Ensayos clínicos: la importancia de escoger una variable de resultado principal clínicamente importante para el paciente

Cuando un lactante llora al ser sometido a algún procedimiento (punción con lanceta, extracción de sangre...), ¿tiene dolor? El sentido común así nos lo dice. Por ello ha llamado la atención la publicación reciente de un ensayo clínico en la revista Lancet en el que, estudiando la eficacia de la sacarosa frente a placebo para aliviar el dolor ante un procedimiento de este tipo, se escogiera como variable de resultado principal las modificaciones en el EEG. No había diferencias en cuanto a modificaciones en el EEG en los grupos de comparación, asumiendo los autores del artículo que la sacarosa, probablemente, carece de efecto analgésico.

El ensayo clínico ha sido objeto de una valoración crítica en "Evidencias en Pediatría". En dicha valoración, sus autores señalan acertadamente que la variable de resultado principal, para determinar el efecto real de la sacarosa, debía haber sido otra. Por ejemplo, el llanto o los cambios faciales del recién nacido. Dicha variable - los cambios faciales - fue recogida por los autores del ensayo: siete niños (de 20) en el grupo de la sacarosa no los presentaron, frente a 0 de 24 en el grupo placebo, obteniéndose un número necesario a tratar (NNT) de 3 (IC 95%: 2 a 7). Estos resultados van en la línea de los de una reciente revisión sistemática publicada en Archives of Diseases in Childhood.

En "Sin Estetoscopio", Giordano Pérez Gaxiola- uno de los autores, junto a Carlos Cuello, de la lectura crítica de este ensayo - se plantea acertadamente: "Medir el dolor, sobre todo en niños pequeños, es algo complicado. Visto desde el punto de vista de ciencia básica y neurofisiología, los autores tienen razón. Pero me pregunto qué resultado es más importante y orientado al paciente, ¿los cambios en el EEG o el llanto y el comportamiento del bebé?".

Es algo que todos los investigadores deben tener presente a la hora del diseño de un ensayo clínico y, en general, de cualquier estudio de investigación clínica centrada en pacientes que compare dos intervenciones o exposiciones, ¿qué variable de resultado principal debe escogerse?

La respuesta parece clara: en investigación clínica, lo más beneficioso para el paciente y lo más útil para el profesional sanitario parece ser escoger una variable que permita determinar si el participante en el estudio puede beneficiarse de la intervención o exposición. Quizá la sacarosa no produzca un efecto analgésico detectable mediante pruebas neurofisiológicas, pero sí parece claro que tiene un efecto calmante clínicamente demostrado en este estudio y en otros que han explorado una hipótesis similar. La importancia clínica del resultado principal es un aspecto esencial a tener en cuenta a la hora de interpretar adecaudamente un ensayo clinico.

Revisiones sistemáticas nuevas y actualizadas de la Colaboración Cochrane

Fiel a su cita trimestral, podemos consultar desde hace un par de días la cuarta entrega anual de la Colaboración Cochrane, con revisiones sistemáticas nuevas y actualizadas.

Entre las nuevas revisiones, como siempre, varias de interés pediátrico:

1.- Oclusión convencional frente a penalización farmacológica para la ambliopía. Los autores concluyen que la eficacia de ambas intervenciones a los seis y 24 meses de iniciadas fue similar, y que los pacientes asignados a la "penalización" con atropina presentaron mejor cumplimiento.

2.- Diclofenaco para el dolor agudo en niños. Los autores concluyen que el diclofenaco es eficaz para el tratamiento del dolor perioperatorio en niños. En comparación con otros anti-inflamatorios no esteroideos, el diclofenaco producía menos efectos adversos digestivos. El tipo de reacciones adversas fue similar a las que es posible encontrar en adultos. Se debe investigar más sobre la posología y sobre su seguridad en niños con asma.

3.- Diferentes métodos de manipulación para reducir la luxación de codo en niños pequeños. Los autores concluyen algo que en nuestra experiencia como pediatras ya sabíamos: las maniobras de pronación son las más eficaces para reducir la luxación de codo que se produce accidentalmente al tirar del brazo de un niño pequeño.

4.- ¿Pueden los test de detección rápida de virus realizados en los servicios de urgencias afectar al tratamiento de los niños con fiebre y síntomas respiratorios? Cuestión particularmente importante en esta temporada de gripe. Los autores concluyen que las pruebas actuales son insuficientes - aunque prometedoras - para apoyar la realización rutinaria de pruebas de diagnóstico rápido como medio para reducir el consumo de antibióticos en los servicios de urgencias. Los ensayos clínicos revisados eran de pequeño tamaño y, por tanto, de potencia estadística insuficiente. Sin embargo, los test de diagnóstico rápido sí fueron útiles para disminuir la realización de radiografías de tórax.



Recordar, una vez más, que las revisiones sistemáticas de la Coclaboración Cochrane se realizan de acuerdo a un estricto protocolo metodológico, como en días anteriores ya se habló en este blog.