Blog personal, no ligado a ninguna Sociedad científica profesional. Los contenidos de este blog están especialmente destinados a profesionales sanitarios interesados en la salud infantojuvenil
En el marco de la Sexta Cumbre Ministerial Mundial sobre Seguridad del Paciente celebrada en Santiago de Chile en el mes de abril de 2024 se ha dado a conocer la primera Carta de Derechos de Seguridad de Paciente, a nivel mundial, a iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Los objetivos del nuevo documento pasan por los siguientes aspectos clave: afirmar la seguridad del paciente como un derecho fundamental del paciente, para todos, en todas partes; identificar los derechos clave de seguridad del paciente que los trabajadores de salud y los líderes sanitarios deben defender para planificar, diseñar y prestar servicios de salud seguros; promover una cultura de seguridad, equidad, transparencia y rendición de cuentas dentro de los sistemas de salud; empoderar a los pacientes para que participen activamente en su propia atención como socios y para hacer valer su derecho a una atención segura; apoyar el desarrollo e implementación de políticas, procedimientos y mejores prácticas que fortalezcan la seguridad del paciente; y reconocer la seguridad del paciente como un componente integral del derecho a la salud; proporcionar orientación sobre la interacción entre el paciente y el sistema de salud en todo el espectro de servicios de salud, incluidos los cuidados de promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliativos; reconocer la importancia de involucrar y empoderar a las familias y los cuidadores en los procesos de atención médica y los sistemas de salud a nivel nacional, subnacional y comunitario.
Y ello porque la seguridad del paciente responde al primer principio fundamental de la atención sanitaria: “No hacer daño” (Primum non nocere). Y esto enlaza con la importancia de la prevención cuaternaria, pues cabe no olvidar que uno de los principales agentes de daño somos los propios profesionales sanitarios, por lo que hay que prevenirse del exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitaria.
Compartimos el documento abajo, pero resumimos los 10 derechos fundamentales de seguridad del paciente descritos en la Carta:
1. Atención oportuna, eficaz y adecuada
2. Procesos y prácticas seguras de atención de salud
3. Trabajadores de salud calificados y competentes
4. Productos médicos seguros y su uso seguro y racional
5. Instalaciones de atención médica seguras y protegidas
6. Dignidad, respeto, no discriminación, privacidad y confidencialidad
7. Información, educación y toma de decisiones apoyada
8. Acceder a registros médicos
9. Ser escuchado y resolución justa
10. Compromiso del paciente y la familia
Que así sea. Y el compromiso pase del escrito a la realidad.
FIAPAS (Confederación Española de Familias y Personas Sordas) y CODEPEH (Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia) acaban de divulgar dos folletos a nivel de diferentes centros sanitarios que implican un aspecto positivo respecto a seguir avanzando en el programa de cribado de hipoacusia y las potenciales lagunas de un cribado universal que se estableció en España hace casi dos décadas.
“La calidad y efectividad de los programas de cribado neonatal de la hipoacusia ha mejorado considerablemente desde su implantación hace casi dos décadas, incorporando avances tecnológicos y progresando en el conocimiento sobre el proceso de cribado, el diagnóstico y la intervención precoz. Pero existen lagunas sobre diferentes aspectos y falta formación sobre las causas de hipoacusia congénita y los itinerarios y destinos de derivación de los casos que no superan el cribado.
Este documento de la CODEPEH analiza y pretende dar respuesta, desde la evidencia científica más reciente, a cómo efectuar la captación de los recién nacidos para su inclusión en el proceso de cribado, qué información proporcionar a la familia previa a la prueba, cómo mejorar las competencias y funcionamiento del equipo adscrito al programa, además de revisar ventajas, inconvenientes y limitaciones de las tecnologías disponibles para realizar la prueba. Se detalla el desarrollo del cribado, incluyendo cómo documentar y comunicar los resultados a las familias. Asimismo, se aborda la pérdida de casos en el proceso y cómo paliarla, y se resalta la importancia de un sistema de información bien estructurado para evaluar la calidad y efectividad del programa”.
Y asimismo, divulgan un tríptico con la respuesta a una serie de preguntas en tres momentos clave:
a) Proceso de cribado: ¿Quién debe realizar las pruebas de cribado?, ¿cuál es el momento más adecuado para llevar a cabo las pruebas de cribado?, ¿dónde ha de realizarse el cribado?, ¿con qué técnica se ha de llevar a cabo el cribado?, ¿cómo se asegura que los equipos de cribado se encuentran en condiciones óptimas?, ¿cuántas veces se realiza el cribado?, ¿cómo controlar que todo recién nacido ha sido cribado?
b) Después del cribado: ¿cómo se ha gestionado el seguimiento de los casos que no han superado el cribado o no han acudido para la realización de las pruebas?, ¿cómo se ha de proceder cuando se identifiquen factores de riesgo de hipoacusia que requieran seguimiento?, ¿qué acciones pueden disminuir la tasa de casos perdidos en el proceso (cribado, recribado o confirmación diagnóstica)?, ¿con qué técnica se han de recribar niños sanos?, ¿por qué es necesario un sistema de información?
c) Información a las familias: ¿qué información se debe ofrecer a las familias previa a la realización del cribado?, ¿cuándo y dónde se da la información acerca del cribado auditivo?, ¿qué información se debe dar si el neonato “no pasa” el cribado?
Fue en el año 2005 (es decir, dos años después de la implantación del cribado universal en España) cuando publicamos en Anales de Pediatría el artículo “Evaluación del programa de detección precoz universal de la hipoacusia en el recién nacido” y en el que se intentaba responder a una serie de preguntas clave planteadas por la USPSTF (US Preventive Service Task Force). Y fue en el año 2014 cuando publicamos, en sintonía con lo anterior, y junto con miembros del Comité de Bioética de la AEP, el artículo “Prevención cuaternaria. La contención como imperativo ético” y en el que planteábamos una serie de preguntas que deberían estar respondidas desde antes de implementar un programa de cribado universal:
- ¿Dónde situamos los distintos tipos de actividades preventivas en la historia natural de la enfermedad?
- ¿Qué valor tiene el “punto crítico de irreversibilidad” de una enfermedad, así como el “tiempo de adelanto diagnóstico”?
- ¿Cuáles son los sesgos de las pruebas diagnósticas y de las pruebas de cribado?
- ¿Qué peso damos a los falsos positivos y al fenómeno de etiquetado en la evaluación de un programa de cribado?
- ¿Qué papel juega el efecto cascada en el entorno de la detección precoz de enfermedades?
Después de dos décadas de cribado universal de hipoacusia (con valor añadido sobre el cribado en recién nacidos con factores de riesgo) debe continuarse el esfuerzo en responder a estas preguntas, y tener datos claros respecto a las variables de importancia clínica como son ¿qué grado de mejora produce el cribado - y un tratamiento precoz -en las habilidades de lenguaje y comunicación? y ¿en qué grado se traduce en mejoría de la función psicosocial y cognitiva, rendimiento escolar y ocupacional a lo largo de la vida?
Las preguntas y respuestas actuales expuestas por FIAPAS y CODEPEH son de interés operacional, pero a buen seguro los profesionales sanitarios y la población agradeceremos en el futuro que se incluyan preguntas y respuestas sobre indicadores de resultado para conocer cuánto beneficio en salud proporciona.
Fue a principios de la década de los 80 cuando comenzó el germen del Congreso Nacional de Estudiantes de Medicina (CNEM) en Alicante, congreso pionero en el país en esta actividad, mucho antes incluso que las reuniones y congresos de muchas sociedades científicas. Pero todo tiene su historia y mucho ha cambiado desde entonces… y eso ya lo comentamos en una entrada previa en el blog.
En resumen cabe indicar que fue en junio de 1983 cuando se celebró el I Minicongreso de Terapéutica Farmacológica, germen del CNEM. Y mantuvo esta nomenclatura en dos ediciones, pero que en la edición de 1987 se llamo V Minicongreso de Patología y Terapéutica, manteniéndose a partir de entonces esta numeración. Fue en la decima edición, en 1992, en la cual quedaron fijadas las características que se mantienen hasta ahora y en el año 1997, cuando se aplica la calificación de Nacional en el nombre del Congreso.
Y es por ello que el CNEM se ha convertido, por su calidad y pervivencia, en el congreso más sólido y conocido de estas características en España. Y da buena muestra de ello el que este año 2023 se va a celebrar del 25 al 27 de octubre la XLI edición nacional y la XIX internacional.
Mi participación en el CNEM se prolonga durante siete ediciones, en un principio como tutor de las comunicaciones de estudiantes y en las últimas ediciones como ponente:
Y este año 2023 (XLI CNEM) vuelvo a ser invitado a la entrega del Premio de Investigación Infantil (en representación de la Asociación Española de Pediatría) y lo haremos con la ponencia “Prevención cuaternaria: la contención como imperativo ético”. Y ello porque consideramos que son conceptos clave para entender desde la formación en la Facultad de Medicina que debemos ofrecer la máxima calidad con la mínima cantidad de intervenciones y en el lugar más cercano al paciente.
Os dejamos el programa de este congreso para confirmar el trabajo y la calidad del mismo en la organización del congreso por parte de los estudiantes, con Mesas redondas de franco interés.
Y también compartimos nuestra ponencia, para su reflexión y análisis.
Según la visión del médico (enfermedad presente o ausente) y la visión del paciente (capacidad de enfermar presente o ausente) se distinguen las tres clásicas modalidades de prevención (primaria, secundaria y terciaria) y una más, que apareció hace más de una década y ha cogido fuerza: la cuaternaria.
La prevención cuaternaria es el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario, ese exceso de celo diagnóstico, terapéutico y preventivo de nuestra medicalizada sociedad.
Son varios los profesionales sanitarios los que han defendido esta prevención cuaternaria, pero quiero destacar al Dr. Juan Gervás, médico general de mente prodigiosa y sin miedo al debate, quien, junto a su equipo, nos ha dejado los siguientes heurísticos que conducen a una práctica sanitaria menos dañina:
- «Toda intervención sanitaria conlleva beneficios y daños. Solo algunas ofrecen más beneficios que daños.»
- «La prevención es mejor que la curación cuando la intervención preventiva hace menos daño que la intervención curativa.»
- «Las cascadas son inevitables, salvo en su origen.»
- «Hace menos daño un “no” razonable que un “sí” complaciente.»
- «Hay muchos problemas para los que no tenemos respuesta.»
- «Todo paciente tiene alguna conducta sana.»
Conceptos todos ellos que nos deben ayudar a reflexionar sobre la "arrogancia de la medicina preventiva". De ello tuvimos oportunidad de reflexionar en el campo de la pediatría en un trabajo que escribimos hace unos años en conjunto y que os adjunto en este enlace. Una arrogancia preventiva que todos debemos tener presente en nuestra práctica clínica (los cribados y a todas las edades, como paradigma) y que en, algún caso, se ha llegado a jugar con la expresión de "este programa de cribado puede dañar gravemente su salud". Y también hemos dado nuestro punto de vista junto al Comité de Bioética de la Asociación Española de Pediatría en el artículo “Prevención cuaternaria. La contención como imperativo ético”.
Y, siendo como es un tema muy tratado en este blog (hasta 29 post hasta la fecha sobre alrededor de la prevención cuaternaria, el último en relación con la inmunización universal con nirsevimab frente al virus respiratorio sincitial). Con toda experiencia adquirida, os compartimos la conferencia extraordinaria en el XX Congreso Internacional de Pediatría que se ha celebrado hace dos semanas en Mérida (Yucatán, México) y con el título de “La prevención cuaternaria: herramienta clave para el pediatra del siglo XXI”. Y que se ha desarrollado en estos apartados:
I. Aproximación a la CALIDAD EN SALUD
II. GESTIONAR en busca de la (H)EXCELENCIA
III. De la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA a la MEDICINA APROPIADA
IV. Profundizando en la PREVENCIÓN CUATERNARIA:
• Prevención cuaternaria y factores de riesgo
• Prevención cuaternaria y pruebas de diagnóstico/cribado
• Prevención cuaternaria y tratamiento
V. REFLEXIONES FINALES, que se pueden resumir así:
- Respecto a los factores de riesgo.
Evitar el EFECTO CASCADA de intervenciones médicas excesivas e innecesarias ante la actual “cultura del riesgo”: la simple asociación estadística entre un factor y una enfermedad (ej. dilatación piélica y anomalías nefrourológicas) se convierte en casi una enfermedad, o en causa necesaria y suficiente de la misma.
- Respecto a las pruebas diagnósticas/cribado.
Considerar en los cribados universales el PUNTO CRÍTICO DE IRREVERSIBILIDAD, el TIEMPO DE ADELANTO DIAGNÓSTICO y el valor de los FALSOS POSITIVOS y el FENÓMENO DE ETIQUETADO Porque no siempre más es mejor. Y hay que evitar la “arrogancia” de la medicina preventiva.
- Respecto al tratamiento.
La EVIDENCE-BIASED MEDICINE limita los resultados de la Evidence-Based Medicine. La “evidencia” es mucho más evidente cuando favorece a los intereses comerciales que a los intereses de los pacientes (ej. anticuerpos monoclonales frente al virus respiratorio sincitial).
Desde el Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (CT-PBE) son bastantes los archivos valorados críticamente que hemos publicado en Evidencias en Pediatría sobre el uso de anticuerpos monoclonales frente al virus respiratorio sincitial (VRS) a lo largo de estos años.
a) Sobre palivizumab.
Una historia que acaba de cumplir sus bodas de plata, desde el primer (y único) ensayo clínico de palivizumab en prematuros en el año 1998 (luego llegaría un único ensayo clínico en lactantes con cardiopatías congénitas en el año 2003).
El primer ensayo clínico se publicó en 2020, referido a prematuros. A partir de ahí, se han aumentados sus indicaciones a prematuros tardíos y a recién nacidos a término, y ya fue motivo de un archivo valorado críticamente.
Y con motivo del último calendario de vacunaciones 2023 (ahora denominado de inmunizaciones) publicado por el Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP), en el que se expresa que “el CAV-AEP recomienda nirsevimab en todos los recién nacidos y lactantes menores de seis meses y su administración anual a niños menores de dos años con enfermedades subyacentes que aumenten el riesgo de infección grave por VRS”, acabamos de publicar una Evidentia Praxis sobre el tema (que viene a ser una revisión sistemática y valoración crítica de todas las pruebas científicas alrededor de una pregunta clínica estructurada, que aquí corresponde a “En lactantes nacidos a término sanos, ¿es nirsevimab eficaz y seguro para prevenir bronquiolitis por virus respiratorio sincitial?”. Y dado que nuestro punto de vista difiere en el momento de tomar esta decisión de uso generalizado de este nuevo anticuerpo monoclonal, hemos solicitado al CAV-EP el Comentario asociado oportuno.
En este enlace se puede revisar la Evidentia Praxis realizada por miembros del CT-PBE y en este otro enlace el Comentario asociado solicitado al CAV. Estos dos artículos también se han publicado en Revista de Pediatría de Atención Primaria (ver 1 y 2). Recomendamos la lectura detenida de ambos documetos y que cada lector valore el planteamiento, metodología de trabajo, conclusiones y reflexión al respecto. Sea como sea, desde algunas Comunidades Autónomas ya se ha decidido la aplicación universal del nirsevimab a todos los lactantes en la siguiente campaña.
- La reflexión final desde el Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia es: “Pero, ¿tenemos ya suficiente información para hacer una recomendación? ¿es ya el momento para extender su uso universal? Si tenemos en cuenta la carga de enfermedad y la potencial gravedad de las bronquiolitis encontramos argumentos a favor. Pero si consideramos las limitaciones de la evidencia disponible y la conveniencia de conocer los resultados de otros estudios en marcha, la urgencia de la decisión queda cuestionada, por lo que parece prudente esperar para hacer recomendaciones” (el entrecomillado corresponde al final del artículo).
- La reflexión final desde el Comité Asesor de vacunas es:“La pregunta es: ¿seremos los pediatras españoles los que nos ceguemos a la evidencia que ebulle desde todos los ámbitos y nos resistiremos a aceptar el uso de nirsevimab, un producto avalado por la EMA, con la eterna y rancia excusa de que no tenemos certeza absoluta de su efectividad, colocándonos de nuevo en el vagón de cola de la política de inmunizaciones de Europa? Desde el CAV-AEP creemos que no es de recibo esperar más para recomendar sistemáticamente su uso en lactantes menores de 12 meses que viven en España cuando es cuestión de tiempo que demuestre el valor que ya reflejan los estudios actualmente disponibles” (el entrecomillado corresponde al final del artículo).
Ambos comités estamos de acuerdo en la necesidad de encontrar herramientas preventivas frente al VRS. Pero nuestro punto de vista difiere en el momento de llevar a cabo una indicación universal con nirsevimab a todos los lactantes en base a la evidencia científica disponible y bajo el principio de prudencia, preconizando la prevención cuaternaria(porque siempre hemos defendido la contención como un imperativo bioético). Ha sido nuestra forma de trabajo durante más de dos décadas y lo hemos aplicado a cualquier intervención (diagnóstica, terapéutica o preventiva), y así también lo hemos aplicado en nuestro análisis a este anticuerpo monoclonal.
Aunque algunas administraciones ya han tomado la decisión respecto a este producto, es bueno que el profesional sanitario conozca los diferentes puntos de vista. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud acaba de publicar en este mes de julio el documento "Recomendaciones de utilización de nirsevimab frente a virus respiratorio sincitial para la temporada 2023-2024", donde se han valorado tres posibles estrategias de introducción de nirsevimab desde una perspectiva de salud pública: la administración a población infantil con alto riesgo de enfermedad grave por VRS, la administración a menores de 6 meses al inicio o durante la temporada de VRS o la administración a la población menor de 12 meses al inicio o durante la temporada de VRS. Así mismo se ha valorado la administración en el hospital, en los centros de atención primaria o en ambos. También se indica que en el momento actual no se dispone de un estudio de evaluación económica con datos de nuestro país y que estas recomendaciones deberán revisarse para la temporada siguiente a la 2023-2024, de manera que se tengan en cuenta otras estrategias y medidas preventivas que están en evaluación por las agencias reguladoras y que estarán próximamente disponibles.
El futuro de la medicina actual debe caminar hacia una sanidad más segura, eficiente y sostenible. Una práctica clínica que intenta resolver de la mejor forma posible la ecuación entre “lo deseable, lo posible y lo apropiado”, teniendo presente que la medicina es una ciencia sembrada de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica, sobrecarga de información, aumento de demanda y limitación de recursos. Un modelo de medicina cercana, científica y humana, una medicina que intente ofrecer la máxima calidad con la mínima cantidad (de intervenciones) y en el lugar más cercano al paciente.
Y el camino para conseguir esto en la medicina del siglo XXI se basa en varios pilares, como los programas de calidad y seguridad del paciente, la participación de los ciudadanos en el debate sanitario, la humanización de la práctica clínica, así como el profesionalismo y la Medicina Apropiada (Right Care).
Y aquí surge un concepto aparentemente nuevo, la Medicina Apropiada, pero que no es tal, pues en realidad consiste en revisar lo que hacemos en sanidad por el bien del paciente y de la sociedad, en cuestionar nuestras prácticas rodeadas de exceso de pruebas diagnósticas, intervenciones terapéuticas y programas de prevención. Porque en la Medicina Apropiada se intenta que el paciente sea el verdadero centro de la asistencia y que su seguridad guíe la práctica sanitaria, siempre en un entorno de las mejores pruebas científicas que nos lleven a adoptar la mejor toma de decisiones clínicas.
Y para abordar el concepto ampliado de la Medicina Apropiada cabe establecer la conexión de diversos campos, incluso paradigmas ya. Alrededor del paciente como centro de la asistencia nos adentramos en el campo de la Medicina centrada en el paciente y de la Evidencia basada en la medicina (como contrapunto de la tan repetida Medicina basada en la evidencia). Y alrededor de la seguridad en la práctica clínica conviene revisar los conceptos de Prevención cuaternaria y diversas campañas (Choosing Wisely, Do Not Do, etc.).
Y en este recién celebrado 66 Congreso Nacional de la Asociación Española de Pediatría tuve la oportunidad de moderar la Mesa redonda “Sobre la medicina apropiada, esa que todos llevamos dentro” y con dos amigos conocedores del tema: el Dr. Carlos Ochoa (Hospital Virgen de la Concha, Zamora) con la ponencia "Cuando el "siempre lo hemos hecho así" no vale" y el Dr. Roi Piñeiro (Hospital de Villalba, Madrid) con la exposición de su estudio "Comprobando lo que hacemos. Proyecto Apropiado". Y todos estaremos con ello en busca de la Medicina Apropiada: porque se lo merecen los pacientes y la sociedad, porque es lo correcto para la sanidad y los sanitarios, porque es bueno ponerlo en práctica en el siglo XXI.
Y para ello, mézclese a dosis justas y con prudencia la Medicina basada en la evidencia, la Evidencia basada en la medicina, la Medicina centrada en el paciente, la prevención cuaternaria y cualquiera de los movimientos para mitigar la sobreutilización en sanidad, y estaremos en el camino de la Medicina Apropiada. De hecho, todos estamos en ese camino. Pues como dice el titulo de esta mesa redonda, es la Medicina Apropiada que todos llevamos dentro. Unos de forma más consciente que otros. Y el objetivo de esta Mesa redonda ha sido intentar crear un poco de más conciencia sobre ello.
En esta presentación podéis revisar mi ponencia sobre ¿Qué es la Medicina Apropiada? Espero que tengáis un apropiado día, una apropiada vida y, a ser posible, una Medicina apropiada.
Más allá de las conocidas prevención primaria, secundaria y terciaria está la prevención cuaternaria, entendiendo como tal el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario, ese exceso de celo diagnóstico, terapéutico y preventivo de nuestra medicalizada sociedad.
Es el concepto de prevención cuaternaria preciso para evitar la sobreutilización innecesaria en sanidad, que se define como la prestación de una asistencia sanitaria en ausencia de evidencia o cuando el beneficio potencial del procedimiento o tratamiento no supera sus riesgos.
El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) presentó hace diez años una serie de recomendaciones sobre prácticas relativamente frecuentes, pero sobre las que existía evidencia suficiente para considerarlas inadecuadas (Do not Do recomendations). En España, en 2013, a propuesta de la Sociedad Española de Medicina Interna, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad lanzó la iniciativa Compromiso por la calidad de las Sociedades Científicas (ICC) al que se han sumado, hasta ahora, un total de 49 sociedades con el propósito de disminuir las intervenciones que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad, o no son coste-efectivas. A ello se sumó la Asociación Española de Pediatría (AEP), porque es importante acogerse al paradigma de "No hacer" y "Menos es más".
Embarcados como estamos en el proyecto del Instituto de Salud Carlos III “Qué consecuencias tiene hacer lo que no hay que hacer en atención primaria. Estudio de los errores asociados a la sobreutilización inadecuada”, es un placer compartir uno de los trabajos premiados en la reciente Reunión Anual de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), un estudio elaborado por el Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la SEUP.
En este estudio se analizan las 8 acciones que NO hay que hacer ante un paciente pediátrico que ha contactado con una sustancia potencialmente tóxica:
1. Tratar una ingesta no tóxica.
2. Infravalorar la toxicidad.
No considerar la máxima dosis posible.
No tener en cuenta las sustancias altamente tóxicas a pequeñas dosis.
3. Inducir el vómito.
4. Realizar un lavado gástrico.
La única indicación en que puede estar indicado es la ingestión reciente (menos de 1 hora) y potencialmente letal, de gran cantidad de tóxico, en un paciente consciente o intubado.
5. Administrar carbón activado cuando no está indicado:
a) ingestiones no tóxicas
b) sustancias no absorbibles
c) transcurridas más de 2 horas tras la ingestión (más de 6 horas en situaciones de hipoperistaltismo, ingestión de sustancias de liberación modificada o con circulación enterohepática)
d) pacientes con disminución del nivel de conciencia no intubados
6. Administrar agua, leche o carbón activado tras la ingestión de productos domésticos o industriales.
7. Administrar flumazenilo a pacientes con sospecha de ingestión de antidepresivos tricíclicos o que han convulsionado por una intoxicación.
8. Aministrar N-acetilcisteína tras la ingestión aguda de paracetamol (de menos de 8 hs de evolución) sin comprobar niveles tóxicos en sangre.
Interesante información, importante información para llevar a la práctica clínica. Gracias SEUP y, especialmente, a los autores de este trabajo.
En sanidad cabe no olvidar la frase de A. Bloomfield: "Hay algunos pacientes a los no podemos ayudar, pero no hay ninguno al que no podamos dañar". Y la seguridad del paciente se convierte en una máxima, así como el reto de poner coto a la yatrogenia.
De ello hemos hablado repetidamente en este blog. Y en una ponencia en un congreso hace 5 años ya expuse estos cuatro puntos:
1) Conocer las causas de los EVENTOS ADVERSOS en la asistencia sanitaria nos ayudará a promover las UNIDADES DE GESTIÓN DE RIESGOS. Y a no olvidar el principio hipocrático: "Primun non nocere".
2) La GESTIÓN DE CALIDAD TOTAL pone especial hincapié en el siglo XXI en la cultura de la SEGURIDAD DEL PACIENTE. Y promueve la responsabilidad sanitaria de notificación de eventos adversos.
3) El liderazgo en la cultura de seguridad de PROFESONALES SANITARIOS y PACIENTES permitirá cambiar la cultura de la "culpa" por la cultura del "conocimiento".
4) Más allá de la prevención primaria, secundaria y terciaria..., nos encontramos con la prevención CUATERNARIA. Porque es fundamental prevenir el "exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención médico".
Y en las recientes XXXVII Jornadas de Economía de la Salud la seguridad del paciente se ha contabilizado también. Porque se estima que los costes de los efectos adversos pueden suponer un 15% del gato en salud de todos los sistemas sanitarios. Se estima que el número total de efectos adversos podría ser de 40 millones de euros en España, lo que supone la pérdida de 23 millones de años de vida ajustados a discapacidad (AVAD).
En el caso de España existen diferentes registros promovidos por el Ministerio de Sanidad para conocer el número de paientes que sufren este tipo de inconvenentes:
- En hosspitales el estudio ENEAS ha estimado la incidencia de eventos adversos en 9,3%.
- En atención primaria el estudio APEAS alcanza el 11,2%.
- En cuidados intensivos se sitúa en 40% y en servicios de urgencias supone el 7,2%.
Y todo lo anterior es solo la punta del iceberg. Porque escondidos quedan los incidentes, los casi-incidentes, los eventos adversos más leves, etc.
Dos causas subyacen como favorecedoras de este incremento de los eventos adversos en sanidad: 1) la medicalización excesiva de la vida, con dos consecuencias perjudiciales para el paciente: el sobrediagnóstico y el sobretratamiento; y
2) la medicina defensiva.
En estas Jornadas se extraen algunas recomendaciones frente a esta "epidemia" de eventos adversos:
1. Reconocimiento de la yatrogenia como problema de salud pública.
2. Evaluación rigurosa por parte de la Estrategia de Seguridad del Paciente.
3. Fortalecimiento de los sistemas de información y de notificación.
4. Medidas para reducir el incumplimiento de las recomendaciones de la OMS.
5. Publicar los resultados de las evaluaciones periódicas.
6. Fomento de la investigación de las causas y determinantes de la yatrogenia.
7. Reformas legislativas necesarias para proteger a los profesionales.
8. Fraguar un frente activo y coordinado de actuación para impulsar las recomendaciones.
9. Aprobación del baremo de daños sanitarios que incrementen la seguridad jurídica.
Lo dicho, no olvidemos una realidad como la frase de A. Bloomfield.
En el último curso de la AEPap (Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria) llevado a cabo en Madrid hace un mes se trataron temas de amplio interés y de amplia divulgación, pues todas las presentaciones están en formato libre, tal como ya hemos comentado en el blog hace unos días.
Pero hoy quiero comentar un tema, muy estimado por mí y por este blog: el dilema sobre los cribados y la necesidad de implementar la prevención, pero especialmente la prevención cuaternaria en esta cuestión: revisar 1, 2 y 3.
Mi buen amigo y colaborador, el Dr. Jaime García Aguado, expone con claridad este tema en un artículo con el mismo título que he elegido para este post, emulando el soliloquio de la obra de William Shakespeare, Hamlet (escrita alrededor de 1600), en el acto tercero, escena primera.
En su resumen ya estructura las líneas clave:
"Los programas de cribado buscan la reducción de riesgos en individuos asintomáticos. Deben estar basados en la evidencia y su puesta en marcha abarca una serie de pasos que incluyen la realización de la prueba de cribado, el estudio diagnóstico de los casos positivos, el tratamiento y seguimiento de los enfermos detectados y la evaluación del programa para garantizar que se cumplen los objetivos. El cribado divide a la población en dos
grupos, uno de mayor y otro de menor riesgo de padecer el trastorno buscado, pero no proporciona certeza diagnóstica. Como toda actividad sanitaria, tiene riesgo de causar daño. Los programas de cribado deben tener evidencia de que el beneficio
que producen al conjunto de la población es mayor que los riesgos, tanto en los estudios de investigación (eficacia) como en la práctica habitual (efectividad). Algunos aspectos clave del cribado son la necesidad de dar información objetiva y equilibrada sobre el balance de beneficios y riesgos a las personas invitadas a participar y la necesidad de incluir tanto el análisis económico como las consideraciones éticas antes de su implementación. Los principios que se aplican al cribado en general deben aplicarse también en el cribado genético, con la salvedad de que en ocasiones el objetivo en este caso no es la disminución del riesgo, sino la obtención de información que facilite la toma de decisiones".
Y en el artículo, de aconsejable (e íntegra) lectura en este enlace, desgrana puntos de gran interés:
- Qué es y qué no es cribado
- Qué hace el cribado y cómo lo medimos
- Cribado genético
- Algunos aspectos clave del cribado: Información, Economía, Ética, Evaluación.
Hace 12 años publicamos el artículo adjunto y que, en algunos puntos se solapa con el anterior, y en otros se complementa.
Porque debemos tener una gran sensibilidad por la prevención bien entendida y un elevado grado de alerta por la conocida como "pornoprevención", poniendo especial énfasis en el potencial perjuicio del sobrediagnóstico (falsos positivos), causa de ansiedad e intervenciones innecesarias, y también en los sesgos del cribado (sesgo de adelanto del diagnóstico, sesgo de duración de la enfermedad y sesgo de participación).
Si Hamlet levantara la cabeza, a buen seguro que no contestaba con clarividencia esta cuestión. Y es que para cribar, hay que tener muy claro dónde está el grano y donde la paja.
Se ha descrito un aumento de los casos diagnosticados de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), así como del consumo de medicación para el mismo en muchos países. Este fenómeno representa un problema de salud pública, siendo actualmente el trastorno neuropsiquiátrico infantil más frecuente.
Presentamos un estudio restrospectivo de pacientes derivados a la consulta de Neuropediatría por sospecha de TDAH, a la que se le aplican los criterios diagnósticos del DSM-IV y cuyo objetivo ha sido determinar el porcentaje de pacientes que presentan TDAH del global de los enviados por este motivo, y explorar los factores epidemiológicos y clínicos asociados al diagnóstico.
Resultados. De los 280 pacientes, 224 eran varones (relación niños/niñas 4/1) con una edad media ± desviación estándar de 8,4±3,08 años. El 49% fue remitido desde el ámbito escolar. El 64,9% de ellos nacieron en el segundo semestre del año, fenómeno que es más acusado en las mujeres. Tras la evaluación de los sujetos, un total de 139 casos fueron diagnosticados (49,7%).
Los factores asociados a un incremento de diagnósticos de TDAH fueron: el sexo varón, el TDAH parental, trastornos del sueño asociados, la presencia de tics y la ausencia de retraso del desarrollo psicomotor.
Conclusiones. Solo la mitad de los niños enviados con sospecha de TDAH fueron diagnosticados del trastorno. La mayoría se encuentra entre los más jóvenes del curso escolar, sugiriendo una sobreestimación de la sospecha. Una entrevista clínica donde se explore la psicopatología parental, los trastornos del sueño y los tics parece necesaria para mejorar el proceso diagnóstico.
Por tanto, este estudio refuerza la necesidad de un abordaje multidisciplinar para evitar un etiquetado erróneo de los pacientes, que tenga en cuenta las dificultades propias en el aprendizaje de los niños más jóvenes, ya que parece que los más inmaduros del curso escolar tienen más riesgo de ser enviados para su evaluación. Este dato se asocia a una elevada comorbilidad observada con los trastornos del aprendizaje, del lenguaje, problemas de conducta y problemas del sueño. También parece juicioso explorar la existencia de trastornos psiquiátricos en los padres, en especial la posibilidad de que alguno de los progenitores presenten síntomas de TDAH, por la alta heredabilidad del trastorno. El entorno familiar constituye un pilar básico para el manejo completo del paciente, tanto para su diagnóstico como para el tratamiento, ya que en ocasiones se objetiva una compleja disfunción familiar.
El pasado 6 de febrero tuvo lugar en Granada la Sesión Satélite del Seminario de Innovación en Atención Primaria (SIAP) nº 29, una sesión alrededor de los errores clínicos y con el mismo título que encabeza este post. Una sesión muy vital que vino precedida de bastantes semanas previas de trabajo y de un debate intenso y productivo a través del correo electrónico (principalmente, previo a la reunión, pero también posterior).
En esta actividad satélite al SIAP se han analizado 14 casos de errores sistemáticos en salud pública, gestión y clínica en los que se pone sobre la mesa la potencial "arrogancia de la medicina preventiva" y se plantean las preguntas "¿cómo pudo pasar?, ¿cómo sigue pasando?".
No solo tiene interés el fondo de las cuestiones tratadas (desde la andropausia a la vacuna del virus del papiloma humano, pasando por la episiotomía, los coxib, la gestión de crónicos, la mamografía, el abuso en la prevención primaria con estatinas, el TDAH en la infancia y adolescencia y otros más), sino la forma en que ha sido abordado, dado que los ponentes han sido estudiantes (de ciencias de la salud) y residentes (de cualquier especialidad) que han contado con un tutor de reconocido prestigio para ayudarles en el análisis.
Cada tema se ha tratado de forma muy directa dando argumentos y contestación (fundamentado con pruebas científicas relevantes) a tres cuestiones: 1) identificación del problema; 2) análisis de los hechos; 3) lecciones varias. En este enlace, del blog del Equipo CESCA podéis encontrar el enlace a los textos de las distintas ponencias y temas tratados.
El liderazgo de esta reunión, aunque ha sido un trabajo de muchos, cabe atribuirlo como corresponde al Dr. Juan Gervas, bien conocido como médico de cabecera (ahora jubilado con júbilo) y mil cosas más, que se mantiene activo y reflexivo e intentando pasar la antorcha a las nuevas generaciones de profesionales sanitarios. Conocí a Juan Gervas (y a su esposa, activo miembro de CESCA, Mercedes Pérez Fernández) hace muchos años alrededor del tema de la prevención cuaternaria, y su capacidad para mantener conciencia en la ciencia y reinventarse sigue viva (para el bien de la sanidad).
Este Seminario es un ejemplo y lo comparto con satisfacción. Porque, personalmente, la posibilidad de monitorizar a Maribel Valiente, estudiante de Medicina de la Facultad de Albacete, en el tema "Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (la medicalización escolar)" ha sido una gran experiencia y un gran aprendizaje por mi parte.
Un documento de obligada lectura para todas las personas sensibles sobre aquello de debemos desarrollar un modelo de medicina cercana, científica y humana,que intente ofrecer la máxima calidad, con la mínima cantidad de intervenciones y en el lugar más cercano al paciente.
El decálogo para desmedicalizar comentado sigue vigente:
1) Tener presente que más no siempre es mejor y que es más fácil iniciar un tratamiento que suspenderlo.
2) Disponer de guías de práctica clínica menos rígidas e intervencionistas.
3) Luchar contras la desidia y las inercias terapéuticas. Revisar, revisar y revisar.
4) Entender todo encuentro clínico como una oportunidad para la valorar la adecuación de las prescripciones.
5) Tener un conocimiento adecuado acerca de los medicamentos, de los pacientes y de su contexto.
6) Reconocer la necesidad de desprescribir cuando los medicamentos son más perjudiciales que beneficiosos, ante reacciones adversas, falta de indicación o ausencia de respuesta, ante cambios de objetivos terapéuticos o cuando la expectativa de vida es menor que el tiempo necesario para obtener los beneficios de un determinado fármaco.
7) Fomentar la coordinación entre los distintos niveles asistenciales y parte implicadas en el proceso de prescripción-dispensación de medicamentos.
8) Potenciar una relación médico-paciente terapéutica, de confianza, basada en la comunicación y en decisiones compartidas.
9) Desmedicalizar la vida cotidiana.
10)Y estar muy atento a la aparición de las enfermedades inventadas (diseases mongering) y a la medicina basada en el marketing.
Y es ahora, cuando en la revista FAMIPED, la Dra. Carmen Martínez, Coordinadora del Comité de Bioética de la AEP, nos regala este artículo de opinión, con el título del post de hoy. Sólo tomo un párrafo como ejemplo y que ello sirva para leer todo el artículo:
"Se recurre demasiadas veces a la medicina, y se consulta demasiado pronto con el pediatra, antes de buscar soluciones a síntomas leves como las rabietas, antes de implantar la disciplina necesaria para una adecuada alimentación contra la obesidad, los malos hábitos de sueño o el estreñimiento. Se pide lo imposible e inadecuado: que el hijo no esté triste cuando se separan los padres o cuando hay una pérdida familiar, que se trate a un niño por su timidez… Existe una excesiva ansiedad ante las pequeñas imperfecciones como esa mancha o “antojo” que se va a quitar sola y sin tratar, la picadura de mosquito que molesta o el carraspeo de un leve catarro. Podríamos poner mil ejemplos de búsqueda de un diagnóstico o una solución médica para problemas de la vida normal".
Ni que decir tiene el honor de haber podido ser coautor con Carmen y con otras compañeras del Comité de Bioética de un reciente artículo en Anales de Pediatría, del que hemos hablado en el blog: "Prevención cuaternaria. La contención como imperativo ético".
Los mensajes se repiten... y conviene no desoirlos. Pues entre todos podemos (y debemos) desmedicalizar la vida.
La creciente capacidad de la medicina para producir más iatrogenia que nunca y el riesgo de insostenibilidad de los sistemas sanitarios han generado en los países desarrollados un nuevo concepto de prevención: la prevención cuaternaria, cuyo objetivo es contener la medicalización.
La prevención cuaternaria es imprescindible en el fenómeno llamado disease mongering, que podría traducirse por mercantilización de las enfermedades.
Potenciar este tipo de prevención y frenar las consecuencias del disease mongering requiere desarrollar todo el potencial institucional de la prevención y toda la voluntad personal de la contención; implica separarnos de la tutela innecesaria de la industria, ser críticos con nuestro trabajo, no ser maleficentes, respetar el principio de justicia sabiéndonos gestores de los limitados recursos públicos, y sentirnos responsables del coste social de oportunidad de las decisiones médicas.
En este trabajo analizamos la prevención cuaternaria en Pediatría desde tres puntos de vista:
- Desde el punto de vista de la atención primaria de salud.
Os dejamos el reciente artículo que se acaba de publicar en Anales de Pediatría y que procede de las conclusiones vertidas en el II Curso Avanzado del Comité de Bioética de la Asociación Española de Pediatría (AEP) que se celebró hace un año, así como en la Mesa redonda celebrada en el pasado Congreso Extraordinario de la AEP (Centenario del Primer Congreso Español de Pediatría y II Congreso Extraordinario Latinoamericano de Pediatría).
En una sociedad plural, la toma de decisiones sobre el uso de las tecnologías sanitarias debe conjugar factores como los valores para mejorar el bienestar de los ciudadanos, apoyándose en las evidencias científicas, los principios éticos y en la oportunidad de los costes. Sobre ello... y más, versa este artículo que espero sea de vuestro agrado y comprensión.
Hace 3 años comentamos en “Cine y Pediatría” una película de Steven Soderbergh no típicamente pediátrica, pero si de un problema médico general: Contagio (2011), con la polémica sobre las epidemias y pandemias de trasfondo y con el poco buen recuerdo de la pandemia de la gripe A del año 2009.
Como si la casualidad no existiera, ahora que vivimos el brote del virus del Ébola, volvemos a comentar otra película del mismo director estadounidense, también sobre un tema de interés médico general (y que tiene su clara repercusión sobre la infancia y adolescencia): Efectos secundarios (2013) y que nos sirve para recordar un tema fundamental como es el de la seguridad de los pacientes.
Porque debemos aprender a desarrollar un modelo de medicina cercana, científica y humana. Una medicina que intente ofrecer la máxima calidad con la mínima cantidad (de intervenciones) y en el lugar más cercano al paciente. Si esto es importante en general, consideramos vital en Pediatría. Y en este sentido, cabe no olvidar la conocida sentencia: "Hay algunos pacientes a los que podemos ayudar, pero no hay ninguno al que no podamos dañar".
¿Cómo hacer de este tema tan general un thriller de interés? No era tarea fácil, pero Soderberghes un realizador de talento y prestigio, uno de los pocos que puede presumir de haber ganado una Palma de Oro (en el año 1990 por Sexo, mentiras y cintas de vídeo) y un Oscar (en el año 2000 por Traffic). Estos premios son precisamente la prueba de su calidad y también de su capacidad para la mutación, dependiendo del proyecto que tenga entre manos. Y con Efectos secundarios, muestra, desde diferentes puntos de vista, el mundo de los fármacos y cómo éstos afectan en ocasiones de manera inesperada. Para sorpresa de ese Hollywood que le ha mimado durante veinte años, al presentar la película en el Festival de Berlín 2013, Soderbergh anunció que éste es su último trabajo cinematográfico y que a los 50 años se retira de una industria que le ha premiado y pagado bien, porque ya no entiende su trabajo y le parece que ha perdido toda relevancia cultural. El tiempo lo dirá…
Emily (Rooney Mara) es una joven que, tras perder repentinamente su vida de ensueño, comienza a tener problemas de ansiedad. Para combatir la enfermedad acude a la doctora Dr. Victoria Siebert (Catherine Zeta Jones) que, con el tiempo, le ayudará a recuperarse. Pero tras la salida de la cárcel de su marido (Channing Tatum), donde ha permanecido varios años por problemas con el fisco, la joven recae de nuevo, hasta el punto de intentar suicidarse estrellando su vehículo contra la pared de un garaje. En el hospital le atiende el psiquiatra Jonathan Banks (Jude Law), quien le suministra un tratamiento antidepresivo. Pero éste parece no dar resultado, por lo que Emily visita al doctor de nuevo para que le recete otro medicamento, uno nuevo en el mercado y sobre el que el psiquiatra participa en un ensayo clínico en marcha. Lo que menos se podía esperar eran los efectos que iba a generar en ella este fármaco experimental: sonambulismo y pérdida transitoria de la percepción de la realidad. Con ello, la enferma se verá envuelta en un asesinato que inevitablemente salpicará a los doctores Sieberg y Banks, siendo difícil determinar quién es el verdadero culpable del atroz suceso, ¿la medicina, los médicos, o la paciente?. Y en la película se citan por sus nombres algunos de estos fármacos como Zoloft, Prozac, Wellbutrin o Effexor… y la promoción de un nuevo antidepresivo denominado Ablixa (alipazone).
Un buen guión firmado por Scott Z. Burns, colaborador habitual del cineasta, nos adentra en abundantes y sugerentes conflictos bioéticos, profesionales y morales derivados de las prácticas médicas en concomitancia con la industria farmacéutica, unas relaciones siempre complicadas en las que conviene mantener la integridad ética y estética. Porque lo que aparenta como un drama sobre la relación entre médico (un psiquiatra con intereses profesionales y algún conflicto de interés económico) y paciente (con la enfermedad psiquiátrica de trasfondo, una enfermedad especialmente proclive a temas como la prevención cuaternaria y el "diseases mongering" o promoción de enfermedades), pasa a convertirse en un intrincado y fascinante thriller donde las apariencias engañan y todas las piezas expuestas comienzan a encajar de un modo imprevisto.
Un casi clásico thriller freudiano con sus dosis de chantaje, asesinato, negocios sucios, que pretende ser a la vez, como lo definió el diario The Independent, un poco de drama médico, drama judicial, drama carcelario y un misterioso asesinato, en el sentido de que se conoce al asesino pero se ignoran sus motivos, y que plantea claramente la relación de dependencia existente entre el ser humano y los medicamentos, un fenómeno nada sorprendente en un mundo volcado ansiosamente en la búsqueda del éxito y ausencia de enfermedad, donde todo va cada vez más rápido y donde siempre parece existir un medicamento para la mayoría de los males físicos y psicológicos, reales o ficticios (la medicalización de nuestra sociedad).
Hay otras películas sobre las complicadas relaciones del triángulo paciente-médico-industria farmacéutica. Películas que van del documental tipo Sicko (Michael Moore, 2007), denuncia del sistema sanitario norteamericano y las estafas de las aseguradoras, a películas de tipo Dallas Buyers Club (Jean-Marc Vallée, 2013) con un Matthew McConaughey de Oscar al protagonizar la vida real de Ron Woodroof, un cowboy de rodeo texano, drogadicto y mujeriego, al que en 1986 le diagnosticaron SIDA y le pronosticaron un mes de vida, y su lucha por sobrevivir con el único medicamento disponible en aquella época para luchar contra tan terrible enfermedad: el AZT (y el recuerdo de Philadelphia de Jonathan Demme, filmada 20 años antes). Películas que han pasado casi desapercibidas como Duplicity (Tony Gilroy, 2009) sobre el espionaje en las industrias farmacéuticas a películas que son un icono, como El jardinero fiel (Fernando Meirelles, 2005), basada en la novela homónima de John Le Carré y que nos adentra en los ensayos ilegales llevados a cabo en niños nigerianos por empresas farmacéuticas en 1996. Y cabe no confundir esta película con la que los afectados por la talidomida de España hace tiempo difundieron, una película que muestra el pasado nazi del laboratorio Grünenthal, su fabricante, bajo el título de Side Effects.
Y hay otras películas que hablan de medicamentos de cine que prometen mucho, pero que acaban quitando más de lo que dan (y que nos recuerdan que siempre hay que leer bien el prospecto de cualquier fármaco):
- El Kalocin prescrito en La amenaza de Andrómeda (Robert Wise, 1971), denominado “el antibiótico universal”, capaz de curar cualquier infección e incluso enfermedades de otro origen, como el cáncer; pero el problema surge es cuando se deja de tomar y fracasa el sistema inmunológico.
- El Efemerol de Scanners (David Cronenbergh, 1981), recetado durante los 60 a mujeres embarazadas para aliviar las molestias de su gestación y que no provoca malformaciones en los hijos (a diferencia del medicamento real en el cual está inspirado, la talidomida), sino niños con poderes telepáticos y estados maníacos.
- El Dypraxa de El jardinero fiel (Fernando Meirelles, 2005), anunciado como el tratamiento definitivo contra la tuberculosis, aunque aún en fase experimental, y cuya experimentación más cruel muestra que la compañía usa cobayas humanas en el centro de África, con un problema añadido: dicha práctica fraudulenta podría llevar a una epidemia global de tuberculosis, puesto que el bacilo de Koch está haciéndose resistente a la droga.
- El Quietus suministrado gratuitamente por el gobierno británico en Hijos de los hombres (Alfonso Cuarón, 2006), el antidepresivo más eficaz que se conoce, porque tiene efectos drásticos sobre el cuerpo y la mente del consumidor, hasta tal punto que el cuerpo y la mente dejan de funcionar tras la ingestión de la droga y se convierte en un método de suicidio esponsorizado por las autoridades.
- La Fórmula de Krippen de Soy leyenda (Francis Lawrence, 2007), desarrollada a partir del virus de la parotiditis, sustancia que se anuncia como la cura definitiva contra el cáncer. Pero el problema esencial es que no sólo cura la enfermedad oncológica, sino que convierte a sus pacientes en zombies mutantes que contagian su condición al 10% de la población humana.
- El ALZ-113 de El origen del planeta de los simios (Rupert Wyatt, 2011), un paso adelante sobre el ALZ-112, que se mostró incapaz de curar el mal de Alzheimer, y cuya capacidad para estimular la actividad neuronal no se limita sólo a los humanos. Los efectos terapéuticos ocurren en los simios (hasta convertirles en la nueva especie dominante de la Tierra), pero en los humanos acaecen los efectos adversos.
- El NZT-84 recetado en Sin límites (Neil Burger, 2011), una droga sintética para triunfadores, y que permiten expandir la capacidad intelectual hasta el infinito, con unos pequeños problemas: crea adicción y su consumo de forma muy habitual puede resultar incompatible con la vida.
Lo dicho, un tema de rigurosa actualidad en sanidad es de la seguridad del paciente, sobre el que debemos plantear las siguientes reflexiones:
-Conocer las causas de los eventos adversos en la asistencia sanitaria nos ayudará a promover las unidades de gestión de riesgos. Y a no olvidar el principio hipocrático: "Primun non nocere".
- La gestión de calidad total pone especial hincapié en el siglo XXI en la cultura de la seguridad del paciente. Y promueve la responsabilidad sanitaria de notificación de eventos adversos.
- El liderazgo en la cultura de seguridad de industria farmacéutica, profesionales sanitarios y pacientes permitirá cambiar la cultura de la "culpa" por la cultura del "conocimiento".
- Y una clave: que más allá de la prevención primaria, secundaria y terciaria..., nos encontramos con la prevención cuaternaria, porque es fundamental prevenir el "exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitaria".
Porque en la seguridad del paciente hace falta cultura y liderazgo.Y, por qué no, películas de cine adecuadas que nos permitan afrontar con ciencia, conciencia y responsabilidad este gran problema de la sanidad: los efectos secundarios o efectos adversos.
Tras publicar los días previos las ponencias Prevención cuaternaria en Pediatría 1 y 2, hoy cerramos esta interesante mesa redonda con la intervención de la Dra Carmen Martínez González, pediatra de atención primaria en Madrid y actual coordinadora del Comité de Bioética de la AEP. El tema versará sobre un tema de gran actualidad: Disease mongering. Cabe reconocer aquí la labor esencial en el desarrollo de este tema (y la original idea de simularlo con la "guerra de las galaxias") de la Dra Mª Elisa Morell Sixto, médico de familia.
La prevención cuaternaria es imprescindible en la promoción de enfermedades o fenómeno llamado disease mongering. Un término acuñado por Lynn Payer y desarrollado posteriormente por Ray Moynihan que podría traducirse por mercantilización de las enfermedades, en alusión directa a su característica más específica: la obtención de beneficios económicos fomentando la conciencia de enfermedad y la necesidad de medicinas para curarse.
En los países ricos vivimos una paradoja casi esquizofrénica: a pesar de tener mayor calidad y esperanza de vida con mejores indicadores de salud, la sensación de enfermedad y la dependencia del sistema sanitario es cada vez mayor. Es un hecho innegable que hemos cambiado la forma de valorar la salud y la enfermedad, diluyéndose los límites entre ambos y pasando a ser la salud un bien de consumo más. La sociedad, los pacientes y los propios médicos estamos fuertemente implicados en este fenómeno, pero la industria farmacéutica es la parte más interesada.
La sociedad consumista, por convertir la salud en un bien de consumo más; los individuos, por ser cada vez más proclives a trasformar lo normal en patológico (ej., duelo) e intolerantes a cualquier malestar, demandando soluciones médicas a problemas que no son enfermedades (ej. cólicos del lactante).
Pero la industria farmacéutica tiene un papel estelar, considerando no solo a los enfermos como legítimo objetivo, sino a las personas sanas como gran objetivo mercantil. Dirigido a este grupo, la industria promociona campañas de concienciación de dolencias leves, difumina los límites entre la salud y la enfermedad y genera una conciencia social de la necesidad de fármacos para casi todo. Utiliza mecanismos muy potentes para sus fines, no solo, pero si fundamentalmente lucrativos: los medios de comunicación, la difusión de estudios con grandes deficiencias metodológicas a través de los visitadores médicos, la colaboración interesada y sesgada en actividades docentes de instituciones y sociedades científicas, y la participación en asociaciones de pacientes, muchas de las cuales están creadas (y criadas) por ella, lógicamente con intereses muy mercantilistas.
Los profesionales sanitarios tenemos un papel clave en este fenómeno. Nos convertimos en comerciales de lujo cuando difundimos información de los productos de la industria, cuando colaboramos como líderes de opinión en sus actividades de formación y cuando aceptamos regalos o ayudas para eventos docentes, que nunca son desinteresados e influencian la prescripción posterior. No podemos ser ingenuos: la tendencia humana a devolver favores y las deudas inconscientes son estrategias que utiliza la industria desde hace décadas.
En pediatría, un ejemplo que tiene muchas características de disease mongering es el trastorno por déficit de atención o hiperactividad (TDAH). Un diagnóstico que, sea un signo, un síntoma o una enfermedad, ha producido un incremento tan espectacular de tratamientos con psicofármacos en nuestro país, que el Comité de Seguimiento de los Derechos del Niño de Naciones Unidas expresó claramente su preocupación ante los informes presentados por España en el año 2010. La psiquiatría es una de las especialidades que más beneficios obtiene de la industria y más juicios se conocen por corrupción, aunque cada vez hay más exigencias de transparencia.
No obstante, hay que reconocer la existencia de un Código de Buenas Prácticas en el que la industria farmacéutica española se compromete, entre otras cosas, a llevar a cabo sus actividades según criterios éticos de profesionalidad y responsabilidad, y la progresiva toma de conciencia de algunas sociedades médicas como la Asociación Española de Pediatría, que a través de su marco ético apuesta por una relación responsable y transparente con la industria farmacéutica.
Os animamos a revisar los tres episodios de este presentación: el episodio I de los hechos, el episodio II de los valores y el episodio III de los deberes en la disease mongering.
Seguimos con la Mesa redonda “Prevención cuaternaria en Pediatría: primum non nocere” del último Congreso de Pediatría. En la entrada previa se comentó la Prevención cuaternaria en los cribados neonatales. Hoy continuamos en ese camino, bajo el epígrafe de Prevención cuaternaria en Neonatología, un tema sobre el que ya hemos hablado en otras ocasiones en el blog.
La toma de decisiones en medicina se sustenta en un cálculo de probabilidades, donde se combina ciencia y arte, pues no es fácil trabajar con la incertidumbre, coexistir con la iatrogenia ni admitir las limitaciones del conocimiento médico. Si esto es importante en la infancia, es prioritario en el recién nacido.
Los avances en Neonatología, que en el siglo XX han sido especialmente avances tecnológicos, en el siglo XXI se han de transformar en una apuesta por la humanización y por la racionalización de recursos y de actos médicos alrededor de la medicina basada en pruebas o medicina basada en la evidencia (MBE), con sus debilidades y sus fortalezas.
Para profundizar en este aspecto nos basaremos en tres ejemplos, a nivel de factores de riesgo, pruebas de cribado e intervenciones terapéuticas.
a) Factores de riesgo. El ejemplo de la dilatación piélica.
Un ejemplo más de cómo la simple asociación estadística entre un factor y una enfermedad (dilatación piélica y anomalías nefrourológicas) se puede convertir en casi una enfermedad, o en causa necesaria y suficiente de la misma. Conviene evitar el efecto cascada de intervenciones médicas excesivas e innecesarias ante la actual cultura del riesgo.
b) Pruebas de cribado. El ejemplo del cribado universal de hipoacusia.
Porque conviene considerar en los cribados universales el punto crítico de irreversibilidad, el tiempo de adelanto diagnóstico, el valor de los falsos positivos y el fenómeno de etiquetado. Porque conviene considerar que en prevención (y en otras facetas de la medicina... y de la vida) no siempre más es mejor.
c) Intervenciones terapéuticas. El ejemplo del palivizumab.
Un claro ejemplo de que la “evidencia” es mucho más evidente cuando favorece a los intereses comerciales que a los intereses de los pacientes. En este sentido, intervenciones en Neonatología con eficacia en variables fuertes (mortalidad), sin efectos adversos confirmados y con gran efectividad (dado el favorable cociente beneficios-riesgos-costes) como es el uso del chupete en la prevención de la muerte súbita del lactante o los probióticos como suplementación de la leche de prematuros para disminuir la morbi-mortalidad por enterocolitis necrotizante , no han tenido tanta implementación como el palivizumab.
Podríamos concluir diciendo que nuestros recién nacidos, como el resto de pacientes, esperan lo mejor de nuestra toma de decisiones clínicas, y lo mejor es a veces “nada”: explicar, tranquilizar, esperar y ver. Tan errores son los tipo 2 (aceptar una hipótesis falsa) como los tipo 1 (rechazar la hipótesis que es cierta), los de comisión (hacer de más) como los de omisión (hacer de menos). La toma de decisiones clínicas juiciosas, debe evitar ambos errores, el sesgo a favor del intervencionismo a ultranza, la comodidad de los algoritmos o protocolos, y los fantasmas de las reclamaciones judiciales para justificar conductas agresivas diagnósticas o terapéuticas.
Esto y más en la ponencia adjunta.
Y con alguna reflexión...… con más "afectividad" que "eficiencia":
- Debemos ofrecer la máxima calidad con la mínima cantidad de intervenciones y en el lugar más cercano al paciente.
- Más allá de la prevención primaria, secundaria y terciaria, hay que tener en cuenta la prevención cuaternaria
- No olvidar en nuestra práctica clínica los principios bioéticos clave: beneficiencia, autonomía, justicia y no maleficiencia.
- Y que el “primum non nocere” nos permita evitar esta conocida frase…: “Este programa de cribado puede afectar gravemente su salud”.
