Guía de ecografía cerebral neonatal

 

La ultrasonografía cerebral convencional (USC) es la técnica habitual para el diagnóstico y el cribado de la patología cerebral neonatal. Además, la técnica Doppler con imagen de flujo en color (CDFI) permite la valoración hemodinámica del cerebro neonatal. Actualmente sirve como guía clínica en el manejo del neonato crítico con patología neurológica y neuroquirúrgica, así como modelo predictor de posibles complicaciones asociadas. 

A día de hoy, no existe un consenso internacional con respecto a los tiempos en los que sería recomendable realizar ecografías cerebrales de inicio y de rutina. Por ello, desde la sección de Neonatología de nuestro Servicio de Pediatría (Hospital General Universitario Dr. Balmis de Alicante) hemos elaborado la presente guía clínica, basada en recientes recomendaciones de sociedades científicas y grupos de expertos, en la que se proponen los intervalos recomendables para la realización de la USC cerebral según edad gestacional y/o factores de riesgo para el desarrollo de lesiones cerebrales. 

La presentación tiene dos partes: 

- Una sesión clínica, que se puede revisar en este enlace. 

- Un protocolo clínico, con dos apartados principales: a) Indicaciones de la ecografía cerebral neonatal; b) Recomendaciones de despistaje ecográfico cerebral neonatal después del nacimiento. Os adjuntamos el documento.

  

Infografía de actuación sanitaria frente a la violencia en la infancia y adolescencia

 

El pasado mes de diciembre de 2023 se aprobó desde el Ministerio de Sanidad el nuevo protocolo de detección y abordaje de las situaciones de maltrato infantil, del que ya dimos cuenta en este blog.  Se trata de un documento muy interesante por su claridad, concisión y accesibilidad a este gran problema que sufren los niños, niñas y adolescentes. 

Pero no deja de ser un documento de 81 páginas, de ahí que compartamos la presente infografía elaborada como esquema - resumen de los puntos más importantes (y que incluye el código QR para el acceso al documento completo) y que es una labor del Grupo de Trabajo de Pediatría Social de la Sociedad Valenciana de Pediatría. 

Por su interés, considero de interés su difusión. 

 

Importancia de PROSPERO, el registro de los protocolos de revisiones sistemáticas y/o metanálisis

Toda revisión sistemática (RS) que se inicie (con o sin metanálisis) es importante que tenga elaborado antes un protocolo donde se presente un plan explícito para esa RS, y donde se detallen los fundamentos y el enfoque metodológico y analítico a priori de la revisión. Y ese protocolo hay que registrarlo, siendo de gran interés hablar de PROSPERO. 

La existencia de un protocolo y su registro tiene repercusiones positivas tanto para el equipo elaborador de una revisión como para quien decide leer el trabajo en cuestión. Y ello porque el protocolo va a asegurar que el trabajo se planifique de forma cuidadosa y obliga a que los investigadores plasmen todos los ítems metodológicos que se lleven a cabo de forma previa al inicio del trabajo de investigación. Por tanto, trabajar con un protocolo promueve la responsabilidad, integridad y transparencia de todo el proceso de una revisión, y también reduce la arbitrariedad al momento de tomar una decisión (extracción de datos, uso de la información contenida en los estudios analizados), debido a que esta planificación brindará una gran oportunidad para anticipar a diversos inconvenientes que podrían surgir por el equipo elaborador. Por otro lado, cuando una revisión presenta el registro de su protocolo, permite al lector identificar la existencia de algún cambio o desviación de los métodos que habían sido planificados previamente y también identificar si existe algún sesgo en la interpretación de los resultados y sus conclusiones. 

Para evitar sesgos, los autores no deben modificar el protocolo en función de los resultados analizados en su RS. Sin embargo, pueden surgir problemas inesperados que hagan necesario realizar cambios en los criterios de elegibilidad especificados en el protocolo. 

Pero, ¿dónde se debe publicar nuestro protocolo de la RS? 

Aunque hay varias opciones, la más conocida es PROSPERO. Este fue el primer registro internacional para revisiones sistemáticas (sus siglas responden a International Prospective Register of Ongoing Systematic Reviews) que se lanzó en 2011. Realizado por el Centre for Reviews and Disseminations (CRD) de la Universidad de York, UK, tiene como objetivo proporcionar una lista completa de revisiones sistemáticas registradas al inicio para ayudar a evitar la duplicación y reducir la oportunidad de sesgo de informe al permitir la comparación de la revisión completa con lo que se planeó en el protocolo. 

¿Qué requisitos debe tener nuestro protocolo para registrarlo en PROSPERO? 

Debe ser un registro exclusivo de protocolos de revisiones sistemáticas de estudios en humanos o para registrar una revisión de estudios en animales relevantes para la salud humana. No permite registrar revisiones de alcane o estudios in-vitro. A partir de octubre de 2019, PROSPERO requiere una inscripción previa y que los autores no hayan comenzado la extracción de datos. Las revisiones Cochrane siempre tienen protocolo que, además de en sus registros, también se registra de forma automática en PROSPERO. 

Por todo ello, antes de enviar el registro de un protocolo a PROSPERO, hay que contestar a estas preguntas para evitar que pierda tiempo completando un formulario si su proyecto no es elegible para PROSPERO: 

- ¿Es esta una revisión del alcance, la literatura o el mapeo? 

- ¿Tiene esta revisión al menos un resultado directamente relacionado con la salud humana o es una revisión de metodología que tiene un vínculo claro con la salud humana? 

- ¿Es esta una revisión Cochrane? 

- ¿Se trata de una revisión mínima o parcial realizada para un curso de capacitación o trabajo en clase o está utilizando el sistema para aprender a registrarse? 

- ¿Has buscado en PROSPERO para identificar revisiones similares? 

- ¿Has escrito el protocolo antes de hacer el registro? 

- ¿Sois más de una persona? 

- ¿Vas a intentar publicar los resultados de tu RS y/o hacer público los resultados cuando los tengas? 

- ¿En qué fase te encuentras de tu RS? (no permiten el registro de RS que hayan completado la extracción de los datos). 

Para poder llevar a cabo este proceso es fundamental fortalecer la transparencia, precisión e integridad de los informes que deben contener los protocolos. Por tanto, la utilización de una plantilla que logre indicar todos los apartados que deben considerarse permitirá a los autores crear un manuscrito claro y completo donde se plasmen de forma previa todos los procedimientos metodológicos a realizar, lo que va a facilitar el proceso de registro en PROSPERO. Esta guía o plantilla se denomina PRISMA-P (ítems de referencia para publicar protocolos de revisiones sistemáticas y metaanálisis: Declaración PRISMA-P 2015). La definición y el objetivo de PROSPERO y de PRISMA-P se detallan en la siguiente tabla. 

Cabe no olvidar el protocolo y su registro en PROSPERO antes de comenzar una RS. No solo mejorará la calidad y transparencia de la misma, sino que su registro suele ser solicitado para un futura publicación en revistas biomédicas.

Protocolo común de actuación sanitaria frente a la violencia en la infancia y adolescencia

 

La Comisión frente a la violencia en los niños, niñas y adolescentes del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CoViNNA) ha elaborado el Protocolo común de actuación sanitaria frente a la violencia en la infancia y adolescencia y publicado en diciembre de 2023.  

El objetivo de este protocolo es homogeneizar la respuesta del ámbito sanitario a nivel nacional y sistematizar la promoción del buen trato, la prevención, la detección y el abordaje integral de todos los casos y tipos de violencia sobre la infancia y adolescencia desde una perspectiva de equidad, accesibilidad, no discriminación y curso de vida. 

Os dejamos el documento, pueblicado hace un par de meses, para su revisión y análisis.

 

Aproximación a la enfermedad por virus de Marburgo

No hay duda de que la Covid-19 ha dejado secuelas en la sociedad. Una de ellas es que nada más ver en los medios la palabra "virus" reaparezca el miedo de una nueva pandemia. Así ha ocurrido tras el brote del virus de Marburgo, similar en gravedad al virus del Ébola, que Guinea Ecuatorial declaró el pasado 13 de febrero. Y dadas las relaciones de España con Guinea Ecuatorial ya se han abierto las alertas y notificaciones al respecto. 

En este enlace os dejamos el protocolo de actuación que acaba de emitir el Ministerio de Sanidad en relación con el PROTOCOLO DE ACTUACIÓN PARA LA DETECCIÓN PRECOZ Y MANEJO DE CASOS DE ENFERMEDAD POR VIRUS MARBURGO. Y sobre el que cabe conocer algunos datos de interés. 

¿Cuál es su origen? 

Aunque el virus de Marburgo haya saltado a la actualidad en estos días, lo cierto es que su origen se remonta a mediados del siglo pasado. Así, la primera vez que se identificó la enfermedad por el virus de Marburgo fue en 1967, cuando se registraron simultáneamente brotes en Belgrado (Serbia) y en Frankfurt y Marburgo (Alemania), de ahí el nombre de este virus. 

Estos brotes se asociaron al trabajo en laboratorios con monos verdes africanos (Cercopithecus Aethiops) que se habían importado de Uganda. En este país también se han sucedido brotes de esta enfermedad. De hecho, en 2008 se notificaron dos casos en viajeros que habían visitado una cueva habitada por colonias de murciélagos rousettus en Uganda. 

¿Cómo se transmite? 

La infección humana se produce precisamente cuando se realiza una estancia prolongada en minas o cuevas habitadas por esta especie de murciélagos. Por su parte, la transmisión entre personas ocurre por contacto directo de la piel lesionada, las mucosas con sangre, secreciones, órganos u otros líquidos corporales de personas infectadas. La transmisión también puede darse a través de materiales contaminados con dichos líquidos, como demuestran los casos de transmisión al personal sanitario que atiende a pacientes con virus de Marburgo y que no han tomado las debidas precauciones de control de las infecciones. 

El tipo de material a través del cual se produce el contagio puede influir en el grado de letalidad de la enfermedad; por ejemplo, el contagio por materiales de inyección contaminados se asocia a una mayor gravedad de la enfermedad, a un agravamiento más rápido y a una posible mayor tasa de letalidad. 

¿Qué relación tiene con el virus del Ébola? 

El virus de Marburgo está ligado por lazos familiares al virus del Ébola (filovirus), una enfermedad de la que —pese a la alarma causada— tan sólo se registró un caso confirmado en España. La vinculación de ambas enfermedades también se percibe en las muertes que pueden provocar, ya que tanto el virus del Ébola como el virus de Marburgo tienen un alto nivel de letalidad (ambos alrededor de un 50%, pero en el caso de Marburgo ha oscilado entre el 24% y el 88%, en función de la cepa vírica y del tratamiento de los casos). Aun así, la OMS advirtió ya de que "sin una acción inmediata y decisiva, Marburgo puede salirse de control fácilmente", pues su infectividad persiste mientras el virus continúe en la sangre. 

 Desde que se detectara por primera vez hace casi 60 años, los principales brotes de enfermedad por el virus de Marburgo han acabado con la vida de 478 personas y han contagiado a un total de 590; lo cual representa un 81% de tasa de letalidad. Sin embargo, las estimaciones apuntan a que esta enfermedad ha causado la muerte de más de 3.500 personas en África. El brote registrado que más defunciones causó se produjo en Angola en 2005, con un total de 329 fallecidos. 

¿Cuáles son los síntomas? 

El período de tiempo entre la infección y la aparición de los síntomas resulta bastante amplio, pues va desde los dos a los 21 días. Afortunadamente, durante el tiempo de incubación el virus de Marburgo no es contagioso, pero si que la enfermedad produce un gran malestar al comienzo de la misma, con fiebre elevada, cefalea intensa y frecuentes dolores musculares. Al tercer día de incubación, los síntomas pueden traducirse en una diarrea acuosa intensa, dolor y cólicos abdominales, náuseas y vómitos, y también en esta fase aparecen manifestaciones hemorrágicas graves (que suele ser una de las causas de muerte). 

¿Cómo se diagnostica? 

Pese a que los síntomas se pueden detectar a los pocos días del contagio, lo cierto es que su diagnóstico resulta más complicado. Esto se debe al parecido clínico del virus de Marburgo con otras enfermedades infecciosas como el paludismo, la fiebre tifoidea, la shigelosis, la meningitis y otras fiebres hemorrágicas víricas. Uno de los métodos de diagnóstico son las pruebas de detección de antígenos, que se suma a la de inmunoadsorción enzimática (ELISA) y la de seroneutralización. En todas ellas el manejo de las muestras debe ser extremadamente cuidadoso, pues existe un riesgo muy alto de exposición a la enfermedad. 

¿Cómo se previene el contagio? 

La OMS señala que se debe evitar el contacto físico estrecho con pacientes infectados por el virus. Para aquellas personas que se encarguen del cuidado de los pacientes, se recomienda llevar guantes y otras prendas de protección personal adecuadas, así como lavarse las manos con regularidad. Pese a que el seguimiento de la enfermedad tiene una duración de unos 21 días, la OMS recomienda que los varones infectados con el virus apliquen medidas protectoras durante las relaciones sexuales, al menos durante los próximos 12 meses posteriores al inicio de los síntomas. 

¿Existe una vacuna? 

No existe vacuna ni ningún tratamiento autorizado para la enfermedad por el virus de Marburgo, pero se han empezado a posibilidad de facilitar el acceso a tratamientos experimentales en el marco de un ensayo clínico. Aunque, como recuerdan desde la OMS, la última decisión correrá a cargo de las autoridades nacionales y los investigadores de Guinea Ecuatorial.

Siete preguntas para aproximarnos al conocimiento de la enfermedad por virus de Marburgo.

Viruela del mono en Pediatría

Hace tres meses publicamos un post en este blog sobre preguntas y respuestas esencial sobre la viruela del mono (monkeypox, MPX). Porque en mayo de 2022, se notificaron, en el Reino Unido los primeros casos y, desde entonces, se han ido comunicando nuevos casos en diferentes países, principalmente de Europa y América. Debido a esto, el 23 de julio de 2022, la OMS declaró que el brote de MPX constituye una emergencia de salud pública internacional dando una serie de recomendaciones temporales. Y a medida que pasa el tiempo, se conocen mejor los datos. 

En la actualidad, España es el país europeo con más casos confirmados (6.119 casos a fecha de 19 de agosto de 2022). Más del 99% de los casos notificados en Europa se han dado en varones. El principal mecanismo de transmisión es a través de contacto físico muy estrecho y la gran mayoría han sido identificados en población HSH (hombres que tienen sexo con hombres). Sin embargo, si la transmisión no se controla adecuadamente, existe riesgo de que otros grupos poblacionales se vean afectados, a través del contacto físico directo con las lesiones. 

Los casos en población pediátrica en el brote actual son de momento escasos (menos del 0.2% del total de casos notificados en Europa), según un reciente informe de la Asociación Española de Pediatría y los cuadros clínicos han sido leves y autolimitados. Así y todo, es importante que los pediatras conozcamos las manifestaciones más comunes de esta infección y los procedimientos que se deben llevar a cabo ante una sospecha de MPX. Remitimos al DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE MANEJO DE LA VIRUELA DEL MONO EN NIÑOS emitido por el Ministerio de Sanidad en conjunto con distintas sociedades científicas. 

El síntoma guía es el rash. Las lesiones cutáneas suelen presentar distintas fases evolutivas, iniciándose como máculas eritematosas de pocos milímetros de tamaño y que posteriormente progresan a pápulas, en ocasiones con aspecto umbilicado, vesículas y pústulas. Finalmente, las vesículas y pústulas se rompen, apareciendo una costra que acaba cayéndose al de 7-14 días desde el inicio del rash. A pesar de que se debe mantener un alto índice de sospecha, debemos saber que otras entidades que pueden presentarse con lesiones similares, son mucho más frecuentes en la edad pediátrica. Es el caso de la varicela, el impétigo, los moluscos contagiosos, las infecciones por enterovirus o el prurigo, siendo además afecciones que predominan en la época estival. En el caso de la MPX, la evolución de la lesión desde mácula a costra se da en 3-5 días, más rápida que en otras entidades. Las lesiones pueden afectar a palmas y plantas y también a mucosas y puede aparecer brotes sucesivos, detectándose lesiones en distintos estadios evolutivo. En el caso de la MPX, puede existir un periodo prodrómico con fiebre, astenia, cefalea y mialgias. Es frecuente también la presencia de adenopatías, localizadas o generalizadas. El periodo de incubación oscila habitualmente entre 5 y 13 días, aunque puede alargarse hasta las tres semanas. 

Se debe considerar caso sospechoso a aquel paciente con lesiones cutáneas compatibles que asocie además fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, dolor de espalda o adenopatías y en el que se haya descartado (o se considere muy poco probable) otra patología. Se clasificará como caso probable si además ha tenido contacto estrecho con un caso confirmado o probable de MPX, ha mantenido relaciones sexuales de riesgo o tiene historia reciente de viaje a zona endémica. En ambos casos, está indicada la recogida de una muestra de lesión cutánea (líquido vesicular, exudado o costra) y su envío en medio de transporte de virus y conservada en frío al laboratorio de referencia designado en cada comunidad autónoma, para realizar estudio mediante PCR específica para MPX. Se debe contactar además con el servicio de salud pública de la comunidad para notificar el caso. 

 Aunque los datos son todavía escasos, se considera que un paciente es contagioso desde el inicio de los síntomas hasta la desaparición de todas las lesiones cutáneas, incluidas aquellas en fase costrosa. En la gran mayoría de los casos, es una enfermedad autolimitada que se resuelve en el plazo de 2-4 semanas. Podrán por tanto ser manejados ambulatoriamente, salvo que exista algún criterio clínico de hospitalización. Se recomienda permanecer aislado en una habitación o área separada del resto de convivientes hasta que todas las lesiones hayan desaparecido. Si esto no es posible, las lesiones deben permanecer cubiertas y tanto el paciente como los convivientes utilizar mascarilla (se cree que el virus puede transmitirse también a través de las secreciones respiratorias si se produce un contacto cara a cara prolongado, aunque esta vía parece que contribuye poco a la transmisión). Las personas encargadas del cuidado del paciente utilizarán guantes e higiene de manos cuando sea necesario el contacto con este. En el caso del personal sanitario, para la atención del paciente se debe usar mascarilla de tipo FFP2; salvo que sea preciso el contacto físico, en cuyo caso se usará un equipo de protección individual completo.

Os dejamos más información sobre MPX en este documento adjunto.

Sumisión química: conocer para evitar

La sumisión química se define como la administración de una sustancia con efectos psicoactivos a una persona sin su conocimiento, con el fin de modificar su estado de consciencia, su comportamiento o anular su voluntad. En tal estado de sumisión, la persona, independientemente de su sexo, puede ser víctima de cualquier tipo de delito (robos, acosos, abusos y agresiones sexuales). Sin embargo, los delitos más frecuentes son de índole sexual y la víctima es, en su mayoría, una mujer joven menor de 30 años. Se han descrito más de treinta sustancias implicadas en casos de sumisión química y el alcohol etílico y los hipnóticos son las más frecuentes. 

No es un tema nuevo, pero en los últimos años este fenómeno ha adquirido una notable relevancia por el incremento de los casos y su importante repercusión social y sanitaria. Y sobre todo, por su amplia repercusión en los medios de comunicación en los últimos meses. Por su importancia, antes y ahora, cabe revisar este tema y conocer los protocolos de actuación que se están poniendo en marcha en los distintas consejerías de salud, en muchos casos con un procedimiento coordinado de actuación entre sanitarios y Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado. 

Teniendo en cuenta el protocolo activado en la Comunidad Valenciana, el nuevo documento establece que se deberá informar a la víctima de la conveniencia de formalizar denuncia para continuar el proceso judicial, incluso “en el caso de únicamente haber recibido un pinchazo sin clínica de ningún tipo, ya que este también es un delito penal”. Si decide denunciar, se contactará desde Urgencias con las Fuerzas de Seguridad y en los casos de un diagnóstico de sospecha confirmado de sumisión química se comunicará al Juzgado de Guardia. 

De este modo, la Conselleria establece un procedimiento de actuación normalizado y homogéneo para la detección clínica y atención ante la sospecha de sumisión química y conseguir que la intervención médica asistencial y, si procede, la intervención de medicina forense sea lo más precoz posible. Así, en el caso de una atención ambulatoria la posible víctima de sumisión química se remitirá al Servicio de Urgencias del hospital, mientras que la atención extrahospitalaria de un posible caso se reducirá a lo estrictamente necesario para evitar tardanzas y duplicidad en la exploración y en el relato de los hechos, dado que se ha de remitir sin demora al hospital. 

Ante la llegada a un hospital de una persona que declara haber sido víctima de posible caso de sumisión química, o únicamente de un “pinchazo”, el jefe de la guardia será responsable de coordinar y garantizar el cumplimiento del presente protocolo. Además, se recalca que tanto si se confirma como si se descarta la agresión sexual, la víctima será atendida en un área donde se le pueda garantizar la mayor privacidad posible. Lo primero que harán los facultativos será la recogida de muestras para tóxicos, dado que desaparecen con el tiempo, se detallarán los síntomas y se registrará el consumo voluntario de medicamentos o cualquier tipo de sustancias psicoactivas por parte de la víctima que pueden enmascarar los síntomas propios de la intoxicación delictiva. 

La atención incluirá una exploración física y un parte de lesiones. Ante la sospecha de que además haya habido una agresión sexual se contactará con el Servicio de Ginecología y el médico forense de guardia, se informará a los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado y se activará el protocolo para estos casos. Sanidad recalca que se debe garantizar “la trazabilidad, autenticidad e integridad” de las primeras muestras obtenidas por el centro sanitario ya que pueden constituir una prueba. Además, se valorará proporcionar a la víctima profilaxis frente al VIH y VHB, y en los casos de sospecha de contacto sexual se le practicará asimismo una prueba de embarazo y profilaxis antibiótica para infecciones de transmisión sexual, así como estudiar la necesidad de una profilaxis antitetánica. 

Según la sintomatología que se presente, se decidirá si precisa o no ingreso hospitalario y la pertinencia de derivación a otros recursos asistenciales. En todo caso, se remitirá para su posterior control y seguimiento por Atención Primaria u hospitalaria, si necesitara profilaxis postexposición. 

Se distinguen tres tipos de sumisión química: la oportunista (cuando la víctima ingiere de manera consciente y voluntaria drogas o bebidas alcohólicas, y el agresor aprovecha su estado para cometer los delitos), la proactiva (el agresor intoxica a la víctima de forma deliberada sin consentimiento ni conocimiento de ésta) y la mixta (si se combina el consumo voluntario e involuntario de sustancias). 

Para constatar que este es un tema ya conocido, os dejamos en este enlace esta Guía informativa sobre sumisión química para adolescentes y jóvenes publicada hace más de cuatro años en la revista Cuadernos de Medicina Forense. 

Y recuerda que, ante una sospecha de sumisión química: 

- Pide ayuda 

- Acompaña a la víctima en todo momento 

- Observa los síntomas 

- Acude a #urgencias o llama a Emergencias 

- Denuncia

Os dejamos en este enlace la reciente nota informativa de la SEUP (Sociedad Española de Urgencias de Pediatría) acerca de la actitud en urgencias ante un paciente que haya sufrido una agresión mediante pinchazo.

Viruela del mono: preguntas y respuestas esenciales

 

Cuando aún seguimos luchando frente a la pandemia del nuevo coronavirus SARS-CoV-2 (porque el que no se hable ahora a todas horas de esta enfermedad, no significa que no exista, y la prevalencia de la enfermedad es altísima), ahora aparece la viruela del mono. O sea, éramos poco y parió la abuela, que dice el dicho popular. 

Os dejamos abajo el documento que ya ha compartido el Ministerio de Sanidad sobre el “Protocolo para la detección precoz de casos de viruela del mono”, del que cabe revisar los conceptos básicos esenciales de esta enfermedad.

¿Qué es el virus de la viruela del mono? 

El virus de la viruela del mono es un virus que pertenece a la gran familia de Poxvirus, de la que forma parte la viruela humana, que cabe recordar que fue la mayor pandemia de la historia de la humanidad – con permiso de la peste negra - que podría haber causado entre 500 y 1.000 millones de muertos. Si es cierto que hablamos de una viruela que es menos grave, transmisible y mortal que la predecesora. Y hay que tener en cuenta que la viruela humana se erradicó con la vacuna en los años 80, siendo la primera enfermedad infecciosa en erradicarse (aunque persiste el virus conservado en laboratorios). Este patógeno, que es endémico de África, es zoonótico, es decir, que compartimos los humanos con otros animales vertebrados. 

¿Cómo se transmite? 

La viruela del mono puede transmitirse de monos a humanos por contacto estrecho. Y, una vez que el virus ha saltado a nosotros, nos podemos infectar a través de fluidos corporales. Actualmente la enfermedad se ha manifestado en hombres homosexuales, aunque esto no significa que no se pueda transmitir entre hombres y mujeres, además de por contacto directo con animales exóticos. Y la infección también se puede producir mediante el contacto con la piel de una persona que presenta una erupción cutánea como consecuencia de la enfermedad, así como por las gotículas respiratorias si se convive de manera muy estrecha con una persona infectada. Eso sí, a diferencia de la Covid-19, en este caso no se hablaría de transmisión respiratoria, por lo que es mucho más complicado de transmitir. 

¿Cómo se manifiesta? 

Los principales síntomas de la viruela del mono son: a) erupciones cutáneas bastante llamativas (vesículas) y con cierto contenido de pus; es habitual que durante días o varias semanas puedan aparecer y desaparecer estas vesículas, pasando por diferentes etapas hasta que se van resolviendo con costras y cicatrices; la erupción a menudo comienza en la cara y luego se extiende a otras partes del cuerpo; b) inflamación de los ganglios, signo que diferencia a este patógeno de la viruela humana; c) manifestaciones generales de la enfermedad y que suelen darse antes de la erupción cutánea, como fiebre, dolores musculares, cansancio. 

El periodo de incubación generalmente dura entre una y dos semanas, aunque está establecido que puede variar entre los 5 y los 21 días. 

¿Cuál es su pronóstico? 

En África, la tasa de letalidad oscila entre el 4 y el 22%, aunque las condiciones sanitarias de allí no son las mismas que las de Europa. Por ello, es complicado todavía evaluar las complicaciones que esta infección puede provocar en nuestro entorno. Pero todo parece indicar que el pronóstico suele ser bueno y, después de unas dos semanas de enfermedad, la respuesta inmunológica suele ser efectiva. Y parece que las personas afectadas sean menores de 50 años, pues aquellos que superan esta edad están protegidos con la vacuna de la viruela que se pudo recibir en aquella época y que, en teoría, protege muy bien de este virus. 

¿Hay tratamiento? 

Actualmente, no hay tratamiento para combatir la viruela del mono, solo tratamiento sintomático. paliativo. Al parecer hay algunos antivirales específicos, pero dado que es una enfermedad excepcional en el ser humano no hay estudios bien desarrollados o con un número suficiente de pacientes para determinar el tratamiento, de momento. 

¿Deberían preocuparnos estos brotes? 

Los pequeños brotes que se han dado primero en Reino Unido, Portugal y ahora España, así como en Canadá, Estados Unidos o Australia (y otros países generan una preocupación razonable, en el sentido de que es normal estar en alerta ante la aparición de un patógeno del que todavía no se conoce el impacto que pueda tener en nuestro entorno ni cómo se va a comportar. Creo que tenemos demasiado cercana la Covid-19 para no haber aprendido algo. 

De momento, debe comenzar la vigilancia epidemiológica de los organismos oficiales. De ahí el interés del documento anexo.

 

Actualización de la infección por Helicobacter pylori en la edad pediátrica

Helicobacter pylori (Hp) es una bacteria Gram negativa espiral flagelada y microaerófila que infecta el epitelio gástrico humano. Es una de las causas más frecuentes de infección bacteriana crónica. 

En la edad pediátrica, el manejo de la infección por Hp plantea un dilema en la práctica clínica habitual. Esto es debido, entre otros, a la falta de evidencia sólida en la correlación entre la presencia de síntomas digestivos y el hallazgo de Hp, observándose una gran variabilidad en su manejo con altas tasas de tratamiento que se está traduciendo en un aumento de resistencias antibióticas con las consecuencias que esto conlleva. 

Para orientarnos en su manejo, en el año 2011 se publicó una guía elaborada por las Sociedades de Gastroenterología Pediátrica de Europa y Estados Unidos (ESPGHAN/NASPGHAN), que fue actualizada en 2017. Posteriormente, en 2021, 13 autores pertenecientes a diferentes Sociedades pediátricas [Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) y la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC)], desarrollaron un consenso en base a una revisión de la última literatura descrita (desde la publicación de la guía ESPGHAN/NASPGHAN hasta diciembre de 2020 incluido), con el objetivo de aunar los criterios de búsqueda de infección, así como diversas cuestiones relativas al diagnóstico y tratamiento de la misma que pone en común diversas cuestiones para llegar a una recomendación final en cada una de las mismas.   

Por tanto, el manejo de la infección por Hp plantea un dilema en la práctica clínica habitual en Pediatría con una variabilidad injustificada. La experiencia clínica constata un mal uso y abuso de pruebas diagnósticas, con interpretación incorrecta de los resultados en ocasiones y, por tanto, un uso innecesario de tratamiento (con el consiguiente aumento de resistencia antibióticas). Es por ello que desde nuestra sección de Medicina Digestiva y Nutrición Pediátrica se ha realizado una una puesta al día de este tema en base a la mejor evidencia científica y con el objetivo de UNIFICAR tres aspectos: 

- Criterios de indicación de estudio. 

- Pautas de diagnóstico 

- Pautas de tratamiento 

Recomendamos la revisión de la sesión clínica (en este enlace) y del protocolo (se adjunta), pero donde algunos puntos clave cabe para recordar: 

1) El manejo de la infección por Hp plantea un dilema en la práctica clínica habitual debido a la falta de evidencia sólida en la correlación entre la presencia de síntomas digestivos y su hallazgo. 

2) No se recomienda la búsqueda de la infección en niños con dolor abdominal y/o dispepsia de características funcionales. 

3) Si los síntomas sugieren causa orgánica, se debe realizar una gastroscopia para valorar su causa.  

4) El diagnóstico de la infección se realizará siempre mediante test invasivos.  

5) Es recomendable un tratamiento dirigido según susceptibilidad antibiótica debido a un aumento de resistencias bacterianas.

Protocolo sobre la infección por Helicobacter pylori en edad pediátrica de Javier González de Dios

Incremento de los casos de maltrato infantil

Una reciente noticia de prensa pone el punto de atención en el marcado incremento de casos de maltrato infantil en nuestro entorno: en 2019 en Alicante fueron un 25% mayor que las de dos años antes. Y este año y medio de pandemia por la enfermedad COVID-19 deja un escenario incierto sobre la actualidad de la progresión de estas cifras puesto que la irrupción del SARS-CoV-2 aún no ha permitido depurar los datos del pasado ejercicio. 

A propósito de esta noticia, os dejo las preguntas y respuestas completas a mi encuesta en ella, pues quizás complementa la noticia de una forma más entendible. 

- ¿A qué crees que se debe este aumento de notificaciones? 

Es difícil conocer la causa, pero probablemente sea la suma de dos aspectos. El primero es bastante más evidente y se trata de una mayor concienciación de los sanitarios por denunciar estos hechos, facilitado porque existen protocolos muy definidos de sospecha de maltrato infantil. El segundo quizás porque pueda existir un incremento real de estas situaciones, aunque realmente es difícil encontrar una causa que lo justifique en el periodo que analizas. 

- ¿Cuáles son los tipos de maltrato más frecuentes con los que os encontráis los sanitarios? 

Una de las definiciones más claras de maltrato infantil es la que considera toda acción, omisión o trato negligente, no accidental, que priva al niño de sus derechos y su bienestar, que amenaza o interfiere en su desarrollo físico, psíquico o social y cuyos autores son personas del ámbito familiar principalmente. De forma sencilla y operativa se distinguen los siguientes tipos de maltrato: maltrato físico, negligencia, abuso sexual y maltrato emocional. 

En este sentido, la negligencia es el tipo de maltrato más frecuente (más del 80% de los maltratos), seguido del abuso emocional (más del 30%), el maltrato físico (20%) y el abuso sexual (3-4%), según los datos del Programa Nacional de Epidemiología de la Violencia en el Ámbito Familiar del Centro Reina Sofía. 

- Aunque todavía no se cuenta con datos del 2020, ¿crees que durante la pandemia habrán subido o bajado los casos de maltrato infantil?, ¿por qué? 

La propagación de la COVID-19 y algunas de las medidas tomadas para frenarla, como el confinamiento social, el aislamiento social y la falta de escolarización presencial durante el primer semestre del año 2020, han expuesto durante más tiempo al potencial maltrato que hayan podido recibir niños y niñas de familias con conflictividad. Y, de acuerdo con encuestas realizadas por UNICEF, en más de la mitad de los hogares entrevistados, la conflictividad intrafamiliar ha aumentado durante las cuarentenas. Y también las dificultades económicas y el riesgo de exclusión social. Todos ellos son factores de riesgo asociados a malos tratos. 

- ¿Puedes contarme el protocolo de actuación a través de un caso real? 

El protocolo de actuación en el Hospital General Universitario de Alicante está muy estructurado a través del Comité de Traumatismo no Accidental en Menores, constituido por pediatras de distintas secciones, radiólogos, traumatólogos, neurocirujanos, oftalmólogos, intensivistas y trabajadores sociales. 

Existen tres acciones imprescindibles una vez hemos hecho el diagnóstico de maltrato o sospecha de maltrato: 

1. Tratamiento de las lesiones y prevenir posibles consecuencias 

Esto implica una amplia anamnesis, cuidados exploración física y las pruebas complementarias necesarias, siendo las pruebas de imagen muy importantes. 

2. Asegurar la protección del menor 

- Ingresar al niño en un hospital hasta que se aclare el diagnóstico y/o la situación, no pudiendo ser dado de alta hasta que la situación de sospecha de malos tratos esté aclarada y previa comunicación con el Juzgado de guardia y Fiscalía de menores. 

- La información a padres o cuidadores, debe ser impersonal, ya que no conocemos quien es el causante. Se informará de la enfermedad como una forma infrecuente de presentación lo que nos obliga a estudiar que el niño presente una enfermedad de base o que exista un posible maltrato que puede ser desconocido por lo padres. ç

3. Informe a las Autoridades 

- Comunicación de los hechos al Juzgado de guardia y a la Fiscalía de menores, ya que el tipo de diligencias que llevan unas y otras son paralelas, pero distintas. 

- También se realiza una hoja de notificación para la Sección de menores de la Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública 

- Comunicarse con el forense cuando es necesario la toma de muestras y/o valoración de lesiones sospechosas de malos tratos. 

- Comunicación con Trabajo Social del propio hospital.

Este es un tema que ya tratamos hace un año en el blog a propósito de la constitución el Comité de Traumatismo no accidental en menores de nuestro hospital, un equipo multidisciplinar formado por pediatras (de diferentes secciones), radiólogos pediatras, neurocirujanos pediátricos, intensivistas pediátricos, traumatólogos pediátricos, oftalmólogos pediátricos, médicos forenses, trabajadores sociales, médicos forenses y representantes de la dirección del hospital.  Un documento que os compartimos en este enlace por su interés.

Porque toda la sociedad debe combatir los malos tratos. Y un buen comienzo es conocer la realidad que nos circunda.

Protocolo sobre Traumatismo no accidental en menores

El traumatismo no accidental en menores (ampliamente conocido como malos tratos) es un tema de gran relevancia sanitaria, judicial y social. Este maltrato físico es más frecuente en niños, en edades de 2 a 4 años, y constituye la segunda causa de mortalidad en menores de 5 años (exceptuando el periodo neonatal). Existen entre un 30-50% de riesgo de reincidir en el maltrato y entre 5-10% de riesgo de muerte del niño por dicha causa. 

Ahora bien, los datos que se conocen son sólo una pequeña parte de los que realmente ocurren; y esto es así por las características propias del maltrato en la infancia: 

- Muchos casos se producen dentro de la familia. 

- Los niños pequeños no tienen autonomía para denunciarlo. 

- Existe temor de muchos profesionales y ciudadanos a las implicaciones que puede originar la denuncia. 

- Hay un desconocimiento del tema, de sus distintas manifestaciones, así como de las situaciones de riesgo que pueden favorecer el maltrato. 

- Tenemos dificultad en la identificación como maltrato del abandono y la negligencia en los cuidados del niño, así como de la utilización de disciplinas inadecuadas, educación en la violencia, etc. 

Por todos estos motivos, se constituyó el año pasado en el Hospital General Universitario de Alicante el Comité de Traumatismo no accidental en menores. Un equipo multidisciplinar formado por pediatras (de diferentes secciones), radiólogos pediatras, neurocirujanos pediátricos, intensivistas pediátricos, traumatólogos pediátricos, oftalmólogos pediátricos, médicos forenses, trabajadores sociales, médicos forenses y representantes de la dirección del hospital. 

Y este Comité ha elaborado un reciente Protocolo sobre traumatismo no accidental, cuyo documento podéis consultar en este enlace y en el que podréis encontrar buena información para la práctica habitual en los diversos y complejos aspectos de atención de estas situaciones que acuden a Urgencias de Pediatría. Y en donde se pone especial énfasis en mejorar las siguientes competencias: 

- Sospechar la existencia de maltrato 

- Hacer el diagnostico 

- Hacer el diagnostico diferencial 

- Establecer el tratamiento 

- Tomar las medidas preventivas necesarias 

- Asegurar la protección del niño 

- Comunicar el hecho a las Autoridades judiciales

Porque este es un tema muy importante, e incluye todo tipo de maltrato,  tanto físico, psicológico, sexual, desatención, negligencia y explotación comercial como de otro tipo que puede causar daños a la salud, desarrollo y dignidad del niño. Y las consecuencias sobre la infancia no solo afectan a su vida y a su salud física, sino que los niños y niñas maltratados también presentarán problemas de conducta, problemas psicológicos y mentales en la madurez.

Por ello, todo trabajo que permita mejorar el traumatismo no accidental en menores es bienvenido. Y por ello comparto este buen trabajo de mis compañeros, útil para abordar los aspectos sanitarios, sociales y judiciales que rodean una consulta complicada con ésta. 

Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celiaca

Editado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y el Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud (SESCS), está a disposición de todo el mundo el Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca.

Elaborado con metodología MBE, ofrece una visión actualizada de la enfermedad celiaca y, por supuesto, de su abordaje diagnóstico.

La referencia del documento es la siguiente:

Grupo de trabajo del Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca. Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud (SESCS); 2018.

Podéis acceder al mismo a través de este enlace. También, desde el SlideShare insertado bajo estas líneas.

Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca from Cristobal Buñuel

Recomendaciones de seguimiento del prematuro tardío

Hace una semana compartíamos el Protocolo de seguimiento para el recién nacido menor de 1500 g o menor de 32 semanas de gestación recientemente publicado por la Sociedad Española de Neonatología (SENeo) con la colaboración de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) y la Red de Salud Materno Infantil y Desarrollo (red SAMID). Y hoy compartimos un documento coetáneo de las dos sociedades previas, SENeo y AEPap, bajo el título de "Recomendaciones de seguimiento del prematuro tardío". 

Porque la prematuridad continúa siendo la primera causa de morbimortalidad neonatal e infantil, y constituye uno de los problemas de salud más importantes de la sociedad, especialmente en la más industrializada. La población de prematuros tardíos (PT), que incluye a los niños nacidos entre las 34 y 36 + 6 semanas de edad gestacional (SEG), representa el 70-74% de todos los prematuros y, de manera general, no se ha incluido en la mayoría de los protocolos y/o recomendaciones de seguimiento para niños prematuros. Esto es debido a que durante muchos años los PT han sido manejados como si de recién nacidos a término (RNT) se tratasen, lo que ha llevado al desconocimiento de su evolución a largo plazo. 

Sin embargo, este grupo de prematuros ha sido objeto de múltiples estudios en la última década, dejando constancia de que se trata de niños con un desarrollo diferente al de los RNT, por lo que no están exentos de presentar secuelas a largo plazo. La mayor incidencia de patología que presentan los PT al ser comparados con los RNT no se limita exclusivamente al periodo neonatal, si no que continua siendo mayor durante la infancia, con unas mayores tasas de rehospitalización y consulta a los Servicios de Urgencias, un mayor riesgo de infecciones, de fallo de medro, de problemas respiratorios y de trastornos del neurodesarrollo4. La mortalidad infantil también aumenta entre los PT, siendo 2-3 veces mayor que la de los RNT. Tampoco debemos olvidar que los costes medios de salud de los PT doblan los de los RNT. 

Debemos ser conscientes de que el riesgo de secuelas en la mayoría de los casos va a ser menor que el de aquellos de menor edad gestacional, pero no por ello lo debemos desestimar. Nuestro objetivo debe ser poder realizar diagnósticos e intervenciones precoces, principalmente a nivel del neurodesarrollo, que multiplicarán la probabilidad de buena evolución (o que incidirán seguro en una mejor evolución). 

Un tema de gran interés y sobre el que estamos desarrollando una Tesis Doctoral junto con la Universidad de Valladolid.

El protocolo completo se puede revisar en este enlace.

Protocolo de seguimiento para el recién nacido menor de 1500 g o menor de 32 semanas de gestación

La Sociedad Española de Neonatología (SENeo), con la colaboración de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) y la Red de Salud Materno Infantil y Desarrollo (red SAMID) acaba de publicar el Protocolo de seguimiento para el recién nacido menor de 1500 g o menor de 32 semanas de gestación. El documento no es nuevo, pues desde hace muchos años disponíamos de su versión en el grupo PrevInfad, pero ahora llega esta versión ampliada de 98 páginas y colaborativa. 

Un documento necesario, por su metodología y por su utilidad, y donde las claves las podemos recoger en el resumen de su prólogo y objetivos. 

Los avances de la Neonatología en las últimas décadas han conseguido disminuir significativamente la mortalidad de los niños nacidos con peso menor de 1500 g o con una edad gestacional menor de 32 semanas. Dado el mayor riesgo de discapacidad en estos recién nacidos, el seguimiento tras el alta se considera una actividad crucial de los cuidados neonatales. 

A pesar de todo ello, se reconoce que en general faltan guías clínicas o protocolos consensuados a nivel nacional para estandarizar el seguimiento de estos niños. Solo hay un estudio con diseño de ensayo clínico que compara el resultado en salud de niños prematuros que acuden a una consulta de seguimiento con un acceso limitado para las familias con otro grupo que puede acudir a la consulta de seguimiento siempre que los padres lo requieran y que además está coordinado con los pediatras de Atención Primaria para la atención de los procesos agudos. Los niños de este último grupo, que recibieron un mayor apoyo tanto para la atención de los procesos crónicos como agudos, precisaron menos días de ingreso en Cuidados Intensivos durante el primer año de vida y tuvieron menos episodios de procesos potencialmente letales. 

Se considera que la edad mínima de seguimiento son los 2 años de edad corregida. Aunque también se asume que de esta forma se detecta principalmente la discapacidad moderada/grave y que queda sin identificar y en muchos casos sin orientar, mucha de la patología que se muestra de forma más tardía en estos niños y que tiene que ver fundamentalmente con los aspectos emocionales, del comportamiento y del aprendizaje. Además, los hallazgos que se encuentran a los 2 años se van modificando a lo largo del tiempo, como demostró Ment en relación con el desarrollo verbal. Por tanto, sería deseable que los programas de seguimiento se desarrollen para prestar atención hasta los 5-7 años de edad o incluso hasta el final de la edad pediátrica.  

Por todos los motivos anteriormente expuestos y dado que, como ya se ha referido, no hay protocolos nacionales disponibles sobre seguimiento de estos recién nacidos más vulnerables, es importante disponer de una guía de acciones comunes que busca estandarizar las actividades según los criterios de buena práctica.

Los objetivos de este protocolo son:

• Determinar y estandarizar las evaluaciones que se deberían realizar a los niños menores de 1500 gramos y/o menores de 32 semanas de gestación incluyendo, en los posible, prácticas basadas en pruebas.

• Favorecer la coordinación entre Atención Primaria y las consultas de seguimiento de los hospitales.

• Proporcionar un instrumento de guía útil para los profesionales.

• Definir una serie de indicadores sencillos, que permitan conocer el grado de implantación del protocolo en distintos centros y comunidades autónomas con el objetivo final que todos los niños puedan disponer de los mismos recursos.

El protocolo completo se puede revisar en este enlace.
Un protocolo que existe el compromiso de ser revisado periódicamente por sus autores. 

Anafilaxia en el niño y adolescente: protocolo

El Grupo de Vías Respiratorias (GVR) de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) acaba de publicar un interesantísimo documento sobre el manejo de la anafilaxia en el niño. Su título es "Anafilaxia en el niño y adolescente". Aborda todos los aspectos de la misma: desde la epidemiología y etiología hasta su tratamiento y adecuado seguimiento.

Sin duda, otra herramienta del máximo interés y utilidad para todos los pediatras que trabajamos en Atención Primaria. Es por ello que desde este blog queremos contribuir a su difusión.

Podés accder al documento desde la página web del GVR, "Respirar", en formato pdf.

Y también podéis consultarlo desde el SlideShare insertado bajo estas líneas.

Protocolo anafilaxia GVR de la AEPap from Cristobal Buñuel

Comunicación científica (XXX). Cómo hacer un protocolo de investigación

La investigación es un proceso sistemático que se lleva a cabo en cuatro grandes etapas: Conceptual, Empírica, Interpretativa y Comunicativa. 

El protocolo de investigación es el documento que nos permite pasar de la concepción de un problema de investigación a la puesta en marcha de la investigación. Es el documento que integra con el máximo detalle, precisión y claridad todos los aspectos relacionados con el estudio que se plantea, desde la estructura científica del proyecto a desarrollar, hasta la descripción de las fases, componentes, métodos y procedimientos a utilizar. 

Un protocolo de investigación permitirá: 1) convertir la hipótesis original en el procedimiento para realizar la investigación, 2) favorecer el debate previo entre los integrantes del equipo investigador, cuya finalidad es concretar un diseño del estudio, aceptado por todos, 3) servir de guía y facilitar la comunicación entre los investigadores y colaboradores que han de intervenir en la investigación, tanto desde el punto de vista metodológico como cronológico, y 4) comunicar a la institución convocante para su revisión ética y consiguiente autorización de los diferentes comités, o para obtener la subvención requerida para su ejecución y desarrollo. 

Este artículo, en el que se describe cuál es la estructura de un protocolo, qué apartados lo componen y cómo debe elaborarse, pretende servir de guía orientativa para todos los profesionales de pediatría interesados en planificar y realizar una investigación científica. 

Toda la información en el artículo anexo y que también se puede recuperar de la revista Acta Pediátrica Española.

 

Como hacer un protocolo de investigación from Javier González de Dios