7 (+1) hábitos para navegar de la efectividad a la grandeza

 

Stephen R. Covey (1932-2012) fue un consultor, autor y educador estadounidense reconocido mundialmente por su libro superventas "Los 7 hábitos de la gente altamente efectiva". Este libro, publicado en1989, se convirtió en una obra fundamental en el ámbito del desarrollo personal y profesional y dio como continuación el libro publicado 2004, “El 8º hábito. De la efectividad a la grandeza”, que me regalaron hace tiempo con motivo de un cambio importante en mi vida profesional y que, con el tiempo, he vuelto a desgranar. 

Porque el estadounidense Stephen R. Covey a lo largo de su carrera se dedicó a enseñar y a impartir seminarios a líderes de empresas, organizaciones gubernamentales y educativas. Fue cofundador de FranklinCovey, una empresa de consultoría y capacitación que sigue promoviendo sus principios en la actualidad y que tiene oficinas en 123 países. Y de esa experiencia que tenía propuso un enfoque holístico e integrado para la efectividad, centrado en principios atemporales en lugar de trucos o técnicas rápidas. Los hábitos se dividen en tres etapas: 

1) De la dependencia a la independencia: 

Hábito 1: Ser proactivo. Se trata de tomar la iniciativa y responsabilizarse de la propia vida. 

Hábito 2: Empezar con un fin en mente. Define tus valores y metas para dar dirección a tus acciones. 

Hábito 3: Poner primero lo primero. Prioriza las tareas importantes sobre las urgentes. 

2) De la independencia a la interdependencia: 

Hábito 4: Pensar en ganar-ganar. Buscar soluciones que beneficien a todas las partes involucradas. 

Hábito 5: Buscar primero entender, luego ser entendido. Escuchar con empatía antes de expresar tu punto de vista. 

Hábito 6: Sinergizar. Colaborar con otros para crear soluciones que superen lo que se podría lograr individualmente. 

3) Renovación continua: 

Hábito 7: Afilar la sierra. Cuidar de ti mismo de forma regular para mejorar tu cuerpo, mente, emociones y espíritu. 

Estos 7 hábitos se resumen en este gráfico, que viaja de la "victoria privada" a la "victoria pública" en el liderazgo de equpos.

Y luego llegaría el Hábito 8: Encuentra tu voz e inspira a otros a encontrar la suya. Porque mientras que los primeros siete se centran en pasar de la dependencia a la interdependencia, el octavo hábito se enfoca en trascender la interdependencia para alcanzar un nivel de liderazgo trascendental (y pasar de la efectividad a la grandeza). 

Aunque la obra de Covey no está exenta de críticas, si cabe remarcar algunos aspectos positivos: 

- Enfoque en principios universales: a diferencia de muchos libros de autoayuda que ofrecen trucos rápidos, Covey se centra en principios atemporales como la honestidad, la integridad, la responsabilidad y la empatía. Su enfoque "de adentro hacia afuera" (cambiar primero el carácter personal para luego influir en el exterior) es considerado por muchos como un método más sólido y sostenible para el éxito. 

- Visión holística de la efectividad: los 7 hábitos abarcan no solo la productividad personal (hábitos 1, 2 y 3), sino también la interdependencia y las relaciones con los demás (hábitos 4, 5 y 6) y la renovación personal (hábito 7). Esta visión integral es muy valorada porque considera a la persona en su totalidad. 

- Lenguaje claro y práctico: aunque los conceptos son profundos, el libro incluye ejercicios que animan al lector a reflexionar y a poner en práctica los hábitos. 

- Influencia en el liderazgo y la gestión: los principios de Covey han sido adoptados por numerosas organizaciones y líderes en todo el mundo; conceptos como "pensar en ganar-ganar" o "sinergizar" se han convertido en parte del vocabulario de la gestión moderna. Su énfasis en la confianza y el trabajo en equipo ha sido crucial para muchas empresas. 

Stephen R. Covey falleció en 2012, pero su legado sigue siendo una gran influencia para millones de personas en todo el mundo que buscan mejorar sus vidas a través de un enfoque basado en principios y valores. 

Baste recordar algo tan conocido (pero quizás menos reconocido) con esas cuatro partes magníficas de nuestra naturaleza que cabe cuidar en el hábito 7: cuerpo, mente, corazón y espíritu. Y con ellas esas cuatro inteligencias que todos poseemos y su guía práctica para la acción: 

a) En la Inteligencia física (IF): nutrición sabia; ejercicio equilibrado y consciente; descanso adecuado, relajación, gestión del estrés y mentalidad de prevención. 

b) En la Inteligencia mental (IM): estudio y educación continuos, sistemáticos y disciplinados; cultivar la autoconciencia; aprender mediante la enseñanza y la práctica. 

c) En la Inteligencia emocional (IE): autoconciencia; motivación personal; autodisciplina; empatía; habilidades sociales. 

d) En la Inteligencia espiritual (IES): integridad a los propios valores más elevados; sentido de la contribución a las personas y a las causas; voz para alinear el trabajo con la vocación y dotes personales. 

Cuatro inteligencias que cabe cuidar y cultivar, también equilibrar. Y aunque estos libros van orientados al liderazgo de organizaciones, es válido para todos. Y en sus palabras se deduce: "Entre el estímulo y la respuesta, hay un espacio. En ese espacio reside nuestra libertad y nuestro poder para elegir nuestra respuesta. En nuestra respuesta yace nuestro crecimiento y nuestra felicidad."

Integración de la medicina basada en la evidencia (MBE) y la medicina centrada en el paciente (MCP)

"La medicina basada en la evidencia (MBE) y la medicina centrada en el paciente (MCP) son dos corrientes que han surgido con fuerza en los sistemas sanitarios en los últimos años. La MBE tiene un enfoque poblacional y su objetivo primordial es la generalización y la mejora de los resultados sanitarios en el promedio de los pacientes. La MCP tiene un enfoque individual, busca la particularización y la mejora de los resultados sanitarios en los pacientes individuales. Mientras que el anclaje conceptual de la MBE es la investigación, el de la MCP es el cuidado médico. 

A pesar de que MBE y MCP puedan parecer corrientes antagónicas, los profundos cambios que están teniendo lugar en los sistemas sanitarios, pueden facilitar el progresivo «reencuentro» de la investigación y la práctica clínica. El presente artículo constituye una reflexión sobre cómo los métodos de investigación deberían acercarse al paciente individual y la práctica médica debería acercarse a los futuros pacientes. La MBE y la MCP, al igual que la investigación y la práctica médica, son las dos caras de la misma moneda, que deberían complementarse y nutrirse mutuamente. Es difícil entender que una de ellas pueda alcanzar todo su potencial sin tener a la otra como continua referencia. Porque no debería practicarse una MCP que no estuviese basada en la mejor evidencia disponible, ni es posible imaginar una MBE cuyo objetivo final este alejado del paciente individual".

Este es el resumen de una artículo publicado por el Dr. José Antonio Sacristán en Revista Clínica Española hace 4 años y cuyo contenido se puede revisar de forma completa en este enlace, algo que es deseable para entender bien todo lo anterior. El Dr. Sacristán reúne muchas (y buenas) características, que pudieran estar sesgadas por mi amistad y por haber sido compañeros incluso de Facultad de Medicina, pero no, creo que son objetivas: él, desde su puesto de Director de Fundación Lilly, hace años que abrió este campo de pensamiento y reflexión. 

Y ahora, culmina con la celebración el próximo 19 de septiembre de la I Jornada de Medicina Centrada en el Paciente, una jornada monográfica de de debate y reflexión sobre la MCP, organizada conjuntamente por la Fundación Lilly y el Instituto de Humanidades y Ciencias de la Salud Gregorio Marañón. 

Quien desee formalizar su inscripción, puede ahora acceder y descargar el PROGRAMA al objeto de que reserve en su agenda la fecha de la Jornada.

Infografía sobre la eficacia de las vacunas en Estados Unidos

Vía página en Facebook del Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la AEP podemos ver, de forma inmediata y gráfica, cual es el efecto de las vacunas sobre la salud infantil. En concreto se muestra la disminución del número de casos de cada enfermedad para la cual existe una vacuna que se administra de forma sistemática, comparando la era pre con la post-vacunal.

Esta infografía vale más que mil palabras. Os la dejamos en esta entrada y gracias al CAV por difundirla.

¿Cómo se prueban los tratamientos? Segunda edición en español de "Testing Treatments"

Ya hemos hablado en este blog de la iniciativa "Testing Treatments". Aparte de disponer de su propia web, su contenido se plasma en un libro del que anunciamos, vía cuenta de twitter de nuestro colega Giordano Pérez Gaxiola, la publicación de su segunda edición.

Ya pueden descargar el PDF de la segunda edición de "Cómo Se Prueban Los Tratamientos" http://t.co/MsszC8Geh2 @TestTreatments #TTi
— GIORDANO (@giordanopg) septiembre 11, 2014

Haciendo un poco de memoria se trata de un libro dirigido tanto a profesionales como a pacientes. Porque a todos nos conciernen cuestiones como las que aparecen en la portada de la web:

"Este sitio web es para ayudarte a distinguir si un tratamiento es mejor que otro. En otras palabras, qué es una “prueba imparcial” de los efectos de un tratamiento. 

• ¿Por qué son necesarias las pruebas imparciales de los tratamientos? 
• ¿Qué son las pruebas imparciales de los tratamientos? 
• ¿Qué se puede hacer para mejorar cómo se prueban los tratamientos?" 

Y a estas cuestiones intenta responder el libro. Podéis descargarlo gratuitamente desde este enlace o bien desde el siguiente slideshare:

Cómo se prueban los tratamientos (2ª edición) from Cristobal Buñuel

¿Es útil el palivizumab...?

Hace 18 años que la FDA aprobó el palivizumab como anticuerpo monoclonal para disminuir la gravedad de las infecciones respiratorias inferiores originadas por el virus respiratorio sincial (VRS). Después de este tiempo aún surge la pregunta con la que titulamos este post. 

Recientemente, y conocedoras de mi interés desde el inicio de su comercialización en este tema, amigos del Texas Children´s Hospital me hicieron llegar este artículo de controversias en la revista Perspectiva Pediátrica Latinoamericana (pág 85-94), y en el que aprecio que un colega colombiano concluye algo que venimos defendiendo casi un par de décadas: "El uso de inmunización pasiva con palivizumab debe verse a lo sumo como una medida temporal e ineficiente. Debe enfocarse su uso en aquellos pacientes con el mayor riesgo y el potencial mayor beneficio y durante el mínimo tiempo necesario y en circunstancias apropiadas (circulación del virus, dosis suficientes). Para racionalizar la utilización de palivizumab sería necesario reducir drásticamente sus costos de adquisición y administración y realizar investigación independiente (experimentos aleatorios controlados, no series de casos ni estudios de antes y después), con tamaño de muestra adecuado y seguimiento suficiente para delimitar claramente su efecto en variables críticas (severidad: no hay evidencia de que disminuya necesidad de ventilación mecánica, ni parece afectar mortalidad) e importantes (¿tiene algún efecto en el riesgo de asma no atópica?)." 

Un texto con conclusiones muy aproximadas a las que venimos haciendo desde hace un tiempo desde este blog, en lo que llamamos "los lunes al mab": quien esté interesado puede revisar estos enlaces previos (1, 2, 3, 4 y 5). 

Y, hace justo un mes, la revista Pediatrics publica "Updated guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection", la cuarta actualización de la American Academy of Pediatrics -AAP- (y que viene a sustituir las anteriores recomendaciones del 2012). De imprescindible lectura, destaco las recomendaciones finales de "esta droga de limitados beneficios en la hospitalización por VRS, sin efectos sobre la mortalidad y con mínimos efectos sobre las sibilancias posteriores". 

- Recomendado en el primer año de vida en prematuros < 29 semanas de gestación  (pero algunos expertos incluso no justifican el uso en estos grandes prematuros sin otros riesgos). No está recomendada en el resto de prematuros sanos. 

- Recomendado en el primer año de vida en prematuros < 32 semanas de gestación con displasia broncopulmonar,  

- Recomendado sólo en algunas cardiopatías hemodinámicamente significativas en el primer año de vida. Los más beneficiados son las cardiopatías acianógenas con medicación para control de la insuficiencia cardíaca congestiva y que requerirán cirugía, así como los que presentan hipertensión pulmonar moderada-grave. Las cardiopatías cianógenas sólo si lo considera objetivamente el cardiólogo. En el resto de cardiopatías (la mayoría) no está indicado, incluyendo los que se les ha corregido quirúrgicamente el defecto cardíaco y no precisan medicación. 

- No está recomendado en el segundo año de vida, salvo los pacientes con displasia broncopulmonar que siguen precisando mediación en este periodo de tiempo. 

- Se podría considerar en el primer año de vida (basado en opinión de expertos, pero sin pruebas sólidas que lo avalen) en el caso de pacientes con anomalías anatómicas pulmonares o enfermedad neuromuscular que impiden el correcto aclaramiento de secreciones de vías respiratorias superiores. 

- Se podría considerar en los dos primeros años de vida (basado en opinión de expertos, pero sin pruebas sólidas que lo avalen) en el caso de pacientes con profunda alteración de la inmunidad. 

- No está recomendado en pacientes con síndrome de Down y fibrosis quística sin ninguna de las enfermedades previas. 

- El tratamiento mensual con palivizumab se debe discontinuar en el caso de que el lactante precise ingreso por VRS. 

- Y ningún comentario sobre la profilaxis en pretérminos tardíos, porque no se considera necesario.

Si bien, sobre este último punto, cabe comentar otro documento reciente del CAMHDA (Consell Assessor de la Medicació Hospitalària de Dispensació Ambulatoria) en Cataluña y que viene a decir, fundamentado en distintos estudios (entre ellos nuestra Conferencia de Consenso y proyecto aBREVIADo, lo que es un honor), que en prematuros entre 32-34 semanas de gestación y menos de 6 meses de edad al inicio de la estación de riesgo del VRS, el palivizumab no debe utilizarse (y se debería considerar sólo como uso excepcional). Algunos a este hecho ya le hemos llamado "el milagro de Esplugues de Llobregat" del que me siento muy orgulloso de haber tenido una pequeña parte de participación, aunque indirecta. 

Así que a la pregunta de si es útil es palivizumab... la respuesta siempre será: "depende de sus indicaciones". Y sus indicaciones, por fin (y 18 años después), la AAP considera que son muy pocas, casi excepcionales en porcentaje sobre el total de recién nacidos. 

Está claro (y los artículos sin conflictos de interés lo demuestran repetidamente) que el palivizumab es poco bueno, nada barato y resulta muy poco bonito la cantidad de dinero que se ha malgastado en estos 18 años de su comercialización. Enhorabuena a la AAP y al CAMHDA por estas sensatas decisiones y espero que sean difundidas y aplicadas, y que la administración tome partida. No podemos devolver el pasado (aunque sí hay responsables de lo ocurrido), pero sí podemos fabricar el futuro.

Efectividad del cribado neonatal de errores congénitos del metabolismo: informe de Avalia-t

Los megacribados de metabolopatías durante el periodo neonatal están de moda. Hace poco hablábamos de este mismo tema en este blog. Y sería una buena noticia si para todas las metabolopatías existiera un nivel de evidencia científica que las apoyara sin tapujos. Esto no es así. Como se comentaba en este blog hace unos días "La oferta de intervenciones de cribado cuya eficacia no esté demostrada puede ser maleficente e injusta.". Porque "más no es siempre mejor" ni mucho menos.

Así que hacía falta una revisión rigurosa sobre la efectividad de estos cribados. Y ha venido de la mano de Avalia-t, la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia.

Avalia-t ha editado cuatro revisiones monográficas sobre este controvertido tema cuyos títulos y enlaces ofrecemos a continuación:

• Efectividad clínica del cribado neonatal de errores congénitos del metabolismo mediante espectrometría de masas en tándem. Parte I. Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, homocistinuria, acidemia glutárica tipo I, acidemia isovalérica y deficiencia de 3-hidroxi-acil-CoA deshidrogenasa de cadena larga.
•  Efectividad clínica del cribado neonatal de errores congénitos del metabolismo mediante espectrometría de masas en tándem.parte II. Acidemia metilmalónica, acidemia propiónica, tirosinemia tipo I .
• Cribado neonatal de la anemia falciforme.
• Cribado neonatal de la fibrosis quística.

Merece la pena leer y reflexionar sobre algunas de las conclusiones de, por ejemplo, el primero de los cuatro monográficos:

• "La evidencia sobre la efectividad de los programas de cribado de los errores congénitos del metabolismo evaluados en esta revisión es de baja calidad y se basa en estudios de carácter observacional, fundamentalmente series de casos longitudinales o comparadas y estudios transversales sin grupo control, proporcionando sólo en algunos casos evidencias directas".
• "Antes de la puesta en marcha de un programa de cribado es nece - sario el establecimiento de un adecuado protocolo que maximice la sensibilidad y especificidad de la prueba: analitos que se van a utilizar, puntos de corte específicos para cada población y laboratorio y, en su caso, pruebas de segundo nivel".  

Hacía falta una revisión bibliográfica, metodológicamente sólida, de la efectividad de estos megaprogramas. En algunos casos la relación riesgo/beneficio/costes es favorable a algunos de estos cribados pero otros generan muchísimas dudas. Insisto: "Más no es mejor" y hay que tener presente siempre en mente el coste económico y emocional de los falsos positivos. El trabajo de Avalia-t debería obligar a repensar en profundidad este tema.

Neo-Dividencias. Promueve un Delphi… y alguna indicación más caerá.

Los principales métodos de consenso estructurado son el grupo nominal, el método Delphi y la conferencia de consenso. Cada uno de ellos con unas características en los participantes, resultados y operatividad, con sus fortalezas y debilidades. Hoy queremos dedicarle un tiempo al método Delphi y su aplicación en medicina para valorar las indicaciones de un producto sanitario y promover indicaciones “off-label” en ausencia de ensayos clínicos. Para ello utilizaremos como ejemplo de un amigo de este blog: el palivizumab. 

El método Delphi es una técnica de consenso estructurada dirigida a conocer la opinión sobre una cuestión. Las ventajas del método Delphi son: anonimato, tiempo para la reflexión individual, interacción, menor influencia de otros participantes, pocos requerimientos estructurales, ejecución a distancia (sin necesidad de desplazamientos), acceso a información de grupos heterogéneos, no necesidad de habilidades oratorias y de convicción. Por el contrario, los inconvenientes del método Delphi son: tiempo de elaboración, habilidad para la redacción escrita en el caso de preguntas abiertas, no acceso a realizar aclaraciones a las ideas, alta dependencia del interés de los participantes en el tema, del porcentaje de respuesta y de la subjetividad del coordinador (en la elección del panel de “expertos” y elaboración de resúmenes tras el análisis de la bilbiografía). El método Delphi es especialmente sensible al “precocinado” de preguntas de quien lo promueve, adornando con procedimientos cuantitativos la opinión de expertos sobre juicios prefijados. 

El nombre de este método de prospección proviene del oráculo de Delphos, que se encontraba en la antigua Grecia, al que se acudía para hacer preguntas al dios a través de una sacerdotisa. A pesar del carácter siempre ambiguo de las respuestas, el oráculo de Delphos era el que tenía mejor reputación por la certeza de sus predicciones. Esa misma excelencia de prospección es la que pretende el método Delphi. La consulta, a través de cuestionarios, para buscar un consenso en un grupo de entre 20 y 30 expertos del ámbito se presupone una forma óptima y contrastada de evaluación. 

Hace 3 años participé en el panel de “expertos” del estudio Delphi sobre el uso del palivizumab en la prevención del virus respiratorio sincitial (VRS) en niños con cardiopatías. Ya en aquel momento algunos de los participantes escribimos sobre las debilidades detectadas, especialmente en los referido a la recopilación del material bibliográfico, sin criterio sistemático ni explícito, con un buen número de citas genéricas y un sesgo evidente hacia referencias favorables al producto en liza, sin ningún artículo que plantease dudas al mismo (se les adjuntó un buen número de citas al respecto, pues la controversia existía y existe: ver 1, 2, 3, 4 y 5). 

Bajo esa premisa, y de las respuestas de los ítems del cuestionario, se planteaban afirmaciones tan taxativas como “En base al beneficio demostrado…” y se creó una tabla en que se ampliaron las potenciales indicaciones del anticuerpo monoclonal, apoyándose con frases como que “deberían resultar de aplicación sistemática en la práctica cardiológica”. Como comentamos en nuestra argumentación, dado el elevado coste del anticuerpo monoclonal, este tipo de afirmaciones (con gran repercusión y discusión en términos de eficiencia y coste oportunidad en política sanitaria) deben realizarse con la mención expresa a las limitaciones (no sólo a las ventajas) del método Delphi, así como a las limitaciones de la revisión bibliográfica planteada en el artículo. Los autores panelistas de aquel Delphi habían participado de forma mayoritaria en el estudio CIVIC, también financiado por Abbot; cabe comentar que la propia contribución al estudio CIVIC (o a cualquier estudio) condiciona, de alguna forma, una posición favorable y concienciación al uso del palivizumab que puede haber condicionado la tendencia de algunas respuestas, al menos tal como estaban diseñadas. Además, visto los resultados publicados del Delphi distaban mucho de nuestra experiencia con otro método de consenso (Conferencia de Consenso sobre Bronquiolitis) y con una selección de los panelistas y bibliografía sistematizada y explícita, lo que nos permitió obtener unos resultados muy diferentes a los de los autores. 

O sea, que cuando estás dentro de un Delphi te das cuenta de lo que es un Delphi..., porque una cosa es el envoltorio y otra el contenido. Es decir, con el método Delphi conseguimos la cuadratura del círculo si alguien se lo propone: todo depende de “elegir” bien la bibliografía (siempre hay bibliografía favorable hacia un producto), el tipo de preguntas (y los escenarios clínicos con sus dos rondas correspondientes) y el panel de expertos (generalmente apoyado por una sociedad científica). Y eso es bien conocido por la industria farmacéutica. Con esto no decimos que el método Delphi sea un mal método, pero para justificar su utilidad debe ser de calidad (como le ocurre a una ensayo clínico o una revisión sistemática) y debe ser sometido a una valoración crítica. 

En el caso del palivizumab al menos tres estudios Delphi se han desarrollado: en el año 2008 un consenso general sobre la prevención del VRS en niños, en el año 2009 el comentado sobre niños con cardiopatías y en 2013 acaba de publicarse otro en niños con enfermedades respiratorias graves. Vale la pena leer y revisar críticamente en profundidad este último y, así, apreciamos una tabla 1 con 14 indicaciones “off-label” del uso del palivizumab en enfermedades neuromusculares, inmunodeficiencias, enfermedades de depósito, síndrome de cilios inmóviles, malformaciones traqueoesofágicas y broncopulmonares, hernia diafragmática, fibrosis quística, trasplante pulmonar, hipertensión pulmonar idiopática, etc. No es la primera vez que el palivizumab publica este tipo de argumentaciones y tampoco es la primera vez que decimos que una cosa es una cosa, y seis media docena. 

Un producto de esta categoría (anticuerpo monoclonal, de elevado coste) con estudios coste-efectividad desfavorables (en los estudios de evaluación económica independientes, pues en los financiados por Abbot siempre son rentables) en las dos poblaciones en donde existen ensayos clínicos (recién nacidos prematuros y recién nacidos cardiópatas), no pueden lanzarse potenciales indicaciones auspiciadas por estudios de este tipo (como el oráculo de Delphos), pues esto no ayuda en nada al uso racional de este medicamento. Supongo que la administración tendrá algo que decir. Supongo que todo esto merece que las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pongan orden. 

Por todo ello, atención a los estudios Delphi promovidos por la industria farmacéutica. Hoy hemos dedicado una entrada más de los “lunes al mab”, pero está claro que esta precaución es válida para cualquier producto sanitario. El orden de la investigación de calidad en un medicamento es claro y conocido: ensayos clínicos en distintas fases (I, II, III y IV), demostrando eficacia y seguridad a corto plazo en los ensayos clínicos en fase III; estudios pragmáticos y observacionales para valorar la efectividad y seguridad a largo plazo; estudios de evaluación económica para valorar la eficiencia. Y si es un anticuerpo monoclonal, todo lo anterior en subrayado.

Este tratamiento es nuevo pero... ¿es mejor?

A esta pregunta, y a otras similares, intenta dar respuesta el libro "Testing Treatments interactive (TTi)" en español.

Este texto se ha convertido en un sitio web en español promovido por Giordano Pérez-Gaxiola, pediatra inquieto como pocos, colaborador activo de "Evidencias en Pediatría" y editor del blog "Sin estetoscopio".

El libro en cuestión está dirigido tanto a profesionales como a pacientes. Porque a todos nos conciernen cuestiones como las que aparecen en la portada de la web:

• ¿Cómo sabes si un tratamiento es mejor que otro, o si las pruebas acerca de los beneficios y perjuicios de un tratamiento son válidas? 
•  ¿Las investigaciones actuales estudian lo que tú quieres saber? Si no, ¿qué puedes hacer para que las investigaciones sobre tratamientos sean más pertinentes para ti? 

Qué, ¿estáis interesados en conocer las respuestas? ¿Y quién no? Podéis leer el texto íntegro del libro, en español y sin coste alguno, haciendo clic en este enlace.

¿Quién mejor que el propio Giordano para que, desde su prólogo, nos cuente en profundidad de qué va esta obra y este sitio web:

"Los vocablos incertidumbre, imparcialidad, transparencia, participación ciudadana, no se escuchan de manera frecuente en conversaciones entre médicos. Tampoco entre los médicos y sus pacientes. Son palabras que parecen extraídas de un informe de gobierno o de una manifestación política. Sin embargo, todas ellas, o algún sinónimo, aparecen una y otra vez en Cómo se prueban los tratamientos. El libro, y éste, su correspondiente sitio web, fueron escritos pensando en los pacientes y en el público en general, y los invitan a colaborar con los profesionales de la salud para mejorar la calidad de la atención sanitaria en todos los niveles. 

A los médicos no nos gusta pensar en incertidumbres. Incertidumbre significa duda. No nos gusta dudar acerca de los beneficios que pueden tener los tratamientos que recomendamos. Si doy un tratamiento es porque funciona. Si aparece en una guía clínica, es porque funciona. Pocas veces nos preguntamos cómo es que llegó a esa guía clínica, o cuáles son las bases científicas, las pruebas, por las cuales se recomienda o no un tratamiento. Pensamos en términos de blanco y negro. Si la guía clínica lo recomienda, entonces funciona. Si no lo recomienda, entonces no funciona. Lo curioso es que sí estamos conscientes de que existen pacientes que no mejoran a pesar de que hagamos todo al pie de la letra. O viceversa, sabemos que algunos pacientes pueden mejorar aún si no les hacemos nada. ¿Qué tanto es gracias a nosotros? ¿Qué tanto es la evolución natural? 

Para reducir la incertidumbre, los tratamientos deben ser probados de manera imparcial. Si lanzo una moneda al aire 5 veces, podría caer 4 veces cara y 1 vez cruz. Esto no significa que la moneda está “cargada”, simplemente que el azar intervino. De igual manera, los estudios de investigación pueden generar resultados que sólo se deben al azar. No se necesita ser médico para entender esto. Tampoco se necesita ser profesional de la salud para entender que no es correcto evaluar los beneficios de un tratamiento comparando a pacientes jóvenes que lo reciben con pacientes mayores de 60 años que no. No se pueden comparar peras con manzanas. O para entender que la mente humana es poderosa y que el efecto placebo existe.

En el siglo pasado, si alguien hubiera mostrado a todo el mundo un protocolo de investigación desde su concepción se le habría acusado de ingenuo. “Le van a robar la idea”, pensarían los paranoicos. “No servirá para nada”, pensarían los pesimistas. Ahora es algo que fomentamos.

Supongamos que hago un estudio sobre el medicamento X. Si nadie sabe que lo estaba realizando, y mi estudio tiene resultados negativos y no se publica, se seguirán gastando recursos e incluso vidas en otros estudios para ver si dicho medicamento funciona o no. ¿Qué pasa si hay 10 estudios no publicados que dicen que no sirve y el único estudio que dice lo contrario sí se publica? Dará la impresión que el medicamento es efectivo. Cuando hay un interés monetario, esto puede pasar fácilmente. Antes de hacer un estudio debemos de conocer todos los que se han hecho previamente, para ver si realmente es necesario. Al hacer el proceso transparente y registrar un protocolo desde su inicio, podemos rastrear todos los estudios que al final no se publicaron por cualesquiera que fuera la razón. La investigación debe ser transparente, y útil. Y para que sea útil también se necesita la participación ciudadana.

Los médicos creemos saber qué es mejor para cada paciente. No necesariamente es así. Los pacientes pueden tener una perspectiva muy distinta a la que nos imaginamos. La participación del público en el diseño de los estudios de investigación y en la toma de decisiones sanitarias es algo relativamente nuevo y que está teniendo un impacto muy importante en la atención sanitaria.

Cómo se prueban los tratamientos nos invita a reflexionar cómo es que sabemos si un tratamiento funciona, y qué tan seguros estamos de ello. Nos invita a despejar dudas. Esto lo hace mediante ejemplos históricos, relatando historias tanto de tratamientos fallidos como de logros científicos. Explica de forma sencilla para todo público qué son las pruebas imparciales de los tratamientos. Da sugerencias para un mejor futuro en el cual exista investigación que sea transparente y enfocada en los desenlaces importantes para los pacientes. E invita a los pacientes a ser participantes activos y no sólo receptores de los cuidados de su salud.

Aunque el libro se escribió para pacientes y consumidores de los servicios de salud, encuestas previas de usuarios han mostrado que también los médicos y otros profesionales de la salud lo consideran útil y lo recomiendan. De igual manera, el sitio web forma parte integral de la versión impresa del libro, complementando e ilustrando sus conceptos.

Si no eres médico, pero alguna vez te has preguntado cómo llega un medicamento desde el laboratorio hasta el paciente, lee este libro y explora el sitio web. Si te inquieta saber por qué un médico puede recomendar un tratamiento y por qué otro no, o por qué los tratamientos cambian de un año a otro, o por qué la atención sanitaria debe basarse en pruebas científicas y no en anécdotas, lee este libro y explora el sitio web.

Y si eres profesional de la salud, simplemente, lee este libro. 

Giordano Pérez Gaxiola, Editor, Testing Treatments interactive Español Diciembre 2012"

Neo-Dividencias. Sobre palivizumab y guías de práctica clínica de bronquiolitis aguda en España (y 2)

Hace una semana publicamos la primera parte de esa entrada del blog. Afortunadamente, el post no ha pasado desapercibido: hubiera sido lo más lamentable y más en estos momentos de crisis económica y crisis sanitaria (porque en este apartado de hoy lo reservamos para la eficiencia y el concepto “coste-oportunidad”). En esta semana han sido muchos los apoyos a los comentarios vertidos y también alguna discrepancia. La polémica científica, siempre que transcurra en los caminos del rigor, de la ética y de la educación, es bienvenida…, no de otra forma. 

Un aspecto que debo dejar muy claro es que los comentarios expuestos son una reflexión frente al sesgo de información realizado por el laboratorio, en ningún caso atañe a la Guía de Práctica Clínica (GPC) de bronquiolitis del SNS ni al equipo elaborador de esa guía. Queda claro en mi anterior post cuando comento, respecto a las dos GPC de bronquiolitis publicadas en España en 2010, que “ambas son válidas, pero diferentes”. Sin duda, ambos grupos conocen el método de elaboración y los pasos a seguir para realizar una GPC, motivo sin el que nunca podrían ser aceptadas en la base de datos de GuiaSalud, en donde se encuentran alojadas. 

Una vez aclarado este punto quiero comentar la, cada vez, mayor importancia que se da en un GPC a dos elementos: 1) la incorporación de los pacientes (desde los primeros momentos, con el fin de incorporar al Equipo elaborador de la guía); y 2) la implementación de evaluación económica en cada una de las preguntas de la guía. 

Lo anterior entronca con la pertinencia de valorar los niveles de evidencia y grados de recomendación de una GPC con el sistema GRADE.  GRADE incorpora en cada pregunta la intensidad del efecto o fuerza de la asociación, la consistencia entre estudios, la precisión de las estimaciones, la estimación de los sesgos, la validez externa y aplicabilidad de la evidencia, el balance beneficio-riesgo-costes y la estimación del impacto de futuros estudios. Sobre ello hemos profundizado en Evidencias en Pediatría (GRADE I y II). 

Incorporar evaluación económica es una fortaleza deseable en una GPC. Y nosotros lo hicimos en aquel momento y nuestros grados de recomendación según el sistema GRADE bajaron en las preguntas sobre palivizumab de un grado A (por provenir de dos ensayos clínicos, uno en prematuros y otro en cardiopatías congénitas) a un grado B/C. 

En el momento de realizar la GPC de BA encontramos 24 estudios de evaluación económica publicados entre 1999 y 2009 (actualmente superan los 30), con criterios de calidad muy variables. Los estudios estaban publicados en Estados Unidos (9), España (4), Reino Unido (3), Australia (2), Italia (2), Alemania, Argentina, Noruega y Nueva Zelanda. Asimismo, encontramos 5 revisiones sobre estudios de evaluación económica, bajo el formato de revisión sistemática: tres realizados en Reino Unido, uno en Estados Unidos y uno en Canadá.
Y en cada estudio de evaluación económica analizamos los siguientes puntos: la perspectiva del estudio, el horizonte temporal, la tasa de descuento, las asunciones del modelo (y sus datos de efectividad), el análisis de sensibilidad, los resultados (en AVAC o AVG) y los umbrales, la calidad del estudio (según escalas objetivas), la financiación del estudio, etc.
No me detendré, pues será motivo de otra entrada en el blog, pero decir que, curiosamente (y tras muchas vueltas a los modelos económicos y a las asunciones del modelo), uno de los últimos estudios de evaluación económica sobre palivizumab publicado por Hampp y cols en Arch Pediatr Adolesc Med sigue la misma línea (o es más contundente) que el primero que se realizó por Joffe y cols publicado en Pediatrics en 1999, a los pocos meses de la publicación del Impact Study.

Donde Joffe y cols decían que “sólo la relación coste-efectividad es correcta en relación con costes por hospitalización VRS evitada y por año de vida salvado en el subgrupo de < 32 semanas de gestación con necesidad de oxígeno ≥ 28 días y dados de alta en septiembre-noviembre”, Hammp dice que “el palivizumab no es coste efectivo en ninguna indicación, incluso en los pacientes de alto riesgo” (y esto viene avalado por autores de la FDA, Food and Drug Administration).

Por estos hoy concluimos con algunas ideas nada originales, pero que conviene implementar (porque, sino, será de nuevo predicar en el desierto… y la situación de crisis económica y sanitaria no está para perder oportunidades):
1) es fundamental incorporar estudios de evaluación económica en las GPC;
2) es bioético tener muy presente el concepto “coste-oportunidad” en cada toma de decisiones clínicas (sea en la micro, meso o macrogestión);
3) nada es bueno o malo per se, sino que depende del uso que se haga de ello: en el caso de intervenciones sanitarias muy caras (como los anticuerpos monoclonales) dependerá mucho de las indicaciones de uso (en este sentido, algunas Consejerías de Sanidad ya han comenzado a recortar de forma coherente);
4) y… sobre todo, no matar al mensajero, sea éste de la FDA, yo o cualquiera que defienda una sanidad que intente ofrecer la máxima calidad con la mínima cantidad de intervenciones y en el lugar más cercano al paciente.

 (P.D. Cualquier acuerdo o desacuerdo con esta entrada, se ruega un debate abierto, riguroso, sensato y educado en el blog, pues para ello estamos en la Web social).

Que nadie se escandalice por la eficiencia… bien planteada

El pediatra de a pie (todo médico, en general) no se encuentra cómodo con los “dineros”. Pero la barrera entre médicos y gestores debe tender a desaparecer (se entiende que respetando cada uno de los campos de actuación). Así como nos gusta que los gestores conozcan el mundo de la medicina (para tomar decisiones más fundamentadas y realistas), también es lícito pensar que los médicos conozcamos el mundo de la gestión clínica (para tomar decisiones más eficientes). Porque el concepto “coste oportunidad” es uno de los términos con mayor contenido bioético al que nos enfrentamos cada día en la práctica clínica. La micro, meso y macrogestión en sanidad tiene que transformarse en un “continuum” incorporado a nuestra asistencia clínica sin estridencias.
Hoy se publica en el País un reportaje bajo el título “La relación entre coste y efectividad marcará los nuevos servicios sanitarios”
cuyos comentarios (de toda índole) no se han dejado esperar. Este artículo se enmarca en una serie de reportajes futuros sobre “La sostenibilidad del Estado de bienestar”, teniendo en cuenta que España tiene una de las carteras de servicios más amplias de la Unión Europea.

Como opina Albert Jovell, presidente del Foro Español de Pacientes, "tomar decisiones en función de la efectividad de las prestaciones es complicado… Ponerle precio a una vida es complicado". Apoyo su propuesta de una “medicina basada en la afectividad” (MBA)
como complemento y sustento de una “medicina basada en la eficacia, eficiencia y efectividad” que engloba el entorno de la medicina basada en la evidencia (MBE), paradigma polémico donde los haya (apoyado con frenesí en ocasiones, vilipendiado en otras, con mesura en pocas).
Las palabras del secretario general de Sanidad, José Martínez Olmos, en el artículo del País no me provocan espanto, sino esperanza (otra cosa es que se traduzca en realidad, tiempo al tiempo). Esperanza porque se intuye que también desde las alturas de la política sanitaria se difunde que hacer más no siempre es hacer mejor (aplicado a los cribados el artículo entona conceptos claves como la relación beneficio-perjuicios y el peso de los falsos positivos o fenómeno de etiquetado) y el concepto de efectividad bien entendido (las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias revisarán las prestaciones existentes en relación con criterios de calidad, coste y efectividad y en casos dudosos, más que denegar su entrada, se negociará si su precio es el adecuado en base al beneficio que aporta).

En Pediatría esto nos afecta directamente y todos tenemos en mente pruebas de cribado innecesarias (perpetuadas en el tiempo, que consumen tiempo y recursos) e intervenciones terapéuticas de dudosa eficacia y elevadísimo coste que merecen un reanálisis desde instancias sanitarias superiores. Porque es una responsabilidad de todos gastar bien el dinero para mejorar la salud de la población.

La OMS nos recuerda a todos la importancia de vacunar a los niños

¿La tierra es plana? No, es redonda. ¿No es cierto? Y sin embargo hay una Sociedad de la Tierra Plana que lo niega. Para muestra, el mapa de arriba.

Si los pediatras tuviéramos que escoger una sola actividad preventiva de todas las que desarrollamos a diario en nuestras consultas de atención primaria, ésta sería sin lugar a dudas la vacunación. Las vacunaciones constituyen la actividad de prevención primaria más efectiva que se conoce. Las pruebas que avalan su beneficio para la salud se derivan de ensayos clínicos bien diseñados, de los que se derivan grados de recomendación "A". Un ejemplo de ello - hay muchos más, sobre otras vacunas - podemos encontrarlo en la web de la Canadian Task Force on Preventive Health Care.

Y, sin embargo, como ya se comentó en una entrada previa de este blog, sigue habiendo reticencias por parte de algunos padres y madres o incluso de colectivos formados en gran parte por profesionales sanitarios, que niegan la efectividad de las vacunas. O que les atribuyen efectos adversos (autismo, enfermedad inflamatoria intestinal, muerte súbita del lactante) cuya ausencia de asociación con la administración de vacunas ha sido ampliamente demostrada por rigurosos estudios científicos.

Por este motivo, la OMS ha lanzado una campaña para animar a los padres europeos a vacunar a sus hijos y combatir la información tergiversada que ofrecen muchos foros y blogs en la red sobre el uso de las vacunas. Según puede leerse en el Boletín Impacto del Sistema Nacional de Salud, "Bajo el lema “Prevenir, Proteger, Vacunar”, la OMS lanzó recientemente una campaña para animar a la vacunación de los niños en Europa, en el marco de la IV Semana Europea de la Vacunación (20 al 26 de abril). Los objetivos de dicha campaña fueron los de: sensibilizar a la opinión pública y destacar los beneficios de la vacunación; apoyar los sistemas nacionales de vacunación; y proporcionar un marco para la movilización de apoyo público y político a los esfuerzos para proteger a los ciudadanos a través de la vacunación infantil universal.

En dicha campaña, desarrollada en 36 países, se utilizaron vídeos en Youtube y mensajes en Facebook (red social con más de 200 millones de usuarios registrados en todo el mundo) para conseguir una mayor difusión del mensaje y combatir la información poco fiable que se ofrece en muchos foros y blogs al respecto."

La OMS ofrece siete buenas razones para vacunar a los niños:

1.- La vacunación salva vidas
2.- La vacunación es un derecho fundamental, pero no accesible para todos
3.- Los brotes infecciosos representan una grave amenaza
4.- Las enfermedades infecciosas siguen matando
5.- Las enfermedades infecciosas pueden ser controladas y eliminadas
6.- La vacunación es rentable
7.- Los niños dependen de los sistemas de salud para que les ofrezca vacunación segura, eficaz y poco costosa

Os dejamos con el vídeo de la campaña de la OMS.

Las vacunas son eficaces... y la tierra es redonda.