Cine y Pediatría 8

sábado, 31 de agosto de 2013

Cine y Pediatría (190): Dos historias de superación que son dos historias reales


¿Conocéis a Christopher Paul Gardner y Benjamin Mee…?. Son el nombre de dos personas actuales cuya vida se ha llevado a la gran pantalla, con mejor o peor éxito, pero con el propósito de mostrarnos dos historias con buenos valores ante la adversidad, dos historias de superación. Y ambas películas se basan en dos libros autobiográficos.

Christopher Paul Gardner es ahora un estadounidense millonario emprendedor y conferenciante motivacional, pero en la década de los ochenta tuvo que criar a su hijo con gran dificultad, incluso viviendo en la calle por los desgraciados avatares de la vida familiar y laboral. Actualmente es un filántropo que lucha favor de las personas sin hogar en Estados Unidos (que son muchas, demasiadas). Esta historia se relata en el libro de sus memorias titulado “The Pursuit of Happyness".
Benjamin Mee es un columnista independiente del periódico británico The Guardian, casado y con dos hijos pequeños. Cuando su mujer muere en 2006, decide dar un cambio radical a su vida y comenzar desde cero con la intención de pasar el máximo tiempo posible con sus hijos. Así que se hace con una propiedad rural a las afueras de la ciudad, en plena campiña británica, y que cuenta con el clausurado zoo de Dartmoor y unos pocos animales. Así, él y sus hijos se vuelcan en el mantenimiento del parque zoológico, mientras se convierte en un pilar básico para los pocos trabajadores que quedaban y para la comunidad. Esta historia se relata en el libro autobiográfico “We Bought a Zoo”.

La historia de Christopher Paul Gardner se llevó a la pantalla en la película En busca de la felicidad (Gabriele Muccino, 2006). Una obra amena y agradable de ver, que llega con facilidad al corazón del espectador y que, en términos generales, lo hace sin manipular con excesivo descaro sus sentimientos. Una película que nos propone acercarnos a algunos ejemplos del cine clásico de Hollywood, bordeando el estilo del Frank Capra de Qué bello es vivir (1946) o simulando al mejor King Vidor de Y el mundo marcha (1928). Y para ello, el italiano Gabriele Muccino (en su estreno en Hollywood y a quien conocimos con la refrescante El último beso, 2001) se vale del mejor Will Smith, en una conseguida y versátil actuación que mereció una nominación al Oscar a mejor actor (acercándose a sus interpretaciones en Enemigo público - Tony Scott, 1998- o Ali -Michael Mann, 2001- y lejos de los estereotipos en las series de Men in Black, Soy leyenda y Hancock), así como de su hijo Jaden Smith (con quien acaba de protagonizar la fallida Después de la Tierra -M. Night Shyamalan, 2013-). La banda sonora original de otro italiano, el compositor Andrea Guerra, puso el contrapunto musical emocional.
En 1981, en San Francisco, Chris Gardner (Will Smith) invierte sus ahorros de toda la vida en escáneres de densidad ósea portátiles que intenta mostrar y vender a los médicos. La inversión resulta ser un fracaso, lo que deja en bancarrota a la familia y, como resultado, su esposa Linda (Thandie Newton) lo abandona. Su hijo Christopher (Jaden Smith) se queda con su padre. Intentando vender uno de los escáneres en el centro de la ciudad, Chris conoce a un gestor de la empresa Dean Witter, quien le da la oportunidad de convertirse en un corredor de bolsa a prueba. En este intervalo de tiempo, a Chris le embargan su cuenta bancaria y son desalojados de su vivienda. Él y su hijo quedan desamparados y se ven obligados a dormir en locales públicos o en hoteles baratos, así como a vivir del amparo de una iglesia metodista (donde tienen que llegar pronto del trabajo para encontrar sitio para cenar y dormir). En esta situación tan desfavorable asume su reto de pasantía en la bolsa, si bien nunca revela sus estado de desamparado a sus compañeros de trabajo. Al finalizar la pasantía, Chris se reúne con sus directivos: su trabajo ha dado sus frutos y se le ofrece el puesto. Luchando por contener sus lágrimas, se apresura a la guardería de su hijo y lo abraza. Ellos caminan por la calle, bromeando entre sí mientras pasa un hombre con un traje de negocios (el verdadero Chris Gardner en un cameo). El epílogo revela que Chris finalmente creó su propia empresa multimillonaria de corredores de bolsa. La frases que Chris Gardner revela a su hijo ya forman parte de las emociones del cine: “No permitas que nadie diga que eres incapaz de hacer algo… Si tienes un sueño, debes conservarlo… Si quieres algo, sal a buscarlo. Y punto”. O algunas de sus reflexiones: “Y fue en aquella ocasión en la que empecé a pensar en Thomas Jefferson escribiendo la Declaración de la Independencia, diciendo que todos tenemos derecho a vivir, a ser libres y a buscar la felicidad. Y pensé en cómo supo poner la palabra "buscar" ahí en medio, como si nadie realmente pudiera alcanzar la felicidad. Sólo podemos buscarla…”

La historia de Benjamin Mee se llevó a la pantalla en la película Un lugar para soñar (Cameron Crowe, 2011), pero trasladando la acción de Inglaterra al sur de California. Una obra amena y también agradable de ver, pero que pasa por ser una película familiar sin riesgos ni sorpresas, con el academicismo hollywoodiense que busca complacer y suscitar emociones fáciles. Una película positiva y dulce, que es cierto que se ve con gusto si se va sin otras pretensiones que las de vivir una aventura que nos acerca al estilo de la factoría Dysney. Y para ello, el estadounidense Cameron Crowe (un director irregular, pero que nos regaló obras como Casi famosos, por el que consiguió el Oscar al mejor guión original en el año 2000) se vale de un dúo de actores consagrados, como son Matt Damon (quien, curiosamente, también ganó un Oscar al Mejor guión original en 1997 por El indomable Will Hunting) y Scarlett Johansson (ya todo un icono sexual en el cine, pero gran actriz, capaz de acaparar nominaciones en el mismo año 2004 para los Globos de Oro, tanto como actriz de comedia por Lost in Traslation de Sofía Coppola como en drama por La joven de la perla de Peter Webber). La banda sonora original incluye temas de muchos artistas, si bien fue Jonsi, músico y cantante islandés (más conocido por ser el solista del grupo irlandés Sigur Ros), quien acabaría componiendo la partitura de la película.
Benjamin Mee (Matt Damon), un columnista de prensa y escritor de artículos de aventuras, acaba de enviudar hace seis meses y se enfrenta al desafío de criar a sus dos hijos pequeños, Dylan (Colin Ford) y la pequeña Rosie (Maggie Elizabeth Jones que derrocha gracia y simpatía). Con la esperanza de que comenzar una nueva vida restablecerá el espíritu familiar, Mee deja su empleo y compra una vieja casa rural en las afueras de la ciudad que incluye una original particularidad: un zoológico denominado el Parque de Animales Rosemoor, residencia de docenas de animales encomendados al cuidado de la jefa de guardas, Kelly Foster (Scarlett Johansson) y su entusiasta equipo. Sin experiencia, con poco tiempo y reducido presupuesto, Mee se propone, con el apoyo de su familia y de la gente de la localidad, reabrir el zoo. Ahora, Benjamin ya no cuenta una historia de aventuras, sino que vive la suya propia y la de su familia. El carácter amable y optimista de la cinta hace que las tragedias familiares se vivan sin dramatismo y que la esperanza siempre ilumine el horizonte de sus personajes.
Cine que responde al género de cine familiar sin pretensiones y que muestra la necesidad de luchar por los sueños. Por eso, sin riesgos ni sorpresas, Un lugar para soñar funciona y entretiene, y puede verse como una película positiva (si no buscas una joya del séptimo arte) y que no engaña respecto a sus intenciones, porque, según se nos transmite, “lo complicado puede ser genial”.

Dos películas familiares “basadas en hechos reales” con dos títulos antológicos en español, peligrosa reseña si no se trata con cuidado. Las historias de superación y lucha contra la adversidad han tratado de inspirar a la humanidad desde sus mismos inicios, pero el cine y la televisión han convertido estas historias muchas veces en simple entretenimiento manipulador de emociones. Sin embargo, ocasionalmente surge alguna obra que evita caer en ese fácil nicho, ofreciendo sólida narrativa sin empalagosos excesos: algo que casi consigue En busca de la felicidad, pero no llega a hacerlo Un lugar en el mundo. Aún así, ambas películas se pueden ver… y se pueden ver en familia.

Si uno no le pide al cine siempre lo máximo, se convierten en dos películas para ver en familia y plantearse como dos historias de superación…, que, en los tiempos que corren, no es un mal mensaje. No es la primera vez que un padre se tiene que enfrentar sólo al cuidado de sus hijos: aquí es Will Smith y Matt Damon, pero ya vimos a John Cusack en La vida sin Grace (James C. Strouse, 2007) y a Clive Owen en Sólo ellos (Scott Hicks, 2009).
  
 

viernes, 30 de agosto de 2013

¿Las farmacéuticas alteran el diagnóstico de las enfermedades?


La relación entre industria farmacéutica y sanitarios es inevitable y necesaria. Pero es una relación que tiene que ser ética y estética, basada en estrictos códigos éticos (ya existentes), sin conflictos de interés y cuyo objetivo prioritario sea siempre mejorar la salud del individuo o de la población. 

Pero no pueden pagar justos por pecadores. Y en unas relaciones insanas no es bueno (aunque sea lo fácil) echarle la culpa sólo a la industria farmacéutica: hay demasiados protagonistas en esta "aventura" del medicamento que busca su enfermedad. Igual que hay personas mejores y peores, sanitarios mejores y peores, también hay firmas comerciales (farmacéuticas o de alimentación infantil) mejores y peores. Muchas se acogen a los principios de Farmaindustria, pero no parece suficiente... 

Se llevan muchos años intentando redefinir el debate científico en la relación entre eviencia científica e industria farmacéutica. Y cabe tener presente dos puntos clave para una sana interrelación entre sociedades científicas e industria farmacéutica: transparencia e independencia. La manipulación de la evidencia puede venir de muchos frentes. Y dado que “no hay nada menos evidente que la medicina basada en la evidencia” hemos de estar muy atentos a todo lo anterior. Se establece una diatriba importante entre la denuncia necesaria al "Disease mongering" (o arte de fabricar enfermedades) y la urgente necesidad de desmedicalizar a la población

Acaba de ser notica en prensa general hace un par de semanas. Y os enlazamos la noticia de El Mundo y el artículo de PLOS Medicine al que se hace referencia: "La influencia de las farmacéuticas altera el diagnóstico de enfermedades". 
El artículo de PLOS Medicine está firmado por dos grandes conocidos: el periodista Raymond Moynihan y el experto en MBE, Paul Glasziou, entre otros investigadores de centros universitarios de Australia y California. Se estudian, entre 2000 y 2013, guías de práctica clínica (GPC) de 14 enfermedades comunes (Alzheimer, asma, hipercolesterolemia, hipertensión, esclerosis múltiple, etc.) y en 10 se proponen criterios de definición más amplios y que caen en tres categorías: creando el concepto de "pre-enfermedad", disminuyendo el umbral diagnóstico y proponiendo métodos diagnósticos diferentes o más precoces. Y constatan que hasta el 75% de los miembros integrantes del panel de las GPC declaraban relaciones comerciales con la industria (algo que no apoya la recomendación de varios organismos de que las sociedades encargadas de elaborar guías clínicas excluyan de forma general en su panel de expertos a aquellas personas que tengan cualquier conflicto de interés con la industria farmacéutica). 
Aunque en sus conclusiones reconocen que tener una relación con una empresa farmacéutica no tiene por qué suponer un cambio en el criterio de los profesionales a favor de esta compañía, estos investigadores sugieren que sus datos pueden ayudar a explicar por qué determinadas enfermedades podrían estar siendo "sobrediagnosticadas". Y según los autores: "Este estudio no ha evaluado la adecuación de los cambios propuestos en las guías. Sin embargo, el hecho de que los umbrales de diagnóstico se hayan bajado por paneles dominados por personas con lazos financieros con múltiples compañías que podrían beneficiarse directamente de sus decisiones hace dudar sobre los procesos que actualmente se emplean para la definición de las enfermedades". 
Con la seriedad que antecede a estos investigadores y a la revista en que se ha publicado la investigación,los científicos reclaman más investigación al respecto y recuerdan que su trabajo se ha centrado en Estados Unidos y tiene limitaciones, por lo que sus conclusiones no son generalizables a otros ámbitos. 

En cualquier caso, nos parece (y la prensa se ha hecho eco) un nuevo motivo para el debate y para cuidar con mimo esa frontera tan frágil que denominamos conflictos de interés.

jueves, 29 de agosto de 2013

Variabilidad injustificada en el manejo de la Bronquiolitis aguda en Atención Primaria


El Proyecto aBREVIADo (Bronquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuación)se realizó simultánemente a la Conferencia de Consenso sobre Bronquiolitis Aguda

Gracias a este estudio multicéntrico nacional sobre bronquiolitis agdua (BA) con un amplio tamaño muestral y representatividad nacional, podemos obtener conclusiones en distintos ámbitos de trabajo. Hace un año publicamos los resultados en Eur J Pediatr. sobre la variabilidad injustificada en el manejo de la BA en Urgencias. Ahora acabamos de publicar un estudio similar en el ámbito de Atención Primiaria y cuyo datos principales son los siguientes:  

Metología: se realizó un estudio transversal descriptivo (de octubre del 2007 a marzo del 2008) de todos los casos de BA (criterios de McConnochie) tratados en una muestra de 60 centros de salud pertenecientes a 11 comunidades autónomas de España, que no precisaron ingreso. Se realizó una comparación por comunidades autónomas. 

 Resultados: se recogieron 940 casos. Encontramos un uso restringido de pruebas diagnósticas, aunque con diferencias significativas entre comunidades. Se constata un amplio uso de beta-2-adrenérgicos inhalados (63,2%) u orales (17,4%), y en menor grado de corticoides orales (24,6%) y otros tratamientos de eficacia no aclarada (antibióticos, corticoides inhalados, bromuro de ipratropio, etc.), observando una variabilidad significativa entre comunidades. En la fase aguda hay un uso inadecuado de tratamientos en el 74,8% y en la fase de mantenimiento en el 47,4%. 

Conclusiones: hay discrepancias entre la práctica clínica habitual y el manejo basado en la evidencia de las BA ambulatorias, empleándose de forma mayoritaria tratamientos considerados inadecuados. La variabilidad en la indicación de broncodilatadores o corticoides entre comunidades ilustra acerca de la falta de fundamento y el margen de mejora. 

Una vez traspasemos el umbral del verano, comenzará una nueva época epidémica de bronquiolitis. Y nuevamente nos enfrentaremos a la necesidad de mejorar la variabilidad injustificada en una patología muy frecuente en Pediatría en la que disponemos de numerosa evidencia científica (y de calidad), pero donde sigue existiendo un hiato importante entre la teoría y la práctica clínica habitual. 

Para más información, os dejamos el artículo ya publicado. 

miércoles, 28 de agosto de 2013

Neo-Dividencias. Reflexiones éticas en Neonatología: justo y necesario


Trabajar en Neonatología implica atender a recién nacidos sanos y, principalmente, cuidar a recién nacidos enfermos. En ambos extremos, de la salud y la enfermedad, de la vida y la muerte, y en cada una de nuestras acciones se pueden plantear reflexiones bioéticas en la práctica clínica

Dos artículos de Anales de Pediatría han abordado a lo largo de este año este tema, ambos publicados como Artículos especiales en su versión electrónica y liderados por el Grupo de Trabajo de Ética de la Sociedad Española de Neonatología. 

- El primer artículo, con el título "Reflexiones éticas y recomendaciones para la toma de decisiones clínicas en la atención al recién nacido sano", pretende conciliar los valores de la familia y su participación en el cuidado de su hijo, los derechos del recién nacido y los valores de los profesionales sanitarios. Está basado en la información adecuada, la buena relación clínica y la deliberación en caso de discrepancia que puede conducir a modificar algunos procedimientos que no son esenciales en el cuidado del recién nacido o rutinas asistenciales que le proporcionan los profesionales sanitarios, como la administración de vitamina K, la punción para la obtención de una muestra de sangre para el cribado neonatal o la vacuna de hepatitis B al nacimiento. 

- El segundo artículo, con el título "Recomendaciones sobre toma de decisiones y cuidados al final de la vida en neonatología" aborda una parte muy importante de nuestro trabajo, como es el cuidado del recién nacido enfermo y su familia, cuando el neonato presenta una enfermedad incurable o va a morir. Aquí el esfuerzo se centra en evitar tratamientos desproporcionados e inútiles, que producen dolor, disconfort y separan al niño de su familia. Estas situaciones suelen ocurrir cuando el neonato tiene una enfermedad incurable, inmadurez extrema con complicaciones o graves malformaciones congénitas. 
En este documento se revisan los aspectos éticos de la limitación de los tratamientos, las bases del proceso de toma de decisiones que deben incluir la información adecuada, la relación de confianza y la deliberación entre padres y profesionales para tomar una decisión correcta. Y se destaca, como no, la importancia del cuidado de la familia con una situación compleja y de gran sufrimiento, cuando se enfrenta a la recomendación de los profesionales de limitar tratamientos al presentar su hijo una enfermedad de mal pronóstico. 
La atención al neonato enfermo al final de la vida, y a sus familiares, requiere un considerable esfuerzo, dedicación y formación de todo el personal sanitario. Porque la experiencia cercana de forma reiterada al sufrimiento y a la muerte puede afectar negativamente a los profesionales implicados. 

Dos buenos documentos para seguir formándonos en una materia (la de la bioética y la del dolor humano) en la que no hay suficientes documentos para considerar que hemos llegado a la meta. Dos documentos justos y necesarios...

martes, 27 de agosto de 2013

Recomendaciones sobre actividades preventivas y de promoción de la salud


Generar, mantener actualizadas y difundir las recomendaciones sobre actividades preventivas a realizar en la población infantil y adolescente española, fundamentadas en las evidencias científicas, la preferencia de los pacientes y las recursos disponibles son algunos de los objetivos de este texto que el Grupo PrevInfad/AEPap (Grupo Prevención Infancia y Adolescencia de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria). 

Un texto que ya hace más de un año lanzó su 2ª edición impresa, con la calidad y buen hacer a que nos tiene acostumbrados Exlibris ediciones. Un texto dividido en tres secciones: 

- Primera parte: Guía de actividades preventivas por grupos de edad. 
Se revisan de forma esquemática aspectos como la Educación para la salud y los Controles de salud (desde la visita prenatal hasta la adolescencia). 
Creo interesante destacar aquí las 12 estrategias que se recogen para el asesoramiento y la información de los pacientes según el USPSTF
1) Limitar la información a las percepciones del paciente. 
2) Informar al paciente sobre los propósitos y los efectos que cabe esperar de las conductas propuestas. 
3) Sugerir pequeños cambios, en vez de grandes. 
4) Ser concreto. 
5) En ocasiones es más fácil añadir nuevos comportamientos que eliminar otros ya establecidos. 
6) Enlazar nuevas conductas con las antiguas. 
7) A menudo es preferible que los mensajes sean firmes y directos. 
8) Obtener compromisos explícitos. 
9) Utilizar una combinación de estrategias (consejo individual, material escrito, material audiovisual, reuniones de grupo, recursos de la comunidad). 
10) Implicar a todo el equipo que trabaja en el programa de la infancia. 
11) Remitir a la familia a otros recursos educativos (libros, grupos de autoyuda, etc.). 
12) Vigilar el progreso y mejorar con la evaluación el consejo de salud. 

- Segunda parte: Recomendaciones particulares. 
Que, en orden alfabético, recogen 28 entidades y que van desde los Accidentes a las Vitaminas y Oligoelementos. Y que incluyen temas como los Prematuros menores de 1500 gramos o la Displasia evolutiva de caderas, la Obesidad o la Hipertensión arterial, la Lactancia materna o el Síndrome de muerte súbita del lactante, etc. 

- Tercera parte: Anexos. 
Un total de 25 anexos de gran utilidad, desde el Índice de hipotiroidismo a los Signos de alarma en la supervisión del desarrollo psicomotor, de las Factores de riesgo de caries a las Recomendaciones de fotoprotección solar, de la Guía de actividades preventivas en niños con síndrome de Down a la Evaluación del desarrollo puberal, etc. 

Porque para hablar de prevención (primaria, secundaria y terciaria) es necesario tener muy presente, antes que nada, el primum non nocere (a población sana a la que podemos catalogar de potencialmente enferma), o lo que se ha venido en llamar como prevención cuaternaria (evitar el exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención en sanidad). Porque es fundamental antes de hablar de prevención tener muy presente todo lo anterior y, conocidos los 12 autores de este texto (grandes profesionales, buenos compañeros, algunos amigos), no dudo que esto lo han tenido muy presente. Y nada mejor para ello que conocer a fondo el Manual de Trabajo del Grupo PrevInfad / PAPPS Infancia y Adolescencia 
Es por ello que este texto se convierte, por ello y por derecho propio, en un texto necesario y válido que los pediatras deben conocer (adjuntos y residentes, de atención primaria y atención hospitalaria).  
Gracias, PrevInfad/AEPap por este regalo…

lunes, 26 de agosto de 2013

Prevención del consumo de alcohol en la adolescencia


El consumo de alcohol en la adolescencia es un importante problema de salud pública en España y en todos los países occidentales. La adolescencia es esa etapa de la vida en la que el individuo transita desde la dependencia física y emocional de la infancia a la independencia del adulto. El adolescente se enfrentará tarde o temprano con el dilema de su consumo. 

Según el Informe 2009 del Observatorio español sobre drogas, la magnitud de este problema en estudiantes entre 14-18 años nos ofrece los siguientes datos: 
- La edad media de consumo de alcohol se sitúa entre 13 y 14 años. 
- El consumo de alcohol se produce más en los fines de semana (un 61% lo han consumido en los últimos 30 días) que en días laborables (entre 18-28% en los últimos 30 días). 
- La prevalencia de alguna borrachera en los últimos 30 días ocurre en la mitad de los adolescentes: en el 32% durante 1-2 días, en el 12% durante 3-5 días y 3,6% durante más de 5 días. 

Cifras alarmantes (pero que no nos extrañan viendo la realidad) y que implican una toma de posición por parte de la sociedad, la legislación y los profesionales sanitarios. En este sentido un reciente artículo del Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia aborda este tema. El informe nos da consejos muy útiles en la prevención del consumo de alcohol en la adolescencia, un artículo que merece su lectura. 

Quiero destacar una serie de reglas para padres en la preveción de conductas de riesgo en la adolescencia: 
- Dialogar con los hijos aprovechando los momentos en que estos estén predispuestos. 
- Tener ocios y aficiones comunes. 
- Tener un proyecto y unos objetivos educativos individuales para cada hijo. 
- Transmitir valores. 
- Transmitir las tradiciones y valores propios de la cultura de los padres. 
- Promover la sobriedad en el uso del dinero. 
- Ofrecer un modelo adecuado mediante las propias conductas de los padres. 
- Conocer a sus amigos ofreciendo en la medida de lo posible la propia casa para que se reúnan allí. 
- Mantener unos límites razonables pero firmes en los horarios de salida. 
- Reforzar positivamente las conductas que lo merezcan y reprobar las que no lo merezcan, pero siempre señalando los hechos concretos y sin descalificaciones personales. 
- Promover la autonomía y la responsabilidad de una forma prudente y progresiva. 
- Dedicar tiempo de calidad y específico para cada hijo. 

Son una reglas muy coherentes para cualquier conducta de riesgo: y el alcohol, por su frecuencia, es una  conducta de riesgo de gran impacto. 

La ley antitabaco en España ha tenido favorables consecuencias en la salud de los adultos y también en la de los niños, siendo cada vez más habituales los espacios sin humo. ¿Para cuando una ley antialcohol...?. El tabaco provoca importante morbi-mortalidad a largo plazo, pero las consecuencias agudas del alcohol son más dramáticas. Por ello es importante que los padres eduquen en valores y con el ejemplo, es necesario que los sanitarios estén concienciados en prevenir y detectar esta conducta de riesgo en los adolescentes. Pero parece ya más que necesario exigir que la sociedad impongan leyes acordes con el gran daño que esta práctica está provocando a nuestros adolescentes. 

Imágenes de "botellones" y "macrobotellones" como la que inicia este post son demasiado habituales en nuestras ciudades. Una polémica que persiste y sobre la que se ha avanzado poco...

sábado, 24 de agosto de 2013

Cine y Pediatría (189). “De mayor quiero ser soldado” o la apología a la violencia audiovisual


En Cine y Pediatría siempre una película nos lleva a otra, de forma consciente o inconsciente. La semana pasada en Voces inocentes reflexionamos sobre los niños soldados y hoy comentaremos la película De mayor quiero ser soldado (Christian Molina, 2010). 

Pocas películas de las que llevamos comentadas en Cine y Pediatría (y son cientos) han recibido tantos varapalos como esta película. Curiosamente, De mayor quiero ser soldado vino amparada por las recomendaciones del Defensor del Menor de la Comunidad de Madrid o por el Juez de Menores de Granada (el mediático Emilio Calatayud), y supongo que sus recomendaciones eran por las reflexiones que partían de la película, no por su calidad cinematográfica. No soy crítico cinematográfico, sólo un amante del cine, pero si quiero expresar de partida mi opinión: no estamos ante una obra maestra del séptimo arte, pero tampoco ante el bodrio que muchos han descrito en sus mordaces críticas. La película tiene la debilidad de que el discurso cinematográfico está demasiado subrayado (quizás se abusa de la voz en off o de las imágenes documentales, o la diatriba entre el bien y el mal con el amigo imaginario es un recurso demasiado fácil), pero tiene la valentía de plantearnos un tema candente en la actualidad: la influencia de la televisión (y de los videojuegos) en la creciente violencia infantil. Sea como sea, para bien o para mal, esta coproducción hispano-italiana no dejará indiferentes a casi nadie. Quizás algo sensacionalista, quizás algo errática o manipuladora, pero para nada olvidable. 

De mayor quiero ser soldado es una película con un director español (el catalán Christian Molina en su tercer largometraje, tras que en el año 2008 se atreviera con Diario de una ninfómana, basada en el aclamado best-seller de Valérie Tasso) y con actores extranjeros (especial relevancia en los papeles secundarios de tres figuras icónicas, como Danny Glover –el sempiterno compañero de Mel Gibson en la serie de Arma Letal-, Robert Englund –el Freddy Krueger de toda la vida- y Valeria Marinia –la Bámbola de Bigas Luna-). Con ello se repite la fórmula, más o menos acertadas, de otros directores españoles que han trabajado con actores extranjeros, como Isabel Coixet (Cosas que nunca te dije, 1996; A los que aman, 1998; Mi vida sin mí, 2003; La vida secreta de las palabras, 2005; Elegy, 2008; Mapa de los sonidos de Tokyo, 2009), Alejandro Amenábar (Los otros, 2001 o Ágora, 2009), Rodrigo Cortés (Enterrado, 2010; Luces rojas, 2012), Luis Berdejo (La otra hija, 2009), Juan Carlos Fresnadillo (Intruders, 2011) o Gustavo Ron (Vivir para siempre, 2010). 

La película nos narra la historia de Álex (Fergus Riordan) un niño normal de 8 años, con unos padres normales (Andrew Tarbet y Jo Kelly), que va a un colegio normal y en una familia de clase media-alta bien estructurada. Cuando su madre da a luz gemelos, Álex empieza a sentirse solo y desatendido, eclipsado por la llegada de sus nuevos hermanos. Traicionado y herido, consigue que su padre le recompense con algo que siempre había deseado: una televisión en su dormitorio. Álex empieza a desarrollar problemas de comunicación con sus padres y otros compañeros del colegio, por lo que se encierra en sí mismo, inventando dos amigos imaginarios: primero el astronauta capitán Harry (porque al principio quiere ser astronauta) y, posteriormente, también el sargento John Cluster (porque después quiere ser soldado). A través de la televisión, Álex descubrirá un nuevo mundo y se sentirá totalmente fascinado por todo lo que ve. El elemento catalizador de la historia será esta creciente obsesión por las imágenes de guerra y destrucción. En su mundo imaginario, Álex se convierte en soldado, un niño soldado de un ejército imaginario y de un mundo en donde acaba confundiéndose el sueño de la realidad. 

En la trama de la película ocupan un papel secundario el director del colegio (Danny Glover), el psiquiatra (Robert Englund) y la maestra (Valeria Marini), iconos en tiempos mejores del cine de acción, de terror y de sexo. Pero ocupan un papel principal dos personajes a los que saca un gran rendimiento, con buenas interpretaciones: el joven Fergus Riordan (llamado Alex en la ficción, un nombre ligado al personaje principal de La naranja mecánica de Stanley Kubrick) y Ben Temple (ese amigo imaginario dual, entre el “bien” del astronauta y el “mal” del militar). 

Es De mayor quiero ser soldado una propuesta que pretende alertar sobre los peligros de la sobresaturación de violencia visual, es una drama de denuncia social, destinado a concienciar sobre la educación y los valores que reciben los niños de hoy en día en el marco de la globalidad mundial, dominado por las nuevas tecnologías de la información y comunicación. Y en el que casi todos estaríamos de acuerdo en que con un guión más inteligente, menos manipulador, menos exagerado, podríamos estar hablando de una película importante. Una película que sería la versión española de American History X (Tony Kaye, 1998), nuestro "Spanish History X". 

Estos son algunos de los monólogos que nos regala la película, en la mayoría de los casos aderezados de imágenes de archivo de conflictos bélicos en el mundo, de violencia explícita que se cuelan en nuestras pantallas del televisor y que si nos hacen daño a los adultos, no es difícil imaginar las consecuencias en los niños. 
En uno de los monólogos, Alex nos expone, en clara referencia a lo que comentamos de los niños soldados la semana pasada: "Me gustaría ya ser un soldado. Como los niños soldados. Cuando los veo en las noticias siento tantos celos. Seguro que se lo pasan en grande. Sin colegio. Sin tener que aguantar profesores todo el día. Sin la mierda que tenemos que aprender. ¡Tienen armas de verdad!. ¡Incluso las chicas pueden ser soldados!. Hasta les dejan fumar. ¡Tío, que suerte tienen!. Como mola. Es una pena que no haya bebés soldados. Porque podría enviar a los gemelos a la otra punta del Mundo y no verlos nunca más…". O esta reflexión, casi final de la película y con carácter de denuncia: “Me gustaría acabar esta redacción diciéndoos que también quiero ser un soldado para hacer del mundo un lugar mejor. Los mayores han hecho daño a la Tierra y ahora yo debo arreglarlo. Vosotros os comportáis muy mal. Me pedisteis que no me pelee, pero vosotros no paráis de hacerlo. Me pedisteis mantener el Planeta limpio, ¿y vosotros qué?. Hacéis cosas por las que me castigaríais. Me decís que no deje nada en el plato, pero siempre tiráis la comida. Me decís que matar es malo, pero vosotros no dejáis de mataros entre vosotros. Por vuestra culpa el mundo se ha convertido en un lugar asqueroso. Por eso no sé de qué os quejáis. Todo lo que sé lo aprendí de vosotros. “.

Y el epílogo final, incluso tras los títulos de crédito, en que reaparece el maestro: “La sociedad está cambiando. Hoy en día, nos declaramos abiertamente pacifistas, hacemos campañas a favor de los derechos humanos y por el cese de la pena de muerte, apoyamos a las víctimas de la injusticia y la violencia, de la tortura en países desgarrados por la guerra e, incluso, la violencia y el abuso que hay en la intimidad de nuestros propios hogares. Pero no nos importa lo que nuestros hijos ven en la televisión. Crímenes de guerra, atrocidades, violencia gráfica espantosa…más gráfica de lo que nos podamos imaginar. Sí, nos sentamos a comer o a cenar mientras vemos este banquete en nuestras pantallas y pensamos… Pensamos que es muy normal, nada diferente. Pero algo está pasando…Nuestros hijos copian todo lo que ven…Y olvidamos eso”.

Está claro, y no es exagerado. Para mí, desde luego, no. Cuidado con la televisión, el ordenador o los videojuegos con función de “niñera” que pueden introducir a los niños en mundos mentales paralelos. Aprovechemos las fortalezas y oportunidades que dan las nuevas tecnologías de información y comunicación en la educación de nuestros hijos, pero conozcamos (y evitemos) las debilidades y amenazas que puedan entrañar, incluido la violencia explícita y valores nada negativos. De mayor quiero ser soldado no es una película redonda, pero no el bodrio que muchos quieren reflejar de ella. Al menos, para padres, educadores y pediatras puede ser un lugar de encuentro para emociones y reflexiones sobre la apología de la violencia audiovisual. Y todo ello grabado en aquél lugar donde yo jugué cuando era niño: en Esplugues de Llobregat, pues algunas localizaciones son de allí, incluyendo el centro escolar de Alex (el Colegio Alemán de Barcelona).

 

viernes, 23 de agosto de 2013

Tres decálogos para grabar en la piel en Pediatría...


La Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) nos tiene acostumbrados a regalarnos herramientas útiles para el cuidado de la infancia y adolescencia. En esta ocasión queremos compartir tres decálogos muy útiles, al menos, por dos motivos: por la frecuencia del tema y por lo habitual que es hacer intervenciones no adecuadas. Y también porque es una información dirigida a padres y población general. 

El primer decálogo es un tema recurrente en Pediatría y el motivo fundamental de consulta: la fiebre. Porque el problema de la fiebre no es que sea un mecanismo defensivo, sino que se transforma en "fiebrefobia". He aquí 10 consejos útiles para combatirlo.

DECÁLOGO DE LA FIEBRE

 

El segundo decálogo no le va a la zaga al anterior, y quizás pueda considerarse el segundo motivo de consulta en Pediatría: la tos. Y aquí el problema de la tos no es que también sea un mecanismo defensivo, sino que se transforma en "tosfobia". He aquí 10 consejos útiles para combatirlo.

DECÁLOGO DE LA TOS

  

Sobre el tercer decálogo hablamos hace poco tiempo en el blog, pues son consejos útiles sobre la alimentación infantil. He aquí 10 consejos útiles para aprender a comer desde la infancia.

DECÁLOGO DE LA ALIMENTACIÓN

 

Tres decálogos imprescindibles, pues en ella se reflejan lo que SÍ se debe hacer y, sobre todo, lo que NO se debe hacer.

jueves, 22 de agosto de 2013

Lorazepam, pañales y "do not disturb"


Esta entrada no es pediátrica, ya lo aviso. Pero creo que es de "interés sanitario general". Se trata de una experiencia personal de un buen amigo mío. También pediatra como yo. Al que le suceden cosas curiosas, y de algunas he hablado en el blog (ver aquí y aquí).Es un buen tipo en general, lo conozco bien. Y... está teniendo una experiencia hospitalaria con su madre que no puedo resistirme a referir aquí. Como decimos en twitter, #estapasando

Este amigo mío tiene actualmente ingresada a su madre a resultas de una fractura de cadera. En una ciudad sanitaria de una de las principales ciudades de España. Ingresada en uno de esos megamonstruos hospitalarios que sobrepasan las 1.300 camas.

Mi amigo es un tipo confiado. En general, se fía de "sus iguales", sus colegas, de los demás médicos y de todo el personal sanitario en general. Así que tiene tendencia "de natural" a no crear problemas. Piensa que si los actos médicos o de enfermería son los que son en una planta de traumatología, seguramente hay una buena razón que los sustente.

...Y así, mi amigo me describió su primera noche como acompañante de su querida madre. Que es una señora de 78 años totalmente sana. Sin patologías de base. ¿Qué ocurrió esa primera noche? 

- A las 0:30 horas, mientras él y su madre dormían plácidamente, irrumpió una enfermera en la habitación para darle una pastilla. "Póngasela debajo de la lengua para que se absorba rápido", le dijo esta enfermera a la madre de mi amigo, que preguntó a toro pasado a la susodicha: "Y esa pastilla, ¿qué es?". Nada, un orfidal, para que duerma". Mi amigo le preguntó a su madre: "Pero tú, ¿es que tomas orfidal?". Y ella le dijo "Pues no...". Pero como buena paciente se tomó la pastilla de marras. Una persona sana sin insomnio previo. Mi amigo se quedó con el dato para meditarlo, a ver qué motivos podían sustentar dar algo así a alguien que no padecía el trastorno que el lorazepam intenta solucionar...

- No tuvo mucho tiempo para meditar. A la 1:30 horas de la misma noche "irrumpieron" (literalmente) en la habitación, encendiendo todas las luces y alterando el sueño de pacientes y acompañantes, dos enfermeras, o dos auxiliares, o cualquier combinación de ambos gremios. "¡Salga de la habitación!" le espetaron a mi querido amigo que, sobresaltado ya que había, más o menos, medio conciliar el sueño. Pero mi amigo es muy dócil, "seguro que es por una buena razón", se decía a sí mismo mientras esperaba fuera. A los 5 mn salieron las dos enfermeras, o dos auxiliares, o cualquier combinación de ambos gremios, y mi amigo entró en la habitación. "¿Qué te han hecho ahora, mamá?". Y la madre responde: "Me han puesto un pañal". Y aquí mi amigo comenzó a mosquearse. "Pero mamá, ¿es que no controlas esfínteres?". Y su madre respondió: "Sí que los controlo...". 

Y así acabó esa noche. Con un hipnótico innecesario para una paciente de 78 años sin insomnio y con un pañal puesto para una paciente de 78 años que controla esfínteres.

Mi amigo es confiado pero no es imbécil. De hecho es bastante espabilado (o yo lo considero así). Así que se quedó con la copla: "Aquí le dan a todo el mundo un hipnótico y le cascan un pañal para que no incordie".  Y... los hechos de días posteriores sólo le han dado la razón.

A resultas del pañal, su madre, acostumbrada a hacer sus necesidades de la manera en que todo el mundo las hace (no ingresado en una planta de hospital, of course), empezó a presentar un dolor lumbar que se irradiaba hacia hipogastrio. Esto ocurrió a lo largo de los dos-tres días posteriores. Un dolor creciente, insoportable. Refractario a los analgésicos. Mi amigo, aunque es pediatra como yo, empezó a darle al coco, a ver qué podía ser, mientras llamaba por tercera vez a la enfermera. ¿Qué resultó ser? Una retención de orina, un globo vesical de 950 cc. Y es que la madre de mi amigo, "por no molestar", se acostumbró a hacer su cosas en el pañal de las narices. Pero al parecer no evacuaba toda la orina que producía. U orinaba por rebosamiento. A saber. Así que a raíz de este hecho le pusieron una sonda para evacuar el pis...  y le dejaron la sonda puesta. Tenemos, entonces, a una mujer previamente sana con fractura de cadera, sin insomnio, que contenía esfínteres, y que ahora bascula entre el pañal y la sonda, entre la sonda y el pañal...

...Y por fin tengo información de primera mano sobre la noche de antes de ayer. Volvamos al lorazepam nocturno. Sí, ese que le dieron a esta señora para que durmiera... cuando estaba plácidamente dormida. Aquel lorazepam le sentó como un tiro a la madre de mi amigo. En forma de horribles pesadillas que jamás había tenido. Así que dejaron de dárselo... hasta hace dos días. La señora en cuestión, para entonces, ya estaba operada de su cadera. Un "clavo", algo simple para lo que podía haber sido. Buena noticia. Así que, operada, recibió una nueva pastillica de estas por la noche. Venga, p'adentro la pastillica. Mi amigo no estaba esa noche pero sí su hermana. Que le contó al día siguiente que, en medio de la noche, su madre se levantó. Saltó de la cama, en la que estaba instalada una barandilla. Pero no fue obstáculo, la pobre señora, en medio de unos sueños rarísimos, saltó de la cama y se puso a caminar. Arrastrando detrás suyo la sonda uretral (que perdió) y casi, casi los goteros... que fueron su tope. En su huida éstos se mantuvieron firmes y la señora, que debía tener prisa por irse - una prisa justificadísima, le digo a mi amigo - cayó al suelo. Fracturándose el cúbito y radio del brazo izquierdo. Afortunadamente, sin necesidad de nueva intervención. Pero con la consiguiente escayola. La pobre señora no recuerda nada de lo que por la noche le sucedió.

Esta entrada ya es demasiado larga, así que quizá deje para otra el contacto de mi amigo y su familia con los traumatólogos de esa gran ciudad sanitaria española. Un contacto kafkiano, surrealista y - le digo yo - totalmente indecente. También podría hablarse más bien "del no contacto" con los traumatólogos... pero eso quizá merezca otra entrada tanto o más surrealista que la presente. 

...Y, a todo esto, mi amigo vive a 400 km de la ciudad sanitaria de marras. Ciudad sanitaria que recuerda con cariño, pues ahí hizo él el MIR. Pero mi amigo tiene un límite. De hecho, está hasta los mismísimos cojones  (lo siento, es que me ha dicho que lo escriba así...). Y ya no teme por la cadera de su madre sino por su salud global. Temor que es consecuencia de la innecesaria yatrogenia a la que su madre ha sido y está siendo aún sometida, pues el alta queda todavía algo lejos. Mi amigo no conoce otro caso de una persona que salga de un hospital con más fracturas de las que padecía cuando ingresó... Yo tampoco, le he dicho.

Así que como él me lo comentó yo lo transcribo tal cual. Hacedme caso porque es un tipo de fiar.

...Y, como decimos los que tenemos twitter, #estapasando

miércoles, 21 de agosto de 2013

Comunicación científica (III). Congresos científicos (2). Claves para elaborar un buen póster científico


La presentación en formato de póster de trabajos científicos en congresos nacionales e internacionales constituye uno de los medios más eficaces de comunicación científica. Pero el póster, como formato de comunicación científica, tiene razones a favor y en contra.
A favor: 
- Gran potencial de comunicación: “una imagen vale más que mil palabras” 
- No limitación temporal: expuesto durante todo el congreso 
- Comunicación directa con autores 
- Suele preferirse hoy en día por autores y organizadores 
- Menos limitación en idiomas que no se dominan 
- Nuevas posibilidades, como el póster electrónico 
En contra:
- Que se considere una comunicación de segunda fila en un congreso 
- Que la organización elija lugares y horarios inadecuados para su defensa pública 
- Que, por lo anterior, no se cuide su elaboración 

Lo importante para el uso del póster es utilizar todo su potencial y ser eficientes en su presentación. Para ello daremos algunas ideas clave, divididas en dos apartados: contenido del póster (el fondo) y presentación del póster (la forma)
Conviene tener presente 5 aspectos esenciales: 
1) Esquema. 
2) Letras. 
3) Colores. 
4) Imágenes. 
 5) Errores a evitar. 

El objetivo es conseguir un póster de calidad científica, inteligible, legible, organizado y sucinto. Y que el póster consiga ser , por todo ello, el preludio de un posterior artículo científico.

 

martes, 20 de agosto de 2013

Adecuación de la evidencia científica a la práctica clínica en la introducción del gluten


En 2008, el Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) publicó unos comentarios sobre alimentación complementaria, donde se recomendaba la introducción de gluten en la dieta del lactante sano entre los 4 y 6 meses de vida, en pequeñas cantidades progresivamente crecientes y, siempre que sea posible, mientras el niño recibe aún lactancia materna. Estas recomendaciones suplían a las de ESPGHAN de 1981, donde se establecía (con insuficientes pruebas científicas) que el gluten no debía introducirse antes de los 4 meses y que podía ser recomendable postponerlo hasta los 6 meses. Existen datos recientes que han llevado a esta nueva recomendación de la ESPGHAN: una revisión sistemátcia con metanálisis de Akonbeng y cols, un estudio de cohortes de Norris y cols, la sucesiva experiencia epidemiológica en Suecia (estudios de Carlsson y cols, Olsson y cols y Myléus y cols), etc.. 

En las recomendaciones ESPGHAN se traduce evidencia robusta a favor del posible factor protector de la lactancia materna, y la introducción de gluten coincidente sobre la prevalencia de enfermedad celíaca diagnosticada, sustentada en una revisión sistemática de estudios observacionales y otros estudios, en los que se encuentran resultados clínicamente importantes, consistentes y con una relación dosis-efecto (a mayor prolongación de la lactancia materna, menor riesgo). 

La cuestión ahora es como pasar de la evidencia a la práctica clínica y confirmar si se está llevando a cabo. Este es el objetivo del reciente estudio publicado en Anales de Pediatría por la Red de Investigación de la SCCALP, fundamento en una encuesta llevada a cabo en 2011 a 1.015 padres realizado por 46 pediatra o enfermeros de pediatría de centros de salud de salud de Asturias y 6 provincias de Castilla y León. Un estudio con un diseño sencillo e impecable y en el que destacamos estos resultados: 
- La edad media de introducción de gluten fue 6,99 meses (DE 1,46, mediana 7). 
- Solo el 45,1% (IC95% 41,8 a 48,3) lo introdujo entre 4-6 meses. 
- Solo el 13,9% (IC95% 11,6 a 16,1) lo hace entre 4-6 meses con lactancia materna. 

Es decir, 3-4 años después de la publicación de la recomendación de la ESPGHAN, la introducción del gluten en la dieta del lactante manifiesta amplios márgenes de mejora: más de la mitad de los niños no introducen el gluten entre los 4 y 6 meses y el 86% no lo hacen en conjunto con la lactancia materna. 

Un ejemplo más de la importancia de la ADECUACIÓN de la práctica clínica a la evidencia científica, un ejemplo más de que si no tenemos en cuenta el quinto (y último paso) de este paradigma que hemos venido a llamar Medicina basada en la evidencia, esto de la M.B.E. será como nadar para morir en la playa...  

(Conflicto de interés: este artículo está realizado por muchos buenos amigos y codirigido por un amigo del alma especialista en "adecuación", por lo que sólo es representativo de la fortaleza de este trabajo. Quien quiera revisar otros estudios de adecuación que publicamos tiempo atrás, pueden revisar estas referencias sobre bronquiolitis, sobre convulsiones febriles, sobre asma, etc.).

lunes, 19 de agosto de 2013

Neo-Dividencias. Adecuada organización del transporte neonatal


Las gestaciones de riesgo y los partos que de ellas se derivan deben ser identificados para así poder ser atendidos en un centro especializado. El transporte ideal del recién nacido es el que se realiza in útero. Pero no todos los problemas pueden detectarse a tiempo para el traslado materno, y hasta un 30-50% pueden presentarse durante el parto o en el periodo neonatal inmediato. Por ello es necesario disponer de unos conocimientos de reanimación, estabilización y de un buen sistema de transporte neonatal que permita trasladar a los pacientes al servicio de Neonatología más próximo y más adecuado al nivel de asistencia que requieran. 

La Sociedad Española de Neonatología (SEN), a través de su Comisión de Estándares, ha querido revisar y actualizar en este documento las recomendaciones para el transporte intraútero, las indicaciones para el traslado neonatal, la organización y la logística necesarias para realizarlo (personal, comunicación, documentación, medio de transporte y equipamiento), la estabilización previa al mismo, el manejo durante el traslado y el ingreso en el hospital receptor. Y acaba de publicarse en Anales de Pediatría las Recomendaciones sobre transporte neonatal que conviene revisar. 

Un buen momento para reflexionar sobre 20 aspectos de la organización del traslado neonatal, según la Academia Americana de Pediatría (AAP): 

1) Debe hacerse de manera rápida y segura, por personal calificado, en el marco de un programa que permita establecer en forma prospectiva guías, servicios de consulta y consensos de tratamiento. 

2) Debe tener como objetivo el de proveer cuidado antes y durante el traslado, para continuar su recuperación en el lugar de aceptación, con el menor costo y la mayor efectividad. 

3) Debe existir un sistema de transporte que ofrezca al equipo de transporte todo lo técnicamente necesario para poder proveer un cuidado adecuado. 

4) Debe ser diseñado sobre la base de las necesidades y recursos de cada región. 

5) Debe ser articulado con los servicios donde se desarrolla y auditado, de forma tal que su integración esté garantizada. 

6) Debe funcionar los 365 días del año, los 7 días de la semana, las 24 horas, para garantizar continuidad y coherencia en la asistencia. 

7) Debe ser coordinado por personal calificado y estar integrado al sistema. La función de esta coordinación será diferenciada de la asistencial, y garantizará la comunicación intersectorial. 

8) Debe asegurarla igualdad de tratamiento para todos los recién nacidos. 

9) Debe estar designado con el único objetivo de tratar a recién nacidos enfermos, de manera tal que el equipamiento y recurso humano no sea desviado a otro grupo de pacientes. 

10) Debe proveer seguridad para el recién nacido con niveles de calidad y cuidado equivalentes a los ofrecidos en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal. 1

1) Debe confeccionarse una base de datos, accesible para todos los integrantes del grupo, que permita revisar y auditar los datos retrospectivamente, con sus resultados. 

12) Debe ofrecer comunicación permanente entre los distintos integrantes mediante todas las opciones disponibles en la actualidad, incluidas las opciones de monitorización a distancia de las unidades de traslado y las redes sociales, que habilitan además a los gestores, integrantes del equipo de salud y familiares a consultar resultados y opciones de trasporte. 

13) Debe estar también a cargo del sistema de transporte la contrarreferencia de los pacientes ya tratados en condición de regresar a sus servicios de origen lo que le dará fluidez al traslado de pacientes. 

14) Debe estar garantizada la formación continua, pues un equipo calificado para cuidados críticos es el componente más importante en el transporte neonatal. 

15) Debe estar apoyado por soporte administrativo y dispondrá de un Coordinador del Programa, un Coordinador de Enfermería y un Equipo designado para el control de calidad. 

16) Debe elegirse el mejor sistema de traslado (aéreo o terrestre)según el clima y los recursos disponibles. 

17) Debe quedar muy claro que la aceptación del traslado para ese recién nacido, no excluye la necesidad de asistencia en el lugar de derivación, hasta la llegada del equipo de traslado. 

18) Debe tenerse en cuenta de que no rige el concepto de “cargar al RN y partir”, pues el equipo de traslado permanecerá en el lugar de origen de la derivación todo el tiempo que necesite el paciente para estabilizarse. 

19) Debe continuar el tratamiento necesario durante el traslado. 

20) Debe tenerse en cuenta la condición del paciente para la composición del equipo de traslado. Es condición indispensable contar con un médico y un enfermero. 

No es suficiente con tener transporte neonatal. El sistema de transporte neonatal tiene que someterse a auditoría continua, en busca de la excelencia. Si no se hace así, puede que prevalezcan sus debilidades a sus fortalezas, y sus amenazas a sus oportunidades. Está claro que las recomendaciones de la AAP son claras: sin objetivos, líneas estratégicas, organigrama y cronograma el transporte neonatal puede no ser coste-eficiente ni mejorar la atención del recién nacido. 

De ahí la necesidad de seguir las recomendaciones actualizadas de la SEN. Y de llegar a conseguir una foto como la que inicia este post: un equipo consolidado que cree en lo que hace y que es feliz con la organización y resultados.

sábado, 17 de agosto de 2013

Cine y Pediatría (188). “Voces inocentes”… la de los niños soldados


Unas botas militares pisando el suelo embarrado por la lluvia. Unos soldados armados acompañan bajo la lluvia intensa a unos niños con los brazos en la cabeza, todo ello grabado a contraluz y con cámara lenta. Una voz en off inicial de un niño: “Tengo mucha sed. Me duelen los pies. Tengo piedras en el zapato. Seguro que nos van a matar… ¿Por qué nos quieren matar sino hicimos nada?”

Así comienza una película que se considera imprescindible para poder entender de nuevo el dolor que causan las guerras en la infancia (un dolor que en el cine se convierte en reiterativa denuncia) y enfocado en este caso a los niños soldados: Voces inocentes (Luis Mandoki, 2004). Basada en la infancia del escrito salvadoreño Oscar Orlando Torres (quien coescribió el guión), la trama ubica las acciones en El Salvador de mediados de los 80, en plena época de la guerrilla, donde se nos presenta el conflicto con la visión de un niño de 11 años. En Cine y Pediatría ya se tocó marginalmente este tema con Buenas noches, Ouma (Fernando León de Aranoa, 2007), dentro y de la película colaboratitva Invisibles, y que se centra en contar que los niños del norte de Uganda tienen que dormir vigilados por su entorno para que no les rapten y los conviertan en niños soldados.

El primer guión de Voces inocentes lo escribió Óscar Torres sobre su experiencia, y fue Luis Mandoki, director mexicano de gran versatilidad (reconocido principalmente por películas como Mensaje en una botella -1999- o Atrapada -2003-), quien le dio forma definitiva. Debido a la oposición del Gobierno salvadoreño, el filme tuvo que rodarse finalmente en México y no fue el único obstáculo de la película: algunas distribuidoras estadounidenses le sugirieron que eliminara las frases que cierran el filme y que apuntan que los americanos apoyaron en su día al Gobierno de El Salvador. A pesar de estas trabas, Voces inocentes consiguió abrirse paso en las salas y festivales internacionales, y se alzó, entre otros premios, con el Oso de Cristal a la mejor película en el Festival de Berlín.

Chava (Carlos Padilla) vive en Cuscatanzingo, un pueblo de la periferia de San Salvador, un pueblo que se encuentra atrapado entre el ejército y la guerrilla salvadoreña. Cuando su padre abandona a la familia, en plena guerra civil, Chava pasa a ser "el hombre de la casa" y cuidad de su madre (la bella actriz y modelo chilena, Leonor Varela) y sus dos hermanos pequeños. Vivimos con Chava la supervivencia familiar del día a día, entre la pobreza y los disparos, con el acicate de que está a punto de cumplir los 12 años de edad, lo que implica que pronto será reclutado por el ejército salvadoreño para que agarre un fusil y luche en contra de la guerrilla. Así que a Chava sólo le queda un año de escuela antes de ser movilizado, tiempo para disfrutar de sus amigos y de su primer amor con una compañera de clase, Cristina María. En medio del caos y terror que implica el vivir en un medio tan hostil y desesperanzador, la vida de Chava se convierte en un juego de supervivencia, no sólo de las balas de la guerra, sino también de los efectos desoladores de la violencia diaria.

Porque Cuscatanzingo es un pueblo de casas de zinc, con precarias paredes de madera y piso de tierra apisonada con puertas y ventanas desvencijadas y en donde predomina el color verde de la naturaleza y el sonido de una lluvia casi constante, y que todo nos alude a la realidad y a la melancolía de los indígenas centroamericanos. Y la guerra es sugerida por continuos signos de combate, por medio de los balazos, las explosiones, los impactos que abren orificios en las paredes o en los colchones que sirven de precaria protección. Porque en Voces inocentes el protagonista es el niño y, con él, su familia, no esa cruenta guerra, aunque sea el trágico telón de fondo.

“Es una película que muestra el lado de la guerra que no se ve en televisión. He querido entender la guerra, lo que pasa con la gente que está allí, dentro de las paredes de las escuelas, de las casas. Pero es difícil de entender algo tan monstruoso”, asegura el director. Porque en 1980 estalló en El Salvador un conflicto agrario que terminó por convertirse en una guerra civil que no cesó hasta 12 años más tarde. Como todas las guerras, ésta estuvo plagada de injusticias. Una de las que se atribuyen al Gobierno salvadoreño es el reclutamiento de miles de niños para que lucharan en la contienda contra la escurridiza guerrilla de la FMLN (Frente Farabundo Martí para la Liberación Nacional).

En la película las principales escenas (las más crudas) se desarrollan alrededor de este conflicto: el reclutamiento de alumnos de 12 años en la escuela por parte del ejército (niños que cambian en un momento las canicas por un fusil), los niños escondidos sobre los tejados de zinc de las casas para evitar ser reclutados, los tiroteos nocturnos en el pueblo, el fusilamiento de los menores, etc. “Todos teníamos miedo de cumplir los 12. Porque entonces venía el Ejército y te llevaba…” es una frase que resume todo lo anterior y que lo pronuncian los mismos niños que salen a lanzar luciérnagas de papel al cielo (curiosamente un símbolo parecido al que apareció en la película de la semana pasada, La tumba de las luciérnagas).

Según informes de Amnistía Internacional se considera como niño o niña soldado a cualquier persona menor de 18 años que forma parte de cualquier tipo de fuerza o movimiento armado y en cualquier condición. En algunos países y conflictos, años y años de guerra han agotado a los adultos en edad de combatir y aquí los niños sirven para todo en tiempo de guerra: combaten, cocinan, acarrean agua, actúan como señuelos, mensajeros o espías. Estos niños y niñas han sido secuestrados en la calle, sacados de las aulas, de sus casas o de campos de refugiados. Y este problema es desgraciadamente de actualidad y no sólo en El Salvador, sino también en muchos otros países y conflictos en África, Colombia, Irak, Palestina, Israel, etc. existen niños soldados de los que se habla y sabe muy poco. Se estima que en la actualidad son más de 300.000 niños los que en el mundo se ven armados por culpa de una guerra, niños soldados que participan en más de 30 conflictos armados en todo el mundo. Dos millones de niños fueron asesinados en conflictos armados durante la última década, seis millones resultaron heridos y otros 20 millones tuvieron que abandonar sus hogares. En esta situación, las instituciones mundiales se comprometieron a conseguir la escolarización de todos los niños hasta el año 2015 del mundo como parte de los 'Objetivos del Milenio', porque las escuelas no sólo ofrecen un futuro, una educación, sino que representan también un rincón donde sentirse niños, donde olvidar por unos momentos la guerra.
De ahí la importancia de incluir la educación como una parte fundamental de la ayuda de emergencia en cualquier crisis humanitaria. La duración media de los conflictos es de diez años, periodo durante el cual dejan de ir a la escuela, exponiéndoles más a los abusos. Un niño sin educación es más vulnerable al contagio de enfermedades y a ser víctimas de las minas antipersona o el reclutamiento. Además, la formación es el único modo de romper el círculo de la pobreza, pues cada año de escolarización supone un incremento medio de los salarios del diez por ciento. Por último, la educación es un medio fundamental de promoción de la paz, pues fomenta la solución pacífica de conflictos, la tolerancia, el respeto de los Derechos Humanos y el espíritu ciudadano.

Mientras reflexionamos sobre las voces inocentes de tantos niños y niñas alrededor de los conflictos bélicos, nos quedamos con las palabras finales de Chava: “Yo no me quiero ir a vivir a los Estados Unidos. Pero si me quedo, me van a acabar matando. Pero voy a regresar, porque le prometí a mamá a sacar a Ricardito antes de cumplir los 12. Esta historia podía haberla contado Fito, Bocheli o Cristina María. Pero me tocó a mí. Es para ellos”.

Y, cómo no, el epílogo de Voces inocentes: “La Guerra Civil duró 12 años, con un saldo de más de 75.000 muertos y cerca de un millón de exiliados. El Gobierno de los Estados Unidos envió personal militar para asesorar y entrenar al Ejército de El Salvador, y envió más de 100 millones de dólares en ayuda militar. Más de 300.000 niños han sido reclutados en ejércitos alrededor del mundo, en más de 40 países”.

Voces inocentes es la verdadera historia de lo que se pierde en una guerra y lo que se encuentra en el corazón de un niño. Y todo ese mensaje se concentra en la canción “Casas de cartón”, que forma parte de la banda sonora original. 

viernes, 16 de agosto de 2013

El síndrome de Wolf-Hirschhorn: algo más que una anécdota


Hace aproximadamente un mes viví una anécdota que compartí con los compañeros de trabajo y hoy comparto en el blog. Porque probablemente todo tiene un significado... 

Revisando la alerta bibliográfica de Revista de Neurología me encuentro con el artículo "Síndrome de Wolf-Hirschhorn. Serie de 27 pacientes: características epidemiológicas y clínicas. Situación actual de los pacientes y opinión de sus cuidadores respecto al proceso diagnóstico", firmado por compañeros de tres hospitales de España (H. Central de Asturias, H. Niños Jesús y H. Infanta Cristina), curiosamente buenos compañeros que he conocido en distintos avatares profesionales. 

Leí con atención el artículo, recordando un recién nacido que ingresó en nuestra Unidad Neonatal un año antes, con diagnóstico prenatal y que falleció a las pocas semanas. El estudio se fundamenta en la información de 27 familias con síndrome de Wolf-Hirschhorn (SWH) y con los que se contactó a través de la Asociación Española de SWH (AESWH). Algunos datos de interés que aporta el estudio: los pacientes presentan una edad media actual de 7 ± 6 años, con una edad media de diagnóstico de 14 meses. Existe retraso del crecimiento intrauterino en el 93% de los embarazos. Y en el seguimiento un 93% de los pacientes presenta epilepsia (44% en monoterapia)y existe retraso del desarrollo psicomotor/cognitivo en todos los pacientes. Una reflexión del estudio es que estas familias consideran el grado de dependencia de sus hijos como alto y la calidad de la información recibida por la familia, baja. 

Sobre el SWH ya hemos hablado en este blog, concretamente como uno de los Propósitus. Ya comentamos que el SWH es una rara enfermedad genética (causada por la microdeleción distal del brazo corto del cromosoma 4) de gran interés neuropediátrico, con correlación cariotipo-fenotipo, planteándose dos fenotipos (uno “clásico” y otro “medio”) y dos genes candidatos WHSC 1 y WHSC 2. 

Como enfermedad rara que es, la posibilidad de tratar un paciente con SWH es excepcional. Tras leer el artículo a primera hora de la mañana, bajé a Maternidad a dar las altas de los recién nacidos de ese día. En ese momento uno de los padres de un recién nacido sano me saludaron efusivamente con un "no sé si se acuerda de nosotros". Está claro que los pacientes se acuerdan más de la cara de los sanitarios que al revés, por lo que en ese momento me recordaron que "nosotros somos los padres del niño con SWH que falleció el año pasado y esta es su hermana". Y en ese momento me enseñaron la pulsera verde de la AESW, comentando que el pueblo de Alicante donde viven se volcó de solidaridad y lograron vender más de 500 en un día. 

El encuentro fue muy emocionante, no sólo por la casualidad de lo contado, sino por la emoción y gratitud que estos padres tenían hacia la Unidad Neonatal y hacia todo el equipo que les acompañó desde el diagnóstico prenatal hasta el fallecimiento del pequeño. Y es que la posibilidad de conocer una enfermedad rara como el SWH será muy infrecuente. Pero la posibilidad de que ocurra algo como lo que os refiero, es excepcional... y emocionante. Como emocionante es este vídeo...

 

La AESWH surge en diciembre de 2008 cuando se encuentran cinco familias que tratan de buscar ayuda para sus hijos que padecen un síndrome de nombre impronunciable y de la que nadie o casi nadie había oído hablar. Con el objetivo de compartir las propias experiencias y luchar contra esa situación de desconocimiento social se logró formar ésta Asociación . Hoy día la AESWH es un grupo más numeroso y cada día cuenta con el apoyo de más personas. Por ello, y por mucho, más el SWH es mucho más que una anécdota...

jueves, 15 de agosto de 2013

¿Realizamos correctamente la punción lumbar en pediatría?


La punción lumbar (PL) es una de las técnicas habituales del pediatra. Y las recomendaciones para realizar la técnica están bien descritas por la Academia Americana de Neurología, y que, de forma esquemática, se resume en este decálogo:

1) Preparación-control de la ansiedad 
1.a. Sedación no farmacológica: Ambiente tranquilo. Padre o madre presente. Si el niño tiene edad para comprender, se le debe explicar el objetivo y el desarrollo de la prueba. 
1.b. Sedación farmacológica: Pacientes colaboradores (mayores de 4-6 años): óxido nitroso al 50% con oxígeno inhalado. Pacientes no colaboradores: midazolam (oral, intranasal o IV) o ketamina (IM o IV). 
2) Control del dolor (anestesia local): Crema de lidocaína al 2,5% asociada a prilocaína al 2,5% o cloruro de etilo. 
3) Posición: En decúbito lateral o sedestación. 
4) Asepsia Se aplica un antiséptico en la parte inferior de la espalda, con un movimiento circular desde el centro hacia la periferia, incluyendo ambos flancos, el inicio de los glúteos y ambas crestas ilíacas. Se debe establecer un campo estéril 
5) Tipo de aguja: 
5.1. Agujas de tipo Quincke (traumáticas): el orificio es distal con un bisel afilado; son las más utilizadas en nuestro medio. 
5.2. Agujas de tipo Whitacre y tipo Sprotte (atraumáticas): el orificio está en un lateral de la aguja; la punta es roma, sin filo; asocian menor incidencia de cefalea postpunción. 
6) Tamaño de la aguja: se ha de utilizar la aguja de menor tamaño que permita extraer la muestra de LCR de forma adecuada (22 G). 
7) Punto de entrada: se ha de buscar el punto de entrada palpando el espacio interespinoso que queda por debajo de la línea que une las dos crestas ilíacas, que se correspondería con el cuerpo vertebral L4 o el espacio intervertebral L4-L5. Se debe puncionar en el primer o segundo espacio intervertebral inmediatamente inferior a esta línea, que correspondería con los espacios L4-L5 o L5-S1, ambos inferiores a la terminación de la médula espinal en el niño (en el nivel L3 aproximadamente). 
8) Introducción de la aguja: Orientación del bisel de la aguja con las agujas tipo Quincke: paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre, para evitar el desarrollo de cefalea postpunción. 
8.1. En paciente sentado: bisel hacia un lado.
8.2. En paciente en decúbito lateral: bisel hacia arriba o hacia abajo. 
Se ha de insertar la aguja con una inclinación aproximada de 15◦ en dirección al ombligo. Ruidos o sensaciones percibidas con el avance de la aguja: se corresponden con la perforación de distintas estructuras. La más constante aparece al atravesar el ligamento amarillo (que une las láminas vertebrales). Coincide con una disminución de la resistencia al avance de la aguja. En ese momento se retira el fiador para comprobar si hay flujo de LCR a su través. 
9) Recogida de muestras: la muestra debe ser recogida directamente en un tubo estéril. Nunca se debe aspirar. 
10) Retirada de la aguja: al terminar, se debe reinsertar el fiador siempre antes de retirar la aguja. 

Pues algo tan habitual, tiene amplio margen de mejora, como demuestra un reciente estudio por la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas sobre 206 cuestionarios (70% pediatras y 30% residentes). 
Dos conclusiones para la reflexión: 
- La mayoría de los pediatras colocan mal el trocar cuando hacen una PL (85% pediatras frente a 64% residentes; p= 0,001) y muchos utilizan en el recién nacido una aguja sin fiador (tipo “palomilla”) cuando está desaconsejado (46% pediatras frente a 30% residentes; p= 0,035). Otro punto de mejora es que, si bien, si se utiliza analgesia local, el uso de sedación farmacológica no se realiza en casi la mitad de los pacientes. 
- Los residentes de pediatría y los pediatras con menor experiencia siguen las recomendaciones con mayor frecuencia. 

Un ejemplo más de que la actualización en medicina es una norma.

miércoles, 14 de agosto de 2013

Comunicación científica (II). Congresos científicos (1). Elaboración de resúmenes


Los congresos científicos son importantes para la formación e información en ciencias de la salud. Esta es una aproximación a lo que podemos esperar de un congreso científico: 
- Formación. 
- Actualización. 
- Reunión de profesionales. 
- Rigor científico. 
- Diversión. 
- Estrategias éticas de financiación. 

Racionalizar y mejorar la calidad de los congresos en Pediatría es un reto vigente. Porque una comunicación científicas (sea en formato póster u oral) no debiera ser la excusa para ir a un congreso, sino el motivo para generar una buena pregunta de investigación. Y, de esa forma, una comunicación a un congreso debiera ser el preludio de un posterior artículo científico, una vez sometido al análisis, discusión y debate de este foro. De ahí, entre otros muchos motivos, la importancia de los congresos científicos. 

Siempre es una buena noticia que nos acepten una comunicación (en formato oral o póster) para un congreso; o que nos soliciten una ponencia. Pero la pregunta que nos surge a veces es: ¿alguien nos ha enseñado a realizar una presentación científica efectiva?. Para elaborar presentaciones científicas efectivas necesitamos conocimientos, habilidades y actitudes. 

La mejora del rigor científico empieza por mejorar la calidad de sus comunicaciones científicas. Y este objetivo se consigue inicialmente por la base: elaborando buenos resúmenes científicos. Para ello conviene tener muy presente los siguientes 4 pasos en la elaboración de resúmenes científicos efectivos: 
1) Normas 
2) Redacción 
3) Contenido 
4) Calidad. 

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