Estudios coste-efectividad en la vacunación frente al VPH en varones adolescentes

 

El virus del papiloma humano (VPH) es una infección de transmisión sexual de la que 8 de cada 10 personas se contagiarán a lo largo de su vida. En la mayoría de los casos la infección es transitoria y no causa síntomas. Sin embargo, algunos tipos de VPH pueden causar ciertos cánceres (cuello uterino, genitales, ano, cabeza y cuello) y verrugas anogenitales. 

La vacunación frente al VPH protege contra la infección y transmisión de algunos tipos del virus. Actualmente, en España se vacuna a las niñas de 12 años, pero cada vez más países incluyen también a los niños en la vacunación frente al VPH (vacunación universal). 

La vacunación universal de VPH en los varones es una cuestión debatida durante años. En base a ello surge este Informe de Evaluación de Tecnología Sanitaria bajo el título de "Vacuna frente al VPH en varones adolescentes: Coste-efectividad e impacto presupuestario", un documento de 292 páginas fundamentado en los principios de la Medicina basada en la evidencia y que se puede revisar en su formato completo en este enlace. 

En este documento se plantean estas preguntas de investigación: ¿Sería rentable vacunar a los niños frente al VPH en España?, ¿cuánto costaría al sistema sanitario incluirlos en la vacunación? y ¿daría la vacunación universal lugar a nuevos problemas éticos? 

Os dejamos las conclusiones y recomendaciones de este prolijo y riguroso análisis y documento. 

CONCLUSIONES: 

- El coste-efectividad de la vacunación universal frente al VPH ha sido evaluado en numerosos estudios económicos. Las conclusiones son variadas y dependen de un número de factores, como el precio de la vacuna, la cobertura vacunal, el umbral de coste-efectividad del país, el descuento de los beneficios o las enfermedades incluidas en el análisis. El modelo económico realizado por el fabricante (MSD) adaptado para España sugiere que la vacunación universal con la vacuna 9-valente podría ser coste-efectiva. 

- El modelo realizado para este informe estimó que la vacunación universal en España, con la vacuna 9-valente, aporta más beneficios que otras estrategias, pero en comparación con la vacunación solo de niñas no es coste-efectiva en el caso base conservador. 

- Este modelo muestra, que la vacunación universal frente al VPH sería coste-efectiva en España si el modelo tiene en cuenta la protección frente algunos cánceres adicionales (cabeza y cuello, pene) o si el precio de la vacuna se reduce. Asimismo, la pauta mixta, con las vacunas 9-valente y 2-valente, podría ser una estrategia coste-efectiva, pero sería necesaria evidencia más robusta sobre su efectividad. 

- El impacto presupuestario anual de la vacunación universal se situaría entre 10 y 16 millones de Euros, dependiendo de la vacuna usada y la cobertura de vacunación. 

- La vacunación universal cumpliría con consideraciones éticas de justicia, equidad y no discriminación. En algunos países se ha observado buena aceptabilidad a la vacunación universal, así como un aumento de la misma al mejorar el conocimiento sobre la enfermedad y las vacunas. 

RECOMENDACIONES: 

Según el criterio de coste-efectividad en el caso base, la vacunación universal no sería una estrategia coste-efectiva. Sin embargo, tanto la inclusión de los beneficios en la prevención de otros cánceres, como una reducción en el precio de la vacuna, la convertirían en una opción coste-efectiva. 

Además, existen argumentos a su favor en cuanto a las consideraciones éticas de justicia, equidad y no discriminación. Por todo eso, sería recomendable introducir la estrategia de vacunación universal frente al VPH con una pauta vacunal de dos dosis a los 12 años de edad para ambos sexos en España, con la condición de revisar su coste-efectividad con nuevas evidencias sobre la efectividad, costes o pautas alternativas.

Guía para la evaluación económica de tecnologías sanitarias (II): recomendaciones

Tras conocer la metodología de elaboración de esta propuesta de guía para la evaluación de tecnologías sanitarias, pasamos a desgranar las 17 recomendaciones que se consideran como prioritarias: 

1) Alcance y objetivos de un análisis económico: establecer claramente el objetivo y la pregunta de investigación a la que trata de responder el estudio de evaluación económica. 

2) Perspectiva: se recomienda la adopción del punto de vista social (si se realiza también la perspectiva del financiador conviene que se presente de forma diferenciada). 

3) Opciones a comparar: comparar la tecnología analizada como mínimo con la practica clínica habitual. 

4) Tipos de evaluación: las cuatro modalidades de análisis (análisis de minimización de costes, análisis de coste-efectividad, análisis de coste-utilidad y análisis de coste-beneficio) son técnicas aceptables, pero se debe justificar claramente el tipo de evaluación elegido en relación con la cuestión planteada. 

5) Datos de eficacia/efectividad:  se recomienda que se acepten, en principio, tanto las fuentes de eficacia (condiciones ideales) como las de efectividad (condiciones reales) y ,en caso de ser posible que se utilicen ambas, puesto que la información que aportan es complementaria. 

6) Medida y evaluación de resultados: en el análisis de coste-efectividad se recomienda que los resultados estén vinculados al objetivo primario (primary endpoint) del estudio; en el análisis de coste-utilidad la medida de resultados a emplear es el año de vida ajustado por calidad; en el análisis de coste-beneficio se recomienda emplear la disposición a pagar. 

7) Utilización de recursos y costes: se recomienda separar las unidades físicas de los recursos empleados (cantidades), de sus precios o costes unitarios. 

8) Horizonte temporal de los costes y beneficios: se recomienda que el horizonte temporal empleado sea aquel que permita de manera más adecuada captar todos los efectos diferenciales de los tratamientos sobre la salud y los recursos (puede suponer, en algunos casos, toda la vida del paciente si es necesario). 

9) Modelización:    se recomienda aplicar técnicas de modelaje en situaciones diferentes y se recomienda justificar la elección del modelo y los parámetros clave. 

10) Descuentos para costes y beneficios: se recomienda la adopción de una tasa de descuento anual del 3% para los resultados básicos, y la utilización del 0% y el 5% en el análisis de sensibilidad para permitir la comparación con otros estudios. 

11) Variabilidad e incertidumbre: se recomienda realizar un análisis de sensibilidad para tratar la incertidumbre.

12) Equidad: el criterio subyacente de equidad en los análisis de evaluación económica es el de igualdad de valoración en los resultados. 

13) Transferibilidad de resultados: la transparencia en el informe es imprescindible para poder juzgar la validez del análisis, y puede ayudar a generalizar o transferir los diferentes elementos de una evaluación económica a otro contexto distinto del original en que fueron desarrollados. 

14) Presentación de resultados: se recomienda presentar los resultados mediante un análisis incremental, comparando las alternativas relevantes y separando las perspectivas del análisis, en caso de haber utilizado la perspectiva social y la del financiador.

15) Limitaciones del estudio: presentar de manera crítica las principales limitaciones o puntos débiles del estudio. 

16) Conclusiones: deben responden a la pregunta de investigación, y se deben desprender de los resultados obtenidos. 

17) Conflictos de intereses: describir claramente quién encarga el estudio y la fuente de financiación, así como informar exhaustivamente sobre la posible existencia de conflictos de intereses. 

Diecisiete pasos esenciales, útiles como lista guía de comprobación cuando tengamos que enfrentarnos a los (tan necesarios) estudios de evaluación económica. 

Guía para la evaluación económica de tecnologías sanitarias (i): metodología

En el blog hemos tenido la oportunidad de hacer hincapié sobre la importancia de implementar los estudios de evaluación económica en la investigación y en la práctica clínica. Incluso le dedicamos una entrada especial con este cariñoso título: "Todo lo que conviene saber sobre estudios de EVALUACIÓN ECONÓMICA... y no se atrevía a preguntar". 

La evaluación económica de tecnologías sanitarias se ha convertido en los últimos años en una herramienta de primer orden para los gestores sanitarios en sus estrategias de asignación de recursos sanitarios y de adopción de nuevas tecnologías. Es por ello que conviene recordar un Artículo especial publicado en Gaceta Sanitaria hace 3 años, bajo el título de "Propuesta de guía para la evaluación económica aplicada a las tecnologías sanitarias". 

Por tecnología sanitaria se entiende cualquier método utilizado para promocionar la salud, prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades, o mejorar la rehabilitación o los cuidados sanitarios a largo plazo. En este contexto, el término «tecnología» no se refiere únicamente a nuevos medicamentos o a dispositivos sanitarios sofisticados, sino que incluye además intervenciones de salud pública, organización de la atención sanitaria, programas de cribado y servicios sanitarios o medidas que tengan un posible impacto sobre la salud de las poblaciones o de grupos concretos de personas. 

En el método de elaboración de la guía citada se partió de un estudio previo realizado en España en el año 1993 y de un análisis profundo de la literatura y de las guías oficiales de evaluación económica de tecnologías sanitarias de Alemania, Australia, Canadá, España, Estados Unidos, Francia, Holanda, Hungría, Inglaterra y Gales, Irlanda, Italia, Noruega, Polonia, Suecia y Suiza. El estudio estuvo realizado por 7 expertos españoles en el tema, si bien también en fase de borrador la guía se difundió para recabar la opinión de distintos agentes del sistema que enriquecieran la guía. 

Es así, que la metodología de la guía cumple tres condiciones fundamentales para su rigor, importancia y aplicabilidad: 

- Transparencia del proceso, tanto en el planteamiento, como objetivos, destinatarios y agentes interesados. 

- Legitimidad, en un doble sentido: legitimidad desde las instancias donde se encarga su elaboración y legitimidad de los expertos implicados en su elaboración. 

-´Apoyo institucional explícito de las autoridades sanitarias. 

Las recomendaciones aparecen bajo 17 encabezamientos o dominios, y bajo cada recomendación hay además un comentario, en el cual se justifican y discuten las propuestas en relación con otras opciones posibles. Mañana resumiremos estas recomendaciones.

El interés es patente y actual, pues en estos momentos estamos aplicando esta guía de evaluación económica a cada una de las 14 preguntas clínicas estructuradas planteadas en la Guía de Práctica Clínica de Encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal y que se encuentra en la fase final de redacción, despúes de un año y medio de arduo trabajo. La implementación de esta metodología en su formato GRADE marcará un antes y un después, no por necesario (que es reconocido), sino por poco habitual (el que se implemente en cada apartado). 

Nueva actualización de las bases de datos del Centre for Reviews and Dissemination

El Centre for Reviews and Dissemination actualiza semanalmente sus bases de datos. Hemos hablado de ellas en muchas ocasiones. Son DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects), NHS EED (NHS Economic Evaluation Database) y HTA (Health Technology Assessment). Sus responsables rastrean periódicamente todas las revisiones sistemáticas, estudios de evaluación económica e informes de evaluación de tecnologías sanitarias ofreciendo un pequeño resumen y un comentario crítico del artículo original.

Esta semana se han incorporado diversos resúmenes de interés pediátrico cuyos enlaces os ofrecemos. Una lectura tranquila para un día festivo.

• Components of primary care interventions to treat childhood overweight and obesity: a systematic review of effect
• Probabilistic cost-effectiveness analysis of cascade screening for familial hypercholesterolaemia using alternative diagnostic and identification strategies
• Tackling of unhealthy diets, physical inactivity, and obesity: health effects and cost-effectiveness
• Weight loss interventions in young people (18 to 25 year olds): a systematic review
• Immunoprophylaxis against respiratory syncytial virus (RSV) with palivizumab in children: a systematic review and economic evaluation

Uso e indicaciones de la hormona del crecimiento en la infancia (NICE)

NICE, además de impulsar el desarrollo de guías de práctica clínica, actúa como agencia de evaluación de tecnologías sanitarias. Y como tal acaba de publicar un interesantísimo informe siobre el uso e indicaciones de la hormona de crecimiento en la infancia.

Las indicaciones que recomienda el informe son:

- Déficit de hormona de crecimiento
- Síndrome de Turner
- Síndrome de Prader-Willi
- Insuficiencia renal crónica
- Deficiencias en el gen SHOX asiciadas a baja tala

Abajo podeis descargaros la versión reducida del mismo, accesible también en la propia web de NICE así como su versión más extensa. Existe también una versión del informe dirigida a pacientes.

Indicaciones de uso de hormona de crecimiento en la infancia (NICE)

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Sobrepeso y obesidad en adolescentes: dos estudios en uno

La Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña ha publicado un informe técnico sobre el sobrepeso y la obesidad en la población adolescente.

La referencia del documento es la siguiente:

Sobrepeso en la población adolescente: calidad de vida, acceso a los servicios sanitarios y efectividad de las intervenciones / Silvina Berra, Laura López, Sílvia López-Aguilà, Yanina Audisio, Luis Rajmil. -- Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Ciencia e Innovación. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña, 2009.- 125 p; 24 cm.-- (Colección: Informes, estudios e investigación / Ministerio de Ciencia e Innovación / Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias; AATRM 2007/06)

Consta de dos partes bien diferenciadas:

1.- Un estudio descriptivo transversal realizado mediante encuesta en el que se estudia la posible relación del sobrepeso y la calidad de vida relacionada con la salud en una muestra representativa de la población española de 8 a 18 años de edad, teniendo en cuenta factores individuales, familiares y el acceso y el uso de los servicios sanitarios.

2.- Una revisión sistemática de la literatura cuyo objetivo era evaluar la evidencia científica disponible sobre la efectividad o coste-efectividad de las intervenciones dirigidas a prevenir la obesidad.

Este informe está realizado con un gran rigor metodológico, por lo que merece ser conocido y difundido. Podemos leer en el resumen del mismo que "la disminución de la masa corporal (DMC) se asoció al aumento de la actividad física (OR = 3,91; IC = 1,44-10,61) en las chicas; y en los chicos, a una alta frecuencia de desayuno en casa (OR = 0,07; IC = 0,01-0,39). El aumento de la masa corporal (AMC) en los chicos se asoció a la edad (OR = 1,30; IC = 1,03-1,65) y a un probable o posible trastorno mental (OR = 3,72; IC = 1,52-9,08). Los chicos/as que tenían AMC presentaron puntuaciones más bajas en la calidad de vida relacionada con la salud en el seguimiento en casi todas las dimensiones del cuestionario KIDSCREEN, especialmente en la autopercepción y la aceptación social"

Respecto a la revisión sistemática (RS) sobre la efectividad de las intervenciones para prevenir el sobrepeso y la obesidad, el resumen del informe refiere que "La RSEC incluyó 40 estudios, 7 realizados en el ámbito comunitario y 33 en el ámbito escolar; de los de ámbito escolar, 4 incluyeron preescolares, 21 se realizaron en escuelas primarias y 8 en secundarias. Se observó una gran heterogeneidad en las características de las intervenciones y de los participantes. Trece de los estudios incluidos evidenciaron una reducción significativa, a favor de la intervención, en algunas de las medidas antropométricas".

Y en las conclusiones se constata que "los resultados de ambos estudios permiten afirmar que el aumento de la actividad física es un factor protector de la obesidad en niños y adolescentes. A su vez, la prevención de la obesidad podría tener un efecto positivo a largo plazo sobre la autopercepción de los adolescentes. La evidencia proveniente de la evaluación de las intervenciones preventivas es heterogénea y débil, pero indica cierta efectividad de las acciones realizadas en el ámbito escolar. A pesar de la cantidad de estudios encontrados, se observan importantes vacíos de conocimiento, como el mantenimiento a largo plazo del efecto de las intervenciones y la falta de estudios dirigidos a evaluar el impacto de las políticas sobre la disponibilidad de alimentos y el medioambiente".

Este informe aporta información muy valiosa especialmente en su primera parte: la relación del sobrepeso y la obesidad con la calidad de vida. Los resultados de la RS son menos alentadores, y ya puestos de manifiesto en cierto modo en la guía de práctica clínica sobre sobrepeso y obesidad infantojuvenil, aunque se señalan algunas líneas y caminos de actuación a seguir muy interesantes para conseguir prevenir la que ya es la enfermedad crónica pediátrica más frecuente.

Bibliografía esencial sobre guías de práctica clínica (Guiasalud)

Cada seis meses, Guiasalud ofrece a sus visitantes una completa actualización bibliográfica sobre guías de práctica clínica y otros temas relacionados.

Mediante una estrategia de búsqueda predefinida, podemos acceder de este modo a toda esta información, toda ella fundamental para saber lo que se cuece en el mundo de las guías de práctica clínica y de la medicina basada en la evidencia en general.

• Bibliografía actualizada sobre Guías de Práctica Clínica (diciembre 2009)
• Bibliografía actualizada sobre Evaluación de Guías de Práctica Clínica (diciembre 2009)
• Bibliografía actualizada sobre Evaluación de Tecnologías Sanitarias (diciembre 2009)
• Bibliografía actualizada sobre Medicina Basada en la Evidencia (diciembre 2009)
• Bibliografía actualizada sobre Revisiones Sistemáticas (diciembre 2009)
• Bibliografía actualizada sobre otros temas relacionados con la Medicina Basada en la Evidencia y las Guías de Práctica Clínica (diciembre 2009)

Recursos útiles en Pediatría de GuiaSalud.

En el boletín informativo de Guiasalud correspondiente al mes de noviembre, además de figurar la inclusión del informe técnico en pediatría sobre gripe pandémica A (H1N1) ya anunciada ayer, se informa de la creación de de un directorio de recursos útiles en pediatría.

En él es posible acceder, haciendo clic en las pestañas superiores, a todo tipo de recursos: guías de práctica clínica, evaluaciones económicas, revisiones sistemáticas, informes de evaluación de tecnologías sanitarias, archivos de preguntas clínicas, revistas, blogs (gracias por la mención :-)), otros sitios web de interés y webs para padres.

Aunque la mayoría de los recursos que figuran no son exclusivamente pediátricos, todos contienen información sobre pediatría. Es cuestión de entrar en ellos y buscar.

Sin duda una excelente puerta de entrada a información médica de calidad para todos los pediatras.

CRD: información disponible sobre la gripe

La Colaboración Cochrane, como ya se mencionó en una entrada previa de este blog, pone a disposición de todas las personas interesadas información sobre tratamiento y medidas de prevención de la gripe estacional. Se piensa que, por analogía, esta información puede ser también importante para la gripe pandémica (H1N1) 2009.

El Centre for Reviews and Dissemination (CRD) también hace lo propio. Desde la página principal de su sitio web puede accederse a abundante información sobre prevención y tratamiento, sobre todo de la gripe estacional. Es información importante, especialmente en lo que respecta al tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa. Valga como muestra un enlace a un informe técnico de NICE sobre este tema.

El CRD mantiene tres bases de datos: CRD (resumen y comentario crítico de revisiones sistemáticas), NHS EED (estudios de evaluación económica) y HTA (informes de evaluación de tecnologías). Es posible acceder directamente a toda la información sobre la gripe contenida en estas bases de datos. Actualmente, es posible acceder a 174 documentos que abordan diversos aspectos de la gripe.

Una fuente de información esencial y de obligada consulta.

¿Conocemos las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias? ¿Sabemos interpretar sus informes?

En general - y simplificando mucho - la principal fuente de información de los profesionales sanitarias suelen ser las revistas científicas especializadas. Quien más quien menos está familiarizado con los diversos tipos de estudio: revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de cohortes, de casos y controles, etc.

Una fuente de información de primera magnitud son las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Pero... ¿Sabemos qué son? ¿Las conocemos? ¿Sabemos interpretar sus informes?

Para definir la misión de estas agencias, podemos remitirnos por ejemplo a la de la AATRM: "(la agencia) proporciona información basada en el conocimiento científico y en el análisis del contexto sanitario, con el objetivo final de promover que la introducción, la adopción, la difusión y la utilización de les tecnologías médicas se haga de acuerdo con criterios de eficacia, seguridad, efectividad y eficiencia demostradas científcamente, atendiendo a sus efectos sobre los pacientes (supervivencia y calidad de vida), y desde el punto de vista de su impacto clínico, económico, organizativo, social, ético y legal, para dar apoyo en la toma de decisiones en diferentes niveles del sistema sanitario."

Para conocer mejor las agencias de nuestro entorno, nada mejor que consultar la web de AUnETS, cuya misión en España es "promover la coordinación entre las distintas agencias y unidades de evaluación de Tecnologías Sanitarias para informar las decisiones que, en base al conociemiento científico más robusto y fiable, se tomen e implementen en los distintos niveles del Sistema Nacional de Salud."

Las Agencias de Evaluación generan informes. ¿Sabemos interpretarlos? Estamos familiarizados con cuestionarios o "checklist" de lectura crítica para ensayos clínicos, cohortes, casos y controles... Muchos de estos cuestionarios pueden descargarse desde la web de CASPe.

Pero... ¿Existe algún instrumento similar para valorar un informe de evaluación de tecnología sanitaria? Sí. INAHTA dispone de un listado de comprobación, en español, dirigido tanto a los lectores de informes como a los evaluadores o investigadores que los elaboran. Su versión en pdf puede descargarse desde aquí. Así que si hay alguien que se anima, ya puede comenzar a practicar con los informes de tecnología de la entrada de ayer de este blog.

Para quien quiera profundizar más (mucho más) en este tema, puede consultar el documento "Elaboración y validación de instrumentos metodológicos para la evaluación de productos de las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. (UETS 2006/01)." elaborado por la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo de Madrid.

Informes de evaluación de tecnologías sanitarias del CRD de interés pediátrico

Los informes de evaluación de tecnologías sanitarias son también fuente de evidencias sólidas y merecen la atención del CRD. En esta semana se han publicado tres informes de interés pediátrico. Desde los resúmenes puede accederse a los textos íntegros de los informes.

1.-Cribado universal de audición del recién nacido: revisión sistemática y actualización de las recomendaciones del U.S. Preventive Services Task Force del año 2001

2.- Podómetro y acelerómetro en la valoración de la actividad física de niños y adolescentes

3.- Determinantes y prevención del bajo peso al nacimiento: un resumen de la evidencia