Lectura crítica (II): Aplicación en artículos científicos sobre intervenciones terapéuticas, revisiones sistemáticas y metanálisis

Siguiendo con los artículos encargados por Anales de Pediatría al Comité de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEP-AEPap hoy compartimos el titulado “Lectura crítica (II): Aplicación en artículos científicos sobre intervenciones terapéuticas, revisiones sistemáticas y metanálisis”, un artículo que aborda la metodología para la lectura crítica de estudios relacionados con ensayos clínicos y revisiones sistemáticas (y metanálisis), estudios que, cuando están bien diseñados y ejecutados, proporcionan la mejor evidencia para la toma de decisiones clínicas. El artículo completo se puede revisar en este enlace.  

Los ensayos clínicos son la fuente primaria para evaluar intervenciones terapéuticas y las revisiones sistemáticas (con o sin metanálisis) analizan y sintetizan los estudios de calidad para responder a una pregunta clínica específica. Para evaluar su validez, es fundamental que pretendan responder a una pregunta concreta en cuanto a población, intervención y resultados que se van a evaluar y que en su desarrollo, desde el diseño hasta la publicación, se elimine al máximo el riesgo de sesgos. En este artículo se abordan los pasos para analizar si un ensayo clínico o una revisión sistemática cumple los criterios para que sus resultados sean fiables (validez). Una vez confirmado este hecho, debemos analizar tanto su magnitud como su relevancia clínica, así como la aplicabilidad en nuestros pacientes concretos. 

Y con este artículo finalizamos la publicación de los seis que componen el monográfico de Anales de Pediatría titulado Metodología para la investigación y publicación científica en pediatría.  

Para cualquier ampliación sobre estos temas u otros relacionados con la medicina basada en la evidencia (o en pruebas científicas), cabe consultar el libro que publicamos desde el Comité de Pediatría Basada en la Evidencia, bajo el título de “Medicina basada en la evidencia” y con el subtítulo de “Lo que siempre quiso saber sobre la evidencia aplicada a la práctica clínica sin morir en el intento”. Y cuya consulta es gratuita en a través del enlace a su libro electrónico. 

Cómo planificar una revisión sistemática-metanálisis

 

Desde el Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia llevamos varias décadas acercando la medicina basada en la evidencia (o en pruebas científicas) a la práctica clínica del pediatra, en particular, y de cualquier profesional sanitario, en general. 

Uno de los documentos científicos de mayor “evidencia” es la revisión sistemática (con o sin metanálisis), tema sobre el que hemos realizado repetidos talleres y seminarios. Porque cualquier aspecto de relevancia clínica (un nuevo tratamiento, una técnica quirúrgica) se estudia habitualmente repetidas veces, bajo diferentes circunstancias, en diferentes poblaciones, etc.… y bien por limitaciones de precisión o bien por validez externa, los resultados de estos estudios pueden ser diversos y conflictivos para la toma de decisiones en la práctica clínica diaria. De hía la importancia y valor de una revisión sistemática (RS), síntesis cualitativa, con o sin metanálisis (MA), síntesis cuantitativa, cuando ésta es posible y necesaria. 

Y ello porque estas son las ventajas de un estudio mediante RS y MA: la principal es que aumenta el tamaño muestral y por tanto aumenta la precisión estadística; pero también porque incluye estudios con poblaciones diferentes, diferentes dosis, diferentes entornos…lo que permite generalizar los resultados a un abanico más amplio de pacientes, así como que permite explorar y analizar las causas de las diferencias de los estudios incluidos (aspectos metodológicos, tipos de pacientes…). 

Y por ello vale la pena recordar los 10 pasos clave para planificar una RS-MA, tal como recientemente hemos recordado en un curso para el profesorado del Máster de Medicina Clínica e Investigación de la Universidad Miguel Hernández. 

1. ELECCIÓN DEL TEMA 

Pregunta PICO (Paciente-Intervención-Comparación-Outcome o variable de interés). 

Equipo con experiencia clínica. 

2. CONFIGURACIÓN DEL EQUIPO. PLANIFICACIÓN 

Un equipo configurado por clínicos, bibliotecarios/experto en búsquedas, experto en metodología de RS, experto en síntesis cuantitativa (MA). 

3. REDACCIÓN Y PUBLICACIÓN DEL PROTOCOLO 

Registrar previamente el protocolo de la RS-MA en PROSPERO, donde deben constar los siguientes datos: plan de búsqueda (fechas), criterios de inclusión/exclusión, definición de variables de interés (outcomes), plan de trabajar. Su registro también sirve para evitar investigación redundante o duplicada, tal como hemos descrito en el blog recientemente.  

4. BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 

La gestión bibliográfica de la RS debe incluir la búsqueda en bases de datos bibliográficas, pero también búsqueda y cribado de literatura gris, con el fin de ordenar todo el material y la búsqueda de trabajos duplicados. 

5. OBTENCIÓN DE RESULTADOS 

Dos revisores independientes revisan toda la documentación bibliográfica obtenida de la búsqueda, inicialmente por abstract y solo análisis del texto completo si cumplen los criterios de inclusión. 

6. EVALUACÍON DE LA CALIDAD DE LOS ESTUDIOS 

Es un apartado siempre complejo, pues incluye el análisis del riesgo de sesgos (ej. RoB2, ROBINES-I, etc.), teniendo en cuenta que cada uno se aplica a un determinado diseño de estudio. 

7. EXTRACCIÓN DE LOS DATOS 

Elaboración de las tablas de datos. 

8. SÍNTESIS CUANTITATIVA 

Elaboración del MA cuando es posible (pues no siempre lo es en una RS): combinación estadística de resultados de los estudios, cálculo de la heterogeneidad, análisis de subgrupos, análisis de sensibilidad, meta regresión. 

9. SÍNTESIS CUALITATIVA 

Síntesis narrativa (que siempre es posible, a diferencia del MA): descripción de los hallazgos más relevantes de los estudios individuales. 

Tablas resumen. 

10. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 

Que incluya la discusión de las causas de heterogeneidad. 

Y estar familiarizado con PRISMA 2020 es útil a la hora de planificar y realizar RS para garantizar que se captura toda la información recomendada, tema sobre el que también profundizamos en este blog hace años. 

Importancia de PROSPERO, el registro de los protocolos de revisiones sistemáticas y/o metanálisis

Toda revisión sistemática (RS) que se inicie (con o sin metanálisis) es importante que tenga elaborado antes un protocolo donde se presente un plan explícito para esa RS, y donde se detallen los fundamentos y el enfoque metodológico y analítico a priori de la revisión. Y ese protocolo hay que registrarlo, siendo de gran interés hablar de PROSPERO. 

La existencia de un protocolo y su registro tiene repercusiones positivas tanto para el equipo elaborador de una revisión como para quien decide leer el trabajo en cuestión. Y ello porque el protocolo va a asegurar que el trabajo se planifique de forma cuidadosa y obliga a que los investigadores plasmen todos los ítems metodológicos que se lleven a cabo de forma previa al inicio del trabajo de investigación. Por tanto, trabajar con un protocolo promueve la responsabilidad, integridad y transparencia de todo el proceso de una revisión, y también reduce la arbitrariedad al momento de tomar una decisión (extracción de datos, uso de la información contenida en los estudios analizados), debido a que esta planificación brindará una gran oportunidad para anticipar a diversos inconvenientes que podrían surgir por el equipo elaborador. Por otro lado, cuando una revisión presenta el registro de su protocolo, permite al lector identificar la existencia de algún cambio o desviación de los métodos que habían sido planificados previamente y también identificar si existe algún sesgo en la interpretación de los resultados y sus conclusiones. 

Para evitar sesgos, los autores no deben modificar el protocolo en función de los resultados analizados en su RS. Sin embargo, pueden surgir problemas inesperados que hagan necesario realizar cambios en los criterios de elegibilidad especificados en el protocolo. 

Pero, ¿dónde se debe publicar nuestro protocolo de la RS? 

Aunque hay varias opciones, la más conocida es PROSPERO. Este fue el primer registro internacional para revisiones sistemáticas (sus siglas responden a International Prospective Register of Ongoing Systematic Reviews) que se lanzó en 2011. Realizado por el Centre for Reviews and Disseminations (CRD) de la Universidad de York, UK, tiene como objetivo proporcionar una lista completa de revisiones sistemáticas registradas al inicio para ayudar a evitar la duplicación y reducir la oportunidad de sesgo de informe al permitir la comparación de la revisión completa con lo que se planeó en el protocolo. 

¿Qué requisitos debe tener nuestro protocolo para registrarlo en PROSPERO? 

Debe ser un registro exclusivo de protocolos de revisiones sistemáticas de estudios en humanos o para registrar una revisión de estudios en animales relevantes para la salud humana. No permite registrar revisiones de alcane o estudios in-vitro. A partir de octubre de 2019, PROSPERO requiere una inscripción previa y que los autores no hayan comenzado la extracción de datos. Las revisiones Cochrane siempre tienen protocolo que, además de en sus registros, también se registra de forma automática en PROSPERO. 

Por todo ello, antes de enviar el registro de un protocolo a PROSPERO, hay que contestar a estas preguntas para evitar que pierda tiempo completando un formulario si su proyecto no es elegible para PROSPERO: 

- ¿Es esta una revisión del alcance, la literatura o el mapeo? 

- ¿Tiene esta revisión al menos un resultado directamente relacionado con la salud humana o es una revisión de metodología que tiene un vínculo claro con la salud humana? 

- ¿Es esta una revisión Cochrane? 

- ¿Se trata de una revisión mínima o parcial realizada para un curso de capacitación o trabajo en clase o está utilizando el sistema para aprender a registrarse? 

- ¿Has buscado en PROSPERO para identificar revisiones similares? 

- ¿Has escrito el protocolo antes de hacer el registro? 

- ¿Sois más de una persona? 

- ¿Vas a intentar publicar los resultados de tu RS y/o hacer público los resultados cuando los tengas? 

- ¿En qué fase te encuentras de tu RS? (no permiten el registro de RS que hayan completado la extracción de los datos). 

Para poder llevar a cabo este proceso es fundamental fortalecer la transparencia, precisión e integridad de los informes que deben contener los protocolos. Por tanto, la utilización de una plantilla que logre indicar todos los apartados que deben considerarse permitirá a los autores crear un manuscrito claro y completo donde se plasmen de forma previa todos los procedimientos metodológicos a realizar, lo que va a facilitar el proceso de registro en PROSPERO. Esta guía o plantilla se denomina PRISMA-P (ítems de referencia para publicar protocolos de revisiones sistemáticas y metaanálisis: Declaración PRISMA-P 2015). La definición y el objetivo de PROSPERO y de PRISMA-P se detallan en la siguiente tabla. 

Cabe no olvidar el protocolo y su registro en PROSPERO antes de comenzar una RS. No solo mejorará la calidad y transparencia de la misma, sino que su registro suele ser solicitado para un futura publicación en revistas biomédicas.

Talleres de lectura crítica desde Denia

Dicen que la MBE (Medicina basada en la evidencia o en pruebas científicas) va en busca de una práctica clínica que intenta resolver de la mejor forma posible la ecuación entre “lo deseable, lo posible y lo apropiado”, teniendo presente que la medicina es una ciencia sembrada de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica, sobrecarga de información, aumento de demanda y limitación de recursos. 

Dicen que la MBE intenta conjugar la eficacia, efectividad y eficiencia de nuestros actos sanitarios, y para ello propone un método estructurado para resolver las dudas derivadas de la práctica clínica habitual, mediante cinco pasos estructurados fundamentales: 

- Paso 1: Formular una PREGUNTA clara a partir del problema clínico a analizar. 

- Paso 2: BÚSQUEDA sistemática de las MEJORES PRUEBAS disponibles en la bibliografía. 

- Paso 3: VALORACIÓN CRÍTICA de las mejores evidencias científicas encontradas. 

- Paso 4: APLICABILIDAD de los resultados de la valoración a nuestra práctica clínica. 

- Paso 5: Evaluar su rendimiento, en base a estudios de ADECUACIÓN de la práctica clínica a la evidencia científica. 

Tal como apreciamos, la MBE combina perfectamente la teoría (pasos 2 y 3) con la práctica (pasos 1, 4 y 5). A nivel teórico implica tener unos mínimos conocimientos en bibliometría y búsqueda de información bibliográfica (paso 2) y en epidemiología y bioestadística (paso 3). Pero el objetivo final de la MBE es esencialmente práctico: se parte de un problema clínico a través de una pregunta estructurada (paso 1) y se finaliza con su aplicación (paso 4) y adecuación (paso 5) en nuestra práctica médica. En el paso final surge el problema más importante: no es suficiente con crear “evidencias”, es preciso difundirlas e implementarlas en la práctica clínica. Si no, convertimos en un marco teórico estéril el camino de la MBE. De ahí el interés de los estudios que evalúan la idoneidad de la práctica clínica, que supone determinar si se provee la asistencia correcta, al tipo correcto de paciente, por las razones correctas, y en el momento y lugar adecuados. 

Y dentro de la MBE, podemos considerar a la valoración crítica como el eje central de la MBE. Y la La aproximación pedagógica se desarrolla en los TALLERES DE LECTURA CRÍTICA, cuyos fundamentos se basan en los siguientes puntos del programa CASP (Critical Appraisal Skills Programme). 

Y así lo han entendido desde el Departamento de Salud de Denia, donde han contado con la experiencia adquirida en el Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEP durante las últimas dos décadas para el desarrollo de esta actividad en los dos últimos años y con la llegada de la primavera. 

- En el año 2018 desarrollamos el Curso sobre Valoración crítica del ENSAYO CLÍNICO, con los siguientes objetivos: 

a) Objetivo general: 

Adquirir los conocimientos teóricos básicos sobre lectura crítica de artículos de intervenciones terapéuticas 

b) Objetivos específicos: 

- Conocer los fundamentos del ensayo clínico 

- Manejar los cuestionarios sobre validez, importancia y aplicabilidad 

- Adquirir los conocimientos teóricos básicos sobre medidas de efecto de una intervención terapéutica. 

Y os invitamos a revisar el desarrollo del taller en este enlace. 

- En el año 2019 hemos desarrollado el Curso sobre Valoración crítica de la REVISIÓN SISTEMÁTICA / METANÁLISIS, con los siguientes objetivos: 

a) Objetivo general: 

Conocer e interpretar una revisión sistemática (RS) con o sin metanálisis (MA) 

b) Objetivos específicos: 

- Diferenciar una RS de una revisión narrativa 

- Aprender a realizar una RS (con o sin MA) 

- Conocer la base de datos Cochrane y el proyecto PRISMA 

- Manejar los fundamentos básicos para interpretar un MA 

- Realizar una valoración crítica de un artículo con diseño de RS 

Y os invitamos a revisar el desarrollo del taller en este enlace. 

Y si los amigos del Hospital de Denia siguen confiando en mí / en nosotros, en el año 2020 desarrollaremos el Curso sobre Valoración crítica de las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA.

Agradecidos por el interés y la difusión con estos carteles que envían desde Formación. Porque en una región tan mágica de Alicante como es la Marina Alta recordamos cada año el pensamiento de Edmund D. Pellegrino: "La medicina como la más científica de las humanidades, la más empírica de las artes, la más humana de las ciencias".

Mitos y realidades sobre la erupción dentaria primaria

La erupción dentaria primaria es un proceso fisiológico en los primeros meses del desarrollo del niño; sin embargo, el impacto que a veces produce es importante. Se le atribuyen muchos síntomas, no solo por parte de los padres, sino también por los profesionales sanitarios, desde un simple babeo o irritabilidad, hasta episodios de fiebre, diarrea, disminución del apetito o del sueño e irritabilidad intensa. Pero no existe evidencia de una relación más allá de su coincidencia con la aparición de síntomas secundarios a procesos patológicos también habituales en los primeros meses de vida del niño. 

Por ello, parece interesante revisar qué síntomas o signos pueden estar relacionados con la aparición de la dentición primaria. Aunque podemos tener una respuesta más o menos establecida a todo lo anterior, lo cierto es que no existen muchos estudios que analicen la causalidad o casualidad de la erupción dentaria primaria con otros signos y síntomas de la infancia. Y la publicación del metanálisis publicado este año en Pediatrics ha dado mucho de sí, y en nuestro contexto ha dado a que sea comentado en dos foros pediátricos de relevancia: 

- Como Articulo valorado críticamente en Evidencias en Pediatría, con una visión más pediátrica. 

- Como Novedad Bibliográfica en Continuum, con una visión más odontológica. 

Pero se mire com se mire, y aunque el metanálisis tiene algunas limitaciones,se pueden extraer algunas conclusiones útiles para la práctica clínica:  

- El proceso de la dentición comienza cuando el niño tiene de seis a ocho meses de edad. Todos los 20 dientes primarios o temporales deberán estar presentes en la boca a los 30-36 meses. La aparición de estos primeros dientes en la cavidad oral es motivo de ilusión para los padres y de preocupación al mismo tiempo, ya que a veces parece que se asocia con otros síntomas y signos sistémicos y/o locales. 

- ¿Qué síntomas acompañan a la erupción dentaria?. Hay muchos mitos al respecto. Puede haber molestias generales como irritabilidad, febrícula, aumento de salivación o rechazo de la alimentación, por lo general, son leves y ceden en poco tiempo. A nivel local, la encía perforada por el diente emergente puede estar enrojecida provocando inflamación gingival, que es el signo más frecuente. En cambio, no se ha demostrado una relación causa-efecto entre la erupción dentaria y otros síntomas. No pueden atribuirse sólo a la dentición síntomas graves con fiebre elevada o persistente o un estado de gravedad del niño. 

- Lo más probable es que la dentición sea una especie de alerta de otros sucesos que ocurren entre los seis y 24 meses de edad, después de un periodo de calma relativa que suele vivirse durante el primer semestre. Estos eventos incluyen la repentina aparición de infecciones de vías aéreas superiores y del oído medio, así como episodios diarreicos e infecciones de la cavidad oral como gingivoestomatitis herpética. Todo ello seguramente en relación con la tendencia marcada de los bebés por llevarse a la boca todo lo que encuentran a su alrededor, a la coincidencia de que para estas fechas inician destete (y con ello se privan del aporte de elementos que acudían en apoyo de su sistema inmunológico) y, especialmente, por la incorporación de muchos lactantes a centros escolares. Y en este contexto, la dentición es un hecho casual, pero no causal de estos síntomas. 

- En caso de coexistir la aparición de los dientes con cuadros de infección de cualquier origen, debe siempre considerarse que son eventos separados sin considerarlo simplemente como consecuencia de la erupción dental, lo que podría acarrear un retraso en el proceso diagnóstico y terapéutico innecesario. 

- Los datos proporcionados por este metanálisis no resuelven el debate debido a la poca evidencia que el estudio nos devuelve al respecto. Parece razonable pensar que no haya asociación entre estos signos y síntomas asociados, aunque sí que se justifique un aumento leve (y no significativo clínicamente) de la temperatura basal. 

Y algo parecido ya comentamos en su momento que ocurre con el consumo de leche por los lactantes y ciertos síntomas, entre ellos los mocos. Por lo tanto, igual que la leche no produce mocos, la erupción dentaria no produce fiebre significativa. 

Queda dicho... y el niño de la fotografía de este post lo apoya.

Comunicación científica (XX). Conocimientos básicos para leer (y escribir) un artículo científico (7): Listas de comprobación de revisiones sistemáticas

La revisión de la bibliografía es necesaria para depurar toda esta desmesurada información científica (se ha acuñado el neologismo “infoxicación”), de forma que el problema es tanto cuantitativo (es difícil acceder a todo lo que se publica sobre un mismo tema) como cualitativo (es difícil conocer la importancia clínica de lo novedoso respecto a lo ya conocido). Sin embargo, la calidad de los artículos de revisión habituales dejan mucho que desear con frecuencia, debido a que las labores de recogida, análisis y publicación de los resultados no se realizan de una forma estructurada, explícita y sistemática, por lo que se constituyen en revisiones de autor subjetivas y científicamente dudosas. Cada día se tiene más claro que, ni la competencia científica del autor ni el prestigio de la revista biomédica, son criterios suficientes para la credibilidad de una revisión. Esta falta de método en las revisiones tiende a extraer conclusiones que, en el mejor de los casos, están sesgadas, y, en el peor de los casos, pueden ser erróneas. 

Actualmente las revisiones sistemáticas de calidad (con o sin metanálisis), ya con una metodología bien definida, han sido consideradas una de las mejores fuentes de evidencia científica disponible. Tienen gran valor (y popularidad) en el ciclo de generación, transmisión e implementación del conocimiento, tanto por su valor per se como por ser el punto de partida de guías de práctica clínica y/o informes de evaluación de tecnologías sanitarias. 

Pero una revisión sistemática no es buena per se (como tampoco lo es un ensayo clínico) y, para ello, debe describir de forma completa y transparente su metodología, disponemos de la declaración PRISMA, como una lista de comprobación para este tipo de estudios y que viene a sustituir a la previa declaración QUOROM. 

En el artículo adjunto se exponen los 27 ítems de la declaración PRISMA. Estos se clasifican en 7 secciones, que son las clásicas IMRD de cualquier artículo original (Introducción, Métodos, Resultados y Discusión), con dos secciones previas (Título y Resumen) y una posterior (Financiación). 

Disponemos ya del “prisma”; resta utilizarlo y demostrar que mejora la calidad de las revisiones sistemáticas. 

Toda la información en el artículo adjunto y en el enlace propio de Acta Pediátrica Española.

 

Comunicación científica (xx) lista de comprobación de revisiones sistemáticas from Javier González de Dios

Profundizando en revisiones sistemáticas y metanálisis

No es la primera vez que desde el blog hablamos del tema de las revisiones sistemáticas (RS) y metanálisis (MA). También en la revista Evidencias en Pediatría hemos dedicado sendos artículos en la sección "Fundamentos en MBE": conceptos generales, evaluación crítica o lista guía de comprobación.

Esta presentación adjunta forma parte de un Taller que se realizó para Residentes de Pediatría de último año en el contexto de las VII Jornadas de Formación para Residentes en Pediatría Hero Baby (Murcia, 21-23 de Marzo de 2.012). En ella tuvimos la ocasión de comentar los siguientes puntos clave y objetivos: 1) Diferenciar una RS de una revisión narrativa; 2) Aprender a realizar una RS (con o sin MA); 3) Conocer la base de datos COCHRANE y el proyecto PRISMA; 4) Manejar los fundamentos básicos para interpretar un MA; y, finalmente, 5) Realizar una valoración crítica de un artículo con diseño de RS.

La experiencia con este tipo de cursos y la refrescante convivencia con residentes demuestra que, pese a que la mentalidad de la medicina basada en la evidencia se viene implementando en el pregrado y postrado, sigue existiendo un amplio campo de mejora en este sentido, tal como vimos en un estudio previo realizado hace 3 años.

Saber buscar la mejor información científica y saber interpretar los artículos médicos son dos elementos clave para ser mejores médicos (o intentarlo). Estos dos objetivos son los elementos clave de los cursos de formación del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (GT-PBE), tanto en su cursos de formación presencial actuales como en los futuros cursos de formación on-line. Y en ello andamos, tanto en las actividades en grupo como en las actividades individuales.

¿Que son y para que sirven las revisiones sistematicas y metanalisis ?

View more presentations from Javier González de Dios

¿Qué intervenciones funcionan en los pacientes? Consulta PubMed Health

PubMed sigue ofreciendo novedades periódicamente. Y la última es el lanzamiento del buscador PubMed Health.

El objetivo de PubMed Health es muy ambicioso. Ni más ni menos que identificar aquellas revisiones sistemáticas de ensayos clínicos cuyos resultados son importantes para el paciente. Se intenta responder así a la pregunta "What works?", entendiendo "working" como "un beneficio real para la salud - como el alivio de los síntomas, una recuperación más rápida, o una vida más larga. Para saber si algo funciona de verdad, todos los importantes efectos deben ser estudiados. Esto implica los posibles daños, así como los posibles beneficios".

Para ello, contribuyen a dotar de contenidos a PubMed Health, de momento, los siguientes recursos (con revisiones sistemáticas publicadas después de 2003):

• Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ)
• The Cochrane Collaboration (CC)
• German Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG)
• National Institute for Health and Clinical Excellence guidelines program (NICE)
• Oregon Health and Science University's Drug Effectiveness Review Project (DERP)
• Department of Veterans Affairs' Evidence-based Synthesis Program from the Veterans Health Administration R&D (VA ESP)

Cada búsqueda realizada en PubMed Health se complementa con un rastreo adicional de revisiones sistemáticas en PubMed añadiendo, a cada término de búsqueda, el término systematic[sb]. La información se devuele en diversos formatos: texto íntegro del artículo (si está disponible), resumen ejecutivo, información para consumidores y guías clínicas.

Como siempre, para comprobar si PubMed Health nos ofrece lo que promete, lo mejor es probar este nuevo recurso. Así que, señoras y señores, pasen y busquen.

Colaboración Cochrane: actualización de marzo 2010

Ya puede consultarse la tercera actualización de la base de datos de revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane correspondiente a 2010.

Entre las revisiones nuevas, destacan varias de interés pediátrico... aunque lamentablemente varias no han podido encontrar un solo estudio de calidad que pudiera responder a la pregunta planteada.

• Minimally invasive surgery versus open surgery for the treatment of solid abdominal and thoracic neoplasms in children
• Neuraminidase inhibitors for the treatment of influenza infection in people with cystic fibrosis
• Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis

...Y es que las revisiones sistemáticas, con una pregunta clínica planteada siempre a priori, nos hacen realmente conscientes de los enormes vacíos de conocimiento que existen. Vacíos que llenamos con nuestra experiencia y buen juicio clínico, con evidencias de un menor peso... mientras llegan (o no) los consabidos ensayos clínicos que puedan resolver nuestras dudas. La frase "No studies that met the inclusion criteria of this review were identified" es siempre una lección de humildad que nos debe hacer conscientes siempre del altísimo nivel de incertidumbre en que nos movemos los médicos asistenciales.

Hay otras revisiones cuyo título nos las hacía prometer muy felices. Véase si no:

• Nasal saline treatment for acute upper airway infection symptoms

Probablemente, los consabidos "lavados nasales con suero fisiológico" son uno de los consejos que con más frecuencia se emiten desde las consultas de pediatría. ¿Con qué nivel de evidencia? Con muy poca. Esta revisión sólo encontró solo tres estudios de pequeño tamaño y con elevado riesgo de sesgo... y que no fueron capaces de encontrar un efecto beneficioso de este tratamiento.

Por contra, los resultados de otras revisiones actualizadas, con estudios de buena calidad, pueden sorprendernos. Se ha actualizado una revisión sistemática que estudiaba el efecto de la provisión por adelantado de la píldora del día después frente a otras formas de dispensación, para disminuir los embarazos no deseados.

• Easier access to emergency contraception to help women prevent unwanted pregnancy

Dicha provisión por adelantado no fue capaz de disminuir los embarazos no deseados en los meses posteriores (seguimiento de hasta 12 meses). El único efecto significativo de la píldora... es que se consumieron más (OR: 4,13; IC 95%: 1,77 a 9,63) y transcurrido menos tiempo desde la relación sexual sin protección (-12,98 horas; IC 95%: -16,66 a -9,31 horas). Sin embargo, la intervención resultó ineficaz para lograr una mejoría en la variable de resultado principal: la disminución de embarazos no deseados (OR a los 12 meses: 0,98; IC 95%: 0,76 a 1,25).

Las revisiones de esta actualización son numerosas y en general, para el pediatra, parecen tener más interés algunas de las que han sido puestas al día. A todas podeis acceder a través de esta dirección:

http://www2.cochrane.org/reviews/en/index_newandupdated_reviews.html

“Código hipotermia” en el recién nacido con encefalopatía hipóxico-isquémica: ¿cuándo activarlo en España?

Los neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) moderada y grave (EHI significativa) constituyen, por su riesgo de muerte o de secuelas neurológicas, un problema de salud. La búsqueda de una estrategia neuroprotectora farmacológica (alpurinol, topiramato, sulfato de magnesio, cannabinoides, etc) se prolonga en el tiempo, pero sin conseguir que los resultados alentadores en experimentación animal se confirmen en la clínica humana, lo que ha llevado a la Academia Americana de Pediatría a hablar de “frustración terapéutica”.
Una reciente editorial pone especial énfasis sobre la potencial utilidad de la hipotermia cerebral (HC) moderada (disminuyendo la temperatura cerebral unos 3-4 ºC) en los recién nacidos con EHI significativa iniciada antes de las 6 horas de vida y manteniendo durante 72 horas. Y aboga por su utilización como práctica estándar y no como uso compasivo.
Tres ensayos clínicos son especialmente importantes en el análisis de la HC en la EHI y que analizan un mismo resultado primario compuesto (muerte y/o secuelas): uno utiliza hipotermia cerebral selectiva (CoolCap: 0,82, IC95%: 0,66 a 1,02) y los otros dos hipotermia corporal total (NICHD: 0,72, IC95%: 0,71 a 0,93 y TOBY: 0,86, IC95%: 0,68 a 1,07). Aunque sólo el NICHD encuentra una reducción estadísticamente significativa, la dirección del efecto beneficios es consistente en los tres. El estudio TOBY, el más recientemente publicado, encuentran también mejoría en distintas variables secundarias neurológicas a los 18 meses de edad de los pacientes asfícticos supervivientes.
Al menos 4 metanálisis (Edwards y cols, Schulzke y cols, Shah y cols y Jacobs y cols) han analizado la eficacia y seguridad de la HC en la EHI significativa, lo que ha merecido ya una valoración en la revista Evidencias en Pediatría. La dirección de todos estos metanálisis se orienta a las siguientes conclusiones:
-La HC es eficaz en el abordaje de la EHI significativa: es necesario tratar entre 6 y 8 recién nacidos con EHI significativa para prevenir un caso de muerte y/o discapacidad.
-La HC es segura, sin riesgo relevante para el recién nacido siempre que se aplique siguiendo protocolos estrictos de enfriamiento y calentamiento.
Aunque la prudencia y un adecuado balance beneficios-riesgos-costes son indispensables antes de llevar a cabo un programa de actuación médica, en el caso de la HC ya hay voces que se preguntan ¿cuánta “evidencia” será necesaria para establecer esta recomendación?, o dicho de otra forma, ¿a cuántos neonatos asfícticos les será negada la posibilidad de mejorar su supervivencia y reducir sus secuelas neurológicas por esperar a resultados más consistentes?.
Hace muchos años que se estableció la conviencia de activar un “código ictus” en el adulto afecto de un accidente cerebrovascular. Es hora de plantear un “código hipotermia” en el recién nacido afecto de EHI significativa: dada la infrecuencia de EHI significativa (alrededor del 0,5% de todos los recién nacidos vivos) y la disponibilidad de una estrecha ventana terapéutica (las 6 primeras horas de vida) es necesario que la Sociedad Española de Neonatología coordine un número suficiente de unidades de neonatología de nivel III que proporcionen esta técnica de forma eficaz, segura y eficiente, así como equitativa a los recién nacidos de todos los hospitales de España (a través de un sistema de transporte coordinado y operativo). A priori, es más que previsible que el "código hipotermia" proporcione un adecuado coste-efectividad a la luz de los años de vida ganados y de los años de vida ajustados por calidad en los recién nacidos afectos de EHI significativa.

Nuevo número de Evidence-Based Child Health

Ha sido publicado un nuevo número de la revista "Evidence-Based Child Health", ediatada por la Colaboración Cochrane.

Son muchos los artículos de interés. Se trata de una revista de suscripción, por lo que sólo podemos enlazar los resúmenes. Algunos de los temas tratados, del máximo interés para la práctica clínica pediátrica, son:

La Colaboración Cochrane y el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en niños: una revisión de revisiones

Tubos de drenaje timpánico para el tratamiento de la otitis media aguda recurrente en niños

Acyclovir para el tratamiento de la gingivoestomatititis herpética primaria

Amigdalectomía o adenoamigdalectomía frente a tratamiento no quirúrgico para la amigdalitis aguda/crónica recurrente

Lactancia materna y chupete: ¿"Reconciliación"?

Durante años se ha sostenido que el chupete interfiere con la lactancia materna, disminuyendo la duración o exclusividad de la misma.

Un buen amigo de Zaragoza me ha enviado dos revisiones sistemáticas recientemente publicadas. Ambas difieren en sus conclusiones.

Esta revisión sostiene que el chupete interfiere con la lactancia materna:

Karabulut E, Yalçin SS, Ozdemir-Geyik P, Karaağaoğlu E. Effect of pacifier use on exclusive and any breastfeeding: a meta-analysis. Turk J Pediatr. 2009;51(1):35-43.


...mientras que esta otra sostiene que no:

O'Connor NR, Tanabe KO, Siadaty MS, Hauck FR. Pacifiers and breastfeeding: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(4):378-82.

¿Qué hacer ante situaciones como la descrita? Ir directamente a la sección de material y métodos, ya que es aquí donde pueden ponerse de manifiesto las fortalezas y debilidades metodológicas de ambos estudios.

Karabulut y cols. realizaron una búsqueda bibliográfica en sólo una base de datos (MEDLINE), restringiendo la búsqueda sólo a artículos escritos en inglés. Este hecho, lamentablemente demasiado extendido en el diseño de muchas revisiones sistemáticas, es fuente de sesgo, como en este blog ya ha sido explicado con anterioridad. Los artículos que encuentran resultados positivos tienen mayor probabilidad de ser publicados en revistas anglosajonas.

O'Connor y cols, por el contrario, realizan su búsqueda en múltiples bases de datos. Lo hacen además sin resticción alguna de idioma. Ello les permite recuperar estudios publicados en otros idiomas y estudios con resultados negativos. Sus conclusiones difieren, manteniendo sus autores que las pruebas actualmente disponibles no apoyan una relación adversa de los chupetes sobre la duración o exclusividad de la lactancia materna.

Quizá sea el momento de "despenalizar" el uso del chupete, a la vista de las pruebas actualmente disponibles y de la fortaleza de las mismas. Más aún cuando se conoce desde hace tiempo que el uso de chupete al dormir reduce el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante.

CRD: información disponible sobre la gripe

La Colaboración Cochrane, como ya se mencionó en una entrada previa de este blog, pone a disposición de todas las personas interesadas información sobre tratamiento y medidas de prevención de la gripe estacional. Se piensa que, por analogía, esta información puede ser también importante para la gripe pandémica (H1N1) 2009.

El Centre for Reviews and Dissemination (CRD) también hace lo propio. Desde la página principal de su sitio web puede accederse a abundante información sobre prevención y tratamiento, sobre todo de la gripe estacional. Es información importante, especialmente en lo que respecta al tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa. Valga como muestra un enlace a un informe técnico de NICE sobre este tema.

El CRD mantiene tres bases de datos: CRD (resumen y comentario crítico de revisiones sistemáticas), NHS EED (estudios de evaluación económica) y HTA (informes de evaluación de tecnologías). Es posible acceder directamente a toda la información sobre la gripe contenida en estas bases de datos. Actualmente, es posible acceder a 174 documentos que abordan diversos aspectos de la gripe.

Una fuente de información esencial y de obligada consulta.

Oseltamivir: dos estudios recientes

En "Journal Watch" se comentaba - demasiado escuetamente y sin profundizar en la metodología - un artículo publicado en Pediatrics, patrocinado por el fabricante de oseltamivir, sobre la efectividad del mismo para prevenir complicaciones de la gripe estacional en niños con factores de riesgo. El trabajo es retrospectivo (podría considerarse como de cohortes históricas). El revisor de Journal Watch va más allá que los autores del artículo de Pediatrics concluyendo que:

"Usando datos observacionales, estos investigadores encontraron que oseltamivir previene las complicaciones de la gripe en niños de alto riesgo. Estos niños no fueron infectados con el nuevo virus (H1N1). Sin embargo, los lectores deberían saber que la FDA ha garantizado la aprobación de uso de emergencia de oseltamivir para el tratamiento o prevención del la influenza (H1N1) de 2009 en adultos y niños - incluyendo los menores de un año."

Lo cierto es que el comentario parece más bien un anuncio del oseltamivir de cara a la temporada otoño-invierno que se avecina en el hemisferio norte.

Fijándonos en los datos, conviene recordar que significación estadística no es equivalente a importancia clínica. La escasa diferencia entre los riesgos de ambos grupos de comparación - y el bajísimo porcentaje de algunas de las complicaciones estudiadas, junto a las limitaciones propias de todo estudio retrospectivo - no parecen indicar que de este estudio deba aconsejarse un uso de oseltamivir, ni siquiera en los grupos de riesgo estudiados. Los niños de ambos grupos, oseltamivir y no-oseltamivir, tuvieron un porcentaje de ingresos hospitalarios por todas las causas muy bajo: 1,3% en el grupo no tratado frente a 0,6% del grupo que recibió el fármaco. Otras complicaciones estudiadas fueron otitis media, de nuevo con porcentajes muy bajos en ambos grupos (2,8% frente a 4,9%) y "otras enfermedades respiratorias distintas de neumonía"- un auténtico cajón de sastre donde se mezclan procesos muy diversos - (19,8% frente a 23,8%).

No se hace mención alguna de posibles efectos adversos en los 1.634 niños que tomaron oseltamivir.

Casi simultáneamente se ha publicado en BMJ una revisión sistemática con meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados para evaluar el efecto de los inhibidores de la neuraminidasa para el tratamiento de la gripe estacional en niños y para prevenir los contagios domiciliarios. Este estudio no estaba esponsorizado por laboratorio alguno. Los autores concluyeron que los antivirales produjeron una discreta disminución de la duración de la enfermedad (0,5 a 1,5 días); los antivirales no fueron eficaces para reducir las reagudizaciones asmáticas ni para disminuir el consumo de antibióticos; el uso de oseltamivir se asoció a mayor incidencia de vómitos (NNT = 20).

Y, por último los autores concluyen que "los efectos de los antivirales para reducir el curso de la enfermedad o prevenir complicaciones en niños con la gripe pandémica actual no son conocidos pero, basándonos en las pruebas actuales, podrían ser limitados".

Quedémonos con esta prudente conclusión y estemos todos avisados ante futuros estudios como el publicado en Pediatrics. No será el último.

Más revisiones sistemáticas comentadas (DARE)

El CRD, fiel a su cita semanal, informa de la inclusión en la base de datos DARE de nuevos resúmenes comentados de revisiones sistemáticas. De ellas, siempre es posible encontrar cada semana algunas de interés pediátrico:


"Uso de agentes antieméticos en la gastroenteritis aguda: revisión sistemática y meta-análisis"

Parece que el ondansetron, administrado en el servicio hospitalario de urgencias, disminuye el riesgo de presentar vómitos persistentes, el uso de fluidoterapia intravenosa y el porcentaje de ingresos hospitalarios en niños con vómitos debidos a gastroenteritis. Una limitación que presenta esta revisión, demasiado frecuente en las revisiones sistemáticas realizadas en países anglosajones, es que sus autores sólo buscaron ensayos clínicos publicados en inglés. Este hecho puede ser fuente de sesgo de publicación, como ya se ha comentado en este blog. Algunas limitaciones adicionales fueron puestas de manifiesto en una revisión crítica de este mismo estudio publicada en "Evidencias en Pediatría".


"Efecto del tratamiento de la depresión postnatal sobre la interacción madre-hijo y sobre el desarrollo del niño: revisión sistemática"

Los autores de esta revisión concluyen de madera prudente que "intervenciones intensivas y prolongadas podrían mejorar el desarrollo cognitivo en hijos de madres con depresión y mejorar la interacción madre-hijo, aunque la revisión no fue capaz de identificar una única intervención eficaz". Este hecho, junto con diversas limitaciones de orden metodológico señaladas por los revisores del CRD (revisión no exhaustiva de la literatura para identificar estudios importantes, heterogeneidad de las variables de resultado medidas) hace que sea necesario seguir investigando en este interesante campo.


"Promocionando el uso de planes de acción personales para el asma: revisión sistemática"

El objetivo de los autores de la revisión fue determinar el método más eficaz para estimular a los profesionales sanitarios a promover (y a los pacientes a utilizar) planes de acción para el control del asma. La conclusión de los autores, basada en un pequeño número de estudios, fue que los profesionales pueden, efectivamente promover el uso de estos planes de acción a través de "sistemas de organización basados en la práctica proactiva". Habría que conocer con detalle en qué consisten estos sistemas, pero cualquier esfuerzo encaminado a conseguir la implantación de estos planes de acción está más que justificada ya que se han mostrado eficaces para alcanzar un adecuado control de la enfermedad, como ya se puso de manifiesto en la revisión crítica de un meta-análisis sobre este tema publicada en "Evidencias en Pediatría".

En busca de las mejores pruebas: revisiones de interés pediátrico de DARE (Database of A bstracts of Reviews of Effects)

Cada semana el CRD resume y comenta revisiones sistemáticas publicadas en las principales revistas biomédicas. Dichos resúmenes comentados se incorporan a su base de datos DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects). Esta semana viene cargada de temas interesantes:

1.- Meta-análisis sobre el efecto del zinc oral para el tratamiento de la diarrea aguda y persistente
2.- Meta-análisis sobre la eficacia de los probióticos para el mantenimiento de la remisión y para la prevención de la recaída clínica y endoscópica en la enfermedad de Crohn
3.- Intervenciones conductuales para prevenir la obesidad infantil: revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos
4.- Infusión de insulina subcutánea continua frente a múltiples inyecciones diarias en niños con diabetes tipo 1: revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados
5.- Efectos de la psicoterapia para la depresión en niños y adolescentes: meta-análisis
6.- Programas de ejercicio para niños con parálisis cerebral: una revisión sistemática de la literatura