Cribado, enfoque diagnóstico y derivación de los trastornos del sueño en Atención primaria

 

Desde el año 2014 celebramos en nuestro Departamento de Salud Alicante-Hospital General las Reuniones Departamentales de Pediatría entre pediatras Atención Primaria y Atención Hospitalaria, y cuyo objetivo es claro: sumar es la clave. 

Las reuniones se han realizado periódicamente (salvo el periodo de esa pandemia de cuyo nombre no quiero acordarme y de la que ya nadie se acuerda) y en este enlace os dejamos las 63 sesiones departamentales realizadas hasta la fecha, en la que se ha intentado un recorrido por todas las áreas temáticas de la Pediatría, temas que hemos considerado que puedan tener utilidad en la práctica clínica habitual. 

Y hoy, por su interés queremos compartir una de las últimas realizadas, en colaboración con el Servicio de Neurofisiología y que versa sobre los problemas de sueño en la infancia y adolescencia y el valor de las pruebas diagnósticas (incluidos las agendas de sueño, los cuestionarios y los estudios neurofisiológicos). 

Los problemas de sueño en la infancia y la adolescencia son más comunes de lo que se piensa y cabe prestar atención a estos problemas, ya que pueden llevar a consecuencias a corto y largo plazo. La importancia del sueño en la infancia y adolescencia se manifiestan en el desarrollo físico (pues durante el sueño se libera la hormona del crecimiento y fortalece el sistema inmunológico), cognitivo (el sueño es fundamental para la consolidación de la memoria y el aprendizaje), emocional (el sueño reparador favorece la regulación emocional y el bienestar psicológico) y comportamental (el sueño adecuado contribuye a un comportamiento más equilibrado y socialmente adaptado). Y algunas de las consecuencias de la falta de sueño son bajo rendimiento escolar, problemas de conducta, mayor riesgo de accidentes, desarrollo de trastornos de salud mental, o mayor riesgo de obesidad y enfermedades cardiovasculares, entre otras. 

En este enlace os dejamos la presentación de esta sesión, en la que se abordan estos cuatro apartados: 

- Cribado de los trastornos del sueño en las revisiones de salud. 

- Orientación diagnóstica de los trastornos del sueño. 

- Valor de la polisomnografía. 

- Algoritmo de derivación. 

Ya lo dijo Miguel de Cervantes, "El sueño es el mejor remedio", y William Shakespeare, "El sueño es el bálsamo de las mentes heridas". Y muchos otros, incluido ese proverbio irlandés que nos recuerda que "una buena risa y un largo sueño son los mejores remedios en el libro del doctor". Por todo ello, resulta una buena oportunidad incorporar la higiene del sueño en las revisiones de salud en pediatría de Atención Primaria. 

Cuidar el sueño en la infancia y adolescencia es invertir en salud

El sábado 9 de noviembre tuvo lugar la Reunión de la Asociación de Pediatría Extrahospitalaria de la Provincia de Alicante (APEPA) alrededor del tema del SUEÑO EN LA INFANCIA. Y se llevó a cabo con un triple visión: desde el punto de vista de la Pediatría (con el Dr. Gonzalo Pin, uno de los mayores expertos nacionales en el tema), de la Enfermería Pediátrica (con Mª Pilar Rasero Bellmunt, especialista en sueño infantil) y de la Neurofisiología (con la Dra. Teresa Canet, responsable de la Unidad del Sueño del Hospital General Universitario Dr. Balmis en Alicante). 

Muchos fueron los aspectos tratados, pero vale la pena revisar algunos tips de interés. 

- El sueño sufre cambios madurativos en las primeras dos décadas de la vida en el que influyen cuatro sistemas (ritmo circadiano, homeostasis, sistema motor y vínculo) alrededor de cuatro neuroreceptores principales (serotonina, melatonina, dopamina, histamina) y tres reguladores externos: microsistema (características del niño: prematuridad, temperamento, reflujo gastroesofágico, alergia,…), mesosistema (familia, hogar, centro educativo,…) y macrosistema (cultura, horarios sociales,…). Y todo ello para intentar cimentar un ritmo vigilia-sueño adecuado y maduro. 

- En el sueño influyen una serie de procesos exógenos y endógenos. Entre los procesos exógenos consideraos tres aspectos: tiempo ambiental (luz/oscuridad, exterior/interior), tiempo social (escolaridad, cuidados, tiempo lúdico, actividad física) y tiempo metabólico (crononutrición y horario de comidas). Entre los procesos internos está el tiempo interno (cortisol, temperatur, sistema nervioso autónomo). 

- Es importante preguntar en las consultas por el sueño, y no siempre lo hacemos con el mismo énfasis que la alimentación, vacunación, etc. en los controles de salud. Es cierto que el tiempo de consulta marca las prioridades, pero cabe conocer que preguntar y mejorar el sueño en la infancia y adolescencia es invertir en salud, tanto en los hijos como en el resto de la familia. Por ello hay que incorporar el sueño como un elemento a no olvidar en los controles de salud. 

- Queremos destacar el uso de algoritmos para acercarse al insomnio infantojuvenil, y en este aspecto vale la pena destacar la utilidad del algoritmo de la AEPap que os dejamos en este enlace.  

- Es importante conocer el abordaje integral del insomino infantojuvenil con tres fases: 1) Hábito de vida saludables las 24 hs del día: incluye valorar el vínculo-apego y los estilos de crianza parental (democrático, autoritario, permisivo y negligente), homeostasis melatonina, , reguladores circadianos externos y crononutrición; 2) Terapia personalizada, con cuestionarios de sueño (BISQ para menores de 2,5 años y BEARS para mayores de esa edad); 3) Terapia farmacológica: principalmente con melatonina (pero conociendo bien a quién, cuándo, cómo y cuánto tiempo) y con escasa evidencia en otros productos valorados (triptófano, hierro, antihistamínicos,…). 

- La Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño de la ICSD-3 define los tipos de patología: insomnio, alteraciones respiratorias, parasomnias, somnolencia excesiva diurna, alteraciones del ritmo circadiano, alteraciones del movimiento relacionadas con el sueño y otras. 

- El estudio del sueño se puede realizar por distintos medios (diarios de sueño, polisomnografía, poligrafía, actigrafía,...) y cada uno tiene sus indicaciones y sus características que cabe conocer para definir bien a quién y cómo, y cuáles son las ventajas de cada prueba complementaria. Y muy interesante fue conocer las dificultades intrínsecas para realizar la polisomnografía en los más pequeños, donde el papel de la enfermería es crucial y se definió con ese útil acrónimo PATIENCE (Passionate-apasionada, Approachable-accesible, Trustworthy-confiable, Imaginative-imaginativa, Equiped-preparada, Non-judgemente-no juzga, Caring-cariñosa y Effective-efectiva), sin duda, útil para cualquier acto sanitario. 

Formarse bien en sueño es importante, y por ello esa mañana estuvimos en la reunión pediatras de todas las generaciones, con la importancia que los residentes en formación lo conozcan bien desde el inicio.

La melatonina en la infancia a debate

 

La melatonina es una hormona que se sintetiza a partir del neurotrasmisor serotonina, principalmente en la glándula pineal y participa en una gran variedad de procesos celulares, neurofisológicos y neuroendocrinos, en particular en la regulación del ciclo sueño-vigilia, pues posee efecto hipnótico y cronorregulador. 

La primera autorización para su uso como auxiliar para mejorar el sueño se otorgó en el año 1995. Desde ese momento las publicaciones científicas sobre melatonina han sido enorme y no lo ha sido menos la polémica en cuanto a sus indicaciones y usos clínicos. Por ello, es de agradecer a Revista Española de Pediatría de Atención Primaria que en su último número haya dedicado tres artículos a este debate: y ello con un artículo original (una revisión bibliográfica sobre los distintos productos con melatonina de venta libre en España), una editorial (“A vueltas con la melatonina”, firmada por el Dr. Ignacio J. Cruz, actual coordinador del Grupo de Trabajo de Sueño de la AEPap) y una carta al editor (“Hablemos de la melatonina, aunque sea para mal”, firmada por el Dr. Ramón Ugarte, anterior coordinador de este grupo). Los títulos de estos artículos ya orientan sobre el debate que plantean y que quiero subrayar por importante y coherente.     

Aconsejamos la lectura de estos tres artículos (en los enlaces adjuntos), pero vale la pena destacar algunas ideas clave: 

- La melatonina es una hormona natural, por lo que no puede ser patentada. Así, resulta en principio poco atractiva para ser investigada y comercializada como medicamento por la industria farmacéutica, dejando la actual legislación la puerta abierta a su producción y comercialización como complemento alimenticio siempre que la cantidad de melatonina por dosis diaria no supere los 2 mg. Los laboratorios farmacéuticos parecen estar más interesados en desarrollar análogos de la melatonina no más potentes, pero sí muchísimo más caros y por supuesto patentables que en la comercialización de la melatonina como fármaco. 

- Los consensos y guías clínicas sobre el insomnio infantil coinciden en que el primer paso de tratamiento, tras una adecuada valoración diagnóstica, debe ser el tratamiento no farmacológico, basado en terapia cognitivo conductual asociada a normas de higiene de sueño. Respecto al uso de melatonina se marcaron dos recomendaciones claras: no usar melatonina en lactantes de menos de 6 meses y falta de evidencia para recomendar el uso de melatonina en menores de 6 años. 

- Pero es llamativo el número de personas que toman melatonina y el incremento que se ha producido (en adultos y en la infancia) en los últimos años. Porque su dispensación y venta se realiza sin control médico. Y es que el insomnio infantil se ha convertido en un negocio. Pero la buena tolerancia de la melatonina, en tratamientos cortos y bajo supervisión médica, no deber ser una justificación para un uso sin evidencia científica en población pediátrica sana. 

- En base a todo lo comentado previamente, el Grupo de Trabajo Pediatría de la Sociedad Española de Sueño (SES), junto a la Asociación Española de Pediatría (AEP), la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) y la Sociedad Española de Neurología Pediátrica (SENEP) propusieron en una carta enviada en septiembre de 2022 a la Dirección General de Salud Pública y a la Dirección General de Cartera Común de Servicios del SNS y Farmacia lo siguiente: 1) limitar la libre dispensación de melatonina en formato adaptado para la población infantil, exigiendo receta médica para su adquisición; 2) financiación de los fármacos de melatonina de liberación prolongada para pacientes con trastornos neurológicos, no solo trastorno del espectro autista (TEA) y síndrome de Smith Magenis, sino también en otros trastornos del neurodesarrollo como la discapacidad intelectual, el TDAH y trastornos específicos del aprendizaje; y 3) un aumento del control de la calidad y composición de los productos con melatonina para la población infantil, garantizando tanto su composición como su biodisponibilidad. 

Una Medicina Apropiada en el uso de melatonina en la edad pediátrica es responsabilidad de todos,… pero especialmente de los pediatras. 

Comienza el curso de Continuum "Tras­tor­nos del sue­ño y cro­no­bio­lo­gía en Pe­dia­tría"

 

En breve comenzará en Continuum el curso on line sobre "Trastornos del sueño y cronobiología en Pediatría", organizado y coordinado por el Grupo de Sueño y Cronobiología de la AEP. 

Al finalizar la actividad, el alumno habrá conseguido una serie de conocimientos, habilidades y actitudes, que se recogen a continuación como objetivos del curso: 

- Conocer la ontología y evolución del sueño durante la infancia y adolescencia. 

- Ser capaz de hacer un diagnóstico diferencial adecuado, de los problemas / trastornos relacionados con el sueño. 

- Identificar los niños en situación de riesgo de padecer trastornos del sueño. 

- Ser capaz de realizar una educación sanitaria sobre el sueño y sus comorbilidades. 

Y estos serán los capítulos que se van a tratar: 

- Organización del sueño 

- Ontogenia del sueño. Clasificación internacional de los trastornos del sueño 

- Dificultades de inicio de sueño: insomnio infantil - S. de retraso de fase - S. de piernas inquietas. 

- Dificultades de mantenimiento del sueño: trastornos respiratorios del sueño (TRS) - Parasomnias - Ritmias del sueño 

- Déficit crónico de sueño. Narcolepsia 

- Patología pediátrica y sueño Sueño y escolaridad. 

El curso comienza el día 20 de mayo y estará en activo hasta el 15 de julio de 2021. Un curso con 72 hs lectivas tutorizado en cada una de las seis unidades didácticas. 

Toda la información e inscripciones en la página web de Continuum.

¿Existen los trastornos del sueño infantil?

Las investigadoras María Berrozpe Martínez y Gemma Herranz Sánchez-Cosgall han elaborado una revisión extensa de la bibliografía relacionada con el sueño infantil y la han publicado en formato blog, con el título de “El debate científico sobre la realidad del sueño infantil”.

Las autoras concluyen que los resultados les confirman en su idea de que los problemas del sueño en la infancia no son tales, sino más bien son un problema de desajuste entre lo que el niño necesita dormir y en qué condiciones necesita dormir, y las expectativas de sus padres; por lo tanto, añaden, al final no es que los niños desarrollen una  "capacidad natural" para "dormir toda la noche", sino que lo acaban haciendo porque no les queda más remedio, forzados por el comportamiento de sus padres. 

Nos hablan del debate sobre qué es lo “normal” en el sueño infantil, nombrando a otros autores como Carlos González que en “bésame mucho” dice "..... la definición de sueño normal es arbitraria y absurda, contraria a los conocimientos científicos y tan estricta que sólo la cumplen un 15% de los niños normales."

Rosa Jové, también hizo una exhaustiva revisión bibliográfica en su libro Dormir sin lágrimas (Jové, 2006), en la que llama la atención sobre la falta de evidencias científicas que apoyaran ese considerado "sueño normal" y, por extensión, la existencia del BIC (Behavioral Insomnia of Childhood).

Las autoras de esta revisión no encuentran pruebas científicas que apoyen tanto el concepto de sueño saludable que tienen muchos profesionales de la pediatría del sueño como, por extensión, la existencia de esta patología llamada insomnio infantil por hábitos incorrectos (o BIC por sus siglas en inglés). 

Una vez establecida la patología de insomnio infantil por hábitos incorrectos (BIC), el siguiente paso consistió en encontrar un tratamiento efectivo. Mayoritariamente, las aproximaciones fueron dos: medicación y métodos conductistas de modificación de la conducta o técnicas cognitivo-conductuales [Cognitive behavioral therapy (CBT)].

Describen los diferentes tipos de técnicas conductistas:

1- Crying it out (dejar llorar), unmodified extinction (extinción no modificada) o extinction  

2- Controlled comforting (consuelo controlado), controlled crying (llanto controlado) o graduated extinction (extinción gradual) 

3- Scheduled waking (despertares programados)

4- Camping out (retirada) o Parental presence (presencia parental) 

5- Bed time fading (retraso de la hora de acostarse)

6- Positive routines (rutinas positivas)

7- Parent education/prevention (educación de los padres/prevención)

8- Huggy-Puppy intervention (Intervención Cachorro-cariñoso)

Dicen las autoras que en la literatura científica revisada, han visto que los más entusiastas en la defensa del BIC y su necesidad de tratamiento presentan una clara tendencia  en el tiempo hacia la utilización de los métodos menos agresivos, a pesar de lo cual, en la actualidad, el  método  controlled comforming o controlled crying (considerado agresivo) es el más utilizado en la población general bajo la dirección de los bestsellers de los doctores Ferber y Estivill (este último en España y Latino américa) (Estivill et al, 2010).

¿Cuál es el origen de estos conceptos tan arbitrarios de cómo debe ser el sueño del niño y de cuándo sufre insomnio infantil, compartidos por un número tan importante de profesionales de la pediatría del sueño, y que obliga a la aplicación de un "tratamiento" para "curar" de esta "enfermedad" hasta a un 30% de la población infantil?

Es un texto que toma un claro partido en el debate sobre la relación de los distintos modelos de crianza, la lactancia materna y el colecho, y su relación con los llamados trastornos del sueño, pero que vale la pena considerar por su exhaustiva revisión y la bibliografía tan amplia que aportan.

Reiteramos también la existencia de una Guía de Práctica Clínica reciente sobre los trastornos del sueño, ya comentada en otra entrada de este blog.

Y es que el sueño infantil se ha convertido en un negocio suculento al que es muy difícil renunciar.

Presentación de la GPC sobre trastornos del sueño

El Programa de Guías de Práctica Clínica (GPC) en el Sistema Nacional de Salud sigue proporcionándonos GPC de excelente calidad metodológica y de interés pediátrico. Esperemos que los recortes no le afecten.

Y dentro de este Programa, podemos leer en la web de Guíasalud que el próximo 25 de septiembre tiene lugar en Madrid la presentación de la GPC sobre trastornos del sueño en la infancia. Dicha GPC puede consultarse en la web de Guíasalud

Estos actos oficiales de presentación son necesarios para que todos los profesionales implicados - en este caso pediatras de atención primaria y hospitalaria y también médicos no pediatras que asistan a niños y adolescentes - sepamos de la existencia de las GPC que se van elaborando. Y debería ser el paso previo para la progresiva implementación de sus recomendaciones... aspecto éste que quizá sea el talón de Aquiles del Programa de GPC. ¿Están "calando" estas GPC en nuestra práctica clínica? ¿Son asumidas como propias por las diferentes consejerías autonómicas - 17, no lo olvidemois - que existen en España? Mi impresión,lamentablemente, es que esto no está sucediendo. Al menos en el entorno en el que vivo.

En cualquier caso, desde este blog haremos lo que ya venimos haciendo respecto a estas GPC: hablar de su existencia, de las actividades de difusión de las mismas - como la próxima reunión en Madrid a la que nos referimos en esta entrada - y... esperamos y deseamos que la implementación de las mismas sea una realidad. Esto ya no depende de nosotros sino de los múltiples mini-ministerios de Sanidad - uno por CCAA - que tenemos en España.

Os dejamos el programa de la jornada de presentación y os recomendamos la asistencia a todos los que podáis acudir.

Presentacion GPC trastornos del sueño from Cristobal Buñuel