Blog personal, no ligado a ninguna Sociedad científica profesional. Los contenidos de este blog están especialmente destinados a profesionales sanitarios interesados en la salud infantojuvenil
La prestigiosa agencia escocesa SIGN ha elaborado una guía de práctica clínica sobre el tratamiento farmacológico de la migraña.
Aunque inicialmente dirigida a población adulta, sus autores refieren que sus conclusiones pueden ser aplicables a adolescentes con migraña. Es por ello que reseñamos esta guía en el blog.
SIGN es sin duda una de las agencias elaboradoras de guías de práctica clínica (GPC) más prestigiosas del mundo.
En septiembre se ha procedido a la actualización de su GPC sobre Asma, que incluye tanto a niños y adolescentes como a población adulta.
Por la importancia del documento queremos contribuir a su difusión. Desde los enlaces que vienen a continuación podéis acceder a diferentes seccuines de la GPC:
Existen además diversos enlaces a material auxiliar de esta GPC que os recomendamos consultar. Podréis accder a ellos desde este enlace. Que la disfrutéis.
Todos conocemos el buen hacer de SIGN en la elaboración de guías de práctica clínica (GPC) de una calidad metodológica excelente. Y son muchas las GPC que han publicado ya, abordando diversas enfermedades pediátricas o de inicio en la infancia.
Hacía tiempo que la guía de práctica clínica sobre asma no era objeto de una puesta al día, de una más que necesaria actualización.
Por fin disponemos de ella. La guía es promovida, como su versión previa, desde la agencia escocesa SIGN. Podéis consultar la versión reducida de la misma bajo estas líneas o bien desde su propia web.
Como cualquier guía de práctica clínica, es presentada en diversos formatos:
El porcentaje de éxitos en el tratamiento de las diversas formas de cáncer infantil no hace más que crecer década tras década. En la década de los 60 del pasado siglo la supervivencia a los 5 años era de un 30%. En la actualidad ese porcentaje se ha elevado hasta un 80%. De este modo, cada vez existen más adultos que han sobrevivido a un cáncer cuando eran niños.
Pero diversos estudios han puesto de manifiesto que estos supervivientes presentan, durante la edad adulta, más problemas que los adultos que no padecieron cáncer infantil. Por ejemplo, presentan mayores tasas de mortalidad prematura y también un riesgo incrementado de padecer diversos problemas físicos y psíquicos de diversa índole.
El problema es de una magnitud importante y lo será cada vez más conforme el porcentaje de supervivientes se incremente debido a las continuas mejoras en el tratamiento de esta enfermedad. Es por ello que este colectivo de supervivientes, cada vez mayor, deben ser objeto de una atención y seguimiento especial durante su vida adulta.
Y para ello, ¿qué mejor que promover una guía de práctica clínica (GPC)? Así lo han entendido en la agencia escocesa SIGN.
Insistimos en que se trata de un borrador, en periodo de "enmiendas" que pueden presentarse hasta el 5 de septiembre. Pero se trata de un borrador muy avanzado y que nos puede orientar sobre los problemas que estos adultos supervivientes presentan y sobre la mejor manera de afrontarlos. A pesar de tratarse de una versión provisional, su lectura puede resultar muy provechosa.
Por supuesto, informaremos puntualmente de la publicación de la versión definitiva de esta importante GPC.
Ya hemos mencionado en diversas ocasiones la importancia que, en las guías de práctica clínica, tiene la información dirigida a padres y pacientes. Información redactada de forma clara, sencilla y concisa. Que sea perfectamente "entendible" por los usuarios. La comprensión de este tipo de información por su parte es uno de los factores que influye directamente sobre el éxito de la implementación de las recomendaciones de cualquier guía de práctica clínica.
Los anglosajones tienen dilatada experiencia en la elaboración de estos documentos informativos. Y os traemos aquí el ejemplo de SIGN, la agencia escocesa elaboradora de guías de práctica clínica. Acaba de publicar unos completísimos folletos de información para pacientes pertenecientes a su guía sobre asma, recientemente actualizada.
Os dejamos como botón de muestra el documento "Managing asthma in children". Y tengamos presente siempre que, sin la colaboración activa del paciente, las recomendaciones de una guía difícilmente van a poder ser llevadas a término...
Los pediatras que tenemos alrededor de 50 años ya posiblemente recordamos - o así lo recuerdo yo al menos - que, cuando éramos residentes, las neumonías no eran tan "agresivas" como lo son ahora. No había tantos derrames y empiemas pleurales como sucede en la actualidad. ¿Causas? Las ignoro, aunque existen diversas teorías y especulaciones.
Pero el hecho es ese: la incidencia de la infección pleural en niños se ha incrementado. Conscientes de este hecho, la Bristish Thoracic Society (BTS) ha promovido, desarrollado, revisado y publicado una guía de práctica clínica sobre el manejo de la infección pleural en niños. Publicada en la revista "Thorax", la referencia es la siguiente:
BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax 2005;60:i1-i21.
Es de 2005 pero revisada en 2011 y con recomendaciones que siguen plenamente vigentes.
Desarrollada según la metodología propuesta por SIGN, el acceso a la guía, actualmente, es libre y gratuito.
Se trata de una guía muy necesaria y que sin duda resultará de enorme utilidad para todos los pediatras hospitalarios.
Todos sabemos que uno de los problemas que presentan las guías de práctica clínica (GPC) es el de su implementación. Una de las mayores desgracias que le puede suceder a una GPC de buena calidad es, precisamente, que "deje un bonito cadáver" en forma de un elaborado pdf colgado en una web.
Por otra parte, vivimos en la sociedad de los dispositivos móviles. No sólo teléfonos, sino toda la gama de i-pods, i-pads, i-loquesea, androids, etc. Estamos, para bien y para mal, en un estado de conexión continua.
Acciones como estas facilitan la implementación de las GPC. Una manera inteligente de aprovechar la "adicción" que nuestras sociedades han desarrollado hacia estos chismes electrónicos.
Ojalá cumpla el ejemplo en España. Por ejemplo, con las GPC del Programa de GPC en el Sistema Nacional de Salud.
La producción de guías de práctica clínica (GPC) de calidad sigue imparable. Las dos grandes instituciones británicas promotoras de GPC, NICE y SIGN, siguen ofreciendo novedades importantes con mucha frecuencia.
Esta vez le toca a SIGN. Acaba de publicarse una GPC sobre eczema atópico. Todos los pediatras, muy especialmente los que trabajamos en atención primaria, conocemos la elevada prevalencia de este trastorno dermatológico que afecta a un 10-15% de nuestros niños.
Las guías de SIGN, en comparación con las de sus colegas de NICE, son más reducidas, más "manejables" y la información suele estar mejor estructurada (al menos en mi opinión). Os dejo las dos versiones de esta GPC:
Las guías de práctica clínica, para mantener su vigencia, se someten a una actualización periódica. En caso contrario en unos tres años pueden quedar obsoletas.
En SIGN lo saben bien y se está prpcediendo en estos meses a actualizar su conocida guía de práctica clínica sobre asma. Podemos acceder al borrador de la misma. El borrador tiene como objeto recoger sugerencias y comentarios de todos los agentes implicados en su elaboración. Fecha límite, 15 de agosto. Se trata de una auténtica "revisión externa en abierto".
Os dejamos los enlaces a las diversas partes del borrador.
Dos de las enfermedades más temibles para los pediatras son la meningitis bacteriana y, muy especialmente, la sepsis fulminante producida por meningococo. Ambas tienen una morbimortalidad nada despreciable.
A pesar de ser enfermedades de tratamiento hospitalario, a menudo su diagnóstico se realiza en atención primaria, lugar en el que pueden iniciarse intervenciones terapéuticas. Dada la gravedad de estos procesos, NICE ha elaborado una guía de práctica clínica que aborda su diagnóstico y tratamiento.
Es una GPC de obligada consulta. Por cierto: en España va a desarrollarse una guía sobre este mismo tema, que deberá tener muy en cuenta el trabajo de NICE y también la GPC sobre enfermedad meningocócica elaborada por SIGN. Os iremos informando.
Esta es una guía que no va a dejar indiferente a nadie, especialmente por su recomendación de no prescribir antibióticos como norma general. Cierto es que la mayoría de faringitis agudas son víricas... pero tampoco se aconseja practicar cultivos faríngeos ni pruebas de detección rápida de antígeno estreptocócico para la detección del agente etiológico bacteriano más frecuente: el estreptococo beta-hemolítico del grupo A.
Se deja la puerta abierta a la antibioterapia, es cierto, pero se menciona como primera elección a la penicilina oral administrada cada seis horas durante 10 días, con los consabidos problemas potenciales de cumplimiento que puede tener este tratamiento.
Creo que esta guía va a resultar polémica por estos recomendaciones como las expuestas. Os dejamos los enlaces a la versión íntegra y a la versión reducida. Desde luego, nos interesaría conocer vuestras opiniones al respecto.
SIGN acaba de publicar una nueva guía de práctica clínica de interés pediátrico, que aborda la diabetes mellitus, tanto la 1 como la 2.
La guía va dirigida a pacientes de cualquier edad con esta enfermedad. Qué duda cabe que la mayoría de pacientes en edad pediátrica tendrán diabetes tipo 1 pero... no es excepcional ver cada vez con mayor frecuencia algunos casos de diabetes tipo 2 en determinados adolescentes.
A veces los temas de los que hablamos en este blog se agrupan "epidémicamente", como si de una infección se tratase.
Es lo que ha sucedido con la obesidad. Ayer hablábamos de la publicación en España de un informe técnico sobre la misma. Hoy damos cuenta de la publicación de una nueva guía de práctica clínica promovida por SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network).
Esta es la guía nº 115 de SIGN, entidad conocida por el rigor metodológico de sus productos. Podemos acceder, como siempre sucede cuando hablamos de guías, bien a su texto completo, bien a su guía de consulta rápida.
Los trastornos del espectro autista (TEA) son un misterio en muchos sentidos. Aunque sí se conoce que el componente genético puede jugar un papel muy importante en su etiología.
Es difícil realizar un diagnóstico precoz (durante el primer año de vida). Tampoco disponemos en la actualidad de marcadores biológicos bioquímicos que puedan orientar al mismo.
Todo ello ha hecho de los TEA un terreno abonado para las llamadas medicinas alternativas y los grupos antivacunas. Así, sin fundamento científico alguno, se ha querido asociar repetidamente a los TEA con la administración de vacunas (especialmente la del sarampión) y con una presunta intolerancia al gluten. Estas hipótesis han disfrutado - y siguen disfrutando - de una amplia aceptación entre algunos partidarios de medicinas naturistas y de teorías conspiranoicas diversas sobre las vacunas.
Lo único que en común tienen los TEA con el gluten o la vacuna del sarampión es la edad a la que el diagnóstico se realiza y que tanto la vacuna como el gluten han precedido habitualmente al diagnóstico. Esta precedencia en el tiempo ha sido objeto de estudios científicos serios, que han descartado cualquier tipo de asociación. Los últimos estudios son bien recientes:
Mrożek-Budzyn D, Kiełtyka A, Majewska R. Lack of Association Between Measles-Mumps-Rubella Vaccination and Autism in Children: A Case-Control Study.Pediatr Infect Dis J. 2009 Dec 1. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 19952979.
En su día, "Bandolera" también abordó el mismo tema.
Mulloy A, Lang R, O'Reilly M, Sigafoos J, Lancioni G, Rispoli M. Gluten-free and casein-free diets in the treatment of autism spectrum disorders: A systematic review. Res Autism Spectr Disord. 2009 (en prensa). doi:10.1016/j.rasd.2009.10.008
Muchas veces, en medicina, es complicado asumir que no se dispone de una explicación para problemas médicos graves y crónicos. Los TEA entran dentro de esta categoría. Esos vacíos de conocimiento, esa incertidumbre, es lamentablemente aprovechada en muchas ocasiones por la medicina pseudocientífica y conspiranoica, ofreciendo explicaciones fantásticas sin base racional alguna. Y exponiendo innecesariamente a estos niños a dietas perjudiciales o privándoles de inmunizaciones necesarias para su protección
¿Qué podemos hacer los profesionales sanitarios ante esta situación? Informar adecuadamente a los padres sobre el estado actual del conocimiento sobre esta enfermedad y sobre las medidas terapéuticas, de tipo psicológico-conductual, que pueden ser emprendidas y que pueden mejorar el rendimiento, la calidad de vida y la integración social de estos niños; poner en contacto a las familias con servcios de neuropediatría especializados en el manejo de estos trastornos y con asociaciones de afectados; Prevenirles sobre tratamientos "milagrosos"; y, sobre todo, acompañar. Acompañar al niño y a su familia a lo largo de todas las etapas de desarrollo de trastorno, creando un clima de confianza mutuo, imprescindible para obtener los mejores resultados posibles. Porque hay esperanza y posibilidades reales de mejora.
Las enfermedades psiquiátricas en la infancia y adolescencia son de difícil diagnóstico. Quizá ello es debido a que los pediatras tenemos una formación más dirigida al diagnóstico de enfermedades "orgánicas" y nos sentimos más cómodos tratando aquello que podemos "visualizar" mediante una adecuada exploración física y un uso razonable de pruebas complementarias. Nos sentimos más a gusto con aquello "que se ve".
Pero las enfermedades psiquiátrica infantojuveniles existen. En España se están llevando a cabo iniciativas que hay que tener muy en cuenta, como son las guías de práctica clínica (GPC) sobre depresión mayor y sobre trastronos de la conducta alimentaria.
Pero hay aún muchas enfermedades psiquiátricas sin su correspondiente guía. En esta situación, puede resultar útil consultar el sitio web de la American Academy of Child Adolescent Psychiatry.
En ella podemos consultar protocolos de actuación y documentos de consenso que, si bien por esa misma definición no se corresponden al concepto de GPC, que es un documento muy estructurado siguiendo un protocolo estricto de elaboración, sí pueden servir de ayuda al pediatra en ausencia de GPC fiables.
Así, podemos encontrar protocolos de actuación sobre:
Por supuesto, hay que fijarse en la fecha de elaboración de los documentos. Puede ser que algunos de ellos hayan quedado obsoletos por falta de actualización. Es lo que sucede con las GPC transcurridos 3-5 años de su elaboración si no se han actualizado.
Y, como ya ha sido comentado múltiples veces en este blog, para buscar información general sobre un tema de salud es conveniente buscar antes una GPC realizada según el método de trabajo propuesto por la medicina basada en la evidencia o en pruebas: establecimiento de preguntas clínicas, revisión sistemática de la literatura, lectura crítica y establecimiento de recomendaciones siguiendo un sistema de clasificación explícito. GPC de este tipo debemos buscarlas primero en Guiasalud y, caso de no encontrar lo que buscamos, podemos recurrir a instituciones promotoras de GPC como SIGN o NICE. Este es un buen camino para encontrar información fiable y no equivocarse.
Con el aviso por parte de SIGN de que esta guía sobre eczema atópico es aún un borrador y que, por tanto, no puede ser considerada aún como recomendaciones "formales" de la institución, puede accederse libremente a su texto íntegro.
La función de su exposición previa es recabar comentarios y sugerencias, lo que es posible hacer hasta el 31 de octubre.
Uno de los objetivos de las guías de práctica clínica es disminuir la heterogeneidad injustificada en la práctica clínica diaria. Para ello, las instituciones promotoras de guías disponen de diversas clasificaciones para estructurar los niveles de evidencia y el grado de las recomendaciones.
Este hecho, sin embargo, ha propiciado que cada institución hiciera la guerra por su cuenta, estableciendo sus propias clasificaciones, con mayor o menor coincidencia respecto a las de las demás.
Es por ello que en 2000 nació la iniciativa GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group). En su sitio web pueden consultarse dos artículos en español quer ayudan al lector interesado a conocer qué es GRADE y qué aporta:
¿Cómo clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones?Atención Primaria 2006
Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones. GRADE Working Group. Atención Primaria 2006
A través de un proceso altamente estructurado, GRADE propone una simplificación de las clasificaciones actuales en cuanto a los niveles de evidencia (alta, moderada, baja y muy baja) y el grado de las recomendaciones (fuerte o débil). Más información sobre estos dos aspectos puede encontrarse en el artículo publicado en Fisterra "El sistema GRADE para la evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones", concretamente en las tablas 1 y 2.
Parece que SIGN apuesta por GRADE, según refieren en la portada de su sitio web ("SIGN to consider GRADEing"):
"At its June 2009 meeting SIGN Council therefore took the decision that we should look at how we can best adopt or adapt GRADE to fit in with SIGNs’ established methodology. A Methodology Development Group is now looking at this in detail."
Importante apuesta, por ser SIGN una de las principales entidades promotoras de guías de calidad.
Con el aviso por parte de SIGN de que esta guía sobre eczema atópico es aún un borrador y que, por tanto, no puede ser considerada aún como recomendaciones "formales" de la institución, puede accederse libremente a su texto íntegro.