Reflexiones en el mes del cáncer

Febrero es un mes muy especial para el cáncer, en el sentido que dos de sus "días" grandes acontecen en el mismo. El pasado día 4 de febrero celebramos el Día Mundial contra el cáncer, y mañana, 15 de febrero, se celebrará el Día Mundial contra el cáncer infantil. Un buen momento para reflexionar en qué punto estamos, porque globalmente el cáncer avanza para ser la primera causa de muerte en España. Y para ello utilizaremos "Las cifras del cáncer en España" recientemente publicadas por la Sociedad Española de Oncología Médica. 

Porque el cáncer avanza firmemente para sustituir a corto-medio plazo, quizá en la próxima década, a las enfermedades del sistema circulatorio como principal causa de muerte en España. Baste recordar las cifras de dos años separados por una década: en el año 2007 las patología cardiovasculares causaron más de 124.000 fallecimientos y las oncológicas más de 103.000; en el año 2016 las primeras mataron a 120.000 personas y las segundas a 113.000. De forma que el cáncer es actualmente el 28% de todas las muertes en España, principal causa entre 1 y 14 años y entre los 45 y 80 años. 

El Top10 de la incidencia de cáncer en España en 2017 fue: cáncer de colon (34.311 casos), próstata (30.076), pulmón (28.370), mama (26.370), vejiga (14.677), estómago (8.264), riñón (6.878), páncreas (6.760), linformas no Hodgkin (6.429) e hígado (5.878). El cáncer de pulmón sigue siendo la principal causa de muerte por cáncer en Europa con más de 180.000 muertes al año. 

El peso del cáncer en el sistema sanitario es importante por su morbi-mortalidad, por sus fallecimientos, por sus tratamientos y diagnósticos, por su tasa de ingresos. Las enfermedades oncológicas son las tercera causa de estancia hospitalario (3,6 millones de ingresos), por detrás de las enfermedades del aparato circulatorio (4,7 millones) y respiratorio (3,9 millones). 

Y luego está el CÁNCER EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA, un problema que es mucho más que cifras: 

- Segunda causa de mortalidad entre 1 y 14 años, solo superado por los accidentes 

- En el mundo cada año más de 160.000 niños se diagnostican de cáncer 

- En España hay 1.000 nuevos casos de cáncer entre 0 y 14 años y 500 entre 15 y 19 años 

- Tasas globales de curación a los 5 años superan el 70% (aunque muy variable según el tumor) 

- Tumores más frecuentes en la infancia: leucemias, tumores SNC y linfomas 

- Hay un predominio de presentación por la edad en la infancia y adolescencia 

- Mayor impacto sanitario, emocional y social 

- Las situaciones personales, familiares, sociales, médicas y psicológicas que rodean al cáncer en la infancia y adolescencia son un filón para el cine . 

- Y los sentimientos que provocan una noticia así sobre un hijo o hija nos sitúan frente a un ejemplo claro de “consulta sagrada”

Reflexiones necesarias en todo momento, pero especialmente entre estos días del mes de febrero.

Paremos el desastre de Gaza (carta en "The Lancet")

El bombardeo cotidiano de malas noticias a través de los medios de comunicación produce un peligrosísimo efecto anestésico sobre las conciencias. Podemos llegar a sentir indiferencia, hastío... ante la sucesión cotidiana de acontecimientos negativos: accidentes de aviación, casos de corrupción flagrante, conflictos bélicos...

Si la indiferencia es la norma estamos definitivamente perdidos. Ahora mismo estamos asistiendo en vivo y en directo, cada día, a los efectos devastadores sobre la población civil, con decenas de niños muertos, del ataque de Israel sobre Gaza.

No voy a entrar aquí en las causas del ataque. Este blog no va de eso. Pero sí me quiero centrar en sus horrendos efectos sobre decenas de miles de personas inocentes. La comunidad científica internacional ha reaccionado mediante una carta abierta publicada en Lancet: "An open letter for the people in Gaza".Un grupo de médicos y científicos pide, desde esta prestigiosa revista, que cesen de una vez por todas los ataques que están teniendo lugar ahora mismo. Y los lectores de la carta pueden adherirse a la misma mediante un registro al estilo de change.org. Para adherirse a esta iniciativa pulsad sobre este enlace.

Como ciudadanos de a pie y médicos-personal sanitario en general quizá no podamos hacer mucho más desde nuestros hogares. Pero la unión de muchos hace la fuerza. De momento solo hay algo más de 19.000 personas que se han adherido a esta carta-manifiesto. Muy pocas dada la magnitud del desastre que acontece ante nuestros ojos. Así que os animamos a firmar. Yo ya lo he hecho.

Neo-Dividencias. Prematuridad y viabilidad: en busca de datos objetivos que ayuden al dilema

Debido a los avances en los cuidados obstétricos y neonatales, el número de niños que nacen prematuramente y su supervivencia se han incrementado significativamente durante las últimas décadas. La disminución de la mortalidad sin aumentar la morbilidad y sus secuelas constituye uno de los retos más importantes de la medicina perinatal, sobre todo en el grupo de menor edad gestacional (EG): 22-26 semanas. En este grupo de recién nacidos (RN), al límite de la viabilidad, las decisiones acerca de los cuidados obstétricos y neonatales continúa siendo un problema clínico y ético de gran trascendencia para profesionales y familias. 

En España no existen estudios que hayan analizado la morbimortalidad específica por EG, ofreciéndose habitualmente los resultados globales para todo el grupo de RN al límite de la viabilidad. Por otra parte, la variabilidad en las definiciones operativas, junto con el hecho de que habitualmente sean datos procedentes de un solo centro, hacen que los resultados sean difícilmente generalizables. El conocimiento de los resultados de una amplia área con un similar entorno cultural y organizativo podría constituir una base ideal para la toma de decisiones, así como una útil referencia para los programas de mejora continua de la calidad asistencial. 

Y este es el objetivo del recién estudio publicado en Anales de Pediatría y que procede de la base de datos multihospitalaria española SEN1500: conocer las tasas específicas de supervivencia al alta hospitalaria y de supervivencia sin morbilidad mayor conocida en RN con EG ≤26 semanas en España durante el periodo 2004-2010. Se excluyeron los nacidos extramuros, los fallecidos en el paritorio y los que tenían malformaciones incompatibles con la vida. 

Los resultados obtenidos, sobre un total de 3.236 pacientes, es que la supervivencia específica por EG fue de 12,5, 13,1, 36,9, 55,7 y 71,9% a las 22, 23, 24, 25 y 26 semanas de EG, respectivamente. La supervivencia sin hemorragia intracraneal grave, leucomalacia periventricular, displasia broncopulmonar y/o retinopatía de la prematuridad fue del 1,5, 9,5, 19,0 y 29,9% a las 23, 24, 25 y 26 semanas, respectivamente. 

Según estos datos, en España, la supervivencia sin morbilidad mayor en < 23 semanas de EG es excepcional, y en RN de 23 y 24 semanas, muy baja. Los RN ≥25 semanas de EG tienen posibilidades razonables de supervivencia y, en ausencia de malformaciones mayores u otras complicaciones relevantes, se les debería ofrecer reanimación activa y cuidados intensivos. Pero, para estos datos de partida en España, es fundamental la actualización continua de los datos propios de cada centro y su comparación con los resultados poblacionales de referencia. 

El límite de la viabilidad se constituye así en un límite estadístico sujeto a variaciones y a dilemas. Aun cuando la supervivencia de los RN más inmaduros ha ido aumentando en las últimas décadas, definir el límite de la viabilidad sigue siendo hoy complejo y en muchas ocasiones aleatorio, aunque hay un acuerdo para situar este límite entre las semanas 21 a 25. Los datos presentados a nivel global en España (ajustados con los resultados de cada centro) son los que deben regir la toma de decisiones en base a los principios fundamentales de la bióetica y fundamentado en pruebas científicas. De hecho, también versa del mismo tema la editorial anexa al estudio original comentado.

¿De qué mueren nuestros adolescentes?

La valoración de la muerte durante los primeros años de la vida ha experimentado, con el transcurso del tiempo, un cambio radical. Si hace un siglo podía considerarse, en la era pre-antibiótica y con unas condiciones socio-económico-sanitarias mucho peores que las actuales, como algo "normal", en la actualidad se la considera una tragedia y con razón. Conforme las infecciones pudieron ser tratadas (antimicrobianos) o prevenidas (vacunación), otras causas de fallecimiento ocuparon los primeros lugares, especialmente los accidentes y los tumores.

La OMS acaba de hacer público un completo informe sobre la salud de los adolescentes en todo el mundo (de momento está solo disponible en inglés). Y sus conclusiones son muy preocupantes. De la extensa nota de prensa que la OMS ha publicado (en español) extraemos lo siguiente:

• El informe se centra en adolescentes, entendiendo por tales la población comprendida entre los 10 y los 19 años de edad.
• La depresión es la principal causa de enfermedad y discapacidad en este grupo de edad.
• Las tres principales causas de mortalidad entre los adolescentes a nivel mundial son los traumatismos causados por el tránsito, el VIH/sida y el suicidio.

Estas tres causas de muerte son particularmente dolorosas por ser, en principio, evitables. La dimensión de la mortalidad por VIH, creciente en este informe, se debe a la falta de acceso a tratamientos adecuados en regiones del mundo de alta prevalencia de infección como es el caso de África. Y los suicidios ocupan un terrible tercer puesto en esta clasificación. Este hecho, más propio del primer mundo que del tercero, se asocia con la depresión como primera causa de discapacidad en adolescentes de todo el mundo.

La adolescencia debería ser una de las etapas más felices de nuestras vidas... pero en demasiadas ocasiones esto no es así. Ya en 2011 se constató que la mortalidad en adolescentes de 15 años era superior que en menores de diez años.  En los tres años que han transcurrido desde entonces la situación parece que no se ha modificado, salvo en un detalle: la irrupción del VIH/SIDA como segunda causa de merte.

Todos debemos tomar nota de estos datos. Los médicos que trabajamos en atención primaria sabemos que los adolescentes son, probablemente, el grupo de edad que menos consulta. No es cuestión de "perseguirlos", pero sí de - con estos datos de la OMS en la mano - elaborar programas de prevención específicamente dirigidos a ellos. Programas que deben trascender el ámbito exclusivamente sanitario para poder ser efectivos.

Informe de la OMS acerca de la salud de los adolescentes en el mundo - en inglés from Cristobal Buñuel

Crónicas de un médico de familia sobre la crisis económica

Dicen algunos economistas que los "datos macro" de este país llamado España (al menos de momento) están mejorando. Que estamos saliendo de la crisis económica. Que se ve la luz al final de este negro túnel que lleva ya con nosotros desde 2007. Los políticos, especialmente los que están en el poder, repiten la misma cantinela. Vamos saliendo.

Y yo me miro a mi mismo, miro a mi alrededor, hablo con las personas que me rodean, con los padres de los 1.400 niños de mi cupo... y la realidad es muy otra. La gente de a pie, la gente normal, lo está pasando fatal. Niños cuyos padres trabajaban los dos y ahora ambos están en paro, crisis familiares y de pareja cuyo detonante ha sido esta crisis-pesadilla de la que ni mucho menos estamos saliendo, padres que ya no pueden pagar las vacunas "optativas" (ya se sabe, el neumococo, el rotavirus...)....

Los recortes tienen repercusiones sobre la salud de las personas. Y sobre la mortalidad. Baste el ejemplo de la Comunidad Autónoma en la que actualmente y de momento resido. Datos que curiosamente no han trascendido demasiado. Es igual. Los "datos micro", los de la vida normal corriente mía y tuya, amable lector/a, son muy malos. Y no tienen aspecto de mejorar.

Posiblemente el vídeo que va bajo estas líneas ya lo habéis visto muchos de vosotros. O quizá no. En ese caso, os recomiendo que lo visionéis. Condensa en tres minutos todo lo que he esbozado... y más cosas. Un médico de familia llama a un programa de televisión para contar a unos tertulianos cómo está la situación real en su centro de su salud, en su cupo. Cómo les afecta a sus pacientes la crisis económica.

A este médico de familia anónimo quiero agradecerle su testimonio y que haya tenido el coraje de exponerlo públicamente. Porque es lo que pensamos la mayoría del personal sanitario. Que la gente común sepa también cómo nos sentimos aquellos que nos responsabilizamos de su cuidado. Y que sepan que estamos con ellos.

Tosferina, movimientos antivacunas y el triunfo de la ignorancia

Estados Unidos está asistiendo a la mayor epidemia de tos ferina de los últimos 70 años. En algunos estados como Washington el incremento de casos durante 2012 ha sido ¡de un 1.300%! respecto al año previo. Esta aterradora estadística se muestra en la siguiente gráfica.

El "mérito" de esta catastrófica estadística se debe en su mayor parte a los movimientos antivacunas y su perniciosa influencia sobre un amplio segmento de padres. Podemos leer en la web Vaccines.net:


"El Noroeste de los EE.UU. es conocido por su belleza natural. También es una región de alta tecnología con un alto nivel educativo de su población - no es exactamente el tipo de lugar donde uno esperaría caer en la retórica anti-ciencia del movimiento anti-vacunas.

Pero lo ha hecho. Los antivacunas han convencido a un número alarmantemente alto de padres en el estado de Washington de retener las vacunas de sus hijos. Una noticia del "The Seattle Times" informó que el año pasado:

"En Washington [estado] los padres están optando por no vacunar a sus hijos pequeños a un ritmo mayor que en cualquier otro lugar del país"."

Las dimensiones de este drama trascienden los límites geográficos del estado de Washington: en todo Estados Unidos se han registrado hasta el momento más de 17.000 casos durante 2012 (la mayor epidemia desde 1959), habiéndose registrado 10 casos de muerte atribuibles a la enfermedad. Porque no olvidemos algo fundamental: la tosferina puede matar. Especialmente a los lactantes muy pequeños.

Es muy preocupante que estos movimientos antivacunas gocen de tan buena salud... no sólo en Estados Unidos. En España hemos asistido este año a brotes de sarampión o de parotiditis, muchos de ellos afectando a niños no vacunados. Incluso se ha registrado alguna defunción debido al sarampión en España. En pleno Siglo XXI...

El triunfo de los movimientos antivacunas es el triunfo de la ignorancia pseudocientífica. El triunfo de la superchería, de la conspiranoia y de la inconsciencia pseudoilustrada. El triunfo de una "ideología", queridos padres que podáis estar leyendo esta entrada, que está poniendo en serio peligro la salud e incluso - literalmente -  la vida de vuestros hijos. Por favor, consultad siempre con vuestro pediatra, y si buscáis información en Internet acudid a fuentes fiables y científicamente contrastadas. Si buscáis información de calidad sobre vacunas podéis consultar el siguiente documento:

• Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría: "Respuestas a preguntas frecuentes sobre vacunas".

Aumento mundial de la mortalidad en adolescentes

La noticia es así, tal cual. Un reciente estudio publicado en Lancet ha puesto de manifiesto que la mortalidad en el segmento de edad comprendido entre 15 y 24 años es superior al que tiene lugar en menores de esa edad.

Dato sorprendente y preocupante. Es cierto que el progreso en el control de las enfermedades infecciosas por medio de campañas de vacunación y por el desarollo de tratamientos eficaces puede influir en el descenso de la mortalidad en los primeros años de vida. Pero ello no puede ocultar el incremento de la mortalidad en niños más mayores y adolescentes.

Las causas, resumiendo mucho, son tres: accidentes, violencia y suicidios. Tres causas de mortalidad prevenible.

En la web de la BBC en español amplían la noticia: "Según el estudio, ésta es la primera vez en 50 años que se observa una reversión en los patrones históricos de mortalidad.

"Las tasas de muerte en los jóvenes de 15 años ahora son más altas que en los menores de 10 años en países de altos, medianos y bajos ingresos", dicen los autores.

"En particular, los índices de mortalidad de varones de 15 años son ahora dos o tres veces más altas que las de niños varones menores de 10 años".

"La mayoría de los fallecimientos ahora son causados por lesiones".

Los investigadores utilizaron las bases de datos de la Organización Mundial de la Salud para analizar las tasas de mortalidad en 50 países entre 1995 y 2004.".

"La muerte de niños de entre uno y nueve años ha caído en casi 90%, principalmente -dicen los autores- debido a la disminución de la mortalidad causada por las enfermedades infecciosas como diarrea y neumonía.

Pero mientras esos fallecimientos han disminuido, las tasas de mortalidad no se han reducido entre adolescentes y jóvenes.

Las muertes violentas están en aumento tanto en jóvenes hombres como mujeres, y las tasas de suicidios también se han incrementado entre estos grupos.

"Los resultados muestran que la violencia y el suicidio se han convertido en causas clave de muerte en los jóvenes, y son responsables de entre 25% y 35% de los fallecimientos en este grupo de edad en todas las regiones estudiadas", dicen los autores.

Estos niños y jóvenes, agregan, tienen ahora dos o tres más probabilidades de morir prematuramente que los niños de entre uno y cuatro años.

Tal como explica el doctor Russell Viner, de la Universidad de Londres, quien dirigió el estudio, "la vida moderna es mucho más nociva para los adolescentes y los jóvenes".

"Hemos visto aumentos en los accidentes de tráfico, incrementos en la violencia y en las tasas de suicidio, con índices que no habíamos visto antes con niños pequeños".

"Los años de la adolescencia solían ser la época más sana de nuestra vida. Pero ya no es así", agrega.".

A partir de ahora las políticas de salud dirigidas a la disminuir la mortalidad evitable mundial deben tener en cuenta muy seriamente estos nuevos y preocupantes datos. La adolescencia, como dice uno de los autores del estudio, "ha dejado de ser la época más sana de nuestra vida". Trabajo para la OMS y para los ministerios de sanidad de los países de todo el mundo: actuar sobre el segmento de edad de 15 a 24 años con el fin de intentar revertir esta preocupante tendencia.

Los peligros de la "medicina complementaria y alternativa" en los niños

Muchos partidarios de las llamadas "medicinas alternativas" alegan su presunta falta de efectos adversos, su inocuidad. Sin embargo, un reciente estudio nos da una perspectiva mucho más preocupante del problema.

Se ha publicado en la revista Archives of Diseases in Childhood un estudio emplazado en Australia. En él se han recogido, durante tres años, todos los efectos adversos asociados a la utilización de remedios pertenecientes a la "medicina complementaria y alternativa", tal y como es definida por los autores del trabajo.

Los resultados son preocupantes: se registraron 39 efectos adversos y 4 fallecimientos.

Los autores identifican varios hechos especialmente preocupantes: además de la consabida "no utilización" de la medicina convencional, se constataron cambios en la medicación realizados por personas dedicadas a este tipo de medicina alternativa (por ejemplo, retirada de medicamentos para el tratamiento de crisis convulsivas) así como restricciones dietéticas injustificadas por dermopatías que produjeron como consecuencia una desnurición de los niños afectados. Tanto los cambios de medicación (de convencionales a "alternativos") como la desnutrición fueron la causa directa de estas muertes.

Los autores del trabajo se muestran lógicamente preocupados por sus hallazgos así como por la posibilidad real de que exista un infrarregistro de los efectos adversos asociados a medicinas complementarias o alternativas.

La noticia ha sido comentada en medios de comunicación anglosajones. Y es curioso comprobar cómo, desde los partidarios de estas medicinas alternativas, a veces se emiten mensajes con sentido común. Edzard Ernst, profesor de Medicina Complementaria en la Universidad de Exeter, declara por ejemplo que "recursos inertes como la homeopatía, a pesar de que en sí mismos son inofensivos, pueden ser potencialmente mortales cuando reemplazan tratamientos eficaces".

No tenemos estudios sobre efectos adversos en nuestro medio como consecuencia de la utilización de la medicina alternativa en niños. Y sería bueno disponer de ellos dado el progresivo éxito de público que esta medicina está alcanzando en nuestro país. Seguramente nos llevaríamos alguna lamentable sorpresa como la de nuestros colegas de Australia.

Prematuros tardios y Premio Jerónimo Soriano

La Asociación Española de Pediatría, junto a la Sociedad de Pediatría de Aragón, La Rioja y Soria de la AEP y el Ilustre Colegio de Médicos de Teruel, han constituido el Premio Jerónimo Soriano, a fin de honrar la figura del que se considera el primer pediatra español y que ejerció su magisterio en la ciudad de Teruel. Con esta distinción se trata de premiar el mejor trabajo publicado en Anales de Pediatría el año precedente y se viene desarrollando desde el año 2006.

Este año el premio ha recaido sobre el estudio "Prematuros tardíos: una población de riesgo infravalorada", noticia ya recogida en las semana previa por diarios de informacion sanitaria.

Es un trabajo retrospectivo realizado realizado por el Servicio de Pediatría y Neonatología, SCIAS-Hospital de Barcelona durante 17 años en una amplia muestra de población de prematuros tardíos (34+0 a 36+6 semanas de gestación; n= 2.003) en el que se estudia la morbi-mortalidad comparativa frente a los recién nacidos a término de ese mismo periodo (n= 32.015). Interesante estudio en el que se nos dan algunos datos de interés para destacar el manejo y seguimiento de esta población:

-Los prematuros tardíos suponen alrededor del 8% de todos los nacimientos
-Se clasifican como prematuros tardíos 4 de cada 5 recién nacidos pretérmino
-Presentan una mortalidad entre 4 y 5 veces superior a los recién nacidos a término
-Mayor morbilidad, estadístidamente significativa (p<0,001),en en las siguientes variables: ingresos, tasa de cesáreas, gemelaridad, trastornos respiratorios, necesidad de asistencia respiratoria, apneas, ictericia, hipoglucemia y necesidad de nutrición parenteral.

Trabajo muy interesante, que se suma al del impacto general de la prematuridad en sanidad y que, además, pone cifras en nuestro entorno a una realidad (la del prematuro tardío) ya conocida en el ámbito neonatológico, pero no siempre suficientemente reconocida. Apoyamos el comentario final de los autores: "Sobre la base de los datos bibliográficos y de los resultados de este estudio, es prioritario convencer al colectivo obstétrico de la conveniencia de restringir al máximo la práctica de cesáreas electivas sin motivos médicos justificables antes de la semana 39. Es preciso buscar estrategias y alternativas para evitar los casi a término «yatrogénicos», incluso se ha calculado el ahorro económico que representarían estos nacimientos médicamente no indicados". Interesante reflexión...

¡ Enhorabuena a los premiados !

Prematuros < 1500 gramos: mayor supervivencia y menor discapacidad

Los avances médicos y técnicos perinatales han contribuido a una menor mortalidad de los niños prematuros de muy bajo (≤1500 gramos) o de extremo bajo peso (≤1000 gramos) en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). Una de las grandes preocupaciones es si este incremento de la supervivencia puede conllevar una aumento de la discapacidad. . El mejor indicador de calidad en la UCIN no es la menor mortalidad, sino la tasa de supervivencia sin discapacidad.

Los estudios al respecto se repiten en los países del primer mundo; también en España. A este respecto queremos llamar la atención sobre el reciente estudio de Torres Valdivieso y cols referido a la UCIN del Hospital 12 de Octubre y en el que se ha evaluado la morbilidad neonatal, mortalidad y discapacidad a los 2 años de edad corregida en dos periodos de tiempo: 1991–1998 (periodo I, n= 474) y 1999–2004 (periodo II, n= 489) y analizado por subgrupos de peso (< 1.000 g, n= 449 y 1000-1500 g, n= 514). La mortalidad disminuyó significativamente en el segundo periodo, tanto en los niños con peso ≤1.000 g (32 vs. 44%, p= 0,009) como en los de 1.000–1.500 g (3,6 vs. 9%, p= 0,01). Analizando en conjunto los niños ≤1.500 g, se observó un aumento de los supervivientes sin discapacidad en el segundo periodo (69 vs. 60%, p=0,003); pero por subgrupos este incremento solo fue significativo en los de peso 1.000–1.500 g (82 vs 67%, p=" 0,01), no en los < 1000 g (55 vs 50%). Así, en los < 1000 g sólo se ha conseguido incrementar la supervivencia, por lo que se precisa seguir avanzando para mejorar el pronóstico a largo plazo de los prematuros de extremado bajo peso. Entre las medidas que nos pueden permitir mejorar el pronóstico de estos niños se encuentra la política encaminada a disminuir la infección nosocomial y la instauración cada vez más amplia de los cuidados centrados en el desarrollo.

"El resurgimiento de la tos ferina"

Lo pongo así, entre comillas, porque es el titular de un artículo publicado en las páginas de salud de la prensa generalista (diario "El Mundo") el pasado 29 de junio. La tos ferina es una enfermedad que, realmente, nunca ha llegado a desaparecer: la corta duración del efecto protector de la vacuna convierte a la población adulta en el principal reservorio de la Bordetella pertussis. El mecanismo de transmisión adulto-lactante es, por ello, más que plausible. Es hora de que, de una vez por todas, se incluya la vacuna acelular contra la tos ferina dentro del calendario oficial de vacunaciones en adultos.

¿Qué niños son los más indefensos? Los lactantes, muy especialmente los más pequeños. Aquellos que, por su corta edad (menores de dos meses) no han podido recibir aún la primera dosis de vacuna o bien lactantes algo más mayores que sólo han posido recibir una sola dosis.

Se están estudiando estrategias para combatir este problema. En "Evidencias en Pediatría" realizamos la lectura crítica de un ensayo clínico piloto que estudiaba la seroconversión de los neonatos vacunados con la vacuna acelular durante los primeros 5 días de vida, con revacunación al mes. Con las limitaciones propias de todo estudio piloto, los primeros resultados parecen muy prometedores: considerando como protector una elevación del nivel de anticuerpos 4 veces por encima del nivel basal, el 56% de los niños del grupo 1 (vacunados al nacimiento y al mes de vida) lo alcanzaron frente al 0% de los niños del grupo 3 (que no recibieron ninguna dosis de vacuna): reducción absoluta del riesgo: 56%; intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 36,5% a 75,5%), con un número necesario a vacunar para conseguir dicha seroconversión (NNT) de 2 (IC 95%: 1 a 3). No se registraron efectos adversos graves relacionados con la administración de la vacuna acelular.

Son resultados preliminares, insisto, procedentes de un estudio piloto: un ensayo clínico de gran tamaño, doble ciego y controlado deberá resolver la cuestión de si esta estrategia protege eficazmente a los lactantes menores de dos meses, los que están más en riesgo de enfermar o incluso fallecer por tos ferina. Volviendo a la noticia del periódico, en EEUU "ya ha causado la muerte a cinco lactantes de menos de tres meses. De hecho, las autoridades de California han reconocido la existencia de una epidemia".

Son muertes prevenibles. La vacunación de la población adulta acabaría con el reservorio de bordetella pertussis. La vacunación de los neonatos con revacunación al mes puede ser una estrategia segura y, si los resultados preliminares se confirman, posiblemente eficaz. Dichas estrategias deberían llegar a los países en vías de desarrollo, muchos de los cuales sólo disponen de la vacuna de la tos ferina de células enteras, mucho más reactógena en lactantes y que se encuentra fuera de los calendarios vacunales en la mayoría de países del llamado "primer mundo".

Aumento de la mortalidad por suicidio en España (y en todo el mundo)

La mortalidad por suicidio en España ha desplazado a la secundaria a accidentes de tráfico, según un informe oficial del Instituto Nacional de Estadística correspondiente a 2008. Hemos pasado, por lo tanto, del "CCC" (corazón, cáncer, carretera) al "CCS" (con "S" de suicidio). Un total de 3.421 personas pusieron fin a su vida.

La tendencia es, año a año, lentamente ascendente: en 2006 hubo 3.246 suicidios y en 2007 hubo 3.263.

El problema es grave. El suicidio se da también en la infancia-adolescencia: en España, consultando las estadísticas del INE, 40 adolescentes (entre 15 y 19 años) y cuatro niños (menores de 15 años) se suicidaron (un total de 44 muertes en 2008). En 2007 fueron 31 y 12, respectivamente (43 en 2007). Cifras sin duda alarmantes.

A nivel mundial, un reciente artículo de Lancet ponía de manifiesto la magnitud global del problema. En el grupo de edad comprendido entre los 10 y 24 años, el suicidio es la segunda causa de mortalidad, sólo por detrás de los accidentes de tráfico.

Es difícil dar una explicación a esta sorprendente situación. En España, la Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria de Galicia, Avalia-t, está desarrollando una guía de práctica clínica de prevención y tratamiento de la conducta suicida. Guía que se antoja necesaria, dado el sorprendente y preocupante incremento de los fallecimientos por esta causa.

Vacuna contra el rotavirus: ¿Se administra donde más necesaria es?

Ningún niño debería morir de diarrea en el mundo. Ya hemos hablado en este blog de las intervenciones, sencillas y eficaces, sobre las que existen sobradas pruebas de su efectividad.

Una de esas medidas es la vacuna contra el rotavirus.

New England Journal of Medicine ha publicado dos recientes estudios que demuestran la efectividad de esta vacuna allá donde es más necesaria: en países en vías de desarrollo y/o con elevadas cifras de morbimortalidad secundaria a gastroenteritis por rotavirus. En México, después de la introducción de la vacuna, la tasa de mortalidad por diarrea asociada a rotavirus descendió desde 18,1 niños fallecidos/100.000 niños hasta 11,8. El efecto fue más intenso en lactantes menores de 11 meses (un descenso de la mortalidad desde 61,5 hasta 36 muertes/100.000 niños).

Simultáneamente al estudio de México, de diseño antes-después, se han publicado los resultados de un ensayo clínico realizado en Sudáfrica y Malawi. La incidencia de gastroenteritis aguda grave por rotavirus fue inferior en los niños que recibieron vacuna (1,9% frente a 4,9%). Pueden consultarse los resultados de este estudio en la tabla adjunta:

Ni qué decir tiene que la vacuna del rotavirus no es "La Solución" a la mortalidad por diarrea. Maniobras tan sencillas como el lavado de manos o el mantenimiento de la lactancia materna (entre otras) tienen seguramente tanta o más importancia que la vacuna sobre el resultado final. Sin embargo, ahora que los pediatras españoles disponemos (en las farmacias) de dos marcas comerciales de vacuna contra el rotavirus, uno no puede dejar de preguntarse si estas vacunas (nada baratas, por cierto) no merecerían un mejor destino: su administración mediante campañas de vacunación sistemática en todos los países en vías de desarrollo.

¿A qué coste? Esperamos, desde luego, que a un precio menor del que tienen en España (sobre los 200 eurros la pauta completa de vacunación), donde no forman actualmente parte de ninguno de los 19 calendarios vacunales vigentes en nuestro país, y donde la morbimortalidad por gastroenteritis asociada a rotavirus es prácticamente inexistente.

Desplome "bursátil" de la gripe en España

No, no vamos a hablar de dinero (aunque quizá algún día deba hacerse...). Nos referimos al desplome continuo, semana tras semana, de la incidencia de la gripe en España.

En la semana 4 de 2010, la incidencia de la gripe en España ha vuelto a descender. Esta vez por debajo del "umbral 20": estamos en 18,41 casos/ 100.000 habitantes, según la información proporcionada por el Sistema de Vigilancia de la Gripe en España (SVGE).

Tasa de incidencia semanal de gripe y porcentaje de detecciones virales positivas.

Semanas 20/2009 - 04/2010. Sistemas centinela. España.

Según el informe del SVGE, "El porcentaje de muestras positivas a virus gripales alcanzó un valor máximo en la semana 43/2009 (69%) y desde entonces ha disminuido paulatinamente; en la semana 04/2010 este indicador de intensidad de la circulación viral ha sido de 4,4%".

Desde el inicio de la pandemia, el 99% de las detecciones virales han correspondido a virus de la gripe A y, dentro de los subtipados, el 99,6% es AnH1N1. En la semana 4 de 2010, el 100% de los aislamientos positivos han sido virus pandémico.

Y, mientras en España la gripe baja, lo que permanecen "congelado" es el número de fallecidos: sigue siendo oficial la cifra de 271 (desde el 30 de diciembre de 2009). Otros países siguen contabilizando los muertos asociados a gripe pandémica (aislamiento positivo del virus AnH1N1). ¿Por qué nosotros no?

La circulación del virus AnH1N1 se reduce considerablemente en España

Lo dice el Sistema de Vigilancia de la Gripe en España. Los resaltados en negrita son nuestros.

1.- En la semana 03/2010 la actividad gripal en España disminuye con respecto a la semana previa de vigilancia y se siguen registrando valores de incidencia de gripe por debajo del umbral basal, tras la onda pandémica que alcanzó un pico en la semana 46/2009 con 372,70 casos/100.0000 habitantes. La tasa de incidencia de gripe es de 21,60 casos por 100.000 habitantes.
2.- En todas las redes del sistema se señala una incidencia de gripe con valores propios del periodo pre-epidémico. La evolución de la enfermedad es estable en la mayoría del territorio sujeto a vigilancia.
3.- Continúa la disminución en la intensidad de la circulación viral que se limita esta semana a detecciones esporádicas de virus de la gripe. En sistemas centinela sólo se ha notificado una detección de virus de la gripe B. El 80% del total de detecciones corresponde a virus pandémico AnH1N11.
4.- El porcentaje de muestras positivas a virus gripales alcanzó un valor máximo en la semana 43/2009 (69%) y desde entonces ha disminuido paulatinamente. En la semana 03/2010 este indicador de intensidad de la circulación viral ha sido de 1,1% lo que supone una considerable reducción con respecto a la semana previa de vigilancia.
5.- Se ha detectado un exceso de mortalidad por todas las causas en la semana 51/2009, cinco semanas después del pico de la onda pandémica gripal registrado en la semana 46/2009, que coincide en el tiempo con una notable bajada de temperaturas y la publicación de una alerta por ola de frío en los días 19 y 20 de diciembre de 2009.

Tasa de incidencia semanal de gripe y porcentaje de detecciones virales positivas.

Semanas 20/2009 - 03/2010. Sistemas centinela. España.

Llama la atención que la cifra de muertos permanezca "congelado" en 271 según último informe del Ministerio de Sanidad de fecha 30 de diciembre de 2009. En los últimos boletines epidemiológicos se insiste en un "exceso de mortalidad por todas las causas". En las notas semanales del Ministerio, al indicar el número de fallecimientos relacionados con la enfermedad, se mencionaba que en ellos se había aislado el virus pandémico. ¿Cuantos fallecidos por gripe pandémica - con aislamiento positivo del virus - hay a fecha de hoy en España? No lo sabemos.

Estado actual de la gripe en España y consideraciones sobre la mortalidad

Copiamos-pegamos el resumen del boletín semanal del Sistema de Vigilancia de la Gripe en España (SVGE):

1.- En la semana 02/2010 la actividad gripal en España se mantiene estable y con valores de incidencia de gripe por debajo del umbral basal, tras la onda pandémica que alcanzó un pico en la semana 46/2009 con 372,70 casos/100.0000 habitantes. La tasa de incidencia de gripe es de
29,92 casos por 100.000 habitantes.


2.- En todas las redes del sistema se señala una incidencia de gripe con valores propios del periodo pre-epidémico. La evolución de la enfermedad es estable en la mayoría del territorio sujeto a vigilancia.


3.- Persiste la disminución en la intensidad de la circulación viral, aunque la circulación del virus pandémico AnH1N11 sigue presente de forma mayoritaria en siete redes del sistema y representa el 87% del total de virus detectados (100% entre los virus subtipados).


4.- El porcentaje de muestras positivas a virus gripales alcanzó un valor máximo en la semana 43/2009 (69%) y desde entonces se ha observado una disminución en este indicador de intensidad de la circulación viral (10% en la semana 02/2010).


5.- Se ha detectado un exceso de mortalidad por todas las causas en la semana 51/2009, cinco semanas después del pico de la onda pandémica gripal registrado en la semana 46/2009, que coincide en el tiempo con una notable bajada de temperaturas y la publicación de una alerta por ola de frío en los días 19 y 20 de diciembre de 2009.

Tasa de incidencia semanal de gripe y porcentaje de detecciones virales positivas.

Semanas 20/2009 - 02/2010. Sistemas centinela. España.

Poco que añadir sobre lo que el boletín dice. Llama la atención, eso sí, que desde el 30 de diciembre - fecha de la última nota oficial del Ministerio de Sanidad sobre este tema - hayan dejado de contabilizarse los fallecimientos asociados a la gripe: están congelados en 271, como puede comprobarse en el informe diario del ECDC. Este es un tema que no debe pasarse por alto, más aún cuando en el boletín del SVGE se informa de que "Se ha detectado un exceso de mortalidad por todas las causas en la semana 51/2009, cinco semanas después del pico de la onda pandémica gripal". En informes posteriores sería necesario aclarar cuánto de ese exceso de mortalidad está asociado con la gripe pandémica, actualizar el número absoluto de fallecimientos asociados a esta enfermedad (con aislamiento positivo del virus) y también ofrecer un informe detallado de los fallecimientos por grupos de edad (el último informe data del 1 de diciembre, sobre sólo 118 defunciones).

Aumenta el número de partos mediante cesarea... ¿Justificadamente?

"La cesárea sólo debe realizarse si hay indicación médica", podemos leer hoy en la prensa generalista. Parece una obviedad, pero la noticia es de calado profundo. En Lancet se acaba de publicar un artículo cuya referencia dejamos aquí (se puede acceder a su texto íntegro mediante registro gratuito):

Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007—08. The Lancet, Early Online Publication, 12 January 2010doi:10.1016/S0140-6736(09)61870-5.

Los autores determinaron el porcentaje de partos mediante cesárea registrados en nueve países (Camboya, china, India , Japón, Nepal, Filipinas, Sri Lanka, Tailandia y Vietnam). y las consecuencia de esta intervención sobre la madre y su hijo.

La prevalencia de cesárea fue inusitadamente elevada: 27,3% de todos los partos. A esta elevada prevalencia se ha de añadir el riesgo que para las madres tiene la realización de una cesárea sin indicación (ver tabla extraída del artículo).

 Puede comprobarse que la realización de cesárea sin indicación clínica, tanto anteparto como intraparto, se asocia con un incremento del riesgo de ingreso en UCI, de recibir una transfusión sanguínea, de sufrir una histerectomía. También se asoció con un aumento del índice ajustado de mortalidad y morbilidad maternas. Este índice incluye aspectos tales como muerte o ingreso en UCI, necesidad de recibir una transfusión, histerectomía o ligadura de la arteria iliaca interna.

¿Y los niños? Fijémonos en este otro estudio:

MacDorman MF, Declercq E, Menacker F, Malloy MH. Infant and neonatal mortality for primary cesarean and vaginal births to women with "no indicated risk," United States, 1998-2001 birth cohorts. Birth. 2006 Sep;33(3):175-82. PubMed PMID: 16948717.

En este este estudio, emplazado en Estados Unidos, MacDorman y cols. constataron que, en niños nacidos a término nacidos por una primera cesárea (cuyas madres no padecían ninguna enfermedad o condición de riesgo que la justificara) la tasa de mortalidad neonatal fue superior en comparación con los niños nacidos mediante parto vaginal: 1,77 fallecimientos/ 1.000 recién nacidos vivos frente a 0,62 fallecimientos /1.000 recién nacidos vivos).

Por tanto, parece que la obviedad del titular periodístico está justificada: se hacen cesáreas médicamente no justificadas y las mismas tienen repercusiones negativas para la madre y el niño.

¿Qué subyace detrás de una cesarea realizada sin una indicación médica concreta? Es difícil de determinar, pero se adivinan factores como una falsa percepción de más seguridad en este tipo de intervención respecto al parto vaginal (así lo  sugieren MacDorman y cols en la introducción) y también otros factores de tipo económico: parece ser que esta intervención es más frecuente en el ámbito de la medicina privada. En nuestro país se ha informado de prevalencias de hasta el 34,9% en el ámbito privado (frente a un 21,1% en los hospitales públicos, prevalencia también muy elevada en comparación con los estándares de la OMS que limitan este tipo de intervención a un 15-16% de todos los partos).

Sea como fuere, está claro, según los estudios comentados, que la cesárea no es una intervención "inocente". No está exenta, ni mucho menos, de riesgos. Estos deben ser conocidos por la madre y por el médico. Y la intervención, evidentemente, debe ser sólo reservada a casos en los que exista un motivo médico que la justifique, por motivos de salud de la madre y/o del niño.

Crece el número de nacimientos prematuros en todo el mundo

En los últimos años estamos asistiendo a un incremento del número de nacimientos de niños antes de la 37 semana de gestación. Esta tendencia es mundial, como aparece hoy en la prensa. El problema es más grave en países en vías de desarrollo y, dentro de los países del primer mundo, en las capas sociales más desfavorecidas.

El incremento de la incidencia de la prematuridad constituye un problema de salud pública de primera magnitud, al cual no se le está dando la importancia que se merece. Quizá porque muchos de los efectos nocivos asociados a la misma aparecen tardíamente, en la adolescencia o incluso en la vida adulta. Swamy y cols, en un estudio de cohortes históricas de emplazamiento comunitario publicado en 2008 en JAMA y críticamente valorado en "Evidencias en Pediatría", constataron que los prematuros presentan menor supervivencia a largo plazo, alcanzan un menor nivel educativo, una menor capacidad reproductiva y presentan mayor incidencia de prematuridad en su descendencia. El problema es tanto más grave cuanto menor es la edad gestacional.

Un reciente estudio publicado en Pediatrics ha puesto de manifiesto que la menor edad gestacional se asocia a menores niveles de desarrollo cognitivo en adolescentes.

Conocemos diversos factores que pueden influir en el aumento de nacimientos de niños prematuros: así, además del factor socioeconómico ya comentado se han sugerido, entre otros, la mayor edad de los padres o las técnicas de fecundación in vitro. Aún con todo, la suma de todos estos factores parece insuficiente para explicar el problema. Sí se sabe, además, que las prematuridades "leves" (por ejemplo, los niños nacidos entre las semanas 34 y 36) también presentan los problemas médicos y de desarrollo comentados con mayor frecuencia que los recién nacidos a término.

Todo lo expuesto es de suma importancia ya que aproximadamente el 10% de los niños nacidos en España son prematuros. Su adecuada atención en las unidades neonatales ha progresado muchísimo en los últimos años, pero el problema se extiende durante toda la vida del niño, muy especialmente durante los primeros años de desarrollo. Es decir, es un problema de salud cuyo manejo va a recaer directamente sobre los pediatras de atención primaria.

En España, el Grupo PrevInfad ha propuesto un "Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud para Niños Prematuros con una edad gestacional menor de 32 semanas o un peso inferior a 1.500 gramos. Del alta hospitalaria a los 7 años". Es necesario que el pediatra de atención primaria conozca sus recomendaciones, las tenga presentes y las aplique en su práctica clínica diaria.

De qué mueren los niños en el mundo

Varias entradas de este blog han abordado este tema parcialmente. Y sabemos que las enfermedades infecciosas que más fallecimientos producen son la diarrea, la neumonía y la malaria. Existen intervenciones de eficacia demostrada para disminuir la mortalidad por estas causas y todos los esfuerzos invertidos en llevarlas a cabo son pocos.

Lancet ha publicado un artículo del que dejamos la referencia:
Patton GC, Coffey C, Sawyer SM, Viner RM, Haller DM, Bose K, et al. Global patterns of mortality in young people: a systematic analysis of population health data. Lancet. 2009;374:881-92.

Puede accederse a su contenido mediante registro gratuito.

Es un trabajo que estudia la mortalidad por todas las causas en niños mayores de 10 años, adolescentes y adultos jóvenes. Los niños más pequeños - en los que las tres enfermedades citadas previamente son más frecuentes - quedan, por tanto, fuera de los objetivos del estudio.

Sin embargo, nos encontramos con que también las principales causas de mortalidad en estos grupos de edad son potencialmente prevenibles. En concreto, los accidentes de tráfico, el suicidio y los actos violentos son los principales asesinos de niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes.

Como se señala en el Boletín Impacto, "la mayoría de las causas de muerte de los jóvenes son prevenibles y tratables. Los autores concluyen que es necesario implementar intervenciones destinadas a promover los comportamientos sin riesgos, a mejorar la salud de los jóvenes y prevenir las defunciones.".

El 97'5% de todos los fallecimientos tienen lugar en países con bajo nivel de ingresos.

Conocer y cuantificar un problema es el primer paso para su resolución mediante el establecimiento de las medidas e intervenciones oportunas. ¿Tomaran los gobiernos y las instituciones sanitarias responsables dichas medidas o nos conformaremos todos con saber que el problema, efectivamente, existe pero adoptando una "actitud fatalista" sin hacer nada por cambiar esta situación pensando simplemente que no tiene solución?

La gripe pandémica continúa descendiendo en España

Se ha procedido a una nueva actualización del informe técnico en pediatría sobre la gripe pandémica A (H1N1) 2009. En concreto, el capítulo de magnitud y grupos de riesgo.

La incidencia de la enfermedad sigue bajando en España por segunda semana consecutiva, desde 243,71 casos por 100.000 habitantes (3 de diciembre) hasta 151,42 casos por 100.000 habitantes (10 de diciembre). La mortalidad en nuestro país es de 0,18/ 1.000 afectados de gripe A (H1N1).

En Estados Unidos, Canadá y Reino Unido se confirma la misma tendencia descendente.

El Ministerio de Sanidad y Política Social ha publicado un informe sobre las características de todos los casos fallecidos hasta el 1 de diciembre (135). Se dispone de información para 118. En este informe se constata que la distribución de los factores de riesgo en la población pediátrica difiere de la de los adultos, predominando la disfunción cognitiva, fenómeno ya constatado entre los niños fallecidos por gripe pandémica en Estados Unidos. La distribución de los factores de riesgo según la edad se presentan en esta figura.

En España, la mayoría de pacientes fallecidos presentaban al menos un factor de riesgo. De 116 casos en que se dispuso esta información, sólo en 19 (16,4%) no existía ninguna comorbilidad o enfermedad crónica de base asociada.

¿Este descenso se mantendrá en las próximas semanas? Así sucedió en el hemisferio sur, pero es mejor no jugar a futurólogos. Seguiremos atentos para vigilar la evolución de la pandemia.