Cine y Pediatría 8

domingo, 31 de mayo de 2020

Día Mundial sin Tabaco 2020: Proteger a los jóvenes de la manipulación de la industria


El 31 de mayo de cada año, la OMS y sus asociados celebran el DÍA MUNDIAL SIN TABACO con el fin de poner de relieve los riesgos asociados con el tabaquismo, tanto para la salud como en otros ámbitos, y abogar por políticas eficaces para reducir su consumo. 

Y cada año con un lema. En el año 2018 el lema fue "Tabaco y cardiopatías", en el año 2019 el lema fue "Tabaco y salud pulmonar". Y en este año 2020 es "Proteger a los jóvenes de la manipulación de la industria y evitar que consuman tabaco y nicotina". La campaña global servirá para  
- desacreditar mitos y exponer las tácticas engañosas utilizadas por estas industrias
- proporcionar a los jóvenes el conocimiento necesario para detectar fácilmente la manipulación de la industria y los equipará con las herramientas para rechazar esas tácticas, lo que permitirá a los jóvenes enfrentarse a ellos. 
Con ello, la OMS llama a todos los jóvenes a unirse a la lucha para convertirse en una generación libre de tabaco.

¿Y cuáles son esas tácticas de la industria del tabaco y otras relacionadas para atraer a las generaciones más jóvenes?:   
- Sabores atractivos para los niños en tabaco sin humo, shisha o pipas de agua y cigarrillos electrónicos.
- Promoción de productos de tabaco y distribución de muestras gratuitas en eventos populares para jóvenes. 
- Anuncios y exhibición de productos de tabaco en películas y programas de televisión y a través de plataformas de redes sociales con influenciadores digitales pagados.

El Día Mundial Sin Tabaco 2020 nos envía estos mensajes principales: 
- Los productos de tabaco matan a más de 8 millones de personas cada año. Para mantener sus ingresos, las industrias tabacaleras y otras industrias relacionadas buscan continuamente nuevos consumidores para sustituir a los que mueren a causa de sus productos. 
- Las empresas tabacaleras gastaron más de 9000 millones en marketing y publicidad, y el mundo perdió 8 millones de vidas por causas relacionadas con el consumo de tabaco y la exposición al humo ajeno. 
- Algunas de las tácticas que las industrias tabacaleras y otras industrias relacionadas utilizan para comercializar sus productos entre niños y adolescentes son: Ofrecer más de 15 000 sabores, la mayoría de los cuales resultan atractivos a ese grupo de población.  Utilizar mercadotecnia y servirse de personas influyentes en las redes sociales.  Patrocinar eventos y fiestas Otorgar becas escolares.  Utilizar diseños elegantes y sexis.  Utilizar la colocación de productos en medios de entretenimiento.  Ofrecer muestras gratuitas de productos.  Comercializar cigarrillos sueltos para hacer que la adicción sea menos cara.  Vender productos a la altura de los ojos de los niños Utilizar la colocación de productos y otros tipos de publicidad cerca de escuelas 
- Queremos una generación libre de tabaco y de humo ajeno, y de las muertes y enfermedades que estos provocan. 
- Libérese de la manipulación de las industrias tabacaleras y otras industrias relacionadas conociendo sus tácticas y el daño que causan sus productos. El consumo de tabaco es la causa del 25% de todas las muertes por cáncer en el mundo. 
- El consumo de nicotina y de productos de tabaco aumenta el riesgo de padecer cáncer, enfermedades cardiovasculares y neumopatías. 
- Los niños y adolescentes que consumen cigarrillos electrónicos tienen al menos el doble de probabilidades de fumar cigarrillos normales más adelante en su vida. 
- El uso de cigarrillos electrónicos aumenta el riesgo de padecer cardiopatías y afecciones pulmonares. 
- La nicotina de los cigarrillos electrónicos es una droga altamente adictiva y puede dañar el cerebro en desarrollo de los niños. 
- Fumar shisha es tan dañino como otras formas de consumir tabaco. Que no tenga humo no significa que sea inofensivo. 
- Fumar es caro y se paga con el aspecto y la salud. Algunas consecuencias son: mal aliento, dientes amarillos, arrugas, pulmones poco saludables y un sistema inmunológico deficiente. 
- El humo de la shisha o pipas de agua es tóxico. Contiene sustancias que provocan cáncer. 
- El tabaco de mascar puede provocar cáncer de boca, pérdida de dientes, manchas blancas, dientes marrones y enfermedades periodontales. 
- Las empresas tabacaleras bombardean a niños y adolescentes con mensajes en las redes sociales que llegan a verse más de 25 000 millones de veces. Que los medios sociales tengan ese poder de difusión es mortal. 

Las medidas del programa MPOWER de la OMS están en conformidad con el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y pueden ser de utilidad para que los gobiernos contribuyan a reducir el consumo de tabaco y protejan a sus ciudadanos de las ENT. Estas medidas son las siguientes: 
- Monitor: vigilar el consumo de tabaco y aplicar políticas preventivas 
- Protect: proteger a la población de la exposición al humo del tabaco prohibiendo el consumo de este producto en los espacios públicos cerrados, los lugares de trabajo y los transportes públicos 
- Offer: prestar apoyo para abandonar el hábito tabáquico mediante ayudas generalizadas a todos los fumadores y con cobertura de costos, que incluyan un breve asesoramiento ofrecido por trabajadores sanitarios y líneas telefónicas nacionales de ayuda, sin costo para el usuario 
- Warn: advertir de los peligros del tabaco utilizando un empaquetado neutro/normalizado y/o grandes advertencias sanitarias gráficas en todos los paquetes de tabaco, y llevar a cabo campañas eficaces en los medios de comunicación para advertir a la población de los daños que causa el consumo de este producto y la exposición al humo de tabaco ajeno 
- Enforce: prohibir toda forma de publicidad, promoción y patrocinio del tabaco 
- Raise: aumentar los impuestos a los productos de tabaco y hacer que sean menos asequibles. 

Y con este día recordamos que en nuestro Servicio de Pediatría del Hospital General Universitario de Alicante celebramos en el año 2017 el I Curso Nacional de Tabaquismo en Pediatría y en el año 2019 el II Curso Nacional de Tabaquismo en Pediatría. Y, curiosamente, y producto de la casualidad, este año 2020 estamos trabajando en un documento relacionado con el lema de hoy:  "Cine y tabaco, una polémica amistad para el adolescente". Pero esa será otra película... 

Porque es importante una vida sin malos humos... conviene apoyar este día y este objetivo de combatir el tabaquismo.


sábado, 30 de mayo de 2020

Cine y Pediatría (542). “La infancia de Iván”, elegía antibélica en el alma de un monstruo


El cine en blanco y negro en Cine y Pediatría tiene un apartado especial. Y lo tiene por una razón: porque estas películas argumentales elegidas son joyas de séptimo arte maceradas por la ciencia y la conciencia con dos aliados, el tiempo y la opinión de críticos y público (no siempre coincidentes). Y hoy viene a esta página una más, desde la Rusia en esta ocasión: La infancia de Iván (Andrei Tarkovsky, 1962).

Andrei Tarkovsky es un director más de aquellos que odias o amas. Porque no todo el mundo aprecia sus películas visionarias, no fáciles de dirigir quizás por su largo metraje, quizás por el esfuerzo de reflexión al que nos somete. Pero es patente que fue un director de grandes directores: Ingmar Bergman, su mejor alumno, le consideraba el mejor director de todos los tiempos, y Akira Kurosawa y Roberto Rosellini le adoraban por encima de todas las cosas. Con los espectadores ya hay controversia y la valoración de sus obras oscila de fascinantes a insoportables. Y su legado fueron siete largometrajes, que comenzó con nuestra obra de hoy y continuó con Andrei Rublev (1966), Solaris (1972), El espejo (1975), Stalker (1979), Nostalgia (1983) y Sacrificio (1986).

Y hoy en Cine y Pediatría nos convoca el primer largometraje del joven Andréi Tarkovsky, que se había graduado en la escuela de cine con su cortometraje de tesis El violín y la apisonadora (1960), y que fue llamado por los estudios Mosfilm para continuar una película cuyo primer director, Eduard Abalov, había sido despedido. Trabajo de encargo, por lo tanto, pero que el joven director supo convertir en propia esta obra y donde ya dejó patente su particular talento, estilo y fuerza cinematográfica. La infancia de Iván fue todo un hito en su momento y fue alabada por otros directores y por la crítica: por el uso imposible de la cámara, por su esmerada fotografía rondando el expresionismo, por la poesía y lirismo de sus imágenes, por el tratamiento sonoro, con esa música omnipresente como tercer personaje dramático invisible. Con La infancia de Iván había nacido un director único y las pantallas del mundo se preparaban para esa llegada: de hecho, es la primera película en la historia del Festival de Venecia que, siendo una ópera prima, ha ganado el León de Oro (lo hizo ex-aqueo con Crónica familiar de Valerio Zurlini).

Basada en una novela corta de Vladimir Bogomolov, “Ivan, a story”, la película retrata la vida de un niño huérfano de 12 años, por nombre Iván (Nikolai Burlyayev, quien trabajara con Tarkosvski después en Andrei Rublev), durante los días de la Segunda Guerra Mundial tras perder a sus padres por la guerra y quien, para sobrevivir, trabaja para el ejército ruso espiando a los alemanes. "Y yo estoy solo. Usted lo sabe. No tengo a nadie… No tengo más amo que yo" se rebela Iván cuando le quieren internar en una escuela.

Porque hay centenares de películas centradas en esta contienda militar, pero aquí estamos ante una de esas películas de guerra donde los combates y maniobras militares quedan fuera de campo y en la que lo que importa es lo que sucede en el interior de los personajes. Y nos plantea una dualidad entre ese niño-adulto totalmente integrado en la guerra y el mundo de sus sueños, cuatro en concreto, donde desplegará todo el potencial poético de esta historia triste. Esa dualidad entre los sueños de Iván de una feliz infancia pasada alrededor de su idílica madre y la pesadilla de la cruda realidad. Una realidad plagada de frío, agua, barro, polvo, ruinas, trincheras, disparos y bombardeos. “Dios mío, ¿cuándo terminará todo esto?”, dice un abuelo perdido entre los escombros de lo que fue su hogar y al que solo le resta una gallina de compañía.

Se establece una dualidad que va a estar presente en todo el cine tarkovskyano: entre el mundo interior y el exterior, convirtiendo al mundo interior en el más auténtico, y el exterior en el más falso, o por lo menos el más alejado a quienes verdaderamente somos. Y en ese camino, Tarkovsky se empeña en buscar y encontrar los pequeños destellos de belleza sin renunciar a la crudeza de la Segunda Guerra Mundial: la icónica escena del romance en el bosque de abedules, Iván corriendo por encima del agua,... momentos en los que la realidad se entremezcla con lo onírico para, por un momento, olvidarse del conflicto bélico.

Porque La infancia de Iván es muchas cosas dentro del cine soviético de la época, y muchas cosas más dentro del cine europeo de los años sesenta, a pesar de lo reducido de su producción y de que no estamos ante una película gigantesca como sí lo será Andrei Rublev. Y lo es por su fortísima singularidad narrativa, que la sitúa muy por delante de su época y por representar el nacimiento de una mirada y un estilo muy personales, que seguiría evolucionando en sus siguientes películas. Pero en sí misma, su visionado es un inolvidable puñetazo en el estómago, un viaje por la locura y el horror de la guerra, aunque los combates estén en off. Pero basta un comentario de unos militares (“Hay que enviarle a la retaguardia. La guerra no es cosa de niños”) o una pintada en una pared (“Somos 8 jóvenes menores de 19 años. Dentro de una hora nos llevarán a matar. Venguenos”) para saber de qué se está hablando. 

Un poderoso debut que se erige en toda una demostración de talento, vigor y sensibilidad cinematográfica. Porque el género bélico nunca había encontrado formas tan líricas ni tan abstractas de filmar el alma de ese monstruo. Allí donde Iván se cruza con el teniente Galtsev, con el capitán Kholin, Gryaznov, Masha,… y donde Iván acaba siendo un monstruo destrozado por la guerra, un niño cuya infancia ha quedado irremediablemente perdida, devastada. Y ya no es un niño. Y menos a medida que la imágenes se hacen más crudas a medida que avanza la película – no más crudas que la realidad – y aparece la reflexión: “¿Será posible que esta no sea la última guerra en la Tierra?”.

En La infancia de Iván no existe glorificación de la actuación del ejército soviético ni calificación del enemigo nazi, que casi ni se menciona. En todo caso la película constituye una proclama en contra de la guerra y de los horrores que ella produce, especialmente por convertir el alma pura de un niño en el alma de un monstruo. Una hermosa elegía antibélica que finaliza con ese cuarto sueño onírico del juego del escondite final en la playa frente a un árbol seco… Y The End. Diríase Joaquín Soroya en blanco en negro. Pero estamos en el cine y hablamos de Andrei Tarkovsky.





miércoles, 27 de mayo de 2020

COVID-19: preguntas concretas, respuestas claras


El mes pasado pude participar en dos encuentros virtuales bajo el título de "Manejo del paciente pediátrico con COVID-19: desde su casa hasta UTIP (Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica)" coordinado desde la división de Pediatría del Hospital Ángeles Puebla (Puebla, México). 

Pediatras de México (Dr. Sergio Assia), Estados Unidos (Dr. Ricardo A. Quiñones) y España (Dr. Javier González de Dios) nos unidos por una causa común a través del webinar... cómo no podría ser de otra forma. Ciencia con conciencia y humanización en favor de la salud de la infancia y adolescencia en tiempos del COVID-19. 

El primer encuentro tuvo lugar el 13 de abril y con unos 300 asistentes. Pero debido al éxito del evento el mismo evento científico se repitió el 21 de abril y en esta ocasión el aforo superó los 6.000 pediatras. Con la moderación del Dr. Sergio Assia, los temas tratados de la enfermedad COVID-19 fueron los aspectos epidemiológicos y terapéuticos (Dr. Quiñones) y los aspectos clínicos y diagnósticos (Dr. González de Dios). 

En este post comparto mi presentación, donde el enfoque de los aspectos a tratar se fundamentaron en 20 preguntas concretas y 20 respuestas claras. Con una importante consideración: las respuestas que no son opiniones personales, sino fruto de la mejor evidencia científica disponible hasta el día de hoy, procedente de las principales organizaciones internacionales (OMS, CDC) y nacionales (Ministerios de Sanidad), así como de las principales sociedades científicas, con especial consideración de la Asociación Española de Pediatría y sus sociedades científicas. Y estas respuestas pueden variar en base a la mejoría de las pruebas científicas acumuladas con el tiempo. 

I. Preguntas sobre aspectos clínicos: 
1. ¿Cómo es la enfermedad COVID-19 en la infancia? 
2. ¿Por qué COVID-19 es más leve en la infancia? 
3. ¿Cuáles son los grupos de riesgo en la infancia? 
4. ¿Cuáles son los criterios de ingreso en Pediatría? 
5. ¿Cuáles son los criterios de alerta analítica? 
6. ¿Cómo organizar Urgencias de Pediatría en la pandemia? 
7. ¿Qué EPI utilizar en la revisión de un paciente? 
8. ¿Cómo adaptar el Calendario vacunal en tiempo de pandemia? 
9. ¿Qué conocer del COVID-19 durante el embarazo? 
10. ¿Cómo se trasmite COVID-19 en recién nacidos? 
11. ¿Cómo se maneja el RN en caso de madre con sospecha COVID-19? 
12. ¿Es posible continuar lactancia materna en puérpera COVID-19? 
13. ¿Medicaciones frente COVID-19 en embarazo y lactancia? 
14. ¿Y cuál es la situación en la población pediátrica? 

II. Preguntas sobres aspectos diagnósticos: 
15. ¿Qué pruebas microbiológicas disponemos frente COVID-19? 
16. ¿Cuál es el valor de las pruebas virológicas en cada situación? 
17. ¿Cúando y cómo utilizar las pruebas virológicas? 
18. ¿Qué pruebas diagnósticas pedir en Urgencias? 
19. ¿Cuál es la interpretación de las pruebas virológicas? 
20. ¿Podemos proclamar el "test, test, test" sin más…? 

Nos enfrentamos a una nueva enfermedad en lo que casi todo está por responder y descubrir en el campo del diagnóstico, tratamiento y prevención. Nada mejor que recurrir a las mejores fuentes de información para responder a las preguntas que surjan en estos tiempos de COVID-19.

 

martes, 26 de mayo de 2020

¿Nos hemos olvidado de los niños en los tiempos de COVID-19?

“La mayoría de los gobiernos en el mundo han cerrado de forma temporal los colegios, para controlar la pandemia COVID-19.
Estos cierres impactan en el 70% de los estudiantes en el mundo. Las escuelas se han cerrado rapidamente, pero a la hora de abrirlas, muchos países se muestran indecisos”

Esto declara el informe reciente de la UNESCO. En el mismo describe que el cierre de las escuelas conlleva unos costes sociales y económicos elevados, afectando a los más vulnerables y marginales. Según UNESCO este cierre interrumpe el aprendizaje, empeora la nutrición, dificulta el trabajo de los padres que pueden dejar a los niños sin un cuidado adecuado, eleva el fracaso escolar, incrementa la posibilidad de violencia y explotación y conlleva aislamiento social.

¿Los niños se infectan? ¿Se enferman? ¿Contagian a la gente de su entorno?

Por un lado parece que se infectan en menor proporción. Estudios actuales describen que las tasas de infección en los niños son bajas al comparar con los adultos.

Cuando se infectan, la infeccion en niños tiene un curso más leve, a diferencia de los adultos, con una baja proporción de ingresos y de mortalidad.

Y a la hora de contagiar, pues parece que podrían tener una infección respiratoria mas leve, con menos contagio del virus. Datos de un estudio en Guangzhou encontraron que los niños contagiaban en los contactos familiares un 5% frente al 17% en los mayores de 59 años.

Resultados similares en cuanto a la baja infectividad de los niños se han encontrado en otros estudios Tambien en estudios observacionales realizados en Francia o en Australia encuentran  que los niños contagian poco en los casos producidos en las escuelas.

Y en España ¿hay muchos niños infectados?

En España, en el informe sobre la situación de COVID-19 de 21 de mayo,  de 250 287 casos diagnosticados, solo 0,6% son menores de 14 años (1399).

En el estudio nacional de sero-epidemiologia de la infección por SARS-CoV-2 en España (ENE- COVID-19) se incluyeron 8243 menores de 15 años de un total de 60 893 participantes (13,5%). Tuvieron anticuerpos positivos (IgG) un 3,15%, siendo el porcentaje menor en los más pequeños. Esta proporción de infectados es inferior a la de la población general (5%).

En resumen, se puede decir que los niños se enferman menos, se contagian menos, y que a la hora de contagiar parece que contagian menos que los adultos.

¿Nos hemos olvidado de los niños?

Tras dos meses y medio de la declaración de pandemia, los organismos internacionales alertan acerca de las consecuencias para la salud de los niños en el mundo. Es decir que de no poner remedio, muchos niños enfermarán y morirán por causas prevenibles.

La OMS dice: al menos 80 millones de niños tienen riesgo de enfermedades como difteria, sarampión y polio, ya que la COVID-19 altera los esfuerzos para vacunar.

Y UNICEF declara que unos 6000 niños podrían fallecer diariamente por causas prevenibles debido a que la COVID-19 continua debilitando los sistemas de salud y alterando los servicios rutinarios.

En España, en cuanto a la cobertura vacunal,  el informe del Comité Asesor de Vacunas, describe la pérdida de muchas vacunaciones.

¿Se puede hacer algo por los niños?

En medio de la crisis y la incertidumbre, la vuelta a la escuela es una necesidad. La AEP ha elaborado un documento con recomendaciones acerca de edades, medidas e higiene. En el mismo se puede leer "proponemos que, en cuanto la situacón de la epidemia lo permita, se debe organizar la reapertura de todas las actividades escolares. Esta reapertura será paulatina y progresiva y deberá basarse en grupos de edad, siendo deseable extenderla a todos los niveles educacionales".


Estamos tan preocupados por todo, que parece que los niños se nos han olvidado. Urge que desde los servicios de salud, las instituciones, los profesionales, los responsables de la infancia, se tomen medidas para paliar a nivel local, nacional y mundial los efectos negativos de la pandemia en los niños, en cuanto a su aprendizaje, su salud, su futuro.

A este paso no se morirán por la COVID-19 sino por muchas otras causas que se podrían haber evitado.



lunes, 25 de mayo de 2020

Adolescentes “en tierra de nadie” y sus protagonistas de cine


Llevamos mucho tiempo reivindicando que la ADOLESCENCIA se considere un género cinematográfico. Lo hemos realizado en sendas conferencias en congresos y también lo hemos publicado, para un objetivo evidente: porque hay tantas películas con la adolescencia como protagonista, con sus múltiples facetas personales y sociales (y también sanitarias, por qué no) que de esa reivindicación surge la oportunidad de ver el cine como una oportunidad para la docencia y la humanización en la práctica clínica.

Porque la adolescencia es una etapa fundamental en el desarrollo biológico y psicosocial de una persona. Una etapa justa y necesaria para el crecimiento donde todo recurso que pueda mejorar la comunicación y educación de los adolescentes será bienvenida. Y entre esos recursos tiene un lugar destacado el cine, pues ver películas es un entretenimiento apreciado por los adolescentes y que forma parte de nuestra sociedad. Y como pediatras, que atendemos a la salud orgánica, emocional y social de la infancia y adolescencia, proponemos prescribir películas que ayuden a comprender la adolescencia y al adolescente dentro de sus ámbitos habituales (familias, amigos, centros educativos y sociedad). La "prescripción" de películas puede orientarse a los adolescentes “en tierra de nadie” a través de sus historias “de cine”, sabiendo que no solo consiste en prescribir, sino en prescribir bien a nuestros hijos adolescentes, a nuestros alumnos adolescentes, a nuestros pacientes adolescentes. Prescribir películas argumentales y revisarlas a través de una observación narrativa.

Porque hay tantos filmes con la adolescencia como protagonista que en estos dos artículos publicados en la revista de cine Making Of “prescribimos” 100 películas. Un breve paseo por 100 películas en varios tramos temporales, y en cada una anotamos una mínima reseña que se podrá ampliar en cada cita bibliográfica que nos conducirá a la entrada correspondiente en el blog (y que se corresponde con alguno de los capítulos de los libros Cine y Pediatría): 
a) Adolescencias en transición del blanco y negro al color 
b) Adolescencias que despiden el siglo XX 
c) Adolescencias que dan la bienvenida al siglo XXI 
d) Adolescencias de nuestra última década.  

Y en esta revisión de películas de adolescentes en “tierra de nadie” hemos viajado por filmografías de gran parte del mundo (donde predominan las obras de Estados Unidos, España y Francia) y hemos descubierto a directores con una especial sensibilidad por esta época de la vida, algunos españoles (Montxo Armendáriz, Gabriel Velázquez, David Trueba, Gracia Querejeta,…) y otros de fuera de nuestras fronteras (Céline Sciamma, Xavier Dolan, François Ozon, André Téchiné, los hermanos Dardenne,…).

Os animamos a revisar y profundizar en ellas, obras como Los olvidados (Luis Buñuel, 1950. España), Los cuatrocientos golpes (François Truffaut, 1959. Francia), Mouchette (Robert Bresson, 1967. Francia), Kids (Larry Clark, 1995. Estados Unidos), Fucking Amal (Lukas Moodysson, 1998. Suecia), Barrio (Fernando León de Aranoa, 1998. España), Rosetta (Jean-Pierre Dardenne y Luc Dardenne, 1999. Bélgica), Felices dieciséis (Ken Loach, 2002. Reino Unido), Ciudad de Dios (Fernando Meirelles, 2002. Brasil), El Polaquito (Juan Carlos Desanzo, 2003. Argentina), Nápola (Dennis Gansel, 2004. Alemania), Machuca (Andrés Wood, 2004. Chile), C.R.A.Z.Y. (Jean-Marc Vallée, 2005. Canadá), El año que mis padres se fueron de vacaciones (Cao Hamburger, 2006. Brasil), Libero (Kim Rossi Stuart, 2006. Italia), LOL (Lisa Azuelos, 2007. Francia), Submarine (Richard Ayoade, 2010. Reino Unido), Los niños salvajes (Patricia Ferreira, 2011. España), Tilt (Viktor Chouchkov, 2011. Bulgaria), Las ventajas de ser un marginado (Stephen Chobsky, 2012. Estados Unidos), Klip (Maja Milos, 2012. Serbia), Sister (Ursula Meier, 2012. Suiza), Dollhouse (Kisten Sheridan, 2012. Irlanda), Después de Lucía (Michel Franco, 2012. México), Vivir es fácil con los ojos cerrados (David Trueba, 2012. España), La vida de Adèle (Abdallatif Kechiche, 2013. Francia), Sparrows (Rúna Rúnarsson, 2015. Islandia), Cuando tienes 17 años (André Téchiné, 2016. Francia), Park (Sofía Exarchou, 2016. Grecia), El viaje de Nisha (Iram Haq, 2017. Noruega), El libro secreto de Henry (Colin Trevorrow, 2017. Estados Unidos) etc.

Os dejamos los dos artículos para vuestra lectura.



sábado, 23 de mayo de 2020

Cine y Pediatría (541). “A dos metros de ti”… la fibrosis quística


El mundo lleva sumergido desde finales del año 2019 en una pandemia por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 sin precedentes mediáticos. Una pandemia con unas trágicas consecuencias sanitarias en aquellos países que no tomaron medidas a tiempo frente al colapso sanitario y con una crisis social y económica de consecuencias presentes y futuras muy graves, aún con la visión más positiva que se quiera aplicar. Y ahora que los países comienzan a realizar una progresiva vuelta a la normalidad por fases, aparecen las normas, algunas con carácter de decreto, orden o instrucción. La más reciente en España es la Orden SND/422/2020, de 19 de mayo, por las que se regulan las condiciones para el uso obligatorio de mascarilla durante la situación de crisis sanitaria ocasionada por la enfermedad COVID-19. Y en resumen, y con pequeñas excepciones, nos dice que su uso será obligatorio en espacios cerrados, pero también en la calle cuando no se posible respetar los dos metros de distancia social. 

Y he aquí que surge una cifra mágica que parece que ha brotado con esta enfermedad, cuando son medidas básicas y elementales en la prevención y control de infecciones: dos metros de distancia social. Y para poner un ejemplo “de cine”, baste recordar que una película estrenada a principios del año pasado ya se adelantó a este distanciamiento social, en base a una peculiar historia de amor de dos adolescentes alrededor de la fibrosis quística y con un título tan significativo como A dos metros de ti (Justin Baldoni, 2019) y basada en la novela “Five Feet Apart” de Rachael Lippincott. 

Una película que comienza con esta reflexión de nuestra protagonista, Stella Grant (Haley Lu Richardson), una adolescente de 17 años con fibrosis quística que utiliza activamente las redes sociales para hacer frente a su enfermedad y trata de vivir una vida normal: “Pero yo nunca fui consciente de la importancia del tacto, de su tacto, hasta que no pude tenerlo”. Y, a partir de ahí, conocemos algo más de lo que supone esta enfermedad tan puramente pediátrica como la fibrosis quística (conocida como FQ), esta entidad hereditaria causada por un gen defectuoso que lleva a producir una mucosidad anormalmente espesa que se acumula especialmente en las vías respiratorias y en el páncreas, y que puede derivar en serios problemas respiratorios, digestivos y nutricionales. Y Stella lleva años conviviendo con esta enfermedad y por ello ahora reingresa de nuevo al hospital por una recaída de su enfermedad, un proceso que la somete a ciclos de antibioterapia, a su decenas de pastillas al día (mañana, tarde y noche), a su oxigenoterapia con gafas nasales, a su fisioterapia respiratoria, a su terapia inhalatoria, a su botón gástrico para nutrición enteral… y a sus mascarillas y a su distanciamiento social para evitar la sobreinfección pulmonar: “Dos metros de distancia siempre. Conocer las normas”, le recuerda la enfermera, pues un compañero suyo de enfermedad, Will Newman (Cole Sprouse), presenta una bacteria multirresistente (Burkholderia cepacia), causa habitual de colonización y neumonías en pacientes con FQ. 

Pero la situación de Stella y Will, ambos con FQ es algo diferente para cada uno en este ingreso. Stella espera un trasplante pulmonar, mientras Will ha entrado a formar parte de un ensayo clínico por la situación de gravedad actual de su enfermedad, cuya colonización por B. cepacia le impide ser candidato a trasplante. Y durante su estancia en ese hospital (que más bien parece un hotel) viven sus momentos de amistad y enamoramiento juvenil, aunque en ocasiones se visiten vestidos con sus EPI (este acrónimo ya universal de equipo de protección individualizada), y que incluye mascarilla, guantes, gafas, gorro y bata impermeable… y que nos hace reflexionar sobre que el coronavirus no ha inventado nada que no estuviera ya inventado. Y en ese ambiente surge este enamoramiento de dos adolescentes con enfermedad crónica (y, en ocasiones, terminal), los Romeo y Julieta de la FQ, que acompañan de sus muchas reflexiones sobre el sentido de sus vidas y cómo seguir adelante

Y somos partícipes de las reflexiones de Stella: “¿Puedes dejar de recordarnos que nos morimos? Lo tengo claro. Llevo toda la vida muriéndome. Celebrábamos cada cumpleaños como si fuera el último”. “Es mi enfermedad. Es mi problema”. “Llevo toda la vida viviendo para tratarme, en lugar de tratarme para poder vivir. ¡Y quiero vivir!”. O cuando decide incumplir los dos metros de distanciamiento: “Cuando tienes fibrosis quística, te quitan muchas cosas. Vives cada día de tu vida según tratamientos, pastillas y horarios. Muchos no podremos tener hijos, muchos no viviremos lo bastante como para intentarlo. Es algo complicado de explicar, pero resulta muy difícil enamorarse. Así que, con todo lo que la fibrosis quística me ha robado, nos ha robado, ahora seré yo quien le robe algo. Medio metro ¡Medio puto metro! ¡De espacio, de distancia, de longitud o como le llaméis! ¡No me importa robarle medio metro! ¡Porque la fibrosis no va a decidir esta vez! ¡Voy a decidir yo!”. Y somos partícipes de las reflexiones de Will: “Pienso mucho en el último aliento. Tratar de respirar. Sin aire, solo… oscuridad. Pero solo lo pienso los lunes, los otros días paso”. O las palabras de dolor de Stella cuando su amigo Poe fallece por un neumotórax, sin éxito tras aplicarle el código paradas (“code blue” en la sanidad de USA): “¡Era mi mejor amigo y nunca le abracé!”. 

Es evidente que esta película sigue muy de cerca la senda marcada por otras adaptaciones literarias de novelas para un público “young adult” ambientadas en hospitales. Y sin duda, emula el éxito editorial y cinematográfico de Bajo la misma estrella (Josh Boone, 2014), película fundamentada en la novela “The Fault in Our Stars” de John Green, donde Hazel y Gust vivían su peculiar love story del siglo XXI ante sus enfermedades oncológicas. Esta misma situación la rememoran Stella y Will en A dos metros de ti, la ópera prima en el largometraje de su director, Justin Baldoni, pero con la FQ de protagonista. Y creo que ambas siguen similar fórmula de no idealizar la enfermedad ni glorificar a sus víctimas. Pero también nos deja atisbo de otras películas, como La decisión de Anne (John Cassavetes, 2009) por ese amor adolescente salvífico con la enfermedad grave de compañera, como Planta 4ª (Antonio Mercero, 2003), por esas visitas durante su ingreso a la zona de Maternidad y Neonatología, o como Vivir para siempre (Gustavo Ron, 2010) por esas cosas por hacer antes de morir. Porque confirmamos que Will tuvo como primer propósito de su lista “Amar a Stella para siempre”

Ni que decir tiene que el éxito de la película y la novela (ésta tuvo ventas millonarias y se mantuvo durante 60 semanas en la lista de los más vendidos de The New York Times, algo solo reservado a fenómenos literarios recientes como “Fifty Shades of Grey”) ha servido para visibilizar esta enfermedad crónica y grave tan puramente pediátrica como es la fibrosis quística, la FQ. Y también para conocer de primera mano la importancia de usar bien el distanciamiento social, evitando el defecto, pero también el exceso. Porque volviendo a la reflexión inicial de Stella en la película, nos deja al final esta otra reflexión de su videoblog para enmarcar sobre la importancia del contacto humano: “Contacto humano. Nuestra primera forma de comunicación. Seguridad, confianza, consuelo, todo en la suave caricia de un dedo o en el roce unos labios sobre la mejilla. Nos conecta si estamos contentos, nos reconforta si tenemos miedo, nos excita en momentos de pasión ¡y de amor!. Necesitamos ese contacto con los seres queridos casi tanto como el aire. Pero nunca fui consciente de la importancia del tacto, de su tacto, hasta que no puede tenerlo. Así que, si estáis viendo estoy podéis, tocadle, tocadla. Porque la vida es demasiado corta”

Por tanto, A dos metros de ti, aparte del valor cinematográfico de visibilizar la FQ (no excesivamente representada en el cine, con algún personaje protagonista en la película canadiense Foreverland – Max McGuire, 2011 – y la película argentina Léa y yo – Camille Shoosahni, 2019 -), también nos sirve para debatir entre la importancia del buen uso (evitando el mal uso y el abuso) del distanciamiento social, de esos dos metros que sirven para mejorar la prevención de infecciones y empeora el contacto humano. En la vida y en la ciencia, las decisiones correctas nos impedirán navegar entre la utopía y la distopía, lo cual es de  agradecer.

miércoles, 20 de mayo de 2020

Cine y Pediatría 4 de libre lectura durante el #QuedateEnCasa


Y las fases a la normalidad por la crisis del coronavirus continúan, con más pena que gloria. Pero el camino de abrir progresivamente el proyecto Cine y Pediatría continúa con alegría, a través de su editorial Lúa Ediciones 3.0. En las semanas previas hemos abierto ya los libros Cine y Pediatría 8, Cine y Pediatría 7, Cine y Pediatría 6 y Cine y Pediatría 5. Y hoy es el momento de abrir el libro Cine y Pediatría 4, para su lectura sea gratuita en su formato electrónico en estos tiempos tan insólitos de pandemia por COVID-19. Porque ya han comenzado las primeras fases de la vuelta a la nueva normalidad, pero seguimos con el camino de abrir la lectura. 

El libro Cine y Pediatría 4 fue presentado en junio de 2015 bajo el título de el camino de "friki" a "artista". Un libro en el que recordaba que un 15 de diciembre de 2014 salí hecho un "friki" de Alicante y volví hecho un "artista" de Madrid. Y ello porque ese día realicé, en la Organización Médica Colegial de Madrid, el discurso de ingreso a la prestigiosa Asociación Española de Médicos Escritores y Artistas (ASEMEYA), rodeado de colegas, amigos y familiares. Mi discurso de ingreso llevó el título "¿Te atreves a prescribir películas en Pediatría?", y sonroja el recordar que uno forma parte ya de una institución a la que pertenecieron ilustres miembros como Santiago Ramón y Cajal o Pío Baroja. 

Y así continuamos el sueño que se hace realidad cada año en Cine y Pediatría. No creo que esto me dé la condición de “artista”, pero sí de “friki con causa” y una causa clara: que el cine siga siendo una oportunidad para la docencia y la humanización en nuestra práctica clínica

En este enlace, podéis acceder al contenido íntegro de Cine y Pediatría 4 a través de su pasapáginas, para su visualización en ordenadores, tabletas o móviles. 

También os dejamos el vídeo de presentación del libro Cine y Pediatría 4.

 

lunes, 18 de mayo de 2020

Nacer en tiempos de COVID-19


La información sobre la enfermedad COVID-19 es continua desde hace meses. Una información sobre la que todos hablan y a veces el ruido de la nube en las redes sociales (donde todos parece que se autoproclaman expertos en el tema) predomina sobre la melodía de la ciencia y el conocimiento. Nada mejor para combatir la "infoxicación" que recurrir a las mejores fuentes de formación e información y, sin duda, estas parten de las diferentes sociedades científicas, avaladas por un equipo multidisciplinar de expertos, donde una buena condición suele ser que tengan más preguntas que respuestas, pues esa es la humildad del científico y sanitario, así como el espíritu de avanzar cada día un poco más hacia la verdad del conocimiento.  Pues con ese esfuerzo y esa prudencia avanzan los diferentes documentos (y sus bastantes versiones). 

El pasado 19 de abril, e invitado por mi buen amigo y colega, el Dr. Hernando Villamizar, realizamos un Instagran Live para Colombia y especialmente para público en general, titula "NACER EN TIEMPOS DE COVID-19" y cuyo objetivo era responder a una serie de preguntas alrededor de cuatro etapas alrededor del nacimiento de un nuevo hijo: embarazo, parto, recién nacido y lactancia. 

En la reunión virtual intentamos responder, en base a las mejores pruebas científicas, a las preguntas planteadas alrededor de la pandemia COVID-19 y de la índole de ¿se conocen efectos adversos del SARS-CoV-2 sobre el feto y recién nacido?, ¿existe mecanismo de transmisión perinatal?, ¿es posible el contacto piel con piel?, ¿es posible la cohabitación del recién nacido y la madre?, ¿se puede mantener la lactancia materna?, etc. En el texto adjunto se resume una parte del contenido de esta reunión. 

Es importante tener presente que ninguna de las respuestas son opiniones personales, sino fruto de la mejor evidencia científica disponible hasta ese momento, procedente de las principales organizaciones internacionales (OMS, CDC) y nacionales (Ministerios de Sanidad), así como de las principales sociedades científicas, con especial consideración en este caso a los documentos de la Sociedad Española de Neonatología (SENeo), algunos de cuyos documentos se van actualizando paulatinamente y que os dejamos adjuntos: 
- Díptico informativo para familias

Y también el Documento del Ministerio de Sanidad en relación con el Manejo de la mujer embarazada y el recién nacido en la infección por COVID-19, recientemente actualizado. 

Nos enfrentamos a una nueva enfermedad en lo que casi todo está por responder y descubrir en el campo del diagnóstico, tratamiento y prevención. Y en el que tenemos que ir progresivamente rellenando ese hueco, y en el caso que nos ocupa cabe plantearnos la pregunta de si los recién nacido se presentan como fuertes o débiles ante infección SARS-CoV-2.



sábado, 16 de mayo de 2020

Cine y Pediatría (540). “Carmen y Lola” despiertan el tabú gitano del amor lésbico


Son múltiples las películas que versan sobre las personas englobadas bajo el acrónimo LGTBIQ, un acrónimo que no deja de crecer por las diferentes orientaciones sexuales e identidades de género. Dentro de este campo, el cine tiene un especial enfoque hacia la transexualidad y la homosexualidad, hasta el punto de que se valora como un género cinematográfico. Y dentro de la homosexualidad, tanto el cine gay como el cine lésbico tiene su representación. De este último versa nuestra especial película de hoy, una película española con un nombre tan español como el de Carmen y Lola, la puesta de largo como directora de Arantxa Echevarría, una película del año 2018 que trata del amor de dos jóvenes gitanas, en un valiente retrato que transita entre “romeos y julietas” y entre “montoyas y tarantos”. 

Carmen y Lola quedaría a medio camino entre dos puntales del cine lésbico: tiene la luz mediterránea y viveza de La vida de Adèle (Abdellatif Kechiche, 2013), aunque carece de sus agotadoras coreografías sexuales, porque a Echevarría no le interesa tanto el sexo como lo que ocurre a continuación; y tiene el pudor de Carol (Todd Haynes, 2015) como una muestra del amor que va más allá de la epidermis y brilla en las miradas, con el carácter prohibido de su pasión en una sociedad que no lo tolera, aunque el mundo gitano esté en las antípodas del sofisticadísimo dispositivo del americano. 

Carmen y Lola no aspira medirse con estas dos obras maestras, que juegan en otra liga, pero os invito a verla y disfrutarla para comprobar como una pequeña gran película como ésta puede tardar mucho en quitarse de vuestra memoria. Porque si en la película francesa el tour de forcé es entre Adéle (Adéle Exarchopoulos) y Emma (Léa Seydoux), y en la película americana esta pulsión se establecía entre Carol (Cate Blanchett) y Therese (Rooney Mara), en esta película española conocemos a dos actrices noveles encarnando a Carmen (Rosy Rodríguez) y a Lola (Zaira Morales), ambas no profesionales y nominadas a actrices revelación en la gala de los Goya, allí donde Arantxa Echevarría obtuvo el premio a Mejor dirección novel y Carolina Yuste, en el papel de Paqui (amiga de nuestras protagonistas, y la única actriz con experiencia en todo el rodaje), obtuvo el premio a Mejor actriz de reparto. Y no fueron los únicos premios de esta película que se atreve, con la fuerza de la simplicidad, a tratar dos temas delicados tratados con luminosa delicadeza: despertar un tabú en la cultura gitana y filmar el amor lésbico de dos adolescentes

Carmen y Lola son dos jóvenes gitanas madrileñas. Carmen vive en el barrio de Vallecas, tiene 17 años y está a punto de casarse, no estudia y le gustaría montarse una peluquería; Lola vive en el barrio de Hortaleza, tiene 16 años, estudia y es la única gitana de su clase, aspira a algo más, pues es rebelde e independiente, y aunque su padre le insiste en que encuentre un buen marido gitano, ella lucha por su sueño, y en ello se rebela cuando nos dice: “Es que las gitanas, por no tener, no tenemos ni sueños”. Y un día las dos chicas coinciden vendiendo en el mercadillo, cada una en el puesto de su familia, y entablan una amistad especial. 

En el código gitano una de las peores cosas es que la comunidad llame la atención a alguien por una conducta impropia, y todo ello en un contexto aún demasiado machista. De ahí comprendemos mejor el mensaje de la madre de Carmen: “Yo te he aprendido a ser una gitana de tu casa”. Y en una cultura donde la homosexualidad es un tabú y las jóvenes están destinadas a casarse y a tener muchos hijos, esta película se adentra en los retos a los que deben enfrentarse nuestras dos jóvenes protagonistas para mantener su relación. Una relación en la que Lola sabe lo que quiere, pero donde Carmen aún no lo ha descubierto y por ello reacciona primero con el rechazo cuando percibe que Lola es diferente (“La gente como tú me da mucho asco”), luego con la duda (“¿Y tú desde cuando eres boyera? Es que eres la primera tortillera que conozco”). Pero la firmeza y fuerza de Lola la arrastra: “Yo solo sé que quiero estar contigo”, pese al rechazo de su familia (“Lola, que esto es un pecado muy grande”, le dice la madre; “Reniegas de tu padre para ciento y un año. No eres gitana. No eres nada”, le maldice el padre), y los intentos de la pastora protestante de la comunidad, quien proclama mirando al cielo: “Su conducta es anormal. Su conducta es aberrante. Te rogamos Señor, ayúdala”

Y al final de la película nuestras dos protagonistas ven el mar, tras sus cuatrocientos golpes y los que lleguen, como en su momento vio el mar en su escena final Antoine Doinel, ese adolescente alter ego del director de Los cuatrocientos golpes (Fraçois Truffaut, 1959), quizás como símbolo de libertad. Y sentimos que Carmen y Lola transmite la autenticidad de un mundo gitano, con sus ritos y creencias, y con el apretado corsé moral que se deriva de ellas. Y donde son piezas clave sus dos protagonistas, devenidas actrices ocasionales (pero ya actrices espero que para siempre) y que son el gancho de esta película que nos atrapa en sus escenas, en sus miradas y movimientos, en sus palabras y en sus silencios. 

Como nos dice su directora, Carmen y Lola es una película femenina casi cien por cien, y que comienza por el propio título, con dos nombres tan nuestros. No solo la dirección y el guion han sido obra de una mujer, el máximo protagonismo también corresponde ellas, así como en muchos otros apartados: productoras, compositora, fotógrafa, vestuario, diseño de arte, maquillaje y peluquería, etcétera. 

Es Carmen y Lola una película que no ha estado exenta de polémica entre la comunidad gitana. Pero que puedo asegurar que está realizada desde el respeto, el sentido y la sensibilidad, tanto para tratar el tema del lesbianismo como el de las costumbres de esta etnia. Y lo hace con frescura, sensualidad (y no sexualidad) y capacidad para emocionar. Una ópera prima cautivadora y desgarradora como en su momento lo fueron Solas (Benito Zambrano, 1999) o El Bola (Achero Mañas, 2000). Cine español del bueno, con la mágica solera de una principiante que acierta en su forma y su fondo.

Y esta película se publica en Cine y Pediatría como conmemoración de que mañana, 17 de mayo, se celebra el Día Internacional contra la Homofobia, la Transfobia y la Bifobia
(en inglés, International Day Against Homophobia, Transphobia and Biphobia, IDAHOT) y ello para conmemorar la eliminación de la homosexualidad de la lista de enfermedades mentales por parte de la Asamblea General de la OMS, lo que tuvo lugar el 17 de mayo de 1990. Su objetivo principal es el de coordinar todo tipo de acciones que sirvan para denunciar la discriminación de que son objeto las personas LGTBIQ. La temática de IDAHOT 2020 será “Rompiendo el silencio”.

Porque para el "sexo sentido" hay que tener un "sexto sentido" (y más) e incorporar el amor y la compresión, y acabar con la intolerancia. Como profesionales, como padres y como ciudadanos necesitamos formación, información y tolerancia hacia las personas LGTBIQ, algo de lo que aún estamos lejos. Ya hay movimientos favorables, pero queda mucho por hacer... y este tipo de días nos lo recuerda. Y este tipo de películas como Carmen y Lola, también.

 

miércoles, 13 de mayo de 2020

Diseño y análisis en investigación: un libro imprescindible


En la vida hay dos bastiones esenciales como son la familia y los amigos. Quien cuida esos dos entornos, tiene mucho ganado para ser feliz. Yo soy un afortunado y agradezco el entorno que me rodea. Y esta introducción de hoy no es por la familia, sino por esos amigos que la vida te regala y que un día se cruzan en tu camino y ya deseas que sea para siempre. Amigos que nos hacen mejores y de ellos, que son bastantes, puedo presumir sin lugar a duda y agradecer que sea así. 

Uno de estos amigos pediatra es el Dr. Carlos Ochoa, buen riojano de cepa y avenido castellano de profesión, dejando su saber ser y estar, su ciencia y su conciencia, en una pequeña y maravillosa ciudad, por nombre Zamora. Hace ya un cuarto de siglo que la Medicina basada en la evidencia y la lectura crítica de documentos nos unió en una reunión en esta ciudad joya del románico y desde entonces son múltiples los caminos recorridos conjuntos, como ser parte del grupo fundador del Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (CT-PBE), la dirección de la revista Evidencias en Pediatría, la plataforma de formación Continuum o una labor a dúo como fue la Guía de Práctica Clínica de Bronquiolitis Aguda, entre otras muchas faenas en muchos cosos y en diversos casos. 

Carlos siempre bromea diciéndonos que en su cabeza tiene "una tabla 2 x 2" y ya nadie lo dudamos, pues su formación en metodología de investigación y estadística aplicada a la clínica es de las más sólidas, docentes y prácticas que pueda conocer. Y toda esa sabiduría que nos ha regalado a los miembros del CT-PBE hoy nos las regala en un libro que se acaba de editar bajo el título de "Diseño y análisis en investigación". Y que desde ya debe ser un libro de cabecera... Y cuando lo podáis revisar veréis que no exagero un ápice. 

El objetivo general del libro es aprender a diseñar y analizar un proyecto de investigación. Y estos son sus objetivos específicos: 
- Aprender a elaborar la memoria de un proyecto de investigación, apartados y criterios de calidad.
- Aprender a elegir el diseño y los tipos de variables. 
- Practicar el diseño de bases de datos clínicas. 
- Revisar las técnicas de muestreo y aprender a calcular el tamaño muestral. 
- Revisar las medidas de frecuencia, riesgo e impacto para cada tipo de estudio y aprender a estimarlas con calculadoras epidemiológicas. 
- Revisar los fundamentos de la estadística descriptiva e inferencial. 
- Aprender a realizar estadística básica. Aprender a elegir el test estadístico. 
- Revisar los errores epidemiológicos más comunes y los métodos de ajuste. 

Y todo ello en 8 capítulos y un anexo: 
- Capítulo 1. La memoria de investigación. Definir la pregunta de investigación (PICO). La medida principal de efecto. 
- Capítulo 2. Búsquedas bibliográficas y gestores de citas bibliográficas. 
- Capítulo 3. Diseños epidemiológicos. Muestreo y aleatorización. 
- Capítulo 4. Tipos de variables. Diseño de bases de datos. 
- Capítulo 5. Estadística descriptiva. Medidas de frecuencia, riesgo e impacto en epidemiología. 
- Capítulo 6. Estadística inferencial. Tamaño muestral e intervalos de confianza. 
- Capítulo 7. Contraste de hipótesis. Elección del test estadístico. 
- Capítulo 8. Errores metodológicos. 
- Anexo: Formulario para la memoria de un proyecto de investigación. 

 El libro, en formato libre, se puede revisar desde la web de la AEP o desde este enlace. Un libro para mejorar en el diseño y análisis de la investigación, temas en que siempre podemos y debemos mejorar. 
¡Gracias, Carlos, por este regalo!

lunes, 11 de mayo de 2020

Tratamientos potenciales para la infección por SARS-CoV2


La Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) nos tiene habituados a documentos de calidad y útiles para la práctica clínica. Y, sin duda, este documento que revisa el estado actual de los potenciales tratamientos frente al SARS-CoV-2 vale la pena tenerlo en cuenta como documento de partida para lo que se avecina en investigación futura. 

Porque como nos comentan los autores, entre ellos una compañera del Grupo de Trabajo de Pediatría Alicante COVID-19 (GTPA COVID-19), el manejo terapéutico de la infección producida por el nuevo coronavirus SARS CoV-2 ha venido utilizando los conocimientos y la experiencia (en adultos) adquiridos en las epidemias provocadas por coronavirus en China en 2009 (SARS-CoV , al que nos referiremos como SARS-CoV-1) y en Arabia Saudí en el 2012 (MERS-CoV). 

Y vuelven a recordarnos que en el momento de redactar esta revisión, existen protocolos de diferente manejo terapéutico en los distintos países afectados por la pandemia, y también en las distintas comunidades autónomas españolas, lo que refleja la falta de evidencia sólida sobre las terapias aplicadas. En la población pediátrica, los protocolos de tratamiento para pacientes ingresados han tomado como referencia el manejo descrito por los casos comunicados en China, y la aplicabilidad en nuestro medio, con el necesario ajuste de dosis y la vigilancia de los efectos secundarios. 

La presente revisión es un acercamiento a los grupos de fármacos que se están empleando y ensayando para la infección por el SARS CoV-2 en población adulta principalmente , pues los datos en niños son escasos (generalemente menor gravedad del cuadro y falta de ensayos clínicos). 

En la interesante revisión se exponen las características del virus y las tres teóricas fases de la enfermedad: 
- Primera fase de inicio de la infección y replicación viral 
- Segunda fase o de afectación pulmonar 
- Tercera fase o hiperinflamatoria 

El tratamiento se ha dirigido a inhibir la replicación viral y frenar el daño pulmonar. Los fármacos empleados han sido los antivirales junto con los antibióticos si existe sospecha de sobreinfección bacteriana (elevación de procalcitonina, PCR). En la segunda y tercera fase los tratamientos empleados son inhibidores de la respuesta inflamatoria.

De cada uno de estos grupos de fármacos se realiza una detallada exposición del mecanismo de acción, indicación, posología y otros comentarios pertinentes.  El documento se adjunta debajo y en este enlace.

Y reseñan tres notas de interés: 
1. Existen muy pocos datos sobre los fármacos que se están empleando: suele tratarse de datos pre-clínicos o con poca evidencia clínica (poca calidad de los datos publicados y no revisados por pares). Se recomienda sopesar en cada caso detenidamente el balance riesgo/beneficio. 
2. Los datos disponibles provienen de la población adulta. Salvo en contados casos, los ensayos clínicos se han realizado o se están realizando en la población adulta (2 ensayos clínicos en pediatría con ruxolitinib). 
3. Las terapias experimentales (antivirales e inmunomoduladoras) no se recomiendan de forma rutinaria en pacientes pediátricos y deben reservarse para su uso hospitalario, preferiblemente en el contexto de ensayos clínicos  y tras informar de la escasa evidencia en su empleo. 

Como acertadamente exponen los autores, este documento no se trata de una guía de práctica clínica ni un protocolo de actuación, los cuales son emitidos por las autoridades y sociedades competentes. Y avisan de que la información sobre las terapias utilizadas debe ser tomada con cautela pues los diversos ensayos clínicos en marcha ofrecerán resultados en próximos meses.

Un documento que aparece cuando a fecha de hoy, cuando los datos de la OMS y FDA indican que estamos en una carrera en búsqueda del arsenal diagnóstico, terapéutico y preventivo frente a la COVID-19 del que carecemos en la actualidad:
- A nivel diagnóstico ya hay 76 test autorizados: 65 PCR, 3 PCR rápidas, 4 test serológicos, 2 test de secuenciación de última generación y 2 test de amplificación isotérmica.
- A nivel terapéutico ya hay 58 terapias aplicadas o en ensayos clínicos: 17 para tratamiento de síntomas, 22 para la antiinflamación, 17 antivirales y 2 tratamientos preventivos.
- A nivel preventivo, 10 vacunas en ensayos clínicos y 60 candidatos preclínicos, con distintos mecanismos usados para su desarrollo.


sábado, 9 de mayo de 2020

Cine y Pediatría (539). “Heli” sobrevive al infierno del narcotráfico


Justo en esta semana hubiera regresado de México, un año más y con motivo de actividades congresuales y académicas relacionadas con este país tan querido. Pero un virus con corona nos destronó a todos y paró el mundo. Y ese viaje ya programado a los estados de Guanajuato y Veracruz tendrá que esperar para otra ocasión. Pero eso no obvia que nuestra relación se mantenga, así como la conexión profesional. Y como motivo de ella, la Dra. Maricruz Ruiz Jaramillo me remitió hace unos días un enlace sobre 18 películas grabadas en el estado de Guanajuato. Y sobre una de ellas versa este post de hoy. 

Porque hoy hablamos de Amat Escalante, barcelonés de nacimiento y mexicano de elección, quien ha tomado a Guanajuato como estandarte en distintas películas. Y hoy hablamos de su película Heli con la que obtuvo el premio al Mejor director en Festival de Cannes 2013, el mismo año que la Palma de Oro fue a recaer en una película tan contundente como La vida de Adèle y usurpando ese galardón al director de ésta, Abdellatif Kechiche. Y es que si dura es La vida de Adèle, por la carnalidad del amor homosexual de sus protagonistas, dura es Heli, por la extraordinaria falta de épica con la que nos muestra el tema del narcotráfico en México. 

El problema de la droga y el narcotráfico está muy extendido en el mundo, y en algunos países, como México, es una lacra. El origen del narcotráfico en México viene desde principios del siglo XX en el estado de Sinaloa; sin embargo, el detonante que contribuyó a su expansión y a la escalada de violencia que vive el país se atribuye a un arreglo implícito que existía, desde inicios de los años 80, entre traficantes de drogas y los gobiernos locales y estatales, así como a la posterior terminación de este arreglo con la guerra que el estado mexicano le declaró a los carteles desde mediados de los años 2000. Este arreglo del Gobierno con el narcotráfico consistía en permitir el libre paso de cargamentos de droga desde Sudamérica a Estados Unidos por rutas fronterizas definidas en una parte del territorio mexicano transportando estos cargamentos a cambio de grandes cantidades de dinero como soborno para las autoridades y gobernantes mexicanos. También se tenían repartidos entre los carteles, a nivel local, territorios o plazas ya definidos, los cuales se respetaron entre sí en un comienzo. Además, se toleraba la producción de cultivos ilegales en México de marihuana y amapola, cultivadas principalmente en los estados de Sinaloa, Durango, Chihuahua, Guerrero, Chiapas y Veracruz, a cambio de sobornos que variaban según el cargo de la autoridad a sobornar.

Antes de la llegada de López Obrador a la presidencia de México, los servicios de inteligencia comunicaron que operan en el país seis carteles de la droga y alrededor de 80 células criminales. Tras la captura, extradición y condena en 2018 a Joaquín “El Chapo” Guzmán, fundador del Cartel de Sinaloa, el mapa del narcotráfico en México dio un vuelco violento por la disputa de territorios: en el año 2019 se contabilizaron hasta 27.000 homicidios dolosos por este tema. Actualmente el Cartel de Jalisco Nueva Generación, dirigido por Nemesio Oseguera, “El Mencho”, es el grupo criminal con mayor presencia en territorio nacional. El Cartel del Pacífico de Sinaloa es la segunda organización criminal con más poder en México, que quedó bajo el mando de Ismael Zambada, “El Mayo” y de Aureliano Guzmán, “El Guano”, entre otros.

Y esta contextualización de un tema tan doloroso para México nos sirve para entender mejor la dura cotidianidad de la película Heli. Porque si El Bosco o Dante definieron el infierno como un rincón de padecimientos en la pintura o en la literatura, allí donde los pecadores expían su culpa, Escalante utiliza el cine para hablarnos de otro infierno mucho más terrible, por cotidiano y por su falta de ética y estética. El argumento es así de sencillo y terrible: una adolescente de 13 años, enamorada de un joven aspirante a policía, cae sin querer en un juego de traficantes y con ello se introduce en una guerra que no es la suya, y que arrastra como si lo fuera a toda su familia. Y vemos que sí, que la violencia es el infierno. Una violencia ciega y sin sentido que impresionó al jurado de Canes y que nos sigue impresionando a los espectadores. Y ello porque, además, la realidad es peor que la ficción.

Y el valor de Heli es que no es una película más sobre el régimen del terror de los narcos y su guerra contra la policía y el ejército mexicano, no cuenta historias de mafiosos, cocaína esnifada, mujeres guapas que rodean a los jefes de los carteles, coches lujosos o guerra de mafias. Heli solo es una historia de niños y jóvenes que sufren el error y el horror de que las mafias que les rodean, de sobrevivir más que vivir, de huidas hacia delante o hacia ninguna parte, de chabolas, de terror y silencio. Y el mérito de Escalante es lograr desde el primer momento hacernos prisioneros, intencionadamente, de las impactantes imágenes de su film. Y en la primera escena vemos como a primera hora de la mañana, por una carretera poco transitada, una camioneta trasporta dos cuerpos inertes y heridos escoltados por siniestros matones. El vehículo se detiene debajo de una pasarela de peatones que cruza la carretera. Los sicarios descienden rápidamente con uno de los cuerpos y lo cuelgan del puente para escarmiento y advertencia pública. Y luego entenderemos qué historia nos cuentan.

Porque tras ese prolegómeno sin medias tintas,  conocemos a Heli Alberto Silva Menéndez (Armando Espitia) a través de una entrevista del catastro en la puerta de su chabola, un joven recién casado que trabaja en la cadena de una fábrica de automoción y que tiene un hijo lactante, que vive también con su padre jubilado y su hermana menor, Estela (Andrea Vergara). Estela se enamora de Beto (Eduardo Palacios), un cadete de la policía que le propone escapar para poder casarse y para ello se le ocurre sustraer dos paquetes de cocaína decomisada.

A partir de ahí, aparece una espiral de violencia que no es fácil ver: “Para que veas y cuentes lo que se hace a los ratones”, le dicen los torturadores. Y por algo así, Beto y el padre de Heli pierden la vida, Heli regresa maltrecho tras las torturas y Estela es encontrada tiempo después del secuestro con un embarazo no deseado (que el estado le prohíbe abortar) y sin emitir ningún sonido, en un estado de mutismo emocional por lo vivido y sufrido. Porque Heli era un chico noble que comenzaba a labrarse una vida, hasta que la violencia y el horror del narcotráfico golpeó su vida y la de los suyos.

Con ésta, su tercera película, Amat Escalante se ha ganado a pulso un lugar de honor en el nuevo y estimulante cine mexicano, un retrato lapidario desde un pequeño pueblo de Guanajuato (cuya población depende de la industria automovilística o de los carteles de la droga de la región), lleno de desiertos naturales y humanos en la historia, una película de vocación social que no debe pasar solo por una concatenación de planos desagradables (que los hay), sino por lo que supone una desgraciada e inevitable espiral de infelicidad y violencia.

Todo lo que contiene Heli resulta duro y de no fácil digestión, desde las insoportables torturas contempladas por niños que juegan a la videoconsola al lapidario plano final, pasando por las cabezas cortadas del telediario y que abre la película a un precipicio cíclico, donde la desdicha crea más desgracia. Y Escalante, gracias a la rotundidad de su historia y al notable estilo con el que filma la suciedad de sus fotogramas, ha conseguido sin duda una nueva victoria para el cine mexicano, pero de una realidad que la sociedad repudia y cuesta tanto solucionar. Una película, obviamente, basada en hechos reales…porque la realidad supera la ficción en este entorno. Una película que bebe de Carlos Reygadas, uno de los productores de la película.

La corrupción, la pobreza, el tráfico de drogas y especialmente la violencia que impera - no solo en México, sino en otros lugares del continente sudamericano - tiene antecedentes y culpables. Escalante no entra en ello sino que de forma aséptica nos enseña con crudeza una muestra y lo hace con una cotidianidad espantosa. La película pretende ser un reflejo del problema actual del pueblo mexicano ante los traficantes, verdadera autoridad del país. Por ello, sin ningún tipo de artificio o emoción, la película transcurre de forma extremadamente realista rechazando cualquier tipo de identificación con los personajes por parte del público que simplemente observa lo que pasa.

Y tras el desgarrador y poético final, esta película se convierte en una denuncia a esta catástrofe social y política que es la lacra del narcotráfico, y que afecta a todos, también a la infancia y la adolescencia. Y esas etapas son edades sagradas que hay que cuidar, como lo hacen cada día los miles de pediatras de México a quienes va dedicada esta película, en la figura de la Dra. Ruiz Jaramillo, quien me abrió el camino a su visionado. Vosotros, colegas, sois partes de un mundo mejor…

miércoles, 6 de mayo de 2020

Cine y Pediatría 5 de libre lectura durante el #QuedateEnCasa


Y continuamos con el camino de abrir progresivamente el proyecto Cine y Pediatría, a través de su editorial Lúa Ediciones 3.0. En las semanas previas hemos abierto ya los libros Cine y Pediatría 8, Cine y Pediatría 7 y Cine y Pediatría 6. Y hoy es el momento de abrir el libro Cine y Pediatría 5, para su lectura sea gratuita en su formato electrónico en estos tiempos tan insólitos de pandemia por COVID-19. Porque ya han comenzado las primeras fases de la vuelta a la nueva normalidad, pero seguimos con el camino de abrir la lectura. 

El libro Cine y Pediatría 5 fue presentado en junio de 2016 bajo el título de música y cine, el principio de una buena amistad. Porque el cinco nos dirigía a la música. Porque cinco procede del griego "penta" y con un pentagrama se escriben las partituras. Y así es como la música suele ser el personaje ignorado del cine, tan omnipresente como olvidado en demasiadas ocasiones. La música es ese "tercer personaje" que permanece en una discreta posición junto "al bueno y al malo", junto "al chico y a la chica", junto "al príncipe y al mendigo",... Sin la música no se podrían entender igual algunas películas, pues, consciente o inconscientemente, las emociones y reflexiones se disparan al compás de las notas y alrededor de las melodías, verdaderos elementos narrativos por excelencia que conocemos con el término de "leitmotiv". Porque lo sonoro y lo visual establecen el principio de una buena amistad. 

En este enlace, podéis acceder al contenido íntegro de Cine y Pediatría 5 a través de su pasapáginas, para su visualización en ordenadores, tabletas o móviles. 

No sé lo que Cine y Pediatría dará a los lectores. Si os puedo asegurar lo mucho que los lectores y amigos dan a Cine y Pediatría. Ellos nos dan la mejor canción, la mejor melodía, música celestial...

“Sin la música, la vida sería un error” (Friedrich Nietzsche) 
“La música excava el cielo” (Charles Baudelaire) 
“No basta con oír música, hay que verla” (Igor Stravinski) 

Y al ritmo de la música de cine os dejamos un nuevo libro de la colección para pasar apoyar el #QuédateEnCasa... aunque ya menos, pues con prudencia hay que recuperar la normalidad.

También os dejamos el vídeo de presentación del libro Cine y Pediatría 5.

 

lunes, 4 de mayo de 2020

Fases técnicas de una pandemia y fases emocionales del confinamiento


Toda pandemia suele conllevar un confinamiento (conocido popularmente por cuarentena, aunque puedan ser menos o más de 40 días). Y toda pandemia conlleva unas fases técnicas y todo confinamiento conlleva unas fases emocionales en su evolución. Y ambas cabe conocer… 

Estas son las 6 fases técnicas de una epidemia, según la Organización Mundial de la Salud. 

FASE 1. 
Se da cuenta del virus en otros países. Se adoptan algunas acciones ante la posible llegada de casos. De acuerdo con la OMS, durante este periodo, conociendo el avance del virus en otros países, se establecen hospitales para la atención de casos futuros y se comienza a establecer un protocolo sanitario en los puntos de ingreso al territorio, como fronteras y aeropuertos. 
FASE 2. 
La fase de contención inicia cuando se tienen identificadas a las personas que traen el virus desde el extranjero (casos importados). Se aplican protocolos de aislamiento. Las medidas de prevención de contagio se vuelven más enfáticas: distanciamiento social, lavado de manos, por ejemplo. 
FASE 3. 
El contagio comunitario implica que aparecen casos locales de personas que no han estado en contacto directo con los casos importados, es decir, el virus ya está en la comunidad. La cuarentena obligatoria se convierte en una medida a aplicar. 
FASE 4. 
El virus se dispersa en la comunidad: es casi imposible trazar un mapa de contagio y el número de casos se incrementan. Para evitar que la curva se acelere se restringe la movilidad en el país. 
FASE 5.  
Se caracteriza por el hecho de que el virus se esparce entre humanos en al menos dos países de una misma región del mundo. La declaración de esta fase es un mensaje claro de que la pandemia es inminente y que el tiempo para que se implementen medidas para mitigar la infección es breve. 
FASE 6. 
Ocurre la pandemia, es decir, la enfermedad está presente en distintas regiones del mundo. 
Las últimas fases de la pandemia (5 Y 6) se dan cuando las medidas anteriores no han sido aplicadas con éxito y el número de casos salen de control. Se llega al pico más alto. Las medidas siguen siendo extremas: se prohíbe la movilidad por completo, por ejemplo.


Y estas son las 7 fases emocionales del confinamiento. 
Fase 1: Incredulidad. 
En esta primera fase, la confusión y el miedo ante esta nueva situación y la cantidad de información imprecisa son las emociones predominantes. 
Fase 2: Preparación. 
En esta etapa se acaparan alimentos para hacer frente a la situación, se cambia de planes, de formas de trabajo… y se toman decisiones sobre qué hacer con todo el tiempo que pasaremos en casa, una situación a la que no estamos acostumbrados. Una vez que ya estemos habituados a las nuevas rutinas, en la fase de aclimatación, la percepción del paso del tiempo volverá a ser la normal. 
Fase 3: Ajuste. 
En esta etapa, adaptamos nuestro día a día a las nuevas restricciones y a lo que comporta la nueva situación, y adoptamos nuevas rutinas. Una de las necesidades que tenemos todas las personas es sentir que tenemos un propósito. 
Fase 4: Aclimatación. 
Se afianzan las nuevas rutinas y se empiezan a buscar maneras de hacer frente a los retos que comporta el confinamiento como el aburrimiento o a la falta de contacto familiar. Se empiezan a ver los puntos positivos que puede tener el confinamiento: descubrir nuevas actividades, aprovechar el tiempo para dedicarlo a aficiones o intereses… 
Fase 5: Resistencia. 
Aumenta la tensión a causa del largo número días sin salir al exterior y sin tener contacto social. La incertidumbre sobre el fin del confinamiento agrava este sentimiento. 
Fase 6: Alivio. 
La reapertura de negocios y la vuelta paulatina a la actividad provoca un cierto alivio a la población. Se vislumbra el fin y nos sentimos felices de poder retomar nuestra vida. Sin embargo, esta fase y la siguiente pueden ser una montaña rusa de emociones. 
Fase 7: Temor. 
Preocupación por la situación laboral y económica que comportará la crisis. Las consecuencias económicas empiezan a ser visibles. 

Y para conocer el por qué de estas 7 fases emocionales, basta con revisar esta figura de las diferentes ondas epidémicas, las que han ocurrido y las que han de venir...

Vale la pena conocer bien las fases de esta pandemia… y en todos los sentidos. Pues en realidad, esto solo acaba de comenzar para lo que va a seguir nuestra organización de vida a partir de estos momentos.