Grupos de Apoyo al Duelo Perinatal

 

El 15 de octubre se celebra el Día internacional de las Pérdidas Gestacionales y Neonatales. Un día simbólico para el recuerdo a los niños que murieron antes de nacer o quienes perdieron la vida prematuramente. También rinde homenaje a las familias que han sufrido esta pérdida, en lo que es un dolor silencioso. 

Porque la pérdida de un hijo es una muerte antinatural para la que nadie está preparado y produce un gran impacto emocional y mental. Las madres y parejas que lo han sufrido tienen un alto riesgo de duelo complicado y es una de las principales causas de sufrir estrés postraumático. Un tema sobre el que ya hemos hablado hace una década, cuando nos sumábamos a romper el silencio frente a este duelo, que existe, debe ser conocido y debemos formarnos para apoyarlo. Porque en España se estiman más de 3.000 muertes perinatales-neonatales y más de 83.00 abortos espontáneos anuales.  

Y por ello los Grupos de Apoyo al Duelo Perinatal son importantes, equipos formado por un equipo multiprofesional (matronas, enfermeras, ginecólogos, neonatólogos, psicólogos, etc.) que trabaja para ofrecer una buena atención, acompañamiento y seguimiento de estas pérdidas y para visibilizar su importancia. Porque el duelo perinatal sigue siendo un tema tabú, de hecho, es un proceso que tiende a ser invisibilizado, lo cual no se ajusta a la realidad social. 

Y en ese sentido, la semana pasada se organizó en el Hospital General Universitario Dr. Balmis de Alicante una reunión intensiva con cuatro mesas redondas: Interrupción de embarazo, Proyecto brazos vacíos, Vivencias de duelo perinatal, Despedida del bebé ¿y después qué? 

Porque todo esfuerzo es poco para la humanización de la atención en la muerte perinatal (aquella que ocurre entre las 22 semanas de gestación y los 7 primeros días del bebé) y neonatal (muerte del bebé dentro del periodo que va desde el nacimiento hasta los 28 días después de este). Y sobre ello hace poco nuestras EIR (enfermeras internas residentes) realizaron una sesión formativa, pues vale la pena aprender el valor de formarse en este tema desde el principio. 

Y en este sentido cabe recordar que ya hay información relevante, como este Manual de acompañamiento en el duelo perinatal para profesionales, realizado por profesionales de varios hospitales de Barcelona.

 

Cine y Pediatría (722) “Sonido de libertad”, los niños de Dios no están en venta

 

Alejandro Monteverde es un director de cine mexicano que ya en su ópera prima, Bella (2006), se unió al actor mexicano, pero también productor y activista político conservador, Eduardo Verástegui para dejar esta película pro vida que abordó el aborto y la adopción, en lo que pretendió ser un poema de amistad y amor a una mujer y un canto a la vida y a la generosidad como forma de encontrar la paz con uno mismo. Años después, Monteverde abordó en su segundo largometraje, Little Boy (2015), un drama bélico repleto de sentimiento y valores, apología de la familia en esa historia de superación donde la fe y el amor permiten luchar siempre hasta el final. De nuevo Eduardo Verástegui estuvo a su lado como productor y actor. Y esa unión entre ambos se vuelve a dar en la tercera película de Monteverde, la recién estrenada Sonido de libertad (2023), una obra que ha tenido un gran sonido (más bien estruendo) a su alrededor.  

Porque Sonido de libertad ha sufrido una agresiva campaña mediática, boicoteada por las grandes plataformas digitales del mundo y los “majors” de Hollywood, donde la política y los discursos de odio se han apoderado de la conversación dejando al cine y a la propia película de lado, quizás porque molesta que se muestre esta historia basada en hechos reales y donde se expone que la infancia de muchos países sufre el secuestro y explotación sexual de niños y niñas. Una película que no deja indiferente y cuya polémica solo ha servido para convertirla en una de las más taquilleras del año, donde el boca a boca ha llevado a las salas de cine a los espectadores, pese a ser denunciada por los progresistas como una película conspiranoica y ensalzada por los conservadores como necesaria denuncia. 

Pero el caso es que la historia y el personaje, por nombre Tim Ballard (interpretado por Jim Caviezel), son reales. Un agente que renunció a su trabajo en el Departamento de Seguridad Nacional para localizar a un niño desaparecido que había sido secuestrado por traficantes sexuales. Su misión lo llevó a Colombia, donde, con la ayuda de la policía, salvó a numerosos niños de una red de tráfico, como se muestra en la película. Y en 2013, Tim Ballard fundó Operation Underground Railroad (OUR), una organización sin ánimo de lucro con sede en Estados Unidos que trabaja para acabar con el tráfico sexual infantil y, según el sitio web de la asociación OUR, ya ha salvado de la trata a más de 7.000 personas, ha estado involucrada en más de 6.500 detenciones en todo el mundo y ha llevado a cabo más de 4.000 operaciones. Pero tras el lanzamiento de Sonido de libertad y la campaña generada a su alrededor, la historia de Ballard se ha visto salpicada por varias polémicas: es acusado de haber falsificado la cantidad de niños que ha salvado, de tener unas prácticas poco éticas y al margen de la ley, así como que la mayor parte de la historia de Ballard es una invención; pero la polémica más reciente es que han acusado al propio Ballard de acoso sexual por parte de trabajadoras de OUR a las que pudo utilizar en su labor de rescatar a víctimas del tráfico sexual. Lo cierto es que cada vez se vuelven más confusas las verdades y mentiras sobre su persona y su trabajo, y es fácil reconocer que todo esto no es para facilitarle el camino. Pero la realidad es otra, y una película que costó 15 millones dólares lleva ya recaudados más de 250 (y subiendo), situándose muy por delante de la última de Harrison Ford, Indiana Jones y el dial del destino (James Mangold, 2023) y de la última de Tom Cruise, Misión imposible: Sentencia mortal-parte 1 (Christopher McQuarrie, 2023). 

Pero centrémonos en la película y dejemos por ahora la polémica de lado. Una película sobre el sórdido submundo del tráfico sexual en Latinoamérica, cuya historia nos pasea por Tegucigalpa (Honduras), Calexico (California, USA), San Diego (California, USA), Cartagena de Indias (Colombia), Tijuana (México), Bogotá (Colombia) y la provincia colombiana de Nariño. Las imágenes iniciales de grabaciones reales de vídeo robando niños y niñas en la calle nos introducen en el tema. Y la historia se centra en los hermanos Aguilar, Rocío de 11 años y Miguel, de 7, quienes son engañados con una audición fotográfica para ser secuestrados. En breve conocemos a Tim Ballard y su compañero Paul (Eduardo Verástegui), agentes policiales en busca de pederastas y la conversación entre ellos no deja duda: “Es un mundo jodido. He visto muchos escenarios del crimen. Pero esta mierda es muy diferente”, “Nuestro trabajo es capturar pedófilos… pero el problema es encontrar a los niños”. 

Tras conocer el caso de estos hermanos desaparecidos, Tim pide a sus superiores un tiempo para poder infiltrarse en la red de pederastia, y es apoyado por su esposa (y 7 hijos). La pregunta que le hace el padre de Rocío y Miguel no le deja indiferente: “¿Podrías dormir sabiendo que una cama de tus hijos está vacía?”… Y Tim acaba renunciando a su trabajo por seguir con esta misión que se ha propuesto, y a la pregunta de sus superiores de por qué lo hace, él responde: “Porque los niños de Dios no están en venta”. En ese momento pide ayuda a Paul y a un personaje conocido como Vampiro (Bill Camp), quien ha cambiado en su vida y ahora se rige por otros patrones: “Cuando Dios te dicta qué debes hacer, no debes vacilar”. 

Y esta película de cine independiente estadounidense funciona como un thriller, quizás con más defectos que virtudes, pero lo que ha llamado la atención no es el cómo (la técnica cinematográfica) sino el qué (se cuenta y denuncia). Y es así como logran rescatar de este secuestro a un buen número de niños y niñas, quienes en un momento juegan a tocar las palmas y entonces Tim comenta: “Oyes eso. Es el sonido de la libertad”. Y al finalizar suena la canción “Pienso en ti” de Shakira, mientras los espectadores podrán seguir pensando en esta historia, tan cruel como la vida misma. 

Terminada la película, un cartel conmina a los espectadores a permanecer en sus butacas durante los títulos de créditos. En ese momento, el propio actor Jim Caviezel se dirige a la audiencia con un mensaje muy directo, sin tapujos, describiendo cómo esta película ha tardado cinco años en poder se emitida dadas las dificultades puestas a su estreno y en la que nos invita a recomendar la película y hacer que Sonido de libertad se convierta en similar a lo que fue la novela “La cabaña del tío Tom” frente a la esclavitud (y en este caso también frente a la pederastia). Y con el eslogan "Los chicos de Dios no están en venta" suena la canción “Sound of Freedom” de Justin Jesso. 

El nombre de tres católicos practicantes, el director Alejandro Monteverde, el actor y productor Eduardo Verástegui, y el actor Jim Caviezel (que a nadie dejó indiferente a partir de interpretar a Jesucristo en La pasión de Cristo de Mel Gibson, y ahora por su supuesta cercanía a las teorías QAnon, que denuncian la existencia de una red pedófila formada por famosos y políticos a lo largo y ancho del globo) se unen en esta película y esta historia que ha provocado un estruendo. Pero ya saben el dicho: ¡ladran, luego cabalgamos!. 

Y, sí, el tema de abusos a menores es incómodo, pero no hablar de ello no es la solución, pues se trata del segundo negocio criminal más lucrativo, solo por detrás del tráfico de drogas. Porque de los 40 millones de personas que son víctimas de la trata, el 25%, es decir, 10 millones, son menores de edad, quienes padecen desde matrimonios forzados a trabajos forzados, participación en grupos armados, vinculación a la pornografía, turismo sexual y abuso sexual, etc. Unos datos de UNICEF que tienen poco de conspiranoicos…

 

La seguridad y eventos adversos de los anticuerpos monoclonales

 

El descubrimiento y caracterización de los anticuerpos tiene una larga historia, que es la de la propia inmunología, y se remonta a finales del siglo XIX. Y una gran revolución en el mundo de los anticuerpos ocurre en 1975 cuando Milstein y Köhler descubren en Cambridge los anticuerpos (Ac) monoclonales. Estos autores investigaban los mecanismos moleculares de la generación de diversidad de los anticuerpos y necesitaban producir una célula B inmortal con especificidad conocida, para así poder analizar en detalle las mutaciones de los genes de las inmunoglobulinas. Para ello fusionaron una línea de células de mieloma murino, sensible a ciertos fármacos, con células de bazo de un animal inmunizado. Mediante este procedimiento consiguieron seleccionar solamente las células híbridas y los clones con especificidad conocida. Su trabajo fue publicado en Nature en 1975 y nueve años más tarde recibieron el premio Nobel por este descubrimiento. Su trascendencia fue enorme, ya que por primera vez era posible disponer de cantidades ilimitadas de anticuerpos con especificidades precisas. 

El primer uso en terapia humana fue en 1982 para el tratamiento de un linfoma. Pronto se vio que el uso de monoclonales murinos arrastraba el problema de la tolerancia con producción de anticuerpos humanos antimurinos que disminuían su eficacia. Para solventar estas dificultades se exploraron diversas alternativas, de las que las más importantes son la quimerización y la humanización. Por quimerización se entiende la producción de Ac monoclonales en los que solamente la región variable es de origen murino, y el resto de las cadenas pesadas y ligeras es de origen humano. En los Ac humanizados sólo son murinas las regiones hipervariables de las cadenas ligeras y pesadas. Otra alternativa son los monoclonales humanos que se producen en animales transgénicos portadores de genes de inmunoglobulinas humanas, y donde los transgenes incluyen fragmentos de las regiones variables en línea germinal, lo que les facilita la capacidad recombinatoria de los Ac humanos. Los monoclonales humanos son más ventajosos por su menor antigenicidad y mejor tolerancia, y por su mayor tiempo en circulación en relación con los quiméricos. 

Por tanto, hay cuatro maneras diferentes en que se pueden producir Ac monoclonales y se nombran en función de lo que están compuestos: 

- Murino: estos están hechos de proteínas de ratón y los nombres de los tratamientos terminan en -omab. 

- Quimérico: estas proteínas son una combinación de parte ratón y parte humano y los nombres de los tratamientos terminan en -ximab. 

- Humanizado: estos están hechos de pequeñas partes de proteínas de ratón unidas a proteínas humanas y los nombres de los tratamientos terminan en -zumab 

- Humano: estos están hechos de proteínas totalmente humanas y los nombres de los tratamientos terminan en -umab. 

La utilidad y aplicación en patología humana de los Ac monoclonales es muy diversa y creciente, y se reconocen tres grandes grupos: 

- La oncología es, sin duda, el área de aplicación terapéutica más importante; son de amplia utilización los Ac dirigidos contra HER2 en cáncer de mama, o contra el factor de crecimiento epidérmico (EGF) o el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) en varios tipos de tumores, o los anti CD20 o anti CD52 para linfomas/leucemias. Algunos ejemplos son: Alemtuzumab, Bevacizumab, Cetuximab, Ofatumumab, Rituximab, Trastuzumab,… 

- Las enfermedades autoinmunes son el grupo siguiente de patología humana en el que más se han empleado estos productos y, fundamentalmente, en artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, esclerosis múltiple, lupus eritematoso, así como en el rechazo de trasplantes y enfermedad de injerto contra el huésped. Los más utilizados han sido anticuerpos contra citocinas, sobre todo TNF-α y anti VLA4, pero también anti CD20 y anti CD25, entre otros. Algunos ejemplos son: Adalimumab, Alemtuzumab, Basiliximab, Clenoliximab, Daclizumab, Infliximab,… 

- Los Ac monoclonales se han empleado también con otras finalidades, como el tratamiento de la septicemia, asma grave, dermatitis atópica, o la prevención de de enfermedades virales (ej. bronquiolitis): Dupilumab, Nirsevimab, Omalizumab, Palivizumab,… 

Así pues, los Ac monoclonales son inmunoglobulinas diseñadas específicamente para actuar frente a dianas concretas, de forma que su administración interrumpa un proceso patogénico concreto, estimule una acción celular determinada o desvíe un mecanismo celular hacia una vía de interés. Su producción se basa en el establecimiento de linfocitos B inmortales modificados para producir una inmunoglobulina específica. Y como ocurre con toda intervención sanitaria, también en los Ac monoclonlaes debemos ponderar el triángulo beneficios (eficacia y efectvidad)-riesgos (seguridad)-costes (eficiencia), y con gran énfasis por ser un recurso novedoso, costoso y en continua innovación. 

Respecto a los efectos secundarios de los Ac monoclonales se han descrito varios tipos, y cabe revisar en profundidad algunos artículos ya publicados hace tiempo (1, 2, 3):    

- Reacción a la infusión, derivados de la administración de una proteína: síndrome de liberación de citocinas/reacción aguda a la infusión, reacción alérgica/hipersensibilidad. Desde la incorporación del primer Ac monoclonal para tratar el rechazo primario de trasplantes, se observó que generaba una grave reacción de hipersensibilidad, por lo que se han desarrollado técnicas para minimizar este efecto. Y aunque la humanización de Ac monoclonal ha minimizado la respuesta anti-anti-Ac monoclonal, todavía se comunican hasta un 9% de respuestas anafilácticas. 

- Efectos secundarios por la alteración del sistema inmune: infecciones adquiridas en la comunidad (bacterias encapsuladas, virus, hongos,…), infecciones oportunistas, desarrollo de neoplasias (tema controvertido), desarrollo de respuestas inmunológicas paradójicas (purpura trombótica idiopática, tiroiditis autoinmune, síndrome esclerosis múltiple «like»,…), 

- Desarrollo de Ac neutralizantes frente a Ac monoclonales (AcN) 

- Otros efectos secundarios: fiebre, cefalea, sangrado, cardiotoxicidad, hepatitis, endoftalmitis, reacciones cutáneas,… 

La gran mayoría de los Ac monoclonales se utilizan como tratamiento de enfermedades (oncológicas, reumatológicas, autoinmunes, etc.) y en la gran mayoría de las situaciones como un tratamiento de escalón elevado cuando otros tratamientos han fracasado o son insuficientes. En un número destacado de Ac monoclonales su uso viene valorado por un comité multidisciplinar, una vez valorado el caso clínico y los tratamientos previos aplicados, y la relación beneficio-riesgo-costes. Un caso diferente y muy particular es cuando se usa como medida preventiva, cuál ha sido la utilización del palivizumab en lactantes de riesgo de padecer bronquiolitis por virus respiratorio sincitial (VRS). Pero es que desde este año, y tras la aparición de un nuevo Ac monoclonal (nirsevimab), su uso ha pasado de prevención en pacientes con factores de riesgo a una inmunización universal a todos los recién nacidos. 

Y es que, siendo clave la seguridad de cualquier medicamento o intervención sanitaria, esta es nuclear cuando se utiliza en población sana para prevenir una potencial infección vírica mayoritariamente leve y de curación con cuidados domiciliarios, cual es la bronquiolitis aguda (BA). Porque si la tasa de ingresos por VRS es 15,9 por cada 1000 lactantes año (datos del capítulo 43 del Manual de Inmunizaciones en línea de la AEP 2023), implica que 984 lactantes de cada 1000 recibirán la inmunización sin ningún beneficio significativo. Y cabe tener en cuenta que la mortalidad es prácticamente anecdótica en países del primer mundo. 

Manejando datos propios de ingresos por BA del estudio multihospitalario ECEALHBA (en 16 hospitales de las Comunidades Autónomas Valenciana y Castilla-La Mancha) en las últimos nueve años (epidemias del 2014-15 hasta 2022-23), la media anual de ingresos totales por BA es de 740 sobre una población de lactantes ≤ 12 meses y en hospitales que suman alrededor de 15.000 nacimientos al año. Esto implica que una inmunización generalizada con nirsevimab puede beneficiar a ese 5% que ingresan (variable GRADE intermedia), dado que no se ha constatado ninguna muerte por BA (variable GRADE importante) en los 9 años de estudio y sobre un total de 6.680 ingresos. Dicho de otra forma, alrededor del 95% de los lactantes que se van a inmunizar no van a obtener ningún beneficio. 

En este contexto, la seguridad de un producto como un Ac monoclonal inyectado de forma masiva es clave, pues no es lo mismo el uso de un Ac monoclonal para el tratamiento de un número concreto de pacientes enfermos (enfermedades oncológicas, reumatológicas, inmunológicas, etc. y como segunda o tercera línea de tratamiento, y muchas veces tras acuerdo de un comité multidisciplinar) que el uso generalizado en lactantes sanos (la mayoría, solo un pequeño porcentaje tendrán factores de riesgo como los que antes recibían palivizumab). 

Como hemos analizado en la revista Evidencias en Pediatría, toda la seguridad del Ac monoclonal nirsevimab se deriva del estudio de NEJM (en dos publicaciones, con resultados parciales y completos), en el que se aleatorizan 2009 lactantes a recibir nirsevimab y 1003 a placebo (suero salino), y donde no se encontraron diferencias significativas entre grupos en la frecuencia de efectos adversos (83,7% vs. 81,8%) ni de efectos adversos graves (6,3% vs. 7,4%), pero con cuatro fallecimientos en el grupo tratado (ninguno en el grupo control) durante los primeros 360 días de seguimiento, que no fueron relacionados con el tratamiento. En este análisis ya exponíamos lo siguiente: “Balance riesgo-beneficio: se requiere más información sobre el riesgo de efectos adversos graves. Aunque no se han encontrado diferencias significativas sorprenden las muertes observadas en el grupo experimental. Por la información disponible no parecen asociadas al tratamiento, pero llama la atención el número de fallecimientos observados a los 360 días (4/1998 vs. 0/966), especialmente si lo comparamos con el número de eventos del estudio (9 y 20 ingresos)”. 

Aún así, las CC.AA. han aprobado con gran celeridad la aplicación de ese Ac monoclonal a todos los recién nacidos desde el pasado mes de octubre de 2023, donde habrá que vigilar estrechamente la seguridad del producto. Y con ello, desde el Comité de Trabajo de PBE, seguimos apoyando la argumentación final del trabajo previo: “Pero, ¿tenemos ya suficiente información para hacer una recomendación? ¿es ya el momento para extender su uso universal? Si tenemos en cuenta la carga de enfermedad y la potencial gravedad de las BA encontramos argumentos a favor. Pero si consideramos las limitaciones de la evidencia disponible y la conveniencia de conocer los resultados de otros estudios en marcha, la urgencia de la decisión queda cuestionada, por lo que parece prudente esperar para hacer recomendaciones”. Y no ha sido así… por lo que en esta ocasión un valor fundamental en ciencia y sanidad, el principio de prudencia, ha quedado en un lugar no prioritario. 

Creo que como pediatras estamos en un buen momento para reflexionar sobre la seguridad y eventos adversos de los anticuerpos monoclonales. En la ficha técnica de Beyfortus (nombre comercial de nirsevimab) en su punto 4 indica "Al igual que todos los medicamentos, este medicamento puede producir efectos adversos, aunque no todas las personas lo sufran.... Si su hijo experimenta cualquier tipo de efecto adverso, consulte a su médico, farmacéutico o enfermero, incluso si se trata de posibles efectos adversos que no aparecen en este prospecto. También puede comunicarse directamente a través del Sistema Nacional de Notificación. Mediante la comunicación de efectos adversos ustede puede contribuir a proporcionar más información sobre la seguridad del medicamento". Apuesto a que los padres desearían tener antes esa mayor información... Principio de prudencia. 

Cabe indicar que en el documento de 97 páginas "Recomendaciones de utilización de nirsevimab frente a virus respiratorio sincitial para la temporada 2023-2024" elaborado por el Ministerio de Sanidad solo hay tres párrafos dedicados a la seguridad del nirsevimab (pág 31), pese a que termina con este enunciado: "La evidencia disponible hasta el momento indica que nirsevimab es un fármaco, en general, bien tolerado y seguro. Si bien los datos de seguimiento de seguridad más allá de 360 días son limitados" (y esos buenos perfiles de seguridad y eficacia cabe considerarlas en las condiciones de uso ensayadas).