Ética y moral en la profesión médica: la reflexión que arropa a la acción

 

La ética y la moral en la profesión médica son fundamentales para guiar la conducta del médico: la moral es el conjunto de principios, normas y valores que dirigen el comportamiento (lo que «debemos hacer»), mientras que la ética es la reflexión racional sobre esa moral, discutiendo y fundamentando esos principios. En Medicina, ambas se integran en la deontología médica (los deberes profesionales) y en la bioética, que compara lo que «debe ser» con lo que «es» en la práctica clínica. 

Porque los términos ética y moral suelen utilizarse indistintamente, pero poseen funciones distintas en el ámbito académico y práctico. La filosofía establece una distinción fundamental que nos ayuda a entender no solo cómo nos comportamos, sino por qué lo hacemos. La clave reside en una premisa sencilla: la moral se vive y la ética se piensa. 

a) El origen de la confusión: una raíz compartida 

La tendencia a usar ambos conceptos indistintamente no es un error moderno, sino que está arraigada en su etimología. La palabra ética proviene del griego ethos, mientras que moral proviene del latín moralis, que es simplemente la traducción del término griego. 

Lo interesante es que ethos posee una doble dimensión que actúa como una moneda de dos caras: 1) las costumbres: representa el plano social, las normas y prácticas compartidas por una comunidad; 2) el carácter: representa el plano personal, los hábitos y actitudes que cada individuo forma a lo largo de su vida. 

b) La distinción académica 

Aunque compartan origen, en el plano teórico cumplen funciones distintas pero complementarias: 

• La Moral. Es el conjunto de reglas, valores y costumbres que ya existen en una sociedad. Son normas prácticas que regulan nuestra conducta diaria y nos indican qué está bien o mal dentro de un grupo específico. Por ello, se dice que la moral es variable, ya que depende de la cultura y el tiempo. Es un concepto práctico y social que regula la conducta cotidiana. 

• La Ética. No es una lista de reglas, sino una disciplina filosófica que realiza una reflexión crítica sobre la moral. Su función es analizar, cuestionar y buscar el fundamento de las normas. Mientras la moral nos dice "no copies en el examen", la ética se pregunta "¿por qué está mal copiar?" o "¿qué valor protege esa norma?". Es un concepto teórico y reflexivo que analiza, justifica y cuestiona la moral. 

Por tanto, la ética y la moral no compiten entre sí; se necesitan mutuamente. Sin la moral vivida, la ética no tendría nada que analizar. Los derechos humanos son el mejor ejemplo de esta unión: son principios éticos universales que formulan valores para orientar las prácticas morales en todo el mundo, más allá de las fronteras locales. 

c) ¿Qué es la ética aplicada y cómo se usa hoy? 

La ética aplicada es la reflexión consciente sobre valores (como la verdad y la responsabilidad) en ámbitos específicos de la sociedad. A diferencia de la moral, que se basa en seguir normas aprendidas o costumbres, la ética aplicada implica un proceso de análisis crítico para fundamentar las acciones. En la actualidad, se utiliza principalmente en los siguientes niveles: 

• Ámbito profesional: se manifiesta a través de los códigos de ética de diversas profesiones, como los de periodistas o médicos. En estos casos, ya no se trata solo de seguir costumbres sociales, sino de actuar bajo una reflexión consciente sobre los valores que rigen su labor. 

• Ámbito global y universal: se usa para establecer principios que trascienden las culturas y países, siendo el ejemplo más claro los derechos humanos. Estos no se consideran reglas locales, sino principios éticos universales pensados para todas las personas. 

• Guía para la práctica: su función hoy es formular principios generales que orienten las prácticas cotidianas. Mientras la moral nos dice qué hacer en el día a día (como devolver una billetera), la ética aplicada nos ayuda a entender el porqué detrás de esas normas y a cuestionar si son justas o qué valores protegen, como la honestidad o la justicia. 

En resumen, la ética aplicada es la herramienta que permite pasar del "vivir" la moral de forma automática al "pensar" y fundamentar nuestras decisiones en marcos profesionales y universales. 

d) Ejemplos de conflictos entre la ética y la moral 

E identificar situaciones donde la moral (las reglas sociales vigentes) y la ética (la reflexión crítica y universal) pueden entrar en conflicto. Algunos ejemplos: 

• La mentira por compasión: surge el dilema de si mentir para no herir los sentimientos de alguien es inmoral o poco ético. Aquí surge un conflicto: la moral social suele dictar que se debe decir la verdad como norma práctica, pero la reflexión ética podría cuestionar si, en un caso específico, el valor de no causar daño es superior a la norma de la honestidad absoluta. 

• Leyes o reglas sociales injustas: utilizando la analogía del juego, la moral son las reglas establecidas, pero la ética es preguntarse si el juego es justo. Un conflicto ocurre cuando una persona sigue una norma moral de su comunidad (lo que se considera "correcto" en ese grupo) pero, al reflexionar éticamente, se da cuenta de que esa norma es injusta o perjudica a otros. 

• Normas locales frente a Derechos Humanos: la moral es variable según la cultura y el tiempo. Un conflicto común ocurre cuando una costumbre o práctica local (moral) choca con los Derechos Humanos, que son principios éticos universales pensados para todas las personas más allá de sus fronteras. Por ejemplo, una práctica tradicional aceptada en una comunidad puede ser rechazada éticamente si vulnera un derecho fundamental universal. 

• Ética profesional frente a presión social: un periodista o un médico pueden enfrentarse a situaciones donde la costumbre social o la presión del grupo (moral) les impulsa a actuar de cierta forma, pero su código de ética profesional —que es una reflexión consciente sobre valores como la verdad y la responsabilidad— les obliga a actuar de manera distinta. 

En conclusión, el conflicto surge porque la moral es el "manual" de conducta social que se vive automáticamente, mientras que la ética es la "vocecita" crítica que nos invita a cuestionar si esas acciones son realmente correctas desde un punto de vista más amplio y racional. 

e) ¿Cómo se relacionan los derechos humanos con la ética? 

Los derechos humanos se relacionan con la ética al ser considerados principios éticos universales que trascienden las fronteras locales y culturales. Y esta relación se define a través de los siguientes puntos clave: 

• Nivel de alcance: mientras que la moral se compone de reglas y costumbres locales que varían según la cultura y el tiempo, los derechos humanos se sitúan en un nivel más amplio como principios pensados para todas las personas, independientemente de su país de origen. 

• Fundamento reflexivo: los derechos humanos no son simplemente normas prácticas que se siguen por costumbre, sino que son el resultado de una reflexión ética. Como la ética es la disciplina que busca principios generales para orientar la conducta, los derechos humanos actúan como ese marco global que guía las prácticas del día a día. 

• Función orientadora: en el esquema donde la moral se vive y la ética se piensa, los derechos humanos representan la capacidad de la ética para formular principios universales que sirven para analizar, cuestionar y justificar las normas morales de diferentes sociedades. 

En resumen, los derechos humanos son la expresión máxima de la ética en su búsqueda de principios generales y universales que aseguren la justicia y la dignidad humana más allá de las costumbres particulares de cada grupo. 

f) ¿Cómo influye el carácter personal en la distinción entre ética y moral? 

El carácter personal influye en esta distinción al representar una de las dos "caras" fundamentales del término griego ethos, que es la raíz común tanto de la ética como de la moral. Y el carácter personal se relaciona con la distinción de la siguiente manera: 

• La dimensión personal frente a la social: el concepto de ethos tiene un doble significado. Por un lado, se refiere a las costumbres (el nivel social/moral), que son las normas compartidas por una comunidad. Por otro lado, significa carácter, que son los hábitos y actitudes que cada individuo desarrolla a lo largo de su vida. 

• La formación de la identidad: mientras que la moral se enfoca en lo que un grupo considera correcto, el carácter personal se define como "el tipo de persona que eres" y determina cómo decides actuar de manera individual. Es la cara personal de la moneda frente a la cara social de las costumbres. 

• De la costumbre a la decisión consciente: el carácter influye en el paso de la moral vivida a la ética pensada. La moral se vive a través de normas prácticas aprendidas (como devolver una billetera por costumbre social), pero es a través del carácter y la reflexión consciente que una persona analiza los valores detrás de esas acciones, como la responsabilidad o la verdad. 

• El motor de la acción ética: el carácter es lo que permite que una persona no solo siga un "manual" de conducta (moral), sino que escuche esa "vocecita" interna (ética) que le invita a cuestionar por qué hace lo que hace y a tomar decisiones fundamentadas. 

En resumen, el carácter personal es el elemento que permite que la ética no sea solo una teoría abstracta, sino una forma de ser y de actuar basada en hábitos propios, diferenciándose así de la simple obediencia a las costumbres sociales o morales del grupo. 

g) La ética y la moral en la profesión médica 

Todo profesional de la salud debe basar su práctica en estos cuatro principios clásicos: No maleficencia (Primum non nocere); obligación de no causar daño al paciente, tanto físico como psicológico, evitando conductas imprudentes o negligentes; Beneficencia: compromiso de actuar en beneficio del paciente, promoviendo su bienestar físico, mental y social; Autonomía: reconocimiento del paciente como dueño de sus propias decisiones de salud; el médico debe ofrecer información para que ejerza control sobre su tratamiento; Justicia: equidad en la atención médica y acceso a servicios sanitarios; todos los pacientes deben ser tratados por igual con respeto y humanidad. 

Y otros principios éticos esenciales son la confidencialidad (base de la confianza médico-paciente; no revelar información personal excepto por mandato legal), honestidad y veracidad (para transmitir información verdadera al paciente), integridad (desempeñar la profesión con honestidad y lealtad hacia institución y compañeros) y no discriminación (atender a todos sin distinción). 

Porque la Medicina es, por su propia naturaleza, una actividad moral: nada de lo que hace el médico carece de significación moral, pues todos sus esfuerzos se dirigen al bienestar del paciente. Y la ética médica es crucial en la relación médico-paciente, la práctica clínica, la docencia y la investigación científica. 

En España, la Organización Médica Colegial (OMC) desarrolla el Código de Ética y Deontología Médica, promoviendo la autorregulación profesional. Mantener conducta ética genera confianza, reputación, excelencia en tratamientos y protección legal frente a demandas.

Príncipes de Maine, reyes de Nueva Inglaterra: literatura, cine y ética

 

"Yo no soy Michael Caine" es un podcast en español dedicado exclusivamente a la figura y filmografía del legendario actor británico Michael Caine, considerado por sus creadores como el intérprete más versátil de la historia del cine. El proyecto lo lleva a cabo el periodista Ricardo Mariscal y se presenta como el primer programa en este idioma centrado en rendir tributo al talentoso londinense, explorando todos los géneros en los que ha brillado a lo largo de sus más de 160 películas. 

El podcast analiza películas icónicas de Caine, pero también profundiza en títulos menos conocidos, anécdotas de su carrera y su impacto cultural. Los episodios suelen combinar análisis cinematográfico, curiosidades biográficas y debates sobre su evolución como actor, desde sus inicios en los años 60 hasta sus trabajos recientes. 

“Yo no soy Michael Caine” está disponible en múltiples plataformas como Spotify, Apple Podcasts, iVoox, YouTube y Podcast Addict, con episodios regulares que incluyen colaboraciones con comunicadores y expertos en cine. Su canal de YouTube (@YonosoyMichaelCaine) ofrece contenido audiovisual complementario, y las redes sociales como X (Twitter) e Instagram mantienen activa la comunidad de fans. Os dejamos el enlace a iVoox.  

Hace un par de semanas fui invitado a participar en relación con la película Las normas de la casa de la sidra (The Cider House Rules, Lasse Hallström, 1999), basada en la novela “Príncipes de Maine, reyes de Nueva Inglaterra” de John Irving. La especial relación entre Homer Wells (Tobey Maguire), quien ha vivido durante toda su vida entre las paredes del aislado orfanato de St Cloud, y el director del centro, el doctor Larch (Michael Caine). La obra más reconocida de Irving y una de las más significativas de Hallström, ganadora de dos Óscar, para Caine como mejor actor secundario y para el guion adaptado, en donde participó el propio Irving. 

Os dejamos el podcast de iVoox de este capítulo para que lo podáis revisar. El programa examina la trayectoria literaria de Irving, destacando cómo su estilo y vivencias personales influyen en tramas que exploran la orfandad, la sexualidad y dilemas éticos profundos. También se revisa la filmografía como director del sueco Lasse Hallström. Se destaca especialmente la interpretación de Michael Caine como el doctor Wilbur Larch, cuya complejidad moral y figura paternal resultaron esenciales para el éxito crítico del filme. Además, se aborda la controversia sobre el aborto y la tensión entre las leyes externas frente a la autonomía personal de los protagonistas. Finalmente, se ofrece una extensa lista de recomendaciones cinematográficas desde Cine y Pediatría, prescripciones de películas vinculadas a la pediatría en sus diversas áreas (pediatría clínica y social).  

Dentro de los diferentes aspectos que analizamos en la entrevista, quiero destacar en el blog cuáles son los grandes dilemas morales y éticos que plantea Las normas de la casa de la sidra, reconocida por plantear conflictos que no ofrecen respuestas fáciles y que invitan a la reflexión bioética y pedagógica. Los grandes dilemas que plantea la cinta son los siguientes: 

- El aborto y la ética médica: este es el núcleo más polémico de la obra. Se presenta el conflicto entre el deber de cumplir la ley y el actuar según la propia conciencia. Mientras que el Dr. Larch justifica los abortos clandestinos como actos de misericordia y protección hacia mujeres vulnerables para evitarles una tragedia, Homer Wells se niega a practicarlos por convicción personal. Esto introduce además el concepto de objeción de conciencia, donde el profesional de la salud decide no participar en una práctica que choca con sus valores sin perder su integridad ética. 

- Normas impuestas frente a la autonomía personal: el título de la película simboliza la tensión entre las reglas externas, escritas por personas ajenas a una realidad (como las reglas pegadas en la Casa de la sidra, ese latifundio de manzanas), y las normas internas que cada individuo construye a través de su experiencia. Homer se enfrenta al reto de decidir hasta qué punto debe ser fiel al legado y las decisiones de su mentor o cuándo debe hacerse dueño de su propia ética y autonomía. 

- El destino del niño no deseado y la orfandad: existe una tensión incómoda sobre si es preferible impedir el nacimiento de un niño que probablemente será abandonado o asumir que toda vida, por vulnerable que sea, merece ser cuidada. El Dr. Larch practica abortos para prevenir el sufrimiento de futuros huérfanos, pero al mismo tiempo cría a los niños del orfanato con una ternura y responsabilidad ejemplares. Homer encarna este dilema al ser él mismo un huérfano producto de un embarazo no deseado. 

- Responsabilidad y justicia social: a través del personaje de Mr. Rose (el capataz negro de la Casa de la sidra) y el episodio de violación e incesto en la finca, la película pone a prueba la ética de Homer en un entorno social complejo, contrastando sus principios con la crudeza de la realidad exterior. 

- Beneficencia médica frente a legalidad: la actuación del Dr. Larch se basa en un principio de beneficencia, buscando el bien de la paciente incluso cuando sus actos se sitúan al límite de la legalidad y la moral convencional de su época. 

En resumen, la obra expone la ambigüedad moral de quienes deben tomar decisiones sobre la vida y la muerte, explorando la tensión constante entre la ley, la compasión y la responsabilidad individual. 

Una buena película para aunar literatura, cine y ética en nuestra práctica clínica, analizando la figura del Dr. Larch (un increíble Michael Caine), un médico peculiar, mitad ginecólogo, mitad pediatra. La película fue analizada hace muchos años ya en Cine y Pediatría. Allí donde queda la frase que primero el Dr. Larch, y al final también Homer, sirve de despedida al acostar a los niños del orfanato: “Buenas noches, príncipes de Maine, reyes de Nueva Inglaterra”. 

Cine y Pediatría (573). La investigación médica en epidemias según “El doctor Arrowsmith”

 

Esta es la primera entrada del año 2021 en Cine y Pediatría. Y como el 2020 ha sido un año muy especial, la película tiene también que serlo, como vivo recuerdo a lo vivido y lo sufrido. Y tiene que relacionarse con el tema que nos ha asolado este año, el de la pandemia por una infección. Porque son varias las conferencias que he desarrollado en ese año en España y más allá de las fronteras de nuestro país alrededor del tema “Epidemias y pandemias, cuando la historia supera la ficción”.  

En el primer apartado, abordamos la HISTORIA e historias alrededor de epidemias y pandemias. Y aquí analizamos el Top 10 de las principales pandemias en la Historia: peste negra o peste bubónica (1347-1351), nueva peste negra (1885-1920), gripe española (1918-1920), gripe asiática (1957-1958), gripe de Hong Kong (1968), VIH (desde 1986), Ébola (desde 1976), SARS (2002-2003), gripe A, H1N1 o gripe porcina (2009) y MERS (desde 2012). Sin contar claro está con la actual pandemia por el nuevo coronavirus, SARS-CoV-2, causante de la enfermedad conocida como COVID-19. 

Y estas son las claves que nos devuelve la historia: 1) las pandemias se han repetido en la historia, con tres claros protagonistas: al principio Yersinia pestis, y luego dos virus (el de la gripe y el coronavirus, el nuevo, el anterior y los que vengan); 2) la Historia y las historias deben servir para aprender algo y no cometer los mismos errores; 3) dejemos que sea la Ciencia, la Medicina y la Historia las que guíen los pasos a seguir, y que sean los científicos, médicos e historiadores los que marquen las pautas a realizar para la gestión de las epidemias y pandemias, pautas basadas en los datos y en los hechos, no en las ideologías, basadas en la prudencia pero no el miedo. 

Y en el segundo apartado, ya planteamos EL CINE y películas alrededor de las epidemias y pandemias. Y aquí analizamos 20 películas alrededor de este tema, de distintas épocas, países y géneros documentales. Por orden cronológico: El doctor Arrowsmith (John Ford, 1931), Pánico en las calles (Elia Kazan, 1950), La invasión de los ladrones de cuerpos (Don Siegel, 1956), La amenaza de Andrómeda (Robert Wise, 1971), El puente de Cassandra (George Pan Cosmatos, 1976), La invasión de los ultracuerpos (Philip Kaufman, 1978), Philadelphia (Jonathan Demme, 1993), Estallido (Wolfgang Petersen, 1995), Doce monos (Terry Gilliam, 1996), El último patriota (Dean Semler, 1998), 28 días después (Danny Boyle, 2002), Hijos de los hombres (Alfonso Cuaron, 2006), Soy leyenda (Francis Lawrence, 2007), Doomsday: El día del juicio (Neil Marshall, 2008), A ciegas (Fernando Meirelles, 2008), Infectados (Àlex Pastor, David Pastor, 2009), Contagio (Steven Soderbergh, 2011), Virus (Kim Sung-su, 2013), Guerra Mundial Z (Marc Foster, 2013), Tren a Busan (Yeon Sang-ho, 2016). 

Y estos son las claves que nos devuelve el cine: 1) la infectología, las epidemias y pandemias son un tema recurrente en el séptimo arte; y a la mayoría de las películas les precede una novela de éxito; 2) la mayoría de las pandemias son víricas (virus de la rabia, de la gripe y no filiado) y se sitúan en el primer cuarto del siglo XXI, casi como una premonición de nuestra situación actual; 3) las pandemias asolan las ciudades, transformando a las personas en zombis, vampiros o con funciones sensoriales y mentales alteradas; desafortunadamente, todas plantean un futuro desolador, caótico y con escasos motivos para la esperanza. 

De las 20 películas analizadas, considero argumentales cinco: El doctor Arrowsmith (1931), Philadelphia (1993), Estallido (1995), Virus (2013) y Contagio (2011). Sobre la película Contagio ya hemos hablado en Cine y Pediatría, y consideramos que debe prescribirse a estudiantes, sanitarios y también a la población, porque plantea los siguientes debates: el proceso científico para caracterizar y contener un nuevo patógeno; los mecanismos de transmisión de una pandemia; la ética personal y profesional ante una amenaza existencial; las fortalezas y limitaciones de las respuesta de la salud pública; los factores que llevan al pánico de masas y al colapso de orden social.  

Pero si Contagio es la película paradigmática en color sobre este tema, la paradigmática en blanco y negro es El doctor Arrowsmith, una película que es un clásico utilizado como recurso didáctico para la formación en materia ética médica en relación con la experimentación con seres humanos hechas con fines de investigación, y en concreto en el campo de la microbiología y de las epidemias. La investigación científica en continua lid con los principios éticos y profesionales, así como con los avatares de su vida personal y sentimental. Y surge de la labor de dos importantes artistas estadounidense: uno en el campo de la literatura, Sinclair Lewis, y otro en el campo del cine, John Ford. 

Sinclair Lewis es recordado por ser el primer estadounidense en recibir el Premio Nobel de Literatura en el lejano 1930 y fue “por su vigorosa y plástica técnica puesta al servicio de la descripción, y por su habilidad en la construcción amena e inteligente de nuevos tipos y caracteres". Y cuatro años había recibido el Premio Pulitzer por su novela “Arrowsmith” y para cuyos aspectos científicos fue asesorado por Paul de Kruif, un bacteriólogo autor de “Microbe Hunters” (1926), un clásico en la literatura microbiológica a quien Lewis dedicó su novela. Y John Ford no necesita mucha presentación en este ámbito, uno de los directores más influyentes en su época con cinco décadas de trabajo y más de 140 películas en su haber, donde abordó todos los géneros, pero donde el western fue su santo y seña. Cuatro veces ganador del Oscar a mejor director (en el año 1935 por El delator, en 1940 por Las uvas de la ira, en 1941 por ¡Qué verde era mi valle! y en 1952 por El hombre tranquilo), tuvo un importante recorrido inicial por el cine mudo. Y precisamente fue El doctor Arrowsmith su primer paso por el cine sonoro y lo hace con la figura estelar de un médico, profesión que no sería ajena en su filmografía. Personajes principales fueron el doctor George Bull (Doctor Bull, 1933), el doctor Samuel Mudd (Prisionero del odio, 1936) y la doctora D.R. Cartwright (Siete mujeres, 1965), y personajes secundarios fueron el doctor Boone (La diligencia, 1939), el cirujano Henry Kendall (Misión de audaces, 1959) y el doctor John ‘Doc’ Holliday (Pasión de los fuertes, 1946). A John Ford no le gustaba adaptar novelas, quizás por ello esta película quizás no esté entre las destacadas de su filmografía, si bien fue nominada para cuatro premios de la Academia, incluido el de mejor película. 

Esta película ha dado lugar a muchos comentarios, pero quiero destacar el artículo realizado por los hermanos García Sánchez, catedráticos de Microbiología de la Universidad de Salamanca, maestros durante mi formación y editores de la revista Medicina y Cine. Y a él también remito para un profundo análisis de la película. 

Y tras los títulos iniciales de créditos, acompañados de la música de Alfred Newman, la película se inicia con esta aclaración: “La historia de un hombre que dedicó su vida a servir y su corazón al amor de una mujer”. Y a continuación los consejos de un abuelo a un Martin Arrowsmith niño: “Tuvimos buenos antepasados. Antepasados pioneros. Antepasados testarudos. Gracias a eso te convertirás en médico. Te convertirás en un científico si te esfuerzas lo suficiente… La biblioteca de un médico. Tres libros: Anatomía de Grey, la Biblia, Shakespeare. Estudia, Martin. Algún día serás un buen médico. Entrénate. Ve a un colegio universitario y después estudia Medicina. Estudia química, latín, física, biología. Sé un buen médico”. 

Un lapsus de tiempo después, ya vemos a un joven Martin (Ronald Colman) entrando en el despacho del Dr. Gottlieb, afamado investigador del Colegio Universitario Winnemac, quien le aconseja de nuevo: “Joven, ser científico es algo innato. Y pocos hombres lo tienen. Tal vez usted lo tenga. Pero primero debe ser estudiante de Medicina. Aprenda los nombres de las enfermedades. Aprenda a diseccionar sin tener náuseas. Aprenda a ver fluir la sangre sin desmayarse. Y consiga su título de Doctor. Y luego…regrese conmigo”. Y, cuando ya es doctor, se encuentra a la enfermera Leonora Tozer (Helen Hayes, por cierto un encuentro con connotaciones machistas que hoy no sería aprobado), con quien se casa y decide iniciar la práctica de la medicina clínica en el pequeño pueblo natal de ella, en Dakota del Sur. Y se inician sus experiencias clínicas, muchas de ellas con inmigrantes de la época (italianos y suecos): la atención al primer parto (por cierto, una escena entre una intensa humareda de humo que hoy sería criticada), el fallecimiento de una niña por difteria, la simpática extracción de un diente con otros niños como espectadores, o la realización de un estudio experimental (con su correspondiente grupo control) en vacas afectas de un brote de carbunco. 

Finalmente se traslada al Instituto McGurk de Nueva York para reencontrarse con su mentor, el Dr. Gottlieb, y retomar la senda de la investigación y se dice a sí mismo: “Dios mío, dame buenos ojos y libérame del apuro. Dios, hazme enfadar ante toda falsedad. Dios, haz que busque mis propios errores. Dame fuerzas para seguir hasta comprobar mis resultados. Dios, dame fuerzas para no confiarme en Dios”. Y en realidad está recitando algunos de los principios que debe regir a un investigador: debe ser observador, no tener prisa, no ser presuntuoso y buscar su error. Y es ahora cuando se rodea de microscopios, probetas, matraces y placas microbiológicas, hasta que llega la parte nuclear de la película: cuando tiene que acudir a las Antillas a combatir una epidemia de peste bubónica transmitida por ratas. Allí comienza a experimentar en lo que es un ensayo clínico en la población sobre la eficacia y seguridad del suero frente a la infección y que plantea serias dudas bioéticas. No es de extrañar que le planteen “¿Propone utilizar a los habitantes de esta isla como conejillos de indias en sus laboratorios?", si bien él lo defiende por el bien de la investigación y el bien del futuro de la humanidad que se puede ver asolada por la epidemia. De hecho, finalmente se puede desarrollar su experimento en un poblado de personas negras muy afectado por la enfermedad. Pero lo cierto es que,  aunque logró vencer la epidemia y que la fama le acompañara, fue a un alto precio que incluyó la vida de su mujer. 

Y de ahí deviene el fin de esta historia, donde podríamos destacar la frase de nuestro protagonista: “Las cosas se demuestran investigando”. Y esta frase puede ser la síntesis de un personaje de película que siendo médico se dedicó en cuerpo y alma a la investigación y que eligió la libertad de su práctica al comercialismo y seguridad económica de un Instituto. Un ejemplo de personaje médico e investigador de la primera mitad del siglo XX, con sus zonas claroscuras para nuestra mentalidad actual. Pero una buena película y un buen ejemplo para finalizar un año como el recién pasado 2020, asolado por la pandemia COVID-19, pues El doctor Arrowsmith nos sirve de ejemplo para reflexionar sobre la investigación médica en epidemias. 

Porque en estos difíciles momentos en el mundo, cabe recordar que en temas de epidemias y pandemias la historia puede superar a la ficción: y el momento distópico que vivimos por la COVID-19 es un ejemplo. Y debemos estar preparados para ello. Porque en realidad esta es una historia de cine. Por ello, por favor, vuelvan a ver esta película: han pasado 90 años y nos sigue enseñando algunos principios de la profesión médica, en su doble faceta clínica e investigadora, que algunos han olvidado en los tiempos que corren. 

Declaración de Ginebra, el Juramento Hipocrático moderno

El JURAMENTO HIPOCRÁTICO es un juramento público que pueden pronunciar los que se gradúan en medicina ante los otros médicos y ante la comunidad. Su contenido es de carácter ético, para orientar la práctica de su oficio. 

Durante casi dos milenios la medicina occidental y árabe estuvo dominada teóricamente por una tradición que, remontándose al médico griego Hipócrates (s. V a.d.C.), adoptó su forma definitiva de la mano de Galeno, un griego que ejerció la medicina en la Roma imperial en el siglo II. Según la tradición, fue redactado por Hipócrates o un discípulo suyo. Lo cierto es que forma parte del corpus hipocraticum, y se piensa que pudo ser obra de los pitagóricos. Los escritos de Galeno han sido el fundamento de la instrucción médica y de la práctica del oficio hasta casi el siglo XX. 

A partir del Renacimiento, época caracterizada por la veneración de la cultura grecolatina, el juramento empezó a usarse en algunas escuelas médicas, y esa costumbre se ha ido ampliando, desde el siglo XIX, en algunos países, y desde la Segunda Guerra Mundial en otros, aunque es completamente ignorada en muchos. Aun cuando sólo tenga en la actualidad un valor histórico y tradicional, allí donde se pronuncia, el tomarlo es considerado como un rito de pasaje o iniciación después de la graduación, y previo al ingreso a la práctica profesional de la medicina.

Pero el Juramento Hipocrático al leerlo llama poderosamente hoy la atención tal como podemos revisar en este enlace, por lo que fue actualizado por la DECLARACIÓN DE GINEBRA de 1948, tal como se nos recordó por la madrina de la última promoción de Medicina de nuestra Universidad Miguel Hernández, en un acto que tuvo lugar el pasado 16 de junio. La Dra. Colom dio lectura al clásico Juramento Hipocrático, y también a su versión moderna, mediante la Declaración de Ginebra. Un árbol hipocrático con tres ramas clave: 1) Transmisión del conocimiento, 2) Buena praxis, y 3) Secreto profesional.

Como el sucesor contemporáneo del juramento hipocrático de 2.500 años, la Declaración de Ginebra, que fue adoptada por la Asociación Médica Mundial (AMM) en su segunda Asamblea General en 1948, describe en términos concisos los deberes profesionales de los médicos. La versión actual de la Declaración, que hasta este momento se enmendó solo mínimamente en los casi 70 años desde su adopción, aborda una serie de parámetros éticos clave relacionados con la relación médico-paciente, la confidencialidad médica, el respeto por los maestros y colegas y otros asuntos. Una versión revisada recientemente adoptada por la Asamblea General de la AMM el 14 de octubre de 2017, incluye varios cambios y adiciones importantes.

Os dejamos la versión que actualmente se lee (o bien se combina la lectura del Juramento Hipocrático original con esta versión):

COMO MIEMBRO DE LA PROFESIÓN MÉDICA: 
• Me comprometo solemnemente a dedicar mi vida al servicio de la humanidad.
• La salud y el bienestar de mi paciente serán mi primera consideración.
• Respetaré la autonomía y la dignidad de mi paciente.
• Mantendré el máximo respeto por la vida humana.
• No permitiré que consideraciones de edad, enfermedad o discapacidad, credo, origen étnico, género, nacionalidad, afiliación política, raza, orientación sexual, posición social o cualquier otro factor puedan intervenir entre mi deber y mi paciente.
• Respetaré los secretos que se me confían, incluso después de que el paciente haya muerto.
• Practicaré mi profesión con conciencia y dignidad y de acuerdo con una buena práctica médica.
• Fomentaré el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica.
• Brindaré a mis maestros, colegas y estudiantes el respeto y la gratitud que les corresponde.
• Compartiré mi conocimiento médico para el beneficio del paciente y el avance de la atención médica.
• Atenderé a mi propia salud, bienestar y habilidades para brindar el cuidado del más alto nivel.
• No utilizaré mis conocimientos médicos para violar los derechos humanos y las libertades civiles, incluso bajo amenaza.
• Hago estas promesas solemnemente, libremente y por mi honor.

 Aunque seguro que la mayoría conocen este particular, conviene recordarlo a menudo… y quizás no solo cuando acabamos nuestra formación (quizás porque la formación médica no acaba nunca).

Aspectos éticos y legales de las vacunas

Las pasadas Jornadas de Vacunas celebradas en Alicante durante los días 13 y 14 de abril fue de gran interés en cada una de sus mesas redondas y ponencias. Todas las presentaciones está disponibles para el lector, pero hoy me gustaría destacar el aprendizaje que nos regaló la primera Mesa redonda, por título ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES DE  LAS VACUNAS, y con dos ponencias: 

- Obligatoriedad o no. Derechos individuales vs colectivos, desarrollada por la Dra. Carmen Martínez González, coordinadora del Comité de Bioética de la AEP. 

- Aspectos legales de las vacunas, defendida por D. Javier Moreno Alemán, abogado Especialista en Derecho Sanitario y Seguros y asesor externo del CAV. 

Muy interesante la doble visión: la ética (no normativa, no coactiva, predomina la autonomía y los valores) frente al derecho (normativo, coactivo, predomina la heteronomía y las leyes). 

Aunque es de sumo interés revisar ambas ponencias, expongo las notas de un DECÁLOGO de preguntas respecto a cuestiones legales de las vacunas: 

1. Información de vacunas por sanitarios 

- Debemos informar de todas las vacunas que existen para prevenir enfermedades, tanto de las financiadas en Calendario como de las que no financiadas 

- Las hojas informativas no son sustituto de la prescripción que hagamos de forma oral 

2. Consentimiento informado y edad 

- De 0 a 16 años consienten los padres, pero a los niños se les oye a partir de los 12 años 

- A partir de los 16 años ya es la mayoría de edad sanitaria y consienten ellos, salvo situaciones de riesgo 

3. Vacunación ante conflicto familiar 

- Consentimiento de los dos padres o de uno y consentimiento expreso o tácito del otro. Si consiente uno y no sabemos del otro, se “presume la buena fe” del que consiente 

- En vacunas oficiales bastaría el consentimiento de uno (salvo conocimiento expreso de rechazo del otro) 

- En vacunas no oficiales se precisa el consentimiento de ambos (por ser un acto médico no banal) 

4. Vacunación obligatoria 

- Se optó en la Ley General de Sanidad Pública 2011 de que no fuera obligatoria la vacunación, salvo medidas especiales 

- El Comité Asesor de Vacunas de la AEP + Comité de Bioética de la AEP en 2015: no obligatoria 

- Comité Bioética de España (CBE): favorable obligatoriedad en determinadas ocasiones 

5. Vacunación y centros educativos 

- No obligatoria la vacunación, pero se declara ajustado a Derecho no permitir la incorporación del menor no vacunado a la actividad educativa 

6. Negativa de los padres a la vacunación 

- Debe quedar reflejado en la Historia Clínica una vez informados los padres de los riesgos y beneficios: esta información debe constar en los registros y actualizarse 

- Es conveniente (no obligatorio) que los padres firmen documento de renuncia 

7. Responsabilidad de los padres en su negativa 

- No precedentes en nuestro Derecho Civil de acciones por una “wrongful life” (acciones de vida inapropiadas) de los hijos a los padres 

8. Responsabilidad de los pediatras en su negativa 

- En Código Deontológico OMC está claro que puede haber sanciones por mala praxis 

- Pero también responsabilidades legales, especialmente si no consta en la Historia Clínica los motivos y que sean fundamentados 

9. Dispensación de vacunas por farmacéuticos 

- Las vacunas no son sustituibles a las prescritas por el médico (pues son productos biológicos) 

10. Obligación a vacunarse de los sanitarios 

- No hay obligatoriedad a vacunarse por parte del personal sanitario, aunque es un acto ético de responsabilidad 

- Y tampoco se les puede impedir acudir a su puesto de trabajo por dicho motivo 

Para profundizar sobre estas notas, acudir a las ponencias originales.

Ser médico

Ayer, mi buen y docto amigo Enriqe Ortega (que primero fue padre de una pequeña paciente en nuestro hospital, la gran Jimena), me regaló este vídeo: SER MÉDICO, una coproducido del Instituto de Ética Clínica Francisco Vallés–UE y la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), y que pretende destacar las virtudes que debe tener un médico para ser un buen médico. 

“Yo nací para médico y no lo cambiaría por nada”. “Es la única profesión que merece la pena”. “La razón de ser médico es el paciente”.  Estas son algunas de las afirmaciones que cierran el documental. Estructurado en siete virtudes que debe tener el médico (voluntad, sacrificio, investigación, humanidad, excelencia, universalidad y compromiso), cuenta con los testimonios del presidente del director de cine José Luis Garci, del líder sindical y médico José María Fidalgo, del filósofo Javier Sádaba, del presidente del ICOMEM D. Miguel Ángel Sánchez Chillón, y de otros médicos jóvenes y no tan jóvenes. Además, recoge las grabaciones históricas recuperadas del Dr. D. Santiago Ramón y Cajal, del Dr. D. Severo Ochoa, del Dr. D. Gregorio Marañón, del Dr. D. Carlos Jiménez Díaz o del Dr. D. José María Segovia de Arana. 

Vale la pena revisar los 26 minutos del documental. 

Y de paso, revisar algunos post que ya hemos publicado en este blog sobre el tema, como: 

- El buen quehacer del médico. 

- El médico actual y el médico del futuro: una necesaria reflexión. 

Y aquí recordamos un decálogo básico del perfil profesional deseable para el médico del futuro: 

1)  Un médico que trate enfermos, no enfermedades 

2)  Un médico con actitud crítica 

3)  Un médico comunicador y empático 

4)  Un médico responsable individual y socialmente 

5)  Un médico que tome buenas decisiones para el paciente y para el sistema 

6)  Un médico líder del equipo asistencial 

7)  Un médico competente, efectivo y seguro 

8)  Un médico honrado y confiable 

9)  Un médico comprometido con el paciente y con la organización 

10)Un médico que vive los valores del profesionalismo

 

Aprender a DELIBERAR... en un Servicio de Pediatría

El conocido y (re)conocido MÉTODO DELIBERATIVO desarrollado por el profesor Diego Gracia es muy útil cuando se aplica de forma sistemática en decisiones difíciles, pues pretende respetar valores considerados fundamentales pero enfrentados entre sí. Requiere siempre una secuencia de actuación que incorpora tres ámbitos y unas pruebas de consistencia, tal como siempre nos enseñan los compañeros del Comité de Bioética de la AEP. 

1. Deliberación sobre los hechos 

- Presentación del caso. Se hace de forma semejante a una sesión clínica. 

- Deliberación sobre los hechos clínicos. Se aclaran dudas sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento. 

2. Deliberación sobre los valores 

- Lista de problemas éticos. Se formulan las situaciones que uno percibe en conflicto, sin hacer uso de los llamados principios. 

- Elección del problema a analizar. Se selecciona un problema concreto sin emplear palabras confusas. 

- Identificación de los valores en conflicto. Aquí sí hay que emplear los principios bioéticos o cualquier otro valor para determinar por que existe un problema ético. Y siempre lo habrá cuando un valor se enfrenta a otro. 

3. Deliberación sobre los deberes 

- Identificar los cursos de acción extremos. Por lo menos existen dos cursos de acción extremos. Optar por un valor extremo es apostar al máximo por justificarlo y salvarlo, pero violando del todo el otro, y viceversa. Esto es reducir los problemas a meros dilemas. 

- Identificar los cursos intermedios de acción. Se deben analizar todas las opciones, y tratar de encontrar cursos intermedios de acción. En general los cursos posibles son siempre cinco o más, y que cuando se han identificado menos es por un defecto en el proceso. 

- Curso óptimo. Puede ser uno o varios, y en este último caso habrá que seleccionar el que parezca mejor. 

4. Pruebas de consistencia 

El objetivo es someter los cursos de acción elegidos a diversas pruebas para ver si, de verdad, son óptimos. 

- Prueba de legalidad. ¿Qué dicen las normas jurídicas? Es prudente tener en cuenta la legislación existente. 

- Prueba de temporalidad. ¿El paso del tiempo modificaría nuestra elección? Persigue controlar las emociones y huir de decisiones apresuradas si no hay criterios de urgencia. 

- Prueba de publicidad. ¿Se podría hacer pública la decisión? Pretende validar una argumentación que sea razonable y pueda hacerse pública. 

Creo firmemente en que la Bioética debe formar parte esencial de la formación de cualquier estudiante y residente y de la práctica habitual de cualquier servicio médico. Así lo pensamos desde nuestro Servicio de Pediatría e intentamos que se impregne en nuestra asistencia, docencia e investigación. Pero jugamos con cartas ganadoras, pues contamos en nuestro equipo con el liderazgo de la Dra. María Tasso, Magister en Bióetica y miembro del Comité de Bioética de la AEP de nuestro propio Hospital General Universitario de Alicante. 

Y para conocer la utilidad de este Método deliberativo, compartimos una reciente publicación de la Dra. María Tasso basada en un caso real y que lleva por título "¿Cuál es el mejor sitio para morir? Ponderando “calidad de cuidados” versus “calidad de vida”". Y que os recomendamos leer desde este enlace en la web de nuestro Servicio de Pediatría. 

Este es un ejemplo, pero no una excepción. Porque en la práctica pediátrica (y en muchas otras en sanidad) surge con frecuencia la dificultad de cómo tomar la mejor decisión cuando existe una elevada incertidumbre ética. La medicina, al igual que la ética clínica, son disciplinas prácticas que se basan en la lógica de la probabilidad y no en la de la certeza. Esto significa que en la toma de decisiones se debe intentar disminuir la incertidumbre al mínimo posible, pero no podrá ser eliminada del todo. Es decir, el objetivo no es alcanzar la certeza, que no existe, sino conseguir que la decisión sea razonable y prudente. Aceptado este hecho, el objetivo será entonces la toma de decisiones que sean prudentes y razonables, y el procedimiento para conseguirlo es la deliberación.

Abogamos por aprender a deliberar... en un Servicio de Pediatría.

Cuestiones deontológicas en torno a las vacunas

Este pasado fin de semana tuvo lugar en Alicante el III Congreso Nacional de Deontología Médica, con varias meses redondas entre las que destacamos una por su interés y continua actualidad. La mesa redonda llevaba por título “Cuestiones deontológicas en torno a las vacunas” y con dos ponencias. 

a) "Vacunas: hechos, incertidumbres e investigación", desarrollada por el Dr. Ángel Hernández Merino, pediatra de atención primaria en Madrid. Algunos apuntes de interés: 

- ¿Qué hacer ante las incertidumbres que surgen con la vacunación? Cabe realizar enfoques más positivos y otros más negativos. Los más positivos incluyen 1) reconocimiento de la incertidumbre y modestia científica, 2) más racionalidad que pasión y 3) análisis de prioridades. Los más negativos incluyen 1) la búsqueda de la "perfección" y el riesgo cero (no existe en ningún aspecto de la sanidad y de la vida); 2) anteponer prejuicios propios a las pruebas científicas y 3) conformismo que nos lleve "a la parálisis por el análisis". Porque no basta con tomar decisiones, hay que tomarlas en el momento oportuno y cuando es necesario. 

- Las polémica en vacunación están en la agenda social y algunos ejemplos son la vacuna frente a la gripe en población general, frente neumococo, varicela y meningococo B en niños, rechazo de la vacunación frente a la obligatoriedad de las vacunaciones, o el caso singular frente a la vacuna frente al virus del papiloma humano. 

- Las controversias existen, pero estas controversias no siempre tienen un resultado positivo, pues causa confusión en profesionales y población, y merma en la confianza de la población en las vacunas y en los profesionales. Confusión cuya contribución principales son las controversias en los medios de comunicación y redes sociales a través de dos aspectos: 1) Titulares simplificadores: donde se busca llamar la atención (con menoscabo del rigor en muchas ocasiones), inducción a conclusiones erróneas que pueden convertirse en "conocimiento" y asentarse en la población. 2) Correlaciones engañosas: porque relación temporal no significa causalidad y es importante que esto es importante en la causalidad de los efectos adversos de las vacunas (donde las etapas del neurodesarrollo infantil coinciden con momentos de vacunación en los primeros 2-6 años de vida). 

- Algunas conclusiones: 1) Inmenso beneficio vacunas, aunque ninguna vacuna es efectiva al 100% ni todas son iguales; 2) Necesidad de un elevadísimo nivel de seguridad. 

b) "Vacunología crítica: ciencia, sesgos e interés", desarrollada por el Dr. Abel Novoa Jurado, médico de familia en Murcia. Algunos apuntes de interés: 

- La duda vacunal es un fenómeno complejo y emergente: cientificación de la sociedad, emponderamiento de los ciudadanos/consumidores, influencia de los intereses comerciales y de los gobiernos en el conocimiento biomédico, el daño objetivo de la hiperfarmacologización y medicalización de la vida. 

- Entender a los antivacunas como ignorantes, homicidas o maltratadores es injusto e inmoral e impide la búsqueda de soluciones de fondo. 

- Las vacunas son recomendables, pero no obligatorias en España. Pero no es un punto claro al enfrentarse varios aspectos como Autonomía vs beneficiencia (¿cuánto riesgo puede tolerar la sociedad...?, pues no existe el riesgo cero y es bueno utilizar la persuasión y educación) o como Autonomía vs justicia (con el concepto del bien común, la importancia del efecto rebaño en Salud Pública o los riesgos no distribuidos equitativamente y como la sociedad tolera los "free riders"). Sea como sea parece que la vacunación obligatoria solo tendría efectos negativos sobre las políticas de vacunación, pues la coerción tendría efectos indeseables y quizás mayor rechazo y movimientos antivacunas. 

- El debate debe pasar del autoritarismo, la ortodoxia y el mercado de ideas a la deliberación y el "healthy literacy". 

- En vacunologia también cabe plantear la diatriba entre la Medicina Basada en la Evidencia y la Medicina Sesgada en la Evidencia, con el interrogante conocido: ¿crisis de la MBE? El hecho de pasar de la complejidad a la simplificación, con el mal uso y abuso del término "basado en la evidencia". 

- El debate con las vacunas es una señal del progresivo colapso de la confianza ante las evidencias que señalan el mal funcionamiento de los instrumentos de producción, control y evaluación del conocimiento biomédico.

Dos excelentes ponencias para una gran mesa redonda. Ciencia y conciencia para un tema siempre de actualidad, donde precisamos más razones que pasiones. 

Cine y Pediatría (315). "Hipócrates", el primum non nocere de un Residente

Hipócrates de Cos es considerado el padre de la Medicina, gracias a una escuela intelectual que revolucionó la Medicina en la Antigua Grecia, allá en lo que se denominó como el siglo de Pericles dentro del siglo V antes de Cristo. No debemos confundir con Hipócrates de Quíos, matemático griego también del mismo siglo. Porque nuestro Hipócrates médico fue el creador, junto con sus estudiantes y discípulos, del conocido como "Corpus hipocrático", una colección de 70 obras médicas, entre las que se incluyen libros, lecciones, investigaciones, notas y ensayos filosóficos sobre diversos temas médicos. Y entre ellos destacan el conocido como Juramento hipocrático, documento clave para la ética y deontología médica. 

El Juramento hipocrático sigue siendo un acto público y obligatorio que deben hacer las personas que se gradúan en medicina y sus varias ramas, como veterinaria o farmacia, en definitiva, de las personas que se ocupan de la salud humana o animal. Su contenido es ético y sirve para orientar la práctica de la profesión con declaraciones como "Me comprometo solemnemente a consagrar mi vida al servicio de la humanidad" o "Desempeñaré mi arte con ciencia y con dignidad, donde la salud y la vida del enfermo serán las primeras de mis preocupaciones". 

Y precisamente toma el nombre de Hipócrates una comedia dramática francesa dirigida por Thomas Lilti en el año 2014 y que resultó en su momento el "sleeper" de la temporada, entendiendo como tal aquella película que no parece gran cosa, pero que da la campanada. La pequeña historia de un residente de medicina en un hospital asfixiado por los recortes presupuestarios, pero donde nos adentra además en ciertos oasis para la reflexión sobre la eutanasia, la falta de medios sanitarios a causa de la crisis económica, la toma de conciencia moral frente a las injusticias o la discriminación racial. 

El cine francés últimamente está a bastante distancia de calidad de la mayoría de las filmografías y con gran éxito incluso en películas que siguen incluso el patrón de comedias dramáticas, desde Los visitantes (Jean-Marie Poiré, 1993) hasta Amélie (Jean-Pierre Jeunet, 2001), desde La cena de los idiotas (Francis Veber, 1998) a Los chicos del coro (Christophe Barratier, 2004), desde Bienvenidos al norte (Dany Boom, 2009) a La familia Bélier (Éric Lartigau, 2014), desde El Primer día del resto de tu vida (Rémi Bezançon, 2009) a Un feliz acontecimiento (Rémi Bezançon, 2011), por no hablar del gran taquillazo del cine francés de toda la historia: Intocable (Olivier Nakache y Eric Toledano, 2012). La mayor parte de los éxitos corresponden a este tipo de patrón establecido: comedias con un punto dramático que apelan a la fibra sensible del espectador a través de temas sociales comprometidos tratados de una manera bienintencionada. 

Y algo de ello es Hipócrates, que mezcla esa filosofía del último cine francés con las series de televisión sobre médicos, que en alguna ocasión nos hace dudar de si estamos ante un capítulo de Anatomía de Grey, House, Urgencias, Code Black, Hospital Central o tantas otras series sobre este tema. Y algo tendrá que ver que el director, Thomas Lilti, es médico con aficiones a la dirección (ésta es su segunda película, tras Les Yeus bandés en el año 2007 y a punto de estrenar Médecin de campagne), por lo que se sirve de su experiencia -quizás también un poco autobiográfica- para acercarnos a los temores y las dudas de un joven médico en formación (conocido como MIR, médico interno residente), al trabajo en un hospital y al funcionamiento particular de una parte del sistema de salud público en Francia. 

Hipócrates narra los inicios de Benjamin (Vincent Lacoste), un residente de 23 años que, como su nombre indica, se inicia en la formación y es el más joven entre los médicos de un hospital parisino: comienza como MIR en el hospital que dirige su padre, el doctor Barois (Jacques Gamblin). Allí coincide con Abdel (Reda Kateb), un facultativo argelino más experimentado que él, y que también comienza la residencia como extranjero, con el trámite de superar las pruebas que le permitan trabajar en Francia. Entre Benjamin y Abdel se establece la rivalidad, el conflicto y la amistad, en donde a Benjamin le acompaña el sentirse en un ambiente protegido, mientras a Abdel le acompaña la solvencia de conocer la profesión, su pensamiento crítico y objetivo. Pero para ninguno de los dos, las cosas son como esperaban, porque cuando conocen la realidad, ésta es menos glamurosa que la de las series de televisión. 

La película nos pasea por el complejo mundo de un residente en formación, no siempre conocido por quien desconoce lo que significa esta etapa de la profesión y de la vida: 

- El darse de bruces ante la complejidad médica (La punción lumbar fallida:. "tienes que oir un crujido") y social de los pacientes (enfrentarse por primera vez a la inmovilización de un paciente agitado y agresivo con síndrome de Korsakoff, nombre que se da a la encefalopatía por fracaso hepático secundario a alcoholemia). 

- El afrontar el servicio a la vida y a la muerte, y sufrir con ese primer paciente fallecido por infarto de miocardio y confundido con una pancreatitis. Y cuando su tutora le pregunta: "¿No le hiciste el electrocardiograma?", y mentir, porque el aparato estaba estropeado. Y el encubrimiento de su padre ante las preguntas de la mujer del fallecido: "Porque lo que hacemos ya es difícil de por sí...". 

- El comenzar a conocer las complejas relaciones entre residentes, entre médicos y enfermería, entre las diferentes especialidades y especialistas, entre un Médico internista y un Anestesista. 

- El participar en las conversaciones sobres los seguros de responsabilidad civil o sobre el reparto de guardias, especialmente críticas en festivos (por cierto, los turnos de Navidad los tienen organizados de una forma mucho más caótica que en nuestro hospital). 

- El enfrentarse a las complicadas informaciones a ciertos pacientes (y familiares) y los problemas bioéticos latentes ("En realidad no quiero que me dejen mucho tiempo en mal estado, ¿me entiende doctor?"), como la decisión de no reanimar ("Crees que tenemos tiempo de leer los informes. Tenemos que tomar decisiones", dice un médico del equipo de UCI) o la adecuación del esfuerzo terapéutico, con la mejor gestión posible de los denominados cuidados paliativos. 

- El conocer en primera mano ese estado anormal del cuerpo y el alma llamado guardias médicas ("Eso son 58 horas de guardia...", comenta un residente extranjero), los días y las noches eternas, la llamada del busca a medianoche cuando uno intenta despertar en esas habitaciones tan peculiares de los residentes (casi nunca razonables para el descanso). Porque en la película son residentes en el más amplio sentido de la palabra, médicos que viven en el hospital, como era hace mucho tiempo en España y como aún ocurre excepcionalmente. Quien no se ha tenido que enfrentar a las guardias médicas no podrá entenderlo bien... 

- El vivir las huelgas hospitalarias, el enfrentamiento con la Dirección ("El gerente antes estaba en Amazon... y ahora nos quiere gestionar en el hospital"), los servicio mínimos, la angustia de gestionar las camas libres,... 

- Las horas de estudio en casa..., porque el trabajo no termina nunca en el hospital. 

No es de extrañar que Benjamín llegue a exclamar: "Creo que lo voy a dejar. No estoy hecho para esto. Es una locura. Ser médico no es un trabajo, es una especie de maldición". Y desesperado ante la injusticia, se emborracha y le atropellan. Entra en crisis, esa crisis que surge al sentir que nada funciona como debería funcionar, empezando por algunos profesionales. Y se precipita la revolución en el hospital, cuando la Dirección-Gerencia piensa más en la rentabilidad que en las personas. 

En Hipócrates el hospital es prácticamente el único escenario, tan realista como lo son esos pasajes subterráneos por los que accede Benjamín a su primer día de trabajo (que tendrán los sótanos de todo hospital que los hace tan lóbregos) y al recoger sus batas y ver que tiene manchas, la señora de la lavandería le dice aquello de "Está lavada, son manchas limpias". 

Y así es como esta película aparentemente sencilla (y con manchas limpias... o no tanto) fue nominada a siete Premios César (aunque solo se aupó con la de Mejor actor secundario para Reda Kateb) y como paso de ser un "sleeper" a ser testimonio de una pequeña parte del mundo de un MIR y a mostrarnos temas de cada día en el debate ético de un hospital, donde predomina esa máxima de Hipócrates, en honor a su título, y que dice aquello de "primum non nocere" (lo primero, no dañar).

Una película dedicada a todos los MIR en formación, en agradecimiento a su labor al sistema sanitario.

Neo-Dividencias: Ética y Neonatología

Los días 27 y 29 de noviembre tuvo lugar en Burgos la reunión de Consenso sobre la "LA ÉTICA EN LOS CUIDADOS DEL NEONATO". Una reunión intensa y extensa de casi 100 profesionales (la mayoría del ámbito de la neonatología, pero también de la ética y la psicología) de todos los puntos de España para trabajar en en cuatro módulos: 

- El proceso de deliberación 

- El cuidado paliativo 

- La donación en asistolia 

- El estrés en los profesionales. 

Y esto ocurrió junto al río Arlanzón, en la cuna del Cid, con las esbeltas torres góticas de su Catedral de Santa María como testigo, y en el palacio renacentista de los Condestables de Castilla (popularmente conocida como Casa del Cordón). Y en esta gesta que pronto dará sus frutos tuvimos a nuestro propio Rodrigo Día de Vivar, en la figura de una de las estrellas de la Bioética en España: el profesor Diego Gracia. Él no vino como el Mío Cid con su caballo Babieca ni con sus espadas, Tizona y Colada, sino que lo hizo con los Hechos, los Valores y los Deberes de su Método deliberativo. Y Diego, formado como muchos en la Universidad de Salamanca, encarna como el Mio Cid a el prototipo del caballero castellano con las máximas virtudes: fuerte, leal, justo, valiente, prudente, templado, guerrero y culto. 

Vale la pena revisar los cuatro módulos en la presentación adjunta, pero queremos destacar la importancia del MÉTODO DELIBERATIVO desarrollado por el profesor Diego Gracia el cual, aplicado de forma sistemática en decisiones difíciles, pretende respetar valores considerados fundamentales pero enfrentados entre sí. 

Requiere siempre una secuencia de actuación que no se puede alterar y tiene que incorporar tres ámbitos y unas pruebas de consistencia, tal como siempre nos enseñan los compañeros del Comité de Bioética de la AEP. 

1. Deliberación sobre los hechos 

- Presentación del caso. Se hace de forma semejante a una sesión clínica. 

- Deliberación sobre los hechos clínicos. Se aclaran dudas sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento. 

2. Deliberación sobre los valores 

- Lista de problemas éticos. Se formulan las situaciones que uno percibe en conflicto, sin hacer uso de los llamados principios. 

- Elección del problema a analizar. Se selecciona un problema concreto sin emplear palabras confusas. 

- Identificación de los valores en conflicto. Aquí sí hay que emplear los principios bioéticos o cualquier otro valor para determinar por que existe un problema ético. Y siempre lo habrá cuando un valor se enfrenta a otro. 

3. Deliberación sobre los deberes 

- Identificar los cursos de acción extremos. Por lo menos existen dos cursos de acción extremos. Optar por un valor extremo es apostar al máximo por justificarlo y salvarlo, pero violando del todo el otro, y viceversa. Esto es reducir los problemas a meros dilemas. 

- Identificar los cursos intermedios de acción. Se deben analizar todas las opciones, y tratar de encontrar cursos intermedios de acción. En general los cursos posibles son siempre cinco o más, y que cuando se han identificado menos es por un defecto en el proceso. 

- Curso óptimo. Puede ser uno o varios, y en este último caso habrá que seleccionar el que parezca mejor. 

4. Pruebas de consistencia 

El objetivo es someter los cursos de acción elegidos a diversas pruebas para ver si, de verdad, son óptimos. 

- Prueba de legalidad. ¿Qué dicen las normas jurídicas? Es prudente tener en cuenta la legislación existente. 

- Prueba de temporalidad. ¿El paso del tiempo modificaría nuestra elección? Persigue controlar las emociones y huir de decisiones apresuradas si no hay criterios de urgencia. 

- Prueba de publicidad. ¿Se podría hacer pública la decisión? Pretende validar una argumentación que sea razonable y pueda hacerse pública. 

De estas Jornadas sobre Ética y Neonatología, cuatro claves, una por cada mesa redonda: 

- Que hemos de aprender a DELIBERAR con prudencia, que no es otra cosa que gestionar razonablemente la incertidumbre. Y a través de los hechos, valores y deberes (el método de Diego Gracia) puede ser un buen camino. 

- Que tenemos que indignarnos por la situación de los CUIDADOS PALIATIVOS en la infancia y adolescencia en España, porque la indignación es el paso necesario para el cambio. 

- Que hemos aprendido que es posible (y necesario) la DONACIÓN en asistolia en el mundo de la Neonatología. 

- Que para cuidar al recién nacido tenemos que cuidar a los profesionales sanitarios, tenemos que cuidarnos del ESTRÉS y hay métodos para ello... 

 

Ëtica y neonatología from Javier González de Dios

Ética, formación y profesión

Hace menos de un mes tuvo lugar el XII ENCUENTRO NACIONAL DE TUTORES Y JEFES DE ESTUDIOS DE FORMACIÓN SANITARIA ESPECIALIZADA en Bilbao y en esa importante reunión disfrutamos de una conferencia inaugural a cargo de Adela Cortina, Catedrática de Ética de la Universidad de Valencia y Directora de la Fundación ÉTNOR, Ética de los Negocios y las Organizaciones. Una ponencia que llevaba por título "Ética, formación y profesión" y que he intentado resumir en la presentación adjunta. 

Una conferencia muy relevante en la que la que se nos habló de los bienes internos y externos de cualquier actividad, con especial enfoque a la actividad sanitaria. Una ponencia en la que, como nos comentaba la autora, se habla de conceptos desgraciadamente en desuso en el siglo XXI, como vocación, compasión o excelencia. 

Una ponencia en la que se nos recordaba un decálogo de excelencias en Sanidad: 

- Competente técnicamente 

- Diligente: ágil y con afecto (= antiprocrastinador) 

- Resiliente: capacidad de resistir en situaciones difíciles 

- Hermenéutico: capacidad de tomar decisiones en situaciones difíciles 

- Dialogante 

- Responsable: ante situaciones y ante personas 

- Justo: usar los bienes de salud con eficacia, con cuidado y con equidad 

- Cercano: buscar la amistad con el paciente (porque la curación es una tarea común) 

- Capacidad de trabajar en equipo 

- Compasión: empatía y compromiso.  

Una conferencia que comenzaba con el pensamiento de un filósofo ("La vida se sustenta en actividades, no en normas”, Aristóteles) y con las frases de dos poetas ("Todo necio confunde valor y precio”, Antonio Machado y “Hay gente que conoce el precio de todas las cosas y el valor de ninguna”, Oscar Wilde). 

Una ponencia llena de sentido y sensibilidad, de ética y conciencia, tan bella como necesaria.

 

Ética, formación y profesión from Javier González de Dios

Te invitamos a un Viaje Pedi-Ético...: ¿nos acompañas?

En nuestra práctica clínica habitual como pediatras, de forma consciente o no, estamos impregnados de ética en cada momento y en lo cotidiano. Y es así porque todos aplicamos nuestros valores en la relación clínica con los pacientes, en los momentos puntuales y en los trascendentes, y en la manera de ser y estar en el trabajo. Por tanto, la Bioética no es algo lejano y trascendental, sino algo próximo y del día a día, una materia necesaria e imprescindible para ser mejores profesionales sanitarios. 

El Comité de Bioética de la Asociación Española de Pediatría (AEP) surgió en el año 2009 por la necesidad de establecer un Marco Ético para la sociedad y cuyo objetivo principal es difundir el conocimiento de esta disciplina e impulsar la formación y la investigación en temas de Bioética y Pediatría. 

Y es así, que en breve se celebrará el III Curso Básico de Bioética en Pediatría que tendrá lugar el 13 de marzo de 2015 en el Hospital General Universitario de Alicante. 

Se ha confeccionado un programa de lo más atractivo, como la propuesta de un viaje iniciático a la ética y con estas ponencias y coloquios: 

- Viajando en 4x4: cuatro principios, cuatro casos. 

- La ética del inicio de la vida: comienza el viaje. 

- Una mochila especial: los valores. 

- El trayecto iniciático: del menor maduro al adulto autónomo. 

- La ética del final de la vida: Un destino prematuro. 

- Conclusiones. Itaca: ¿valió la pena emprender este viaje?. 

Abajo os dejamos el programa completo y la inscripción la podéis realizar desde la página web de la AEP en este enlace. 

Os esperamos en Alicante, en los albores de la primavera. Reservar esa fecha y acompañarnos en este Viaje Pedi-Ético. Os aseguro que el Comité de Bioética de la AEP ha puesto todo su empeño para que sea muy aprovechable...

 

III Curso básico de Bioética en Pediatría from Javier González de Dios

Decálogo de recomendaciones (basadas en la ética y la etiqueta) para una mejor comunicación con los padres (y familias) en las UCIN

Nos encanta la humanización en este blog. Y nos gusta por bueno y necesario. Humanización en cualquier acto médico y dentro del casi aforismo de "ofrecer la máxima calidad con la mínima cantidad de intervenciones y en el lugar más cercano al paciente". 

Y si hay un lugar donde esto es importante es el impacto de la humanización en la salud neonatal. Porque si el gran avance de la Neonatología en el siglo XX fue la tecnología, el gran avance del siglo XXI mira hacia la humanización. 

Cuando los padres expresan su insatisfacción con la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), no suele ser tanto porque piensen que su recién nacido no ha recibido una buena atención médica, sino más bien porque sus necesidades (y expectativas) no han sido atendidas. Es decir, puede fallar más la humanización que la tecnología. Aprendemos mejor la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de las patologías, que la necesidad de ser empático, compasivo, honesto y cariñoso con nuestros pacientes.

Es por ello que apreciamos este artículo compartido por el Dr. Gerardo Cabrera (neonatólogo del Texas Children´s Hospital) y publicado en JAMA Pediatrics hace unas semanas, y que ha sido publicado por el grupo de investigación POST (Parents for the Other Side of Treatment). 

Pues bien, estos "Padres desde el otro lado de Tratamiento" (grupo de profesionales de la salud que se comunican regularmente con los padres de los niños enfermos y que también fueron padre de las UCIN) has establecido un enfoque sistemático basado en la ÉTICA y en la ETIQUETA para la comunicación con las familias en la UCIN. Estas recomendaciones concretas y prácticas pueden ayudar a una mejor relación entre profesionales sanitarios y padres, para que éstos se sienten respetados y con un trato más humanizado durante la complicada y prolongada estancia en la UCIN de su hijo recién nacido. 

Este es el decálogo, adaptación del texto del grupo POST, y que os dejamos también en formato Slideshare, por si alguien quiere descargalo y distribuirlo entre los profesionales de su UCIN: 

1.- Llame a mi hijo o hija por su nombre, sin importar lo extraño lo impronunciable que pueda ser para usted. Conozca el sexo de mi bebé. 

2.- No etiquete a mi recién nacido. Mi hijo o hija no es un diagnóstico, no es el “A8”, el “25 semanas”, la “enfermedad de membrana hialina” o el “síndrome de Turner”. 

3.- Preséntese con su nombre. Díganos quién es usted, cuál es su cargo y por qué mi bebé está ingresado. No suponga que lo sabemos y no asuma que nosotros lo recordamos. 

4.- Escúcheme. Cuando entre a visitar a mi bebé, reconozca mi presencia. Siéntese a mi lado, si puede. Pregúnteme cómo pienso que está evolucionando mi hijo. Aprecie nuestro silencio. No esté molesto por ello y no lo tome como algo personal. 

5.- Hable, si puede, nuestro idioma y en nuestro registro: adapte su lenguaje a nuestras posibilidades y necesidades. Cada padre y madre es diferente. Algunos queremos números, pronósticos y estadísticas. Otros no. En ocasiones queremos conocer cómo evoluciona nuestro bebé en comparación con otros recién nacidos con igual edad gestacional, peso o patología. 

6.-Infórmenos con una sola voz y, a ser posible, con un único profesional y de forma consistente. Estamos abrumados con el equipo de profesionales que atienden a nuestro bebé: pediatras, enfermeras, residentes, auxiliares, estudiantes, etc. Cuantos más interlocutores tengamos, mayor posibilidad de confusión. Asimismo, limite el número de personas que examinan a mi recién nacido.  

7.- Conozca a mi hijo o hija. Esperamos que usted sepa todo acerca de nuestro bebé y sea responsable con su atención. Díganos los resultados importantes de las pruebas en el mismo día. Conozca bien todos los datos y evite el decirnos “mañana le informará su doctor”. 

8.- Agradezca nuestro papel como madre y padre, pues también contribuimos al cuidado de nuestro bebé. Paso muchas horas al lado de mi recién nacido, extraigo la leche de mi pecho, trato de distribuir mi tiempo con el trabajo y el cuidado de mis otros hijos, todo ello durmiendo poco y continua preocupación. Por favor, entienda y comprendo todo lo anterior. Porque su agradecimiento hacia mí en el papel de madre o padre cuidador, me da fuerzas para ser unos buenos padres. 

9.-No me etiquete. Recuerde que usted me va a ver en la peor de las circunstancia. Lo que es una rutina para usted, puede ser nuestro mayor estrés, pues no nos hemos encontrado así en la vida. Evite la expresión “padres difíciles” y, en todo caso, hable de “padres en una situación difícil”. Y si usted siente la necesidad de quejarse acerca de una familia, hágalo en la intimidad. 

10.- Conozca (y reconozca) lo importante que usted es para mí. Estoy poniendo la vida de mi recién nacido en usted. No subestime lo importante que es usted para nuestra familia.

Amén... que así sea. Un paso más hacia los Cuidados neonatales centrados en el desarrollo y en la familia. 

 

Decálogo de recomendaciones basadas en la ética y en la etiqueta para una mejor comunicación con los padres from Javier González de Dios