que requieren una suplementación obligatoria. 

No todo el "vegetarianismo" es igual, y la ciencia los clasifica según los alimentos de origen animal que se permiten: 1) Vegana estricta: exclusión absoluta de cualquier alimento de origen animal (carnes, pescados, mariscos, lácteos, huevos e incluso la miel); 2) Ovovegetariana / Lactovegetariana: excluyen la carne y el pescado, pero permiten los huevos (ovo) o los productos lácteos (lacto); suelen ser mucho más sostenibles nutricionalmente a largo plazo sin necesidad de un control tan milimétrico; 3) Flexitariana o Semivegetariana: una base marcadamente vegetal donde el consumo de carne o pescado es esporádico o testimonial; clínicamente, suele ofrecer lo mejor de ambos mundos. 

• Los Pros Científicos 

Los grandes estudios de cohortes (como el Adventist Health Study o el EPIC-Oxford) han arrojado datos muy sólidos sobre los beneficios de un patrón dietético predominantemente vegetal. 

- Salud cardiovascular y perfil lipídico: al eliminar las grasas saturadas de origen animal y aumentar exponencialmente los fitoesteroles y la fibra soluble, se observa una reducción drástica del colesterol LDL y de las lipoproteínas de baja densidad. Esto se traduce de forma directa en un menor riesgo de cardiopatía isquémica. 

- Sensibilidad a la insulina y control de peso: son dietas con una densidad calórica muy baja y un volumen muy alto. La gran cantidad de fibra ralentiza el vaciado gástrico y mejora la microbiota, produciendo una liberación muy estable de glucosa y aumentando la sensibilidad a la insulina. 

- Microbiota eminentemente sacarolítica: el consumo de una amplia variedad de plantas estimula el crecimiento de bacterias productoras de ácidos grasos de cadena corta (AGCC) como el acetato, el propionato y el butirato, con un potente efecto antiinflamatorio a nivel sistémico y protector de la barrera intestinal. 

• Los Contras Científicos 

La mayor sombra del veganismo ocurre cuando se confunde una postura ética con una garantía de salud. Un patrón vegano mal planificado puede ser biológicamente insostenible. 

- La trampa del "Junk-Food Vegan" (Vegano de comida basura): un refresco de cola, unas patatas fritas industriales y unas galletas ultraprocesadas son 100% veganos, pero metabólicamente desastrosos. La eliminación de la carne no garantiza la presencia de comida real. 

- El déficit imperativo de vitamina B12: la B12 (cobalamina) activa y biodisponible no existe en el reino vegetal. Las afirmaciones de que algas como la espirulina o los alimentos fermentados la aportan contienen en realidad análogos inactivos que falsean las analíticas. La suplementación con cianocobalamina es obligatoria y no negociable en cualquier dieta vegana para evitar daños neurológicos irreversibles y anemia megaloblástica. 

- Menor biodisponibilidad de micronutrientes: 1) Hierro: el hierro de las plantas es no-hemo, cuya absorción se reduce drásticamente por la presencia de fitatos; requiere estrategias culinarias (como combinarlo con vitamina C) para optimizarlo; 2) Zinc y Calcio: presentan una biodisponibilidad significativamente menor que en los productos animales debido a los quelantes naturales de los vegetales; 3) Omega-3 (EPA y DHA): las fuentes vegetales solo aportan ALA (ácido alfa-linolénico); la tasa de conversión del cuerpo humano de ALA a los ácidos grasos esenciales marinos (EPA y DHA) es extraordinariamente baja (menos del 5-10%), lo que a veces requiere suplementación con aceite de microalgas. 

d) Un espejo en la historia: La Dieta Graham 

Esta obsesión por purificar el cuerpo a través de la comida no es nueva. El ejemplo histórico perfecto de cómo la moralidad y la pseudociencia se disfrazan de nutrición es la Dieta Graham, creada en la década de 1830 por el ministro presbiteriano estadounidense Sylvester Graham. 

Graham creía firmemente que los deseos físicos y los problemas de salud eran provocados por la sobreexcitación del cuerpo. Para él, una dieta basada en carne, especias, alcohol o incluso alimentos muy sabrosos conducía directamente al pecado, a la locura y a la masturbación (la cual consideraba una enfermedad mortal). 

¿En qué consistía su dieta? Consumo exclusivo de agua pura, vegetales, frutas y cereales integrales. Prohibición absoluta de la carne, los condimentos (incluso la pimienta), la sal, el café, el té y el alcohol. El pilar central era el pan elaborado en casa con una harina de trigo integral y gruesa, sin cernir ni refinar (lo que hoy conocemos como harina Graham o las famosas galletas Graham, que originalmente eran insípidas y sin azúcar). Una dieta repleta de luces y sombras: 

- La luz: sin saberlo, Graham fue un pionero del movimiento vegetariano e impulsó el consumo de fibra dietética en una época en la que la aristocracia solo comía carne y harinas refinadas destructivas para el intestino. 

. La sombra: su base no era científica, sino un dogma moral y puritano. Creía que comer comida con sabor corrompía el alma. Paradójicamente, su dieta extrema y la rigidez de sus comunas (los Grahamites) debilitaron la salud de muchos de sus seguidores por desnutrición. 

Como reflexión, cabe pensar que la Dieta Graham nos demuestra que la nutrición siempre ha sido un terreno fértil para el fanatismo. Hoy en día no buscamos evitar el "pecado carnal" como Graham, pero buscamos la "inmortalidad biológica", la "limpieza de toxinas" o el estatus estético. 

e) A modo de colofón 

Para cerrar este análisis y poner orden en medio de un océano de cientos de dietas y variantes —muchas de ellas meros productos de marketing o modas pasajeras—, debemos buscar un terreno común. El colofón que dicta la medicina basada en pruebas y la fisiología humana no se encuentra en los extremos, sino en una serie de principios universales que comparten los modelos nutricionales verdaderamente exitosos. Aquí reside la auténtica coherencia entre nutrición, ciencia y salud: 

- El núcleo común: lo que la ciencia respalda 

Si eliminamos los nombres comerciales y los dogmas de las dietas que han demostrado beneficios robustos a largo plazo (como la mediterránea, la DASH - Dietary Approaches to Stop Hypertension - o las vegetarianas bien planificadas), todas coinciden en cuatro pilares fundamentales: 1) Densidad nutricional frente a calorías vacías: priorizar alimentos en su matriz original (mínimamente procesados); el cuerpo humano no responde igual a 100 calorías de brócoli o nueces que a 100 calorías de azúcar refinado, debido al efecto de la matriz alimentaria en la absorción y la respuesta hormonal; 2) Predominio del reino vegetal: prácticamente todos los consensos científicos coinciden en que una dieta saludable debe basarse en un alto porcentaje de plantas (verduras, hortalizas, frutas, legumbres y frutos secos), aportando la fibra indispensable para nuestra microbiota; 3) Suficiencia proteica y grasas de calidad: asegurar aminoácidos esenciales y ácidos grasos poliinsaturados o monoinsaturados (como el ácido oleico o los omega-3), limitando los aceites vegetales refinados e hidrogenados; 4) Flexibilidad metabólica: entender que el ser humano sobrevivió evolutivamente gracias a su capacidad de usar eficientemente diferentes sustratos energéticos; no somos máquinas que solo funcionan con carbohidratos o solo con grasas. 

- La paradoja de la adherencia 

El error conceptual de la industria de las dietas es vender intervenciones temporales para problemas crónicos. Un metaanálisis no mide la fuerza de voluntad de una persona en su día a día. De nada sirve la dieta "óptima" sobre el papel si el paciente la abandona a los tres meses debido al aislamiento social, la ansiedad o la fatiga psicológica. La mejor dieta es aquella que el paciente puede integrar en su cultura, su economía y su estilo de vida de forma inconsciente y sostenible durante las próximas décadas. 

Por tanto, la salud no se encuentra en los extremos de la polarización nutricional. Debeos hacerlo más sencillo y coherente y alejarnos del riesgo del marketing comercial. No necesitamos vivir en la restricción medieval de Sylvester Graham, ni en la privación selectiva de la dieta carnívora, ni en el conteo obsesivo de macronutrientes de la corriente keto. La coherencia científica nos invita a simplificar: comer comida real, mayoritariamente plantas, en cantidades moderadas, disfrutando del acto social de comer y adaptando el patrón a las necesidades clínicas y biológicas de cada individuo. En nutrición, la personalización y el sentido común siguen siendo la evidencia científica más sólida.

Radiografía de la atención temprana en España

 

La Atención Temprana es un conjunto de acciones destinadas a niños y niñas de 0 a 6 años, y que combinan de forma planificada y coordinada disciplinas como fisioterapia, logopedia, estimulación, psicomotricidad, psicoterapia, etc. Estas acciones, preventivas y/o de apoyo, están encaminadas a dar respuesta, lo más pronto posible, a las necesidades transitorias o permanentes que presentan estos niños y niñas. Con ello, se facilita su evolución en todas las facetas, se promueve su inclusión plena y se mejora su calidad de vida y la de sus familiares. 

La legislación de España establece que debe darse atención en la infancia hasta los seis años aunque cada región tiene servicios dispares como consecuencia del modelo autonómico. Pues la gestión territorial de las competencias provoca que unas comunidades estén más avanzadas que otras y que los servicios que reciben los menores sean diferentes en función del lugar de nacimiento. 

Sobre este tema acaba de publicar un artículo desde Maldita.es, este proyecto que nació para luchar frente a la desinformación y los bulos  Os dejamos el artículo completo en este enlace, y en el que como colaborador de Maldita.es, se pidió mi colaboración. Pero cuyas preguntas y respuestas vienen mejor expuestas a continuación, realizadas con la colaboración de especialistas en la materia.  

• ¿Cuál es la ventaja de este servicio en la sanidad pediátrica? 

La atención temprana es fundamental para poder articular mecanismos de actuación y coordinación que permitan conseguir los objetivos propuestos en cada caso en función de las necesidades que presenten, pues en la población infantil requiere la implicación y responsabilidad de todos los sistemas públicos: educativos, sanitarios y sociales. De este modo todos los sistemas se benefician, ya que tienen un objetivo común, mejorar la calidad de vida de los niños, niñas y sus familias. 

• ¿Qué debe cubrir? 

Debe de ser un conjunto de acciones destinadas a niños de 0 a 6 años, que combinan de forma planificada y coordinada disciplinas como fisioterapia pediátrica, logopedia, estimulación, terapia ocupacional, etc. Estas acciones, preventivas y/o de apoyo, están encaminadas a dar respuesta, lo más pronto posible, a las necesidades transitorias o permanentes que presentan estos niños. Con ello, se facilita su evolución en todas las áreas y facetas, se promueve su inclusión plena y se mejora su calidad de vida y la de sus familias. De igual forma las acciones se dirigen a todos los entornos que rodean al niño, haciendo una intervención global (familia, entornos sanitarios, educativos y sociales). 

• ¿Cuánto afecta a un niño este tipo de diagnósticos tempranos? 

La detección precoz y la atención temprana son muy importantes, porque una buena detección a tiempo puede ser decisiva para mejorar la calidad de vida posterior de la persona. De esta forma, impulsar la atención temprana es de lo más beneficioso. Un diagnóstico a tiempo es decisivo para el niño o niña para evitar complicaciones a posteriori. 

• Desde que se solicita, hasta que llega el momento de ser atendido y someterse a las pruebas… ¿Cuánto tiempo termina por pasar? 

No hay un periodo de tiempo concreto, ya que depende principalmente de las listas de espera, y estas varían tanto por provincias como por comunidades autónomas. Pero teniendo en cuenta que la intervención durante el primer año de vida, y más concretamente en el tramo de 0-6 meses de edad, es clave para optimizar la evolución de esta población, se considera de vital importancia comenzar el trabajo lo antes posible, ya que cuanto antes empecemos a intervenir en niños con alteraciones en su neurodesarrollo o riesgo de presentarlos, nos aseguraremos mejor pronóstico para ese niño y sus familias. 

• ¿En qué momento unos padres han de ponerse en contacto con el pediatra de su hijo para iniciar este procedimiento? 

En el momento que sospechen que hay alguna posible alteración en el desarrollo de su hijo o hija, como no alcanzar los hitos evolutivos en la edad que corresponde, observar conductas desajustadas, …, en definitiva, cuando observen cualquier signo de alarma que les pueda preocupar. 

• ¿En qué casos dice un pediatra que este procedimiento de diagnóstico se activa? 

En el momento que detecten factores de riesgo o haya alguna alteración en el desarrollo. 

Se consideran factores de riesgo para el desarrollo, desde el punto de vista sanitario, el riesgo neurológico prenatal o perinatal y los síndromes que llevan asociadas alteraciones del neurodesarrollo.Se considera alteración del desarrollo cuando no se haya alcanzado los hitos establecidos para la edad. 

- Riesgo neurológico prenatal o perinatal (riesgo de parálisis cerebral): prematuridad extrema (< 32 semanas); bajo peso (< 1.500 gr); pérdida del bienestar fetal; infección, lesión o malformación del sistema nervioso central; uso de tóxicos o déficit de cuidados durante el embarazo que pongan en riesgo el desarrollo. 

- Síndromes con alteraciones del neurodesarrollo: síndrome de Down, síndrome de Rett, etc.; encefalopatías genéticas (epilépticas o del neurodesarrollo); otros síndromes con alteraciones del neurodesarrollo. 

- Alteraciones en el desarrollo psicomotor. 

- Sospecha de trastorno del espectro autista. 

- Alteraciones en el desarrollo del lenguaje. 

- Retraso en la adquisición del lenguaje. 

- Alteraciones o déficits sensoriales (visuales o auditivos). 

• ¿Qué nivel de diferencia existe entre las diferentes Comunidades Autónomas?

Nacer en una u otra Comunidad Autónoma española condiciona la calidad, intensidad y periodicidad de los servicios de atención temprana a los que puede acceder un niño o niña que presente una alteración en su desarrollo o en riesgo de presentarlo. La normativa en materia de Atención Temprana existente en las diferentes comunidades autónomas españolas es diferente, ya que se carece de normativa estatal que la regule. Hay un amplio margen de mejora en la Atención Temprana en España, y es una demanda de profesionales sanitarios y familias. Porque por esta deficiente organización en demasiadas ocasiones la Atención Temprana no es temprana…

La prevención cuaternaria: herramienta clave para el pediatra del siglo XXI

 

Según la visión del médico (enfermedad presente o ausente) y la visión del paciente (capacidad de enfermar presente o ausente) se distinguen las tres clásicas modalidades de prevención (primaria, secundaria y terciaria) y una más, que apareció hace más de una década y ha cogido fuerza: la cuaternaria. 

La prevención cuaternaria es el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario, ese exceso de celo diagnóstico, terapéutico y preventivo de nuestra medicalizada sociedad. Son varios los profesionales sanitarios los que han defendido esta prevención cuaternaria, pero quiero destacar al Dr. Juan Gervás, médico general de mente prodigiosa y sin miedo al debate, quien, junto a su equipo, nos ha dejado los siguientes heurísticos que conducen a una práctica sanitaria menos dañina: 

- «Toda intervención sanitaria conlleva beneficios y daños. Solo algunas ofrecen más beneficios que daños.» 

- «La prevención es mejor que la curación cuando la intervención preventiva hace menos daño que la intervención curativa.» 

- «Las cascadas son inevitables, salvo en su origen.» 

- «Hace menos daño un “no” razonable que un “sí” complaciente.» 

- «Hay muchos problemas para los que no tenemos respuesta.» 

- «Todo paciente tiene alguna conducta sana.» 

Conceptos todos ellos que nos deben ayudar a reflexionar sobre la "arrogancia de la medicina preventiva". De ello tuvimos oportunidad de reflexionar en el campo de la pediatría en un trabajo que escribimos hace unos años en conjunto y que os adjunto en este enlace. Una arrogancia preventiva que todos debemos tener presente en nuestra práctica clínica (los cribados y a todas las edades, como paradigma) y que en, algún caso, se ha llegado a jugar con la expresión de "este programa de cribado puede dañar gravemente su salud".  Y también hemos dado nuestro punto de vista junto al Comité de Bioética de la Asociación Española de Pediatría en el artículo “Prevención cuaternaria. La contención como imperativo ético”. 

Y, siendo como es un tema muy tratado en este blog (hasta 29 post hasta la fecha sobre alrededor de la prevención cuaternaria, el último en relación con la inmunización universal con nirsevimab frente al virus respiratorio sincitial). Con toda experiencia adquirida, os compartimos la conferencia extraordinaria en el XX Congreso Internacional de Pediatría que se ha celebrado hace dos semanas en Mérida (Yucatán, México) y con el título de “La prevención cuaternaria: herramienta clave para el pediatra del siglo XXI”. Y que se ha desarrollado en estos apartados: 

I. Aproximación a la CALIDAD EN SALUD 

II. GESTIONAR en busca de la (H)EXCELENCIA 

III. De la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA a la MEDICINA APROPIADA 

IV. Profundizando en la PREVENCIÓN CUATERNARIA: 

• Prevención cuaternaria y factores de riesgo 

• Prevención cuaternaria y pruebas de diagnóstico/cribado 

• Prevención cuaternaria y tratamiento 

V. REFLEXIONES FINALES, que se pueden resumir así: 

- Respecto a los factores de riesgo. Evitar el EFECTO CASCADA de intervenciones médicas excesivas e innecesarias ante la actual “cultura del riesgo”: la simple asociación estadística entre un factor y una enfermedad (ej. dilatación piélica y anomalías nefrourológicas) se convierte en casi una enfermedad, o en causa necesaria y suficiente de la misma. 

- Respecto a las pruebas diagnósticas/cribado. Considerar en los cribados universales el PUNTO CRÍTICO DE IRREVERSIBILIDAD, el TIEMPO DE ADELANTO DIAGNÓSTICO y el valor de los FALSOS POSITIVOS y el FENÓMENO DE ETIQUETADO Porque no siempre más es mejor. Y hay que evitar la “arrogancia” de la medicina preventiva. 

- Respecto al tratamiento. La EVIDENCE-BIASED MEDICINE limita los resultados de la Evidence-Based Medicine. La “evidencia” es mucho más evidente cuando favorece a los intereses comerciales que a los intereses de los pacientes (ej. anticuerpos monoclonales frente al virus  respiratorio sincitial).

Nirsevimab y prevención de bronquiolitis en lactantes nacidos a término: diferentes puntos de vista

Desde el Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (CT-PBE) son bastantes los archivos valorados críticamente que hemos publicado en Evidencias en Pediatría sobre el uso de anticuerpos monoclonales frente al virus respiratorio sincitial (VRS) a lo largo de estos años. 

a) Sobre palivizumab. 

Una historia que acaba de cumplir sus bodas de plata, desde el primer (y único) ensayo clínico de palivizumab en prematuros en el año 1998 (luego llegaría un único ensayo clínico en lactantes con cardiopatías congénitas en el año 2003). 

González de Dios J, Ochoa Sangrador C, Balaguer Santamaría A. La profilaxis frente al virus respiratorio sincitial con anticuerpos monoclonales (palivizumab) en cardiopatías congénitas: revisión sistemática de la eficacia, efectividad, eficiencia y seguridad. Evid Pediatr. 2007;3:23. 

González de Dios J, Ochoa Sangrador C. La inmunización con palivizumab frente al virus respiratorio sincitial solo es coste-efectiva en prematuros con displasia broncopulmonar y en los meses de alto riesgo de la infección. Evid Pediatr. 2010;6:81. 

González de Dios J. Balaguer Santamaría A, Nuevas sombras en los estudios de coste-efectividad del palivizumab frente al virus respiratorio sincitial. Evid Pediatr. 2013;9:13. 

Ochoa Sangrador C, González de Dios J. Para evitar un episodio de sibilancias en prematuros tardíos se requieren más de seis dosis de palivizumab. Evid Pediatr. 2013;9:42. 

Moral Gil L. Implicación del virus respiratorio sincitial en las bronquitis recurrentes del lactante y su posible prevención. Evid Pediatr. 2013;9:52.

Ochoa Sangrador C, Andrés de Llano JM. El palivizumab no parece tener efecto a largo plazo sobre la función pulmonar. Evid Pediatr. 2016;12:30. 

De Manuel Gómez C, Gimeno Díaz de Atauri A. En prematuros con edad gestacional menor de 29 semanas. el palivizumab no mejora los resultados de salud respiratoria en la adolescencia. Evid Pediatr. 2020;16:47. 

b) Sobre motavizumab 

Su historia fue corta, pues ante los resultados se suspendieron la investigación y su comercialización. 

Ochoa Sangrador C, González de Dios J. El motavizumab no es eficaz como tratamiento de las bronquiolitis por virus respiratorio sincitial. Evid Pediatr. 2014;10:48. 

c) Sobre nirsevimab 

El primer ensayo clínico se publicó en 2020, referido a prematuros. A partir de ahí, se han aumentados sus indicaciones a prematuros tardíos y a recién nacidos a término, y ya fue motivo de un archivo valorado críticamente. 

Ochoa Sangrador C, Balaguer Santamaría A, González de Dios J. Nirsevimab previene infecciones por virus respiratorio sincitial en lactantes a término, pero no están claros su beneficio clínico ni su eficiencia. Evid Pediatr. 2022;18:17. 

 Alrededor de este último, ya realizamos una entrada en el blog en mayo de 2022 bajo el título de “VRS y anticuerpos monoclonales: las indicaciones importan, también con nirsevimab”, y cuya lectura aconsejo para contextualizar y actualizar este post de hoy. 

Y con motivo del último calendario de vacunaciones 2023 (ahora denominado de inmunizaciones) publicado por el Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP), en el que se expresa que “el CAV-AEP recomienda nirsevimab en todos los recién nacidos y lactantes menores de seis meses y su administración anual a niños menores de dos años con enfermedades subyacentes que aumenten el riesgo de infección grave por VRS”, acabamos de publicar una Evidentia Praxis sobre el tema (que viene a ser una revisión sistemática y valoración crítica de todas las pruebas científicas alrededor de una pregunta clínica estructurada, que aquí corresponde a “En lactantes nacidos a término sanos, ¿es nirsevimab eficaz y seguro para prevenir bronquiolitis por virus respiratorio sincitial?”. Y dado que nuestro punto de vista difiere en el momento de tomar esta decisión de uso generalizado de este nuevo anticuerpo monoclonal, hemos solicitado al CAV-EP el Comentario asociado oportuno. 

En este enlace se puede revisar la Evidentia Praxis realizada por miembros del CT-PBE y en este otro enlace el Comentario asociado solicitado al CAV. Estos dos artículos también se han publicado en Revista de Pediatría de Atención Primaria (ver 1 y 2). Recomendamos la lectura detenida de ambos documetos y que cada lector valore el planteamiento, metodología de trabajo, conclusiones y reflexión al respecto. Sea como sea, desde algunas Comunidades Autónomas ya se ha decidido la aplicación universal del nirsevimab a todos los lactantes en la siguiente campaña. 

- La reflexión final desde el Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia es: “Pero, ¿tenemos ya suficiente información para hacer una recomendación? ¿es ya el momento para extender su uso universal? Si tenemos en cuenta la carga de enfermedad y la potencial gravedad de las bronquiolitis encontramos argumentos a favor. Pero si consideramos las limitaciones de la evidencia disponible y la conveniencia de conocer los resultados de otros estudios en marcha, la urgencia de la decisión queda cuestionada, por lo que parece prudente esperar para hacer recomendaciones” (el entrecomillado corresponde al final del artículo). 

- La reflexión final desde el Comité Asesor de vacunas es: “La pregunta es: ¿seremos los pediatras españoles los que nos ceguemos a la evidencia que ebulle desde todos los ámbitos y nos resistiremos a aceptar el uso de nirsevimab, un producto avalado por la EMA, con la eterna y rancia excusa de que no tenemos certeza absoluta de su efectividad, colocándonos de nuevo en el vagón de cola de la política de inmunizaciones de Europa? Desde el CAV-AEP creemos que no es de recibo esperar más para recomendar sistemáticamente su uso en lactantes menores de 12 meses que viven en España cuando es cuestión de tiempo que demuestre el valor que ya reflejan los estudios actualmente disponibles” (el entrecomillado corresponde al final del artículo). 

Ambos comités estamos de acuerdo en la necesidad de encontrar herramientas preventivas frente al VRS. Pero nuestro punto de vista difiere en el momento de llevar a cabo una indicación universal con nirsevimab a todos los lactantes en base a la evidencia científica disponible y bajo el principio de prudencia, preconizando la prevención cuaternaria (porque siempre hemos defendido la contención como un imperativo bioético). Ha sido nuestra forma de trabajo durante más de dos décadas y lo hemos aplicado a cualquier intervención (diagnóstica, terapéutica o preventiva), y así también lo hemos aplicado en nuestro análisis a este anticuerpo monoclonal. 

Aunque algunas administraciones ya han tomado la decisión respecto a este producto, es bueno que el profesional sanitario conozca los diferentes puntos de vista. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud acaba de publicar en este mes de julio el documento "Recomendaciones de utilización de nirsevimab frente a virus respiratorio sincitial para la temporada 2023-2024", donde se han valorado tres posibles estrategias de introducción de nirsevimab desde una perspectiva de salud pública: la administración a población infantil con alto riesgo de enfermedad grave por VRS, la administración a menores de 6 meses al inicio o durante la temporada de VRS o la administración a la población menor de 12 meses al inicio o durante la temporada de VRS. Así mismo se ha valorado la administración en el hospital, en los centros de atención primaria o en ambos. También se indica que en el momento actual no se dispone de un estudio de evaluación económica con datos de nuestro país y que estas recomendaciones deberán revisarse para la temporada siguiente a la 2023-2024, de manera que se tengan en cuenta otras estrategias y medidas preventivas que están en evaluación por las agencias reguladoras y que estarán próximamente disponibles.

El importante papel de las revistas pediátricas en español. El ejemplo de Revista de Pediatría de Atención Primaria

 

Hace poco más de dos años publicamos un post en este blog bajo el título de “Las revistas pediátricas españolas: pasado, presente y futuro” y ello con motivo de la desaparición de una de las revistas pediátricas decanas en España, Acta Pediátrica Española. Y ya en ese momento preguntaba sobre ¿cuál es el panorama actual de la publicación de revistas pediátricas españolas?, ¿cuáles perviven por selección natural o sobrenatural? Y en aquel momento (y ahora) solo restan Anales de Pediatría (la única con factor de impacto, 2,377 en este año 2023, en tercer cuartil), Revista de Pediatría de Atención Primaria (publicación oficial deAEPap), Pediatría Integral (revista de formación continuada de SEPEAP), FAPap (revista de formación continuada de AEPap), Evidencias en Pediatría (revista secundaria de Medicina basada en la evidencia), y algunos Boletines asociados a algunas Sociedades regionales (con cierta vitalidad como el Boletín de Pediatría de la SCCALP, pero otras prácticamente vinculadas a las reuniones anuales). En el camino de cuanto comencé a trabajar en esta especialidad han desaparecido  Acta Pediátrica Española, Anales de Pediatría Continuada, Archivos de Pediatría, Pediatría Rural y Extrahospitalaria, Pediatrika y Revista Española de Pediatría, entre otras. Y es cierto que hubo un tiempo en que convivieron demasiadas revistas en el área de Pediatría, pero ahora son demasiadas pocas. 

Por tanto, no creo que haya cambiado la premisa de que hay que comenzar a publicar en español para aprender ese camino y acabar publicando en revistas de impacto científico. En España la única revista pediátrica que cumple ese perfil de estar situado en Science Citation Index es Anales de Pediatría. A partir de ahí hay que comenzar a pensar en el proceloso mundo de publicar en inglés en revistas internacionales, esfuerzo que vale la pena... pero que puede ser osado intentarlo sin entrenamiento en esta lides y sin aprender antes en foros más sencillos. Y las revistas pediátricas españolas que aceptan originales son importantes para este fin... y cada vez son menos (actualmente solo Anales de Pediatría y Revista de Pediatría de Atención Primaria).. Y en España hay alrededor de 1700 Residentes de Pediatría en formación (en sus cuatro años) y la realidad es que cada vez tendrán menos revistas pediátricas en España donde forjarse y formarse en la publicación de artículos originales, esencia del formato escrito de toda investigación. Es cierto que el menos es más también es válido en la publicación biomédica: necesitamos menos revistas y de más calidad, pero al menos un número mínimo de revistas será necesario. 

Sirva este post como agradecimiento a todas las revistas pediátricas españolas que nos ayudaron en ese camino... Y hoy quiero reivindicar su papel en la difusión de la actividad científica y pongo el ejemplo del número de lecturas de alguno de los 47 artículos que he podido publicar en Revista de Pediatría de Atención Primaria… cifra que a buen seguro no siempre se consigue en otros repositorios.  

- “Cine y Pediatría (II): infancia y adolescencia en las pantallas de cine de todo el mundo”, con 61.801 visitas 

- “La mirada del cine al cáncer (II): cuando la Oncología pediátrica es la protagonista”, con 51.001 visitas. 

- “La mirada del cine al cáncer (I): arte, ciencia y conciencia”, con 38.917 visitas. 

- “Embarazo y parto en el cine (II): historias de embarazos en adolescentes”, con 33.757 visitas. 

- “Aproximación al “impacto” de las revistas biomédicas en Pediatría: estudio de los indicadores bibliométricos en Journal Citation Reports-Science Citation Index 2009”, con 23.019 visitas. 

- “Trastornos generalizados del desarrollo. Evaluación diagnóstica e intervención para pediatras de Atención Primaria con criterios de evidencia científica”, con 22.467 visitas.  

- “Embarazo y parto en el cine (I): emociones y reflexiones”, con 17.936 visitas.  

- “Los trastornos del neurodesarrollo son “de cine”… y quedan muchos guiones por escribir”, con 16.973 visitas.  

- “Recomendaciones de la Conferencia de Consenso de Bronquiolitis Aguda en España: de la evidencia a la práctica”, con 16.927 visitas. 

- “Enfermedades raras y Pediatría: una amistad de cine a través de las películas”, con 16.510 visitas.  

- “Cine y Pediatría (I): una oportunidad para la docencia y la humanización en nuestra práctica clínica”, con 14.784 visitas. 

- “Evidencias diagnósticas en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en la infancia y la adolescencia”, con 14.038 visitas.  

- “Análisis DAFO de la Medicina basada en pruebas y nuevas tribus urbanas”, con 13.642 visitas. 

- “La adolescencia como género cinematográfico: de la reivindicación a la oportunidad”, con 13.485 visitas.  

- “¿Qué actitud adoptaremos los pediatras respecto al uso del chupete en el lactante? Reflexiones y comentarios en relación con su potencial papel protector en el síndrome de muerte súbita del lactante”, con 13.142 visitas. 

- “Blogs médicos como fuente de formación e información. El ejemplo del blog Pediatría basada en pruebas”, con 13.038 visitas. 

- “Evidencias en Pediatría: nueva publicación secundaria en busca de una práctica clínica en Pediatría basada en las mejores pruebas científicas”, con 12.840 visitas.  

- “¿Es preciso realizar un electrocardiograma en todos los niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad previo al tratamiento con psicoestimulantes?”, con 12.681 visitas. 

- “¿Te atreves a prescribir películas en Pediatría?”, con 11.095 visitas.  

- “Lo sonoro en lo visual: la música como “tercer” personaje y leitmotiv en Cine y Pediatría”, con 11.076 visitas.  

Porque para publicar en revistas de primer cuartil y alto factor de impacto hay que adentrarse en el apasionante mundo de la publicación sin olvidar el importante papel que las revistas científicas en español tienen en sus comienzos, quienes además pueden tener una alta capacidad de difusión entre los países que incorporan esos casi 500 millones de ciudadanos que tienen el español como idioma materno (o paterno).

Gracias a las revistas pediátricas en español, por estar y permanecer, y por superarse día a día.

Luces y sombras de la Inteligencia Artificial aplicada a la Pediatría

 

La inteligencia artificial (IA) está de moda. Y no solo lo está en la pléyade de artículos científicos publicados, sino también en las noticias en prensa generalista, en conferencias y ponencias, en vídeos; y, sobre todo, en nuestro día a día. Y no solo nos interesan sus luces, sino que nos preocupa sobremanera sus sombras y esas zonas grises que deberemos resolver. 

Dos artículos del último número de Revista de Pediatría de Atención Primaria se convierten en dos colaboraciones especiales sobre el tema, de dos compañeros pediatras que reflexionan sobre ello: el artículo “El futuro ha comenzado” del Dr. Manuel Molina y el titulado “Inteligencia artificial. Desafíos y preocupaciones” del Dr. Rafael Jiménez Alés. Os dejo el enlace de cada uno por el interés de su lectura, pero conviene sintetizar algunas ideas clave.   

La inteligencia artificial se podría definir como la simulación de la inteligencia humana en máquinas programadas para realizar tareas que normalmente son realizadas por seres humanos, allí donde se combina con los conceptos de aprendizaje automático y aprendizaje profundo. El primer trabajo reconocido sobre IA data de 19433, publicado por WS McCulloch y W Pitts, dos años después de que Isaac Asimov, en un relato corto sobre robots, enunciase las denominadas “tres leyes de la robótica”: 1) Un robot no hará daño a un ser humano, ni por inacción permitirá que un ser humano sufra daño; 2) Un robot debe cumplir las órdenes dadas por los seres humanos, a excepción de aquellas que entren en conflicto con la primera ley; y 3) Un robot debe proteger su propia existencia en la medida en que esta protección no entre en conflicto con la primera o con la segunda ley. 

En estos artículos se hace una revisión de las potenciales aplicaciones actuales de la IA en la práctica pediátrica (y en otras áreas de la sanidad) y que ya hace tiempo comentamos en el blog como pasado y presente de la eSALUD:  

- Monitorización automática y clasificación de signos clínicos (como constantes vitales), dando recomendaciones sobre su ajuste y finalización. 

- Aplicaciones de diagnóstico por imagen basadas en algoritmos de aprendizaje profundo, que permiten acortar los tiempos de diagnóstico y aumentar la fiabilidad en campos como la cardiología, anatomía patológica, dermatología, oftalmología, endoscopia digestiva o radiología. 

- Desarrollo de una medicina de precisión, basada en datos genómicos y otras características del paciente (incluso imágenes), que permiten agrupar a pacientes similares y proporcionarles pautas de tratamiento más específicas. 

- Estudios genómicos, que son posibles gracias al desarrollo de computación en la nube y el big data, y que permiten realizar estudios comparativos, antes irrealizables. 

- Medicina digital y dispositivos personales (wearables y nearables), como relojes inteligentes u otros tipos de dispositivos que permiten realizar “minería de datos” para la detección, predicción y toma de decisiones clínicas. 

- Desarrollo de asistentes virtuales y robots en los campos de la cirugía robótica, telemedicina, la rehabilitación y fisioterapia, los tratamientos psiquiátricos, el manejo de enfermedades crónicas y la educación para la salud desde un punto de vista general. 

Pero estas luces, imparables ya (y que seguro que ayudarán), no pueden considerarse sin valorar los desafíos y preocupaciones ante su instauración en nuestra práctica sanitaria y en nuestras vidas. A estos artículos remito para su reflexión. En nuestro blog hace tiempo que hablamos del valor de la IA en Face2Gene para la ayuda al diagnóstico de defectos congénitos y enfermedades raras y recientemente hemos analizado el omnipresente ChatGPT, actualmente en el ojo del huracán. 

ChatGPT y los nuevos retos de la inteligencia artificial

Una de las con conferencias magistrales del pasado 54 Congreso Nacional de Pediatría CONAPEME 2023 fue impartida por Prof. Melchor Sánchez Mendiola, pediatra y profesor de la UNAM, con amplio reconocimiento en el liderazgo en la innovación y calidad de la educación en Medicina. Su título fue el mismo que acompaña este post y comparto las notas tomadas de su exposición, y ello por la novedad, actualidad y dilema del tema. 

Se describe la Inteligencia Artificial (IA) como la habilidad de un sistema para interpretar correctamente datos externos, aprender de dichos datos y usar este aprendizaje para lograr metas específicas y tareas a través de adaptación flexible. Y de la IA se avanza hacia el aprendizaje profundo (Deep Learning), pues cualquier técnica que permita a los ordenadores imitar el componente humano y ese aprendizaje de máquinas (automático) avance hacia un aprendizaje profundo (capaz de extraer patrones de datos mediante redes neuronales). 

Y con la IA se ha avanzado al ChatGPT, un prototipo de chatbot de inteligencia artificial lanzado a finales de 2022 por OpenAI que se especializa en el diálogo, lo que hace que el ordenador simule la conversación con una persona. Para ello el chatbot se fundamenta en gran modelo de lenguaje, ajustado con técnicas de aprendizaje tanto supervisadas como de refuerzo y que reúne tres características, de ahí GPT: Generador (predice la siguiente palabra con sus grandes modelos de lenguaje LLM, Large Languaje Models), Pre-entrenado (entrenado previamente con grandes volúmenes de datos) y Transformador (codificador-decodificador basado en redes neurales). 

Cabe decir que ChatGPT ha conseguido los 100 millones de usuarios en tan solo dos meses, un récord en este mundo interconectado, y que cabe comparar con los 8 meses que tardó TikTok en conseguirlo o más de un año y medio en el caso de Instagram, que serían los dos siguientes en usabilidad. ChatGPT, cuyas siglas proceden del inglés Generative Pre-trained Transformer, tiene una calidad de conversación fundamentada en ser gramaticalmente correcta, sobre el tópico, con estilo académico y que suena plausible. 

Pero ChatGPT tiene múltiples limitaciones aún, como por ejemplo: 1) No entiende: porque es un modelo estadístico y los resultados son predicciones de la siguiente palabra, no se basan en reglas de razonamiento; 2) A menudo sesgado, porque el texto en el que se basa está sesgado y refleja el contenido en internet (que como sabemos está sesgado hacia países desarrollados, en inglés, ricos, hombres y blancos y, aunque se intenta corregir esto, es difícil mitigarlo); 3) A veces inventa datos, citas, frases… y si le pides fuentes a veces se niega a darlas o las inventa y no comprueba lo que no es real (solo predice qué palabras podrían ir juntas). 

Por ello, este producto de la IA debe conocerse y conocer las advertencias al mismo. El empresario Elon Musk, que fue uno de los fundadores de OpenAI y más de mil científicos alertaron sobre un posible "riesgo para la sociedad y la humanidad" y pidieron detener su durante seis meses por considerar que puede ser aún más peligroso que una guerra nuclear. Y el propio Noam Chomsky ha llegado a afirmar en The New York Times: “Dada la amoralidad, falsa ciencia e incompetencia lingüística de estos sistemas solo podemos reír o llorar ante su popularidad” y de nuevo Elon Musk ha llegado a afirmar que “ChatGPT es aterradoramente bueno. No estamos lejos de la IA peligrosamente fuerte”. 

Y en lugar de IA se aboga por utilizar quizás como más apropiado el término Inteligencia Aumentada, lo que quizás refleje con mayor precisión el propósito de estos sistemas cuya intención es coexistir con la toma de decisiones humanas. Y para ello debe ser sometido a una valoración crítica para satisfacer los mismos criterios de evidencia científica que los que se esperan de otras intervenciones clínicas. Y para ello, ya la propia revista NEJM anuncia la pronta llegada de una nueva revista, NEJM-IA, y la propia Universidad de McMaster publicó en JAMA en el año 2019 el artículo “How to Read Articles That Use Machine Learning. User´s Guide to the Medical Literature”. Y así poder comprobar sus aplicaciones, que incluyen: 1) simplificar o reemplazar tareas que impliquen análisis, síntesis y generación de testo; 2) permitir nuevos flujos de trabajo y modelos de atención; 3) mover las fronteras entre la pericia humana y la IA. 

Ya hay trabajos que demuestran que, al comparar el ChatGPT con la inteligencia humana, aquella no solo puede mejorar la calidad de las respuestas, sino incluso la empatía con nuestro paciente (y eso no sé si tranquiliza o ya asusta). Porque esa intención de que las máquinas piensen de forma similar a la humana, con habilidad para realizar decisiones similares a nosotros, ya está aquí…. 

Y, además, plantea un dilema en el panorama docente. Porque la mayoría del texto generado no es copiado, ya que los generadores de texto hacen predicciones palabra por palabra de lo que debería seguir, basándose en análisis estadístico de gran cantidad de texto en internet, aunque ocasionalmente incluirán una frase u oraciones copiadas de la fuente. Por tanto, la mayoría de los productos de ChatGPT pasan los análisis tradicionales de plagio. Los generadores de texto pueden ser percibidos como herramientas legítimas más que hacer trampa, como usar una calculadora para operaciones matemáticas o un corrector de gramática para escribir. Por ello es importante hacer explícitas las políticas sobre IA en las universidades y sistemas de salud, y seguir de cerca la evolución y disponibilidad de las herramientas que están surgiendo para identificar texto generado por IA. Y es así como, en los últimos meses, educadores de todo el mundo han estado explorando el potencial de ChatGPT y proponen algunas opciones para enfrentar la posibilidad de que los estudiantes hagan trampa o lo usen sin notificar al docente: escribir en clase en forma presencial; asignar pasos del proceso como anotación colaborativa, borradores, revisión por pares; pedirles que graben notas en audio o video sobre su escrito. 

En fin, todo un reto…

Cine y Pediatría (567). “El dilema de las redes sociales”, entre la utopía y la distopía

 

Internet y las redes sociales han sido ya eje nuclear de algunas películas vistas en Cine y Pediatría. Desde las luces y sombras de La red social (David Fincher, 2010), hablando del proceso de creación de Facebook, la red social por antonomasia y ya el país más grande del mundo, hasta la aparición de esa nueva generación de “screenagers” en Hombres, Mujeres y Niños (Jason Reitman, 2014), donde no hay límites para las nuevas tecnologías, tal como nos demuestra Searching (Aneesh Chaganty, 2017). Pero quizás la mayor atención del cine en este tema está puesta en los efectos adversos de su mal uso, desde la adicción a esta triada del lobo feroz en la infancia y adolescencia de las redes sociales (ciberbullying, sexting y grooming), tal como nos dejaron ver películas como Hard Candy (David Slade, 2005), Puedes confiar en mí (David Schwimmer, 2010), Después de Lucía (Michel Franco, 2012) o Marion, 13 años eternamente (Bourlem Guerdjou, 2016).  

Y ahora llega una película documental estadounidense de 93 minutos de duración y distribuida por la todopoderosa Netflix, bajo el título de El dilema de las redes sociales (Jeff Orlowski, 2020), una película muy especial y muy recomendable, para ver solo o en familia, para proyectar en las escuelas o en cine fórum. En ella aparecen trabajadores de Google, Facebook, Twitter, Instagram, Youtube, Whatsapp, Snapchat, Tik Tok, Linkedin, Pinterest, Gmail, Firefox, Mozilla,… para alertarnos que los maestros de la tecnología han ideado una nueva forma de capitalismo, y la humanidad es ahora la materia prima de la que se alimentan las máquinas. Porque nadie (y menos nuestros protagonistas encuestados) dudan de que estas redes y plataformas han supuesto grandes cambios en el mundo y en nuestras vidas, pero – nos advierten – “fuimos ingenuos con la otra cara de la moneda”. Porque, oculta, la poderosa inteligencia artificial, que tiene como tarea captar nuestra atención, está destruyendo las normas sociales impuestas, poniendo en riesgo la verdad y la democracia, y poniendo la civilización en un sendero programado que va directo a nuestra propia destrucción. ¿Y cuál es el problema?, se pregunta el documental. Y está claro que son muchos, desde la adicción a los ciberataques, desde los bulos y teorías conspiranoicas hasta esta triada del lobo feroz para la infancia y adolescencia, así como otras nuevas enfermedades como la “nomofobia”, la “dismorfia de Snapchat”, la “cibercondría”, el “síndrome de la llamada imaginaria”, la “depresión de Facebook” o el “efecto Google”, siendo esta última capaz de hacernos perder la virtud de la memoria. 

Y para hablarnos de todo ello contamos con una mayoría de personajes que han sido (y son) claves en el desarrollo de esas redes sociales, generalmente jóvenes entre 20 y 35 años que ya han influido sobre miles de millones de personas en el mundo. Entre ellos Tristan Harris, Tim Kendall, Jaron Lamier, Roger McNamee, Aza Raskin, Shosana Zuboff, Jeff Seibert, Sandy Parakilas, Jec Toscano, Clamath Palihapitiya, Sean Parker, Dra. Anna Lembke, Dr. Jonathan Haidt, Randima (Randy) Fernando, Justin Rosenstein, Cathy O´Neil, Bailey Richardson, Rashida Richardson, Guillaume Chaslot, Renne DiResta, Cynthia M. Wang, Maria A. Rossa, Alex Roettes, Catalina Garayoa, Barbara Gehring, Skyler Gisondo, entre otros. Especial importancia tiene Tristan Harris, quien pidiera un diseño ético a Gooble y que es el creador del Center for Human Technology, quien nos deja mensajes del estilo de “Si no pagas por el producto, eres el producto, porque en realidad se vende nuestra atención y se usan nuestros datos, con lo que viene a ser algo así de ¿cuánto de tu vida nos puedes dar?". Y por ello las compañías de internet son las más ricas en la historia de la humanidad. 

La película se estructura en cuatro partes que en realidad es una, y lo que logra esa separación son cuatro pensamientos de cuatro personajes históricos: 

“Nada grande acontece en la vida de los mortales sin una maldición”, de Sófocles, poeta griego del siglo V a. de C. 

“Cualquier tecnología suficientemente avanzada no se distingue de la magia”, de Arthur C. Clarke, escritor y científico británico del siglo XX, autor entre otras de la novela “2001: una odisea en el espacio”. 

“Solo hay dos industrias que llamen a sus clientes “consumidores”: las de las drogas y la de software”, de Edward Tufte, estadístico americano del siglo XX, y profesor emérito de la universidad de Yale. 

“Ya sea utopía u olvido, será una carrera de relevos hasta el último momento”, de Buckminster Fuller, arquitecto e inventor estadounidense del siglo XX. 

Y la película avanza con intervenciones recurrentes, donde se nos deja claro que la manipulación y el engaño se ha convertido (sin saber) en el centro de todo lo que hacemos. De forma que con nuestros datos se construyen modelos que predicen nuestras acciones. 

Se profundiza en el concepto de la tecnología persuasiva, que es un diseño intencionalmente extremo para modificar el comportamiento: lo que en psicología se conoce como refuerzo positivo intermitente. Y para ello, todo un equipo de ingenieros, cuyo trabajo es piratear la psicología de la gente intentan captar más, con más usuarios, más interacciones y que invites a más gente. Nos convertimos en zombies digitales para que ellos ganen más dinero y nos advierten: “Hemos pasado de un entorno tecnológico basado en herramientas a uno basado en la adicción y la manipulación. Ese el cambio. Las redes sociales no son una herramienta que espere ser utilizada. Tienen sus propios objetivos y sus propios medios para perseguirlos usando tu psicología contra ti”. 

Y siguen las advertencias de los expertos: “Las redes sociales son una droga. Tenemos un imperativo biológico básico para conectar con otras personas y todo ello está fisiológicamente conectado por nuestro sistema dopaminérgico”. Y también nos recuerdan: “No hemos evolucionado para recibir aprobación social cada cinco minutos. No estamos diseñados para eso”. Y vale la pena revisar los comentarios de Clamath Palihapitiya, una de las cabezas pensantes de Facebook: “Organizamos nuestras vidas en torno a ese sentido de perfección percibida, porque recibimos recompensas a corto plazo: corazones, me gusta, pulgares. Y lo confundimos con valores y con verdad. Y realmente es una popularidad falsa y frágil, a corto plazo y eso te deja aún más vacío que antes de hacerlo. Porque entras en un círculo vicioso en el que piensas: ¿qué hago ahora? Porque lo necesito. Apliquemos eso a 2.000 millones de personas y pensemos en cómo reaccionamos ante las percepciones de los demás. Es…es horrible. Es muy malo”. 

Porque la inteligencia artificial creada a través de los “big data” de las redes sociales lo sabe todo de ti. Porque hay que imaginar que son 2.700 millones de “shows de Truman”, pues cada persona tiene sus propia realidad con sus hechos. Y lo peor, sus efectos adversos. Por ejemplo, los ingresos por intento de suicidio se incrementaron llamativamente entre adolescentes y, especialmente, entre preadolescentes. La tasa de suicidio se ha incrementado en la década del 2010 en el 70% entre chicas adolescentes de 15 a 19 años en USA y un 151% entre chicas de10 a 14 años. Y ese patrón apunta a las redes sociales. Son la generación Z, nacida a partir de 1996, pues son la primera generación de la historia que han llegado a las redes sociales en el instituto. Una generación más ansiosa, más frágil, más deprimida. 

Pero aparte de los efectos adversos sobre el individuo, también preocupa los efectos adversos sobre nuestra sociedad. Y nos lo recuerda Tristan Harris: “Un estudio del MIT dice que los bulos en Twitter se difunden seis veces más rápido que la verdad”, porque “hemos creado una situación que se inclina hacia la información falsa… y la desinformación”. Y la pandemia COVID-19 ha sido paradigmática, una versión extrema del ecosistema de información y desinformación en el que estamos sumidos, donde es difícil diferenciar la verdad de la mentira. Un caldo de cultivo para las teorías conspiranoicas y las “fake news”. Porque este fundador del Center for Human Technology nos advierte que existe el riesgo de destruir la civilización por la ignorancia deliberada de las redes sociales: “No se trata de que la tecnología sea la amenaza existencial. Es la capacidad de la tecnología para sacar lo peor de la sociedad y lo peor de la sociedad es la amenaza existencial. Si la tecnología crea el caos masivo, indignación, incivismo, desconfianza, soledad, alienación, más polarización, más pirateo electoral, más populismo, distracción e incapacidad para centrarse en los problemas reales… es solo sociedad. Y ahora la sociedad es incapaz de curarse y se convierte en un caos”. 

Y ante ello, esta especial película documental nos invita con optimismo a cambiar los objetivos de las redes sociales, aunque parezca una locura. Es nuestra responsabilidad, la de cada usuario, poner un poco de orden a este confuso mundo de las redes sociales que es, a la vez, utopía y distopía. Y por ello El dilema de las redes sociales ya es una película que también debe formar parte de la familia Cine y Pediatría: porque sus mensajes son importantes para todos, pero son claves para la infancia y adolescencia, nuestras futuras generaciones.

 

Las revistas pediátricas españolas: pasado, presente y futuro

Ahora se cumplen tres décadas que inicié el apasionante camino de la publicación científica, esa aventura de aprender investigando. Como todo clínico, para alcanzar la excelencia de los primeros deciles, cuartiles y terciles (según las convocatorias de ayuda a la investigación o universitarias nos exigen unas u otras) y de entrar en ese misterioso mundo de la impactofilia, impactofobia y el impacto¿qué?, y del publicar o perecer, todos comenzamos publicando en revistas pediátricas en español. Como debe ser y por varios motivos: por el respeto a la ciencia elaborada en nuestro país y porque hay vida inteligente más allá del inglés. 

No seré tan torpe de establecer una discusión sobre cuál es la idioma de la ciencia en la segunda mitad del siglo XX y este siglo XXI, pero permitirme que ponga una estaca por la calidad, la importancia y el impacto (en último lugar, como debe ser, porque todo impacto debe ir precedido de calidad en la investigación y e importancia aplicable a la práctica clínica) de la investigación en español, esa que desprecia la universidad española, con ANECA como ejemplo de cómo tener a los profesores universitarios clínicos enfadados, en estado catatónico y con la docencia patas arriba. 

Pues bien, ya hace muchos años que venimos hablando de los nuevos formatos de edición para las revistas científicas y su supervivencia en este mundo de macroeditoriales. Y poníamos el centro de atención en dar respuesta a las 5 preguntas clave: ¿publicación en papel o electrónica?, ¿publicación en inglés o en español?, ¿publicación primaria o secundaria?, ¿publicación tradicional u Open Acess? y ¿publicación de revistas 1.0 ó 2.0?. Y con este complejo mundo de la edición de revistas, las pequeñas editoriales sobreviven con dificultad. 

Partimos de un hecho comprobado hace tiempo, y es que tres áreas de la ciencia en español estaban hipertrofiadas de revistas biomédicas: estas eran la Odontología, la Psiquiatría y la Pediatría. En este tiempo, por ejemplo, de mis casi 700 publicaciones científicas, en el área de revistas pediátricas españoles pude publicar los siguientes artículos en muy diversos foros, allí donde iniciamos campos de investigación como la bibliometría y cienciometría, la medicina basada en la evidencia, o volcamos artículos de lineas de trabajo como la dismorfología, asfixia perinatal o bronquiolitis: 

- Acta Pediátrica Española (Acta Pediatr Esp.): 92 artículos 

- Anales Españoles de Pediatría (An Esp Pediatr.) y luego Anales de Pediatría (An Pediatr (Barc).): 132 artículos 

- Anales de Pediatría Continuada (An Pediatr Contin.): 2 artículos 

- Archivos de Pediatría (Arch Pediatr.): 11 artículos 

- Boletines sociedades regionales: 11 artículos 

- Evidencias en Pediatría (Evid Pediatr.): 117 artículos 

- Formación Activa en Pediatría de Atención Primaria (FAPap.): 1 artículo 

- Pediatría Integral (Pediatr Integral.): 22 artículos 

- Pediatría Rural y Extrahospitalaria: 1 artículos 

- Pediatrika: 24 artículos 

- Revista Española de Pediatría (Res Esp Pediatr.), ahora Revista Española de Pediatría Clínica e Investigación: 48 artículos 

- Revista de Pediatría de Atención Primaria (Rev Pediatr Aten Primaria.): 41 artículos 

Pues bien, muchas de esas revistas ya no están con nosotros. Y la última noticia la hemos tenido hace poco con la apreciada revista Acta Pediátrica Española y lo leemos en su web: "Tras 77 años ininterrumpidos de cita con sus lectores, la revista Acta Pediátrica Española va a suspender su publicación a partir de abril de 2020. Mayo, empresa editora de la histórica cabecera, se ha visto obligada a tomar esta medida por razones estrictamente económicas derivadas de la caída de los ingresos publicitarios". De hecho, muchas editoriales sobreviven con iniciativas asociadas a los congresos o formación on line, y con ello logran soportar con más dificultad que alegrías la publicación bimensual o trimestral de la revista (la publicación mensual es casi una excepción). 

¿Cuál es el panorama actual de la publicación de revistas pediátricas españolas?, ¿cuáles perviven por selección natural o sobrenatural? 

- Anales de Pediatría, sin duda, como líder. Es importante tener al menos una revista importante en cada especialidad y cada país y ese papel lo cubre la revista oficial de la Asociación Española de Pediatría, actualmente con un factor de impacto de 1,166 y ya en tercer cuartil. Su publicación en bilingüe (español e inglés) y su edición on line han contribuido a ello, pero con la importante base de una progresiva mayor calidad en el proceso editorial y de revisión de artículos. 

- Con la desaparición de Acta Pediátrica Española, solo resta un par de revistas que pueden aceptar artículos originales, esencia de nuestra publicación biomédica, y allí donde podemos redirigir el cada vez mayor número de artículos rechazados en Anales de Pediatría. Y ello no indica que sean malos artículos, simplemente que no han sido seleccionados en una revista con criterios cada vez más estrictos: esencia para seguir creciendo en visibilidad, difusión, citación y, por tanto, en factor de impacto. Estas revistas son Revista Española de Pediatría (con baja difusión porque su edición on line es bastante precaria, pues realmente es la revista en PDF) y Revista de Pediatría de Atención Primaria (enfocada principalmente a la investigación en Atención Primaria). 

- Dos revistas siguen adelante en relación con la formación médica continuada, dos revistas vinculadas a las dos sociedades de pediatría de Atención Primaria: Pediatría Integral asociada a SEPEAP y FAPap asociada a AEPap. 

- Y una revista que creamos hace 15 años de forma exclusivamente on line vinculada con el Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia: la revista secundaria Evidencias en Pediatría, dedicado a realizar principalmente artículos valorados críticamente. 

- Y se mantienen algunos Boletines asociados a algunas Sociedades regionales de Pediatría, algunas con cierta vitalidad (como el Boletín de Pediatría de la SCCALP), pero otras prácticamente vinculadas a las reuniones anuales. 

Por tanto, no creo que haya cambiado la premisa de que hay que comenzar a publicar en español para aprender ese camino y acabar publicando en revistas de impacto científico. En España la única revista pediátrica que cumple ese perfil de estar situado en Science Citation Index es Anales de Pediatría. A partir de ahí hay que comenzar a pensar en el proceloso mundo de publicar en inglés en revistas internacionales, esfuerzo que vale la pena... pero que puede ser osado intentarlo sin entrenamiento en esta lides y sin aprender antes en foros más sencillos. Y las revistas pediátricas españolas que aceptan originales son importantes para este fin... y cada vez son menos. 

Porque en España hay alrededor de 1700 Residentes de Pediatría en formación (en sus cuatro años) y la realidad es que cada vez tendrán menos revistas pediátricas en España donde forjarse y formarse en la publicación de artículos originales, esencia del formato escrito de toda investigación. Es cierto que el menos es más también es válido en la publicación biomédica: necesitamos menos revistas y de más calidad, pero al menos un número mínimo de revistas será necesario. Y el futuro apunta a que no será fácil mantener estas revistas y el futuro de la publicación biomédica pediátrica en español está por escribir (y todo apunta a que se escribirá en inglés, pero no en español). 

Termino con el pensamiento de Albert Einstein: “Al principio todos los pensamientos pertenecen al amor, después todo el amor pertenece a los pensamientos”. Así debe ser el camino de la investigación y la publicación biomédica, un camino de aprendizaje que solo nos hace mejores clínicos y mejores personas. Gracias a todas las revistas pediátricas españolas que nos ayudaron en ese camino...

¿Es necesario la apertura de nuevas Facultades de Medicina en España?

La pregunta de este post es un dilema abierto hace mucho tiempo en España. Y ante este dilema, surge el presente documento, elaborado por el Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina (CEEM) y la Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Medicina Españolas (CNDFME) bajo el amparo del Foro de la Profesión Médica (FPME) y que pretende plasmar los argumentos que justifican su oposición a la apertura de nuevas Facultades de Medicina, por suponer un problema educativo, asistencial, económico, social y laboral. 

Os dejamos íntegro el resumen de este documento de 15 páginas, pero abajo os dejamos íntegro el documento para su lectura y análisis. En cualquier caso hace un mes ya comentamos algunos aspectos de este documento, en la presentación que titulamos como "La "burbuja" universitaria y el fracaso de ANECA". 

España es el segundo país del mundo en número de facultades de medicina (0,95 facultades por millón de habitantes, solo superado por Corea), duplicando la tasa recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 0,5. 

En los últimos 10 años hemos pasado de 28 facultades de medicina a 42. El numerus clausus para acceder a los estudios de grado ha superado ya las 7.000 plazas anuales y el número de facultades sigue creciendo por el apoyo de los gobiernos autonómicos, responsables últimos de su creación, al ser una de las titulaciones con más demanda. 

En el año 2018 se presentaron a la realización del examen MIR 14.466 personas para un total de 6.513 plazas adjudicadas, esto supone una ratio de 2.22 aspirantes por cada plaza. Teniendo en cuenta que cada año salen egresadas de las Facultades de Medicina unas 7000 personas, en ese año 2018, 487 personas recién graduadas no pudieron acceder a la residencia, una proporción que crece cada año. Además, si a ese número le sumamos las personas que no obtienen plaza y que tienen que volver a presentarse, así como la precariedad laboral que lleva a la reespecialización, la conclusión final es que este sistema es insostenible: en la última convocatoria del examen MIR (2018) 4006 médicos, entre egresados y recirculantes formados en las facultades españolas, no pudieron obtener plaza MIR y, con ello, no iniciar su formación especializada que les facultará para poder trabajar.

Además, para la convocatoria del 2 de febrero de 2019, el número de inscritos ha vuelto a aumentar, siendo de 15.475 personas admitidas (realizaron la solicitud al mismo 16.259 entre admitidas y no admitidas), por lo que será aún mayor el número de egresados que no puedan acceder a la formación especializada. 

Es necesario entender el MIR como lo que realmente es: forma parte del continuo formativo indispensable para ejercer plenamente en el Sistema Sanitario Español, especialmente en el ámbito público, aunque cada vez más también en el privado. Así, el MIR no es una salida más, es prácticamente la única salida. 

Otro problema a tener en cuenta es la posible disminución de la calidad formativa en la carrera. Por un lado, aumentar el número de Facultades de Medicina en cada provincia, especialmente en aquellas que ya cuentan con alguna, supone tener que compartir infraestructuras entre varias Facultades como son los Hospitales Universitarios y los Centros de Salud, necesarios para la realización de prácticas clínicas. Esto conlleva más estudiantes por médico-tutor de prácticas, saturación de consultas y más trabajo para el profesional, en detrimento tanto de la formación de los estudiantes como de la calidad asistencial. 

También denunciamos la falta de profesorado. Durante los últimos años se ha producido una reducción muy sustancial; en el caso de los profesores permanentes (catedráticos, profesores titulares y profesores contratado doctor), sobre los que pivota la docencia, se ha reducido más de un 20 %. Pero no sólo eso, las estimaciones son muy negativas. De 2017 a 2026 se prevé que el profesorado se reduzca a la mitad: habrá un 43 por ciento de profesorado permanente menos, correspondiendo el mayor porcentaje al profesorado vinculado de áreas clínicas (55%), un 34% al profesorado no vinculado de áreas clínicas y un 32% al profesorado de áreas básicas. 

Por supuesto, el SNS tiene carencias, y como agentes de representación de la Profesión Médica en la etapa formativa, nos sumamos a la demanda de la sociedad y de los profesionales para mejorar los recursos e incrementar los presupuestos dedicados a Sanidad, optimizando así el número de trabajadores, mejorando sus derechos laborales, renovando infraestructuras obsoletas y recursos materiales para el diagnóstico, los tratamientos y la investigación. De esta forma la calidad del SNS se ajustaría a las necesidades reales de nuestra población, mucho más que incrementando el número de estudiantes sin justificación alguna y aumentando el paro en la profesión. 

En definitiva, son múltiples las razones para justificar que no son necesarias más Facultades de Medicina en España, pero queremos subrayar las más importantes agrupadas en los siguientes puntos: 

- En nuestro país no hacen falta más estudiantes de Medicina 

- El número de facultades de Medicina debe responder a necesidades demográficas reales y fundadas. Las universidades y autoridades políticas deben actuar con responsabilidad. 

- Saturación de estudiantes en hospitales y centros de salud 

- Déficit existente de profesorado 

- Cumplimiento de la normativa legal 

- Es un despilfarro económico 

- No es una prioridad educativa ni sanitaria.

Más claro el agua: y lo dice la CEEM, CNDFME y FPME. Respecto a las Facultades de Medicina, como todo en la vida, más vale calidad que cantidad, o dicho en término sanitarios actuales, "menos es más". 

 

¿Es necesario la apertura de nuevas Facultades de Medicina en España) de Javier González de Dios