Tratamientos potenciales para la infección por SARS-CoV2

La Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) nos tiene habituados a documentos de calidad y útiles para la práctica clínica. Y, sin duda, este documento que revisa el estado actual de los potenciales tratamientos frente al SARS-CoV-2 vale la pena tenerlo en cuenta como documento de partida para lo que se avecina en investigación futura. 

Porque como nos comentan los autores, entre ellos una compañera del Grupo de Trabajo de Pediatría Alicante COVID-19 (GTPA COVID-19), el manejo terapéutico de la infección producida por el nuevo coronavirus SARS CoV-2 ha venido utilizando los conocimientos y la experiencia (en adultos) adquiridos en las epidemias provocadas por coronavirus en China en 2009 (SARS-CoV , al que nos referiremos como SARS-CoV-1) y en Arabia Saudí en el 2012 (MERS-CoV). 

Y vuelven a recordarnos que en el momento de redactar esta revisión, existen protocolos de diferente manejo terapéutico en los distintos países afectados por la pandemia, y también en las distintas comunidades autónomas españolas, lo que refleja la falta de evidencia sólida sobre las terapias aplicadas. En la población pediátrica, los protocolos de tratamiento para pacientes ingresados han tomado como referencia el manejo descrito por los casos comunicados en China, y la aplicabilidad en nuestro medio, con el necesario ajuste de dosis y la vigilancia de los efectos secundarios. 

La presente revisión es un acercamiento a los grupos de fármacos que se están empleando y ensayando para la infección por el SARS CoV-2 en población adulta principalmente , pues los datos en niños son escasos (generalemente menor gravedad del cuadro y falta de ensayos clínicos). 

En la interesante revisión se exponen las características del virus y las tres teóricas fases de la enfermedad: 

- Primera fase de inicio de la infección y replicación viral 

- Segunda fase o de afectación pulmonar 

- Tercera fase o hiperinflamatoria 

El tratamiento se ha dirigido a inhibir la replicación viral y frenar el daño pulmonar. Los fármacos empleados han sido los antivirales junto con los antibióticos si existe sospecha de sobreinfección bacteriana (elevación de procalcitonina, PCR). En la segunda y tercera fase los tratamientos empleados son inhibidores de la respuesta inflamatoria.

De cada uno de estos grupos de fármacos se realiza una detallada exposición del mecanismo de acción, indicación, posología y otros comentarios pertinentes.  El documento se adjunta debajo y en este enlace.

Y reseñan tres notas de interés: 

1. Existen muy pocos datos sobre los fármacos que se están empleando: suele tratarse de datos pre-clínicos o con poca evidencia clínica (poca calidad de los datos publicados y no revisados por pares). Se recomienda sopesar en cada caso detenidamente el balance riesgo/beneficio. 

2. Los datos disponibles provienen de la población adulta. Salvo en contados casos, los ensayos clínicos se han realizado o se están realizando en la población adulta (2 ensayos clínicos en pediatría con ruxolitinib). 

3. Las terapias experimentales (antivirales e inmunomoduladoras) no se recomiendan de forma rutinaria en pacientes pediátricos y deben reservarse para su uso hospitalario, preferiblemente en el contexto de ensayos clínicos  y tras informar de la escasa evidencia en su empleo. 

Como acertadamente exponen los autores, este documento no se trata de una guía de práctica clínica ni un protocolo de actuación, los cuales son emitidos por las autoridades y sociedades competentes. Y avisan de que la información sobre las terapias utilizadas debe ser tomada con cautela pues los diversos ensayos clínicos en marcha ofrecerán resultados en próximos meses.

Un documento que aparece cuando a fecha de hoy, cuando los datos de la OMS y FDA indican que estamos en una carrera en búsqueda del arsenal diagnóstico, terapéutico y preventivo frente a la COVID-19 del que carecemos en la actualidad:
- A nivel diagnóstico ya hay 76 test autorizados: 65 PCR, 3 PCR rápidas, 4 test serológicos, 2 test de secuenciación de última generación y 2 test de amplificación isotérmica.
- A nivel terapéutico ya hay 58 terapias aplicadas o en ensayos clínicos: 17 para tratamiento de síntomas, 22 para la antiinflamación, 17 antivirales y 2 tratamientos preventivos.
- A nivel preventivo, 10 vacunas en ensayos clínicos y 60 candidatos preclínicos, con distintos mecanismos usados para su desarrollo.

Tratamientos potenciales frente a la enfermedad COVID-19 en Pediatría de Javier González de Dios

Cine y Pediatría (539). “Heli” sobrevive al infierno del narcotráfico

Justo en esta semana hubiera regresado de México, un año más y con motivo de actividades congresuales y académicas relacionadas con este país tan querido. Pero un virus con corona nos destronó a todos y paró el mundo. Y ese viaje ya programado a los estados de Guanajuato y Veracruz tendrá que esperar para otra ocasión. Pero eso no obvia que nuestra relación se mantenga, así como la conexión profesional. Y como motivo de ella, la Dra. Maricruz Ruiz Jaramillo me remitió hace unos días un enlace sobre 18 películas grabadas en el estado de Guanajuato. Y sobre una de ellas versa este post de hoy. 

Porque hoy hablamos de Amat Escalante, barcelonés de nacimiento y mexicano de elección, quien ha tomado a Guanajuato como estandarte en distintas películas. Y hoy hablamos de su película Heli con la que obtuvo el premio al Mejor director en Festival de Cannes 2013, el mismo año que la Palma de Oro fue a recaer en una película tan contundente como La vida de Adèle y usurpando ese galardón al director de ésta, Abdellatif Kechiche. Y es que si dura es La vida de Adèle, por la carnalidad del amor homosexual de sus protagonistas, dura es Heli, por la extraordinaria falta de épica con la que nos muestra el tema del narcotráfico en México. 

El problema de la droga y el narcotráfico está muy extendido en el mundo, y en algunos países, como México, es una lacra. El origen del narcotráfico en México viene desde principios del siglo XX en el estado de Sinaloa; sin embargo, el detonante que contribuyó a su expansión y a la escalada de violencia que vive el país se atribuye a un arreglo implícito que existía, desde inicios de los años 80, entre traficantes de drogas y los gobiernos locales y estatales, así como a la posterior terminación de este arreglo con la guerra que el estado mexicano le declaró a los carteles desde mediados de los años 2000. Este arreglo del Gobierno con el narcotráfico consistía en permitir el libre paso de cargamentos de droga desde Sudamérica a Estados Unidos por rutas fronterizas definidas en una parte del territorio mexicano transportando estos cargamentos a cambio de grandes cantidades de dinero como soborno para las autoridades y gobernantes mexicanos. También se tenían repartidos entre los carteles, a nivel local, territorios o plazas ya definidos, los cuales se respetaron entre sí en un comienzo. Además, se toleraba la producción de cultivos ilegales en México de marihuana y amapola, cultivadas principalmente en los estados de Sinaloa, Durango, Chihuahua, Guerrero, Chiapas y Veracruz, a cambio de sobornos que variaban según el cargo de la autoridad a sobornar.

Antes de la llegada de López Obrador a la presidencia de México, los servicios de inteligencia comunicaron que operan en el país seis carteles de la droga y alrededor de 80 células criminales. Tras la captura, extradición y condena en 2018 a Joaquín “El Chapo” Guzmán, fundador del Cartel de Sinaloa, el mapa del narcotráfico en México dio un vuelco violento por la disputa de territorios: en el año 2019 se contabilizaron hasta 27.000 homicidios dolosos por este tema. Actualmente el Cartel de Jalisco Nueva Generación, dirigido por Nemesio Oseguera, “El Mencho”, es el grupo criminal con mayor presencia en territorio nacional. El Cartel del Pacífico de Sinaloa es la segunda organización criminal con más poder en México, que quedó bajo el mando de Ismael Zambada, “El Mayo” y de Aureliano Guzmán, “El Guano”, entre otros.

Y esta contextualización de un tema tan doloroso para México nos sirve para entender mejor la dura cotidianidad de la película Heli. Porque si El Bosco o Dante definieron el infierno como un rincón de padecimientos en la pintura o en la literatura, allí donde los pecadores expían su culpa, Escalante utiliza el cine para hablarnos de otro infierno mucho más terrible, por cotidiano y por su falta de ética y estética. El argumento es así de sencillo y terrible: una adolescente de 13 años, enamorada de un joven aspirante a policía, cae sin querer en un juego de traficantes y con ello se introduce en una guerra que no es la suya, y que arrastra como si lo fuera a toda su familia. Y vemos que sí, que la violencia es el infierno. Una violencia ciega y sin sentido que impresionó al jurado de Canes y que nos sigue impresionando a los espectadores. Y ello porque, además, la realidad es peor que la ficción.

Y el valor de Heli es que no es una película más sobre el régimen del terror de los narcos y su guerra contra la policía y el ejército mexicano, no cuenta historias de mafiosos, cocaína esnifada, mujeres guapas que rodean a los jefes de los carteles, coches lujosos o guerra de mafias. Heli solo es una historia de niños y jóvenes que sufren el error y el horror de que las mafias que les rodean, de sobrevivir más que vivir, de huidas hacia delante o hacia ninguna parte, de chabolas, de terror y silencio. Y el mérito de Escalante es lograr desde el primer momento hacernos prisioneros, intencionadamente, de las impactantes imágenes de su film. Y en la primera escena vemos como a primera hora de la mañana, por una carretera poco transitada, una camioneta trasporta dos cuerpos inertes y heridos escoltados por siniestros matones. El vehículo se detiene debajo de una pasarela de peatones que cruza la carretera. Los sicarios descienden rápidamente con uno de los cuerpos y lo cuelgan del puente para escarmiento y advertencia pública. Y luego entenderemos qué historia nos cuentan.

Porque tras ese prolegómeno sin medias tintas,  conocemos a Heli Alberto Silva Menéndez (Armando Espitia) a través de una entrevista del catastro en la puerta de su chabola, un joven recién casado que trabaja en la cadena de una fábrica de automoción y que tiene un hijo lactante, que vive también con su padre jubilado y su hermana menor, Estela (Andrea Vergara). Estela se enamora de Beto (Eduardo Palacios), un cadete de la policía que le propone escapar para poder casarse y para ello se le ocurre sustraer dos paquetes de cocaína decomisada.

A partir de ahí, aparece una espiral de violencia que no es fácil ver: “Para que veas y cuentes lo que se hace a los ratones”, le dicen los torturadores. Y por algo así, Beto y el padre de Heli pierden la vida, Heli regresa maltrecho tras las torturas y Estela es encontrada tiempo después del secuestro con un embarazo no deseado (que el estado le prohíbe abortar) y sin emitir ningún sonido, en un estado de mutismo emocional por lo vivido y sufrido. Porque Heli era un chico noble que comenzaba a labrarse una vida, hasta que la violencia y el horror del narcotráfico golpeó su vida y la de los suyos.

Con ésta, su tercera película, Amat Escalante se ha ganado a pulso un lugar de honor en el nuevo y estimulante cine mexicano, un retrato lapidario desde un pequeño pueblo de Guanajuato (cuya población depende de la industria automovilística o de los carteles de la droga de la región), lleno de desiertos naturales y humanos en la historia, una película de vocación social que no debe pasar solo por una concatenación de planos desagradables (que los hay), sino por lo que supone una desgraciada e inevitable espiral de infelicidad y violencia.

Todo lo que contiene Heli resulta duro y de no fácil digestión, desde las insoportables torturas contempladas por niños que juegan a la videoconsola al lapidario plano final, pasando por las cabezas cortadas del telediario y que abre la película a un precipicio cíclico, donde la desdicha crea más desgracia. Y Escalante, gracias a la rotundidad de su historia y al notable estilo con el que filma la suciedad de sus fotogramas, ha conseguido sin duda una nueva victoria para el cine mexicano, pero de una realidad que la sociedad repudia y cuesta tanto solucionar. Una película, obviamente, basada en hechos reales…porque la realidad supera la ficción en este entorno. Una película que bebe de Carlos Reygadas, uno de los productores de la película.

La corrupción, la pobreza, el tráfico de drogas y especialmente la violencia que impera - no solo en México, sino en otros lugares del continente sudamericano - tiene antecedentes y culpables. Escalante no entra en ello sino que de forma aséptica nos enseña con crudeza una muestra y lo hace con una cotidianidad espantosa. La película pretende ser un reflejo del problema actual del pueblo mexicano ante los traficantes, verdadera autoridad del país. Por ello, sin ningún tipo de artificio o emoción, la película transcurre de forma extremadamente realista rechazando cualquier tipo de identificación con los personajes por parte del público que simplemente observa lo que pasa.

Y tras el desgarrador y poético final, esta película se convierte en una denuncia a esta catástrofe social y política que es la lacra del narcotráfico, y que afecta a todos, también a la infancia y la adolescencia. Y esas etapas son edades sagradas que hay que cuidar, como lo hacen cada día los miles de pediatras de México a quienes va dedicada esta película, en la figura de la Dra. Ruiz Jaramillo, quien me abrió el camino a su visionado. Vosotros, colegas, sois partes de un mundo mejor…

Cine y Pediatría 5 de libre lectura durante el #QuedateEnCasa

Y continuamos con el camino de abrir progresivamente el proyecto Cine y Pediatría, a través de su editorial Lúa Ediciones 3.0. En las semanas previas hemos abierto ya los libros Cine y Pediatría 8, Cine y Pediatría 7 y Cine y Pediatría 6. Y hoy es el momento de abrir el libro Cine y Pediatría 5, para su lectura sea gratuita en su formato electrónico en estos tiempos tan insólitos de pandemia por COVID-19. Porque ya han comenzado las primeras fases de la vuelta a la nueva normalidad, pero seguimos con el camino de abrir la lectura. 

El libro Cine y Pediatría 5 fue presentado en junio de 2016 bajo el título de música y cine, el principio de una buena amistad. Porque el cinco nos dirigía a la música. Porque cinco procede del griego "penta" y con un pentagrama se escriben las partituras. Y así es como la música suele ser el personaje ignorado del cine, tan omnipresente como olvidado en demasiadas ocasiones. La música es ese "tercer personaje" que permanece en una discreta posición junto "al bueno y al malo", junto "al chico y a la chica", junto "al príncipe y al mendigo",... Sin la música no se podrían entender igual algunas películas, pues, consciente o inconscientemente, las emociones y reflexiones se disparan al compás de las notas y alrededor de las melodías, verdaderos elementos narrativos por excelencia que conocemos con el término de "leitmotiv". Porque lo sonoro y lo visual establecen el principio de una buena amistad. 

En este enlace, podéis acceder al contenido íntegro de Cine y Pediatría 5 a través de su pasapáginas, para su visualización en ordenadores, tabletas o móviles. 

No sé lo que Cine y Pediatría dará a los lectores. Si os puedo asegurar lo mucho que los lectores y amigos dan a Cine y Pediatría. Ellos nos dan la mejor canción, la mejor melodía, música celestial...

“Sin la música, la vida sería un error” (Friedrich Nietzsche) 

“La música excava el cielo” (Charles Baudelaire) 

“No basta con oír música, hay que verla” (Igor Stravinski) 

Y al ritmo de la música de cine os dejamos un nuevo libro de la colección para pasar apoyar el #QuédateEnCasa... aunque ya menos, pues con prudencia hay que recuperar la normalidad.

También os dejamos el vídeo de presentación del libro Cine y Pediatría 5.