Manifiesto AEPap sobre contratos publicitarios de colaboración de la AEP

Por su indudable interés y actualidad transcribimos íntegro el manifiesto de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) sobre los contratos publicitarios de colaboración con la Asociación Española de Pediatría (AEP). El pdf del Manifiesto puede descargarse desde este enlace.


Manifiesto AEPap sobre contratos publicitarios de colaboración de la AEP

Introducción:

Se ha definido el conflicto de intereses como “un conjunto de circunstancias que crean un riesgo de que el juicio profesional o las acciones respecto a un interés primario vayan a ser indebidamente influenciadas por un interés secundario. El interés primario incluye el promocionar y proteger la integridad de la investigación, el bienestar de los pacientes y la calidad de la educación médica. El interés secundario no estaría limitado sólo a los intereses económicos, sino también al deseo de avance profesional, al reconocimiento de logros personales y a los favores a amigos, familiares, estudiantes o colegas”. El conflicto de intereses no tiene por qué tener necesariamente un impacto negativo, sobre todo si se maneja adecuadamente y si no se oculta a terceras personas.

La Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap, www.aepap.org) es una entidad sin ánimo de lucro que tiene como misión la promoción de la Pediatría de Atención Primaria en España, el fomento de la docencia y la investigación; la coordinación con otras entidades con objetivos confluyentes, y el desarrollo profesional de los pediatras de Atención Primaria, con el objetivo de proporcionar una atención pediátrica de calidad a todos los niños y adolescentes en su contexto familiar y social. La AEPap forma parte de la Asociación Española de Pediatría (AEP) como Sociedad Especializada y la mayoría de sus miembros son también socios de la AEP.

Las Industrias relacionadas con la salud (IRS) colaboran con los médicos a título particular, también con asociaciones médicas, organizaciones privadas y administraciones públicas de muchas maneras. El apoyo económico de las IRS a gran número de actividades de formación y de investigación es actualmente imprescindible para que las mismas puedan realizarse. Esta financiación, sin embargo, podría conllevar el riesgo potencial de orientar algunas actuaciones de los médicos y de las organizaciones médicas en un sentido favorable a los intereses comerciales de la industria, lo cual podría no coincidir con el interés de los pacientes y de la sociedad. Los posibles conflictos de intereses han de ser conocidos públicamente, de manera que puedan ser sometidos a crítica independiente por otras personas.

La AEPap, interesada en la transparencia de sus actividades a todos los niveles, tiene un código ético http://www.aepap.org/sites/default/files/codigo_etico-1.pdf de relaciones con las IRS, de modo que esas relaciones sean explícitas, y ni condicionen ni pueda parecer que condicionan las actividades de la AEPap. Conocemos y apoyamos las tendencias actuales de algunas IRS creando sus códigos éticos y de buenas prácticas.

Se han constatado relaciones existentes entre algunas sociedades médicas científicas y la promoción de productos alimentarios o de cualquier otro artículo de consumo, hecho que lleva tiempo siendo objeto de crítica por parte de muchos médicos entre los que figuran pediatras de atención primaria a través de diferentes medios: redes sociales, listas de correos, blogs y de las propias estructuras organizativas de la AEPap. La AEP comunica en su informe sobre impacto social y económico 2015 publicado hace dos meses que, de forma aproximada, uno de cada cinco euros de sus ingresos anuales proviene del “uso autorizado del logotipo de la AEP” por la industria de la alimentación y bebidas, reconociéndolo como su ingreso anual más cuantioso. Valoramos de forma positiva el fomento de la transparencia de la AEP publicando este interesante informe.

Recientemente la Comisión Central Deontológica de la Organización Médica Colegial ha publicado una declaración respecto a “Los conflictos ético-deontológicos que plantea la publicidad avalada por las instituciones, organizaciones y sociedades científico médicas”.

Sobre la publicidad médica

En el código ético de la AEPap, no hay artículos específicos en relación con la publicidad médica pero sí una referencia, que pensamos en líneas generales es coincidente con las planteadas por la Comisión Central Deontológica de la OMC.

“La AEPap sólo difundirá a los profesionales, a los medios de comunicación, y a la población general informaciones relacionadas con sus propias actividades, y sólo cuando esa información se haya elaborado de manera independiente por la AEPap o grupos de trabajo dependientes de ella”.

“No obstante, la AEPap podrá apoyar la difusión de mensajes técnicos o científicos en cuya elaboración la industria haya jugado un papel determinante si lo justifica el interés real, importancia y oportunidad de la misma para la salud de la población infantil. En estos casos se mencionará la posibilidad de conflicto de intereses para conocimiento de los destinatarios”.

La presencia del logotipo de la AEP vinculado a un producto alimenticio, del que se puede dudar sobre sus beneficios para la salud de la población, menoscaba la función educadora de la sociedad científica en relación con la nutrición adecuada de la población infantil. Entendemos y participamos de la preocupación que este hecho genera en sectores de la población preocupados por la salud infantil y concretamente en sus hábitos de alimentación.

Ciertamente el texto dice muy claro que la empresa “TAL” colabora con la AEP. Es decir, que participa en la financiación de actividades formativas, profesionales o investigadoras de los pediatras. Pero la presencia del logo de la AEP en un producto dirigido a la población, es publicidad subliminal, ya que los usuarios no comprenden el matiz y entienden que la AEP está avalando con su logo un producto.

Coincidimos además, con la Comisión Central Deontológica de la Organización Médica Colegial, en que ninguna entidad científico medica debería avalar publicitariamente la bondad de ningún producto de consumo (incluidos los de higiene y puericultura) que no tenga evidencia científica probada.

Conclusiones:

Planteamos que es posible y necesario reescribir los contratos de colaboración de la AEP con sentido ético y crítico. Sugerimos a la Asociación Española de Pediatría (AEP) que haga más explícita la relación con las IRS, teniendo en cuenta que, la publicidad de cualquier tipo de producto, deberá hacerse con las condiciones de que: exista evidencia científica que demuestre que dicho producto es beneficioso para la salud y que se declare la existencia de posibles conflictos de interés en relación con las industrias que comercializan dicho producto.



Junta directiva AEPap, Marzo 2016


Autores: Begoña Domínguez (vocal de la AEPap en la junta de la AEP), Grupo Gastro- Nutri de la AEPap; Concha Sánchez Pina (presidenta de la AEPap) y Juan Ruiz Canela (coordinador del grupo Evidencias)

Cine y Pediatría (242). “Efectos secundarios”, primum non nocere a ritmo de thriller

Hace 3 años comentamos en “Cine y Pediatría” una película de Steven Soderbergh no típicamente pediátrica, pero si de un problema médico general: Contagio (2011), con la polémica sobre las epidemias y pandemias de trasfondo y con el poco buen recuerdo de la pandemia de la gripe A del año 2009. 

Como si la casualidad no existiera, ahora que vivimos el brote del virus del Ébola, volvemos a comentar otra película del mismo director estadounidense, también sobre un tema de interés médico general (y que tiene su clara repercusión sobre la infancia y adolescencia): Efectos secundarios (2013) y que nos sirve para recordar un tema fundamental como es el de la seguridad de los pacientes. 

Porque debemos aprender a desarrollar un modelo de medicina cercana, científica y humana. Una medicina que intente ofrecer la máxima calidad con la mínima cantidad (de intervenciones) y en el lugar más cercano al paciente. Si esto es importante en general, consideramos vital en Pediatría. Y en este sentido, cabe no olvidar la conocida sentencia: "Hay algunos pacientes a los que podemos ayudar, pero no hay ninguno al que no podamos dañar". ¿Cómo hacer de este tema tan general un thriller de interés? No era tarea fácil, pero Soderbergh es un realizador de talento y prestigio, uno de los pocos que puede presumir de haber ganado una Palma de Oro (en el año 1990 por Sexo, mentiras y cintas de vídeo) y un Oscar (en el año 2000 por Traffic). Estos premios son precisamente la prueba de su calidad y también de su capacidad para la mutación, dependiendo del proyecto que tenga entre manos. Y con Efectos secundarios, muestra, desde diferentes puntos de vista, el mundo de los fármacos y cómo éstos afectan en ocasiones de manera inesperada. Para sorpresa de ese Hollywood que le ha mimado durante veinte años, al presentar la película en el Festival de Berlín 2013, Soderbergh anunció que éste es su último trabajo cinematográfico y que a los 50 años se retira de una industria que le ha premiado y pagado bien, porque ya no entiende su trabajo y le parece que ha perdido toda relevancia cultural. El tiempo lo dirá… 

Emily (Rooney Mara) es una joven que, tras perder repentinamente su vida de ensueño, comienza a tener problemas de ansiedad. Para combatir la enfermedad acude a la doctora Dr. Victoria Siebert (Catherine Zeta Jones) que, con el tiempo, le ayudará a recuperarse. Pero tras la salida de la cárcel de su marido (Channing Tatum), donde ha permanecido varios años por problemas con el fisco, la joven recae de nuevo, hasta el punto de intentar suicidarse estrellando su vehículo contra la pared de un garaje. En el hospital le atiende el psiquiatra Jonathan Banks (Jude Law), quien le suministra un tratamiento antidepresivo. Pero éste parece no dar resultado, por lo que Emily visita al doctor de nuevo para que le recete otro medicamento, uno nuevo en el mercado y sobre el que el psiquiatra participa en un ensayo clínico en marcha. Lo que menos se podía esperar eran los efectos que iba a generar en ella este fármaco experimental: sonambulismo y pérdida transitoria de la percepción de la realidad. Con ello, la enferma se verá envuelta en un asesinato que inevitablemente salpicará a los doctores Sieberg y Banks, siendo difícil determinar quién es el verdadero culpable del atroz suceso, ¿la medicina, los médicos, o la paciente?. Y en la película se citan por sus nombres algunos de estos fármacos como Zoloft, Prozac, Wellbutrin o Effexor… y la promoción de un nuevo antidepresivo denominado Ablixa (alipazone). 

Un buen guión firmado por Scott Z. Burns, colaborador habitual del cineasta, nos adentra en abundantes y sugerentes conflictos bioéticos, profesionales y morales derivados de las prácticas médicas en concomitancia con la industria farmacéutica, unas relaciones siempre complicadas en las que conviene mantener la integridad ética y estética. Porque lo que aparenta como un drama sobre la relación entre médico (un psiquiatra con intereses profesionales y algún conflicto de interés económico) y paciente (con la enfermedad psiquiátrica de trasfondo, una enfermedad especialmente proclive a temas como la prevención cuaternaria y el "diseases mongering" o promoción de enfermedades), pasa a convertirse en un intrincado y fascinante thriller donde las apariencias engañan y todas las piezas expuestas comienzan a encajar de un modo imprevisto. 

Un casi clásico thriller freudiano con sus dosis de chantaje, asesinato, negocios sucios, que pretende ser a la vez, como lo definió el diario The Independent, un poco de drama médico, drama judicial, drama carcelario y un misterioso asesinato, en el sentido de que se conoce al asesino pero se ignoran sus motivos, y que plantea claramente la relación de dependencia existente entre el ser humano y los medicamentos, un fenómeno nada sorprendente en un mundo volcado ansiosamente en la búsqueda del éxito y ausencia de enfermedad, donde todo va cada vez más rápido y donde siempre parece existir un medicamento para la mayoría de los males físicos y psicológicos, reales o ficticios (la medicalización de nuestra sociedad). 

Hay otras películas sobre las complicadas relaciones del triángulo paciente-médico-industria farmacéutica. Películas que van del documental tipo Sicko (Michael Moore, 2007), denuncia del sistema sanitario norteamericano y las estafas de las aseguradoras, a películas de tipo Dallas Buyers Club (Jean-Marc Vallée, 2013) con un Matthew McConaughey de Oscar al protagonizar la vida real de Ron Woodroof, un cowboy de rodeo texano, drogadicto y mujeriego, al que en 1986 le diagnosticaron SIDA y le pronosticaron un mes de vida, y su lucha por sobrevivir con el único medicamento disponible en aquella época para luchar contra tan terrible enfermedad: el AZT (y el recuerdo de Philadelphia de Jonathan Demme, filmada 20 años antes). Películas que han pasado casi desapercibidas como Duplicity (Tony Gilroy, 2009) sobre el espionaje en las industrias farmacéuticas a películas que son un icono, como El jardinero fiel (Fernando Meirelles, 2005), basada en la novela homónima de John Le Carré y que nos adentra en los ensayos ilegales llevados a cabo en niños nigerianos por empresas farmacéuticas en 1996. Y cabe no confundir esta película con la que los afectados por la talidomida de España hace tiempo difundieron, una película que muestra el pasado nazi del laboratorio Grünenthal, su fabricante, bajo el título de Side Effects. 

Y hay otras películas que hablan de medicamentos de cine que prometen mucho, pero que acaban quitando más de lo que dan (y que nos recuerdan que siempre hay que leer bien el prospecto de cualquier fármaco): 

- El Kalocin prescrito en La amenaza de Andrómeda (Robert Wise, 1971), denominado “el antibiótico universal”, capaz de curar cualquier infección e incluso enfermedades de otro origen, como el cáncer; pero el problema surge es cuando se deja de tomar y fracasa el sistema inmunológico. 

- El Efemerol de Scanners (David Cronenbergh, 1981), recetado durante los 60 a mujeres embarazadas para aliviar las molestias de su gestación y que no provoca malformaciones en los hijos (a diferencia del medicamento real en el cual está inspirado, la talidomida), sino niños con poderes telepáticos y estados maníacos. 

- El Dypraxa de El jardinero fiel (Fernando Meirelles, 2005), anunciado como el tratamiento definitivo contra la tuberculosis, aunque aún en fase experimental, y cuya experimentación más cruel muestra que la compañía usa cobayas humanas en el centro de África, con un problema añadido: dicha práctica fraudulenta podría llevar a una epidemia global de tuberculosis, puesto que el bacilo de Koch está haciéndose resistente a la droga. 

- El Quietus suministrado gratuitamente por el gobierno británico en Hijos de los hombres (Alfonso Cuarón, 2006), el antidepresivo más eficaz que se conoce, porque tiene efectos drásticos sobre el cuerpo y la mente del consumidor, hasta tal punto que el cuerpo y la mente dejan de funcionar tras la ingestión de la droga y se convierte en un método de suicidio esponsorizado por las autoridades. 

- La Fórmula de Krippen de Soy leyenda (Francis Lawrence, 2007), desarrollada a partir del virus de la parotiditis, sustancia que se anuncia como la cura definitiva contra el cáncer. Pero el problema esencial es que no sólo cura la enfermedad oncológica, sino que convierte a sus pacientes en zombies mutantes que contagian su condición al 10% de la población humana. 

- El ALZ-113 de El origen del planeta de los simios (Rupert Wyatt, 2011), un paso adelante sobre el ALZ-112, que se mostró incapaz de curar el mal de Alzheimer, y cuya capacidad para estimular la actividad neuronal no se limita sólo a los humanos. Los efectos terapéuticos ocurren en los simios (hasta convertirles en la nueva especie dominante de la Tierra), pero en los humanos acaecen los efectos adversos. 

- El NZT-84 recetado en Sin límites (Neil Burger, 2011), una droga sintética para triunfadores, y que permiten expandir la capacidad intelectual hasta el infinito, con unos pequeños problemas: crea adicción y su consumo de forma muy habitual puede resultar incompatible con la vida.

Lo dicho, un tema de rigurosa actualidad en sanidad es de la seguridad del paciente, sobre el que debemos plantear las siguientes reflexiones:
-Conocer las causas de los eventos adversos en la asistencia sanitaria nos ayudará a promover las unidades de gestión de riesgos. Y a no olvidar el principio hipocrático: "Primun non nocere".
- La gestión de calidad total pone especial hincapié en el siglo XXI en la cultura de la seguridad del paciente. Y promueve la responsabilidad sanitaria de notificación de eventos adversos.
- El liderazgo en la cultura de seguridad de industria farmacéutica, profesionales sanitarios y pacientes permitirá cambiar la cultura de la "culpa" por la cultura del "conocimiento".
- Y una clave: que más allá de la prevención primaria, secundaria y terciaria..., nos encontramos con la prevención cuaternaria, porque es fundamental prevenir el "exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitaria".

Porque en la seguridad del paciente hace falta cultura y liderazgo. Y, por qué no, películas de cine adecuadas que nos permitan afrontar con ciencia, conciencia y responsabilidad este gran problema de la sanidad: los efectos secundarios o efectos adversos.

 

Acabemos de una vez por todas con el sesgo de publicación

¿Se publican todos los ensayos clínicos que se llevan a cabo? Es evidente que no es así. Todos lo sabemos. La consecuencia más grave de esta situación es el llamado sesgo de publicación, mediante el cual se tienden a publicar principalmente aquellos estudios con resultados positivos a favor de la intervención "preferida" por parte del promotor de la investigación, generalmente la industria farmacéutica.

Uno de los casos más escandalosos y que todos tenemos bien reciente en nuestra memoria es el de los inhibidores de la neuraminidasa para el tratamiento de la gripe. A los que seguimos de cerca la "panicodemia" de 2009 ya nos llamó la atención en su día el exceso de alarma por una parte, y por otra el empeño mundial de prestigiosas agencias sanitarias en prescribir a discreción estos fármacos. Este mismo año 2014 se publicó una revisión sistemática con metaanálisis, incluyendo estudios no publicados en su día, que dejaba en evidencia la escasísima utilidad de estos fármacos. por el camino, millones de euros malgastados y decemas de miles de personas tratadas innecesariamente y expuestas a potenciales efectos adversos de estos medicamentos.

Existe una campaña mundial, "All Trials Registered | All Results Reported", cuyo objetivo es terminar de una vez por todas con esta situación. Tenemos datos sobre los inhibidores de la neuraminidasa. ¿Cuantos fármacos de escasa-nula eficacia y con potenciales efectos adversos estamos prescribiendo a diario como consecuencia del ocultamiento de ensayos clínicos poco o nada favorables a ellos? No lo sabemos. Así que bienvenida sea esta iniciativa, que no es nueva pero que sí merece hoy más que nunca el apoyo de todos con nuestra firma. Podéis adheriros a la campaña desde su página web con vuestro nombre y apellidos.

En la web de la iniciativa podeis consultar la declaración de la iniciativa:

"Ha llegado el momento de que todos los ensayos clínicos sean publicados. Los pacientes, investigadores, farmacéuticos, doctores y entidades reguladoras de todo el mundo se verán beneficiados con la publicación de resultados de los ensayos clínicos. Estés dónde estés, por favor, firma la petición. 

Existen miles de ensayos clínicos cuyos resultados aún no se conocen, muchos de los cuáles ni siquiera han sido registrados. 

La información sobre qué se ha hecho y qué se ha encontrado en estos ensayos podría perderse para siempre para los médicos e investigadores, lo que conllevará decisiones equivocadas sobre tratamientos, la pérdida de oportunidades para mejorar la medicina actual, y la repetición de ensayos de forma innecesaria. 

Todos los ensayos pasados y presentes deben registrarse, dando a conocer de forma completa los métodos llevados a cabo así como los resultados obtenidos. Hacemos un llamamiento a todos los gobiernos, entidades reguladoras y grupos de investigación para que tomen medidas que permitan alcanzar este objetivo".

De los médicos "de trinchera", de los ciudadanos de a pie, depende en gran parte modificar la actual situación. No dejéis de ver este vídeo.

¿Las farmacéuticas alteran el diagnóstico de las enfermedades?

La relación entre industria farmacéutica y sanitarios es inevitable y necesaria. Pero es una relación que tiene que ser ética y estética, basada en estrictos códigos éticos (ya existentes), sin conflictos de interés y cuyo objetivo prioritario sea siempre mejorar la salud del individuo o de la población. 

Pero no pueden pagar justos por pecadores. Y en unas relaciones insanas no es bueno (aunque sea lo fácil) echarle la culpa sólo a la industria farmacéutica: hay demasiados protagonistas en esta "aventura" del medicamento que busca su enfermedad. Igual que hay personas mejores y peores, sanitarios mejores y peores, también hay firmas comerciales (farmacéuticas o de alimentación infantil) mejores y peores. Muchas se acogen a los principios de Farmaindustria, pero no parece suficiente... 

Se llevan muchos años intentando redefinir el debate científico en la relación entre eviencia científica e industria farmacéutica. Y cabe tener presente dos puntos clave para una sana interrelación entre sociedades científicas e industria farmacéutica: transparencia e independencia. La manipulación de la evidencia puede venir de muchos frentes. Y dado que “no hay nada menos evidente que la medicina basada en la evidencia” hemos de estar muy atentos a todo lo anterior. Se establece una diatriba importante entre la denuncia necesaria al "Disease mongering" (o arte de fabricar enfermedades) y la urgente necesidad de desmedicalizar a la población. 

Acaba de ser notica en prensa general hace un par de semanas. Y os enlazamos la noticia de El Mundo y el artículo de PLOS Medicine al que se hace referencia: "La influencia de las farmacéuticas altera el diagnóstico de enfermedades". 

El artículo de PLOS Medicine está firmado por dos grandes conocidos: el periodista Raymond Moynihan y el experto en MBE, Paul Glasziou, entre otros investigadores de centros universitarios de Australia y California. Se estudian, entre 2000 y 2013, guías de práctica clínica (GPC) de 14 enfermedades comunes (Alzheimer, asma, hipercolesterolemia, hipertensión, esclerosis múltiple, etc.) y en 10 se proponen criterios de definición más amplios y que caen en tres categorías: creando el concepto de "pre-enfermedad", disminuyendo el umbral diagnóstico y proponiendo métodos diagnósticos diferentes o más precoces. Y constatan que hasta el 75% de los miembros integrantes del panel de las GPC declaraban relaciones comerciales con la industria (algo que no apoya la recomendación de varios organismos de que las sociedades encargadas de elaborar guías clínicas excluyan de forma general en su panel de expertos a aquellas personas que tengan cualquier conflicto de interés con la industria farmacéutica). 

Aunque en sus conclusiones reconocen que tener una relación con una empresa farmacéutica no tiene por qué suponer un cambio en el criterio de los profesionales a favor de esta compañía, estos investigadores sugieren que sus datos pueden ayudar a explicar por qué determinadas enfermedades podrían estar siendo "sobrediagnosticadas". Y según los autores: "Este estudio no ha evaluado la adecuación de los cambios propuestos en las guías. Sin embargo, el hecho de que los umbrales de diagnóstico se hayan bajado por paneles dominados por personas con lazos financieros con múltiples compañías que podrían beneficiarse directamente de sus decisiones hace dudar sobre los procesos que actualmente se emplean para la definición de las enfermedades". 

Con la seriedad que antecede a estos investigadores y a la revista en que se ha publicado la investigación,los científicos reclaman más investigación al respecto y recuerdan que su trabajo se ha centrado en Estados Unidos y tiene limitaciones, por lo que sus conclusiones no son generalizables a otros ámbitos. 

En cualquier caso, nos parece (y la prensa se ha hecho eco) un nuevo motivo para el debate y para cuidar con mimo esa frontera tan frágil que denominamos conflictos de interés.

La manipulación de la evidencia

No es la primera vez que tocamos este tema en el blog. Y lo hemos descrito como “No tomar el nombre de la evidencia en vano”, “¿Medicina basada en la "evidencia" o en el "marketing"?” o “Tengamos la "evidencia" en PAZ”. Desde este blog, desde Evidencias en Pediatría, desde el Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (GT-PBE) tenemos una máxima: “no hay nada menos evidente que la medicina basada en la evidencia”. 

Y nuestra actitud es hipercrítica sobre la perversión de la MBE. La web “No gracias” publicó hace un mes y medio una entrada con el título que hoy compartimos. En ella se comenta la manipulación de la evidencia que pretende y consigue sesgar el conocimiento médico y, por tanto, perjudica a los pacientes cuando se persigue una estrategia de venta. Y desde esta web se pretende tener a los ciudadanos informados: información objetiva dirigida a los consumidores acerca de los medicamentos y las tecnologías sanitarias. 

En dicho post ellos comentan que existen CUATRO grandes áreas de manipulación de la evidencia: 

1.- Manipular el conocimiento clínico para conseguir más diagnósticos y, por tanto, más ciudadanos susceptibles de recibir un medicamento: en esta estrategia incluiríamos el sobrediagnóstico y la invención de enfermedades (disease mongering). 

2.- Manipular el diseño de los ensayos clínicos para conseguir los resultados deseados. Richard Smith (ex- editor del BMJ y de PLoS) lo ha defendido en sendos artículos. 

3.- Manipular los artículos científicos que se publican mediante tres estrategias: 

- Publicando solo los estudios con resultados positivos (sesgo de publicación). 

- Encargando la redacción de los artículos científicos a escritores profesionales pagados por la industria ("ghostwriting"). 

- Los conflictos de interés: si un investigador tiene una alta intensidad de relaciones con la industria es muy probable que los resultados de sus investigaciones financiadas por la industria tengan una cierta tendencia a concluir a favor de promotor. 

4.- Distorsionar directamente los datos de los ensayos clínicos para conseguir publicar artículos favorables. 

En la dirección de la web "No Gracias" se desgranan cada uno de estos cuatro puntos. Sea como sea, la investigación científica es algo muy serio, que debe estar lleno de ciencia y de conciencia, de rigor y de ética. De ello versa la MBE,... pero nada ni nadie es infalible. 

Así, pues, es prioritario que no dejemos que nadie manipule la “evidencia” (pruebas) científica(s).

Sociedades científicas e industria farmacéutica: transparencia e independencia

Las sociedades científicas (SC) son una pieza clave en el sistema sanitario por su capacidad de liderazgo. Esto hace que sean un punto de mira esencial para la industria farmacéutica (IF). Dado que las SC no tienen fortaleza económica per se, buscan su fuente de ingresos principalmente de tres orígenes: la cuotas de sus socios, los beneficios que se puedan obtener de las reuniones científicas y, sobre todo, de las aportaciones de la IF. 

Esto convierte en relaciones de interés las que se establecen entre SC e IF, por lo que la credibilidad, prestigio e independencia de las SC podrían verse amenazadas. Esto no es nuevo y es motivo de recurrente polémica. De ello nos habla Alberto Ruano-Ravina en el interesante editorial de Medicina Clínica, artículo que surge a partir de la monografía que la Sociedad Española de Salud Pública y Administraciones Sanitarias (SESPAS) acaba de publicar sobre recomendaciones para una sana relación entre SC e IF. Monografía de imprescindible lectura. 

Este documento se suma a otros ya existentes en España sobre este tema, si bien la mayoría se centraban en la relación entre profesionales sanitarios e IF, no entre SC e IF. Recordamos algunos de los más relevantes: 

-"Ética de la relación profesional del médico con la industria farmacéutica y las empresas sanitarias", publicado por la Organización Médica Colegial en 2005 

-"Código español de Buenas Prácticas de Promoción de Medicamentos y de interrelación de la industria farmacéutica con los profesionales sanitarios", publicado por Farmaindustria en 2008 y reeditado en 2010. 

-"Código de Buenas Prácticas", publicado la Federación Nacional de Empresas de Tecnología Sanitaria en 2009. 

Las relaciones entre SC e IF tienen que dar un paso adelante. Algunas SC ya lo han hecho y han mostrado su interés explícito de dotar de transparencia a estas relaciones, como han sido la Sociedad Española de Cardiología (ver documento SEC), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (ver documento SEMERGEN) y la Asociación Española de Pediatría (ver documento AEP). Y un paso más adelante lo ha realizado la Sociedad Española de Epidemiología, quien detalla las fuentes de ingreso de la IF y su peso sobre el total de la sociedad (ver documento SEE). 

Las relaciones entre SC e IF tienen que reconducirse antes de que sea demasiado tarde. Las claves de una relación sana, ética y estética para la SC son la transparencia y la independencia. Si no es así, la SC se tiñe de sospecha y descrédito si se atisba una profunda relación con algún sector de la IF. 

En Pediatría hemos tenidos algún ejemplo de impropia relación entre una SC e IF en años previos, ejemplos que marcaron la redacción del Marco Ético de la AEP y que han servido para reconducir el camino de forma oportuna por la actual Junta Directiva de la AEP. Y al igual que la AEP ha dado el paso adelante, lo deben realizar las distintas sociedades científicas pediátricas que la componen: cuando en los informes de tesorería de una sociedad más de la mitad de las aportaciones económicas proceden de una única empresa farmacéutica, indica que se producen conflictos de interés,… aunque se declare que no es así (pero esto será motivo de otro debate: la “declaración” no siempre se corresponde ni exime de la realidad y, entonces, la “declaración” pierde todo su sentido). 

Como dice Ruano-Ravina en su artículo, "mirar hacia otro lado ante este problema es un lujo que la sociedad y las propias SC no se pueden permitir: ¿quién mueve ficha?". Transparencia e independencia: elementos clave para una sana, productiva y beneficiosa relación entre SC e IF.

Medicamentos en busca de enfermedad

Este es el titular de una noticia de El País de el 9 de julio. Una noticia que hay que leer, pero que no es nueva. 

A este concepto se le conoce como con frecuencia con el término inglés disease mongering y hace referencia al fenómeno comercial por el cual los laboratorios farmacéuticos tienden a crear o potenciar categorías nosológicas —o incluso inventar enfermedades— con el fin de aumentar las ventas de sus medicamentos. Esta técnica comercial, que en español suele traducirse como ‘promoción de enfermedades’, convierte los factores de riesgo en enfermedades, asocia ciertos síntomas benignos a futuras enfermedades graves, convierte en problemas médicos los achaques propios de la vida o contempla los rasgos de personalidad como si fueran auténticas enfermedades”.

Nada nuevo sobre la viña del señor. En este blog nos duele la garganta (bueno, los dedos de pegarle al teclado) de denunciar este tema y todos recordaréis algún post antiguo el el que describimos ¿cómo crear un fármaco "blockbuster"? o algún post más reciente sobre mensajes peligrosos que sólo sirven para medicalizar la sociedad. 

Pero no pueden pagar justos por pecadores. No es bueno (aunque sea lo fácil) echarle la culpa sólo a la industria farmacéutica: hay demasiados protagonistas en esta "aventura" del medicamento que busca su enfermedad. Igual que hay personas mejores y peores, médicos mejores y peores, también hay firmas comerciales (farmacéuticas o de alimentación infantil) mejores y peores. Muchas se acogen a los principios de Farmaindustria, pero no parece suficiente... Yo creo que, a veces, es ya más una "marca de clase", es un estilo... 

Aunque sea julio y el calor apriete, aunque tengamos el cerebro reblandecido entre la playa y el monte, vale la pena reflexionar sobre este tema. Y tomar medidas, cada uno desde su posición (pacientes, sanitarios, gestores, industria, administraciones públicas). Porque hay que prevenirse del exceso de diagnóstico y tratamiento médico. Hay muchos artículos médicos que incitan a la reflexión y a la acción sobre este punto; yo hoy os propongo éste de un buen amigo: "Malicia sanitaria y prevención cuaternaria". Se puede decir más alto, pero no más claro...

Malos tiempos para la información farmacoterapéutica independiente

"Necesitamos una comunidad médica y farmacéutica con capacidad de análisis crítico y con interés en contrastar la veracidad de la información promocional de la industria, que a menudo proporciona una visión distorsionada de los resultados de la investigación científica y camufla los efectos indeseables. Las administraciones públicas hacen tímidos intentos para contrarrestar esa fuente de información sesgada y no objetiva, por ejemplo con la publicación de boletines farmacoterapéuticos como El Comprimido. No obstante, estas iniciativas son claramente insuficientes y deben completarse con un apoyo decidido a la formación continuada de los profesionales sanitarios en farmacoterapia y con la elaboración de recomendaciones basadas en la evidencia. Sólo así podremos tener la seguridad de estar trabajando con información fiable y de calidad".

Este párrafo es un extracto del último editorial de "El Comprimido", portal + Blog del Servei de Salut del Govern de Les Illes Balears (Ib-Salut) dedicado al análisis crítico y evaluación de nuevos fármacos. Al menos, ayer aún estaba colgado en su web.

Y es, muy probablemente, su último editorial ya que la Conselleria de Salut de aquella Comunidad Autónoma, al parecer, ha decidido bajar la persiana de esta excelente iniciativa que proporcionaba información independiente y veraz, sin conflictos de interés, sobre la evaluación de nuevos medicamentos.

El "detonante", al parecer, ha sido la valoración que sobre la eficacia de los condroprotectores para el tratamiento de la artrosis se había realizado en el boletín. Valoración no muy favorable a su uso.

Dicha valoración no favorable ha sido objeto de una respuesta fulminante... nada menos que.del director general del Ib-Salut. Que, desautorizando a su propio servicio de evaluación de medicamentos, envió una nota a los médicos de atención primaria de Baleares que no tiene desperdicio. Podéis leerla en el blog de Rafa Bravo, por ejemplo.

Las preguntas que surgen son decenas. ¿Qué hace el director general de una institución sanitaria desdiciendo a sus propios expertos en evaluación farmacoterapéutica? ¿Qué hay o qué se mueve detrás de semejante nota? ¿Quienes son - y a qué intereses sirven - las personas que han "asesorado" a este director para redactar una nota semejante?

Mientras redacto estas líneas puede leerse en la prensa generalista que ha dimitido Eugènia Carandell, responsable del Gabinete Técnico del Ib-Salut, al parecer como protesta ante la injustificable intromisión del director general de su empresa.

La información farmacoterapéutica independiente se está convirtiendo en una profesión de riesgo. Hace años Joan Ramon Laporte, de la Fundación Institut Catalá de Farmacologia (FICF), fue llevado a juicio por MSD por un artículo que escribió para el Butlletí Groc titulado «Las supuestas ventajas de celecoxib y rofecoxib: fraude científico». MSD perdió el juicio pero el precedente ya estaba sentado. Otros boletines como "Prescrire" también han recibido ataques similares.

La situación generada en el Ib-Salut es absurda y... "novedosa": tu propia empresa - ya ni siquiera hace falta que sea un laboratorio. O quizá sí, por "persona interpuesta"... - deja de financiar tu - imprescindible y absolutamente necesaria - actividad basándose, ¿en qué? ¿En la opinión de un director general que, al parecer, ha buscado una "asesoría externa" a la suya propia? ¿Quienes son esos asesores, si es que existen? ¿A qué intereses sirven?

Malos tiempos para la información farmacoterapéutica independiente y veraz.

El Sr. director general del Ib-Salut haría muy bien en leer el editorial completo del "El Comprimido" que inicia esta entrada. Se titula "La promoción de medicamentos: a caballo entre el marketing y la información". Os recomiendo su lectura íntegra a todos.

Geometría de la evidencia

En las últimas semanas, los asistentes al 19 Cochrane Colloquium, hemos estado contando en este blog algunos de los muchos momentos interesantes a los que tuvimos el gusto de asistir.

Una conferencia muy impactante fue la que pronunció el Profesor Ioannidis, y que un buen amigo, Peter Gill, canadiense afincado en Oxford (UK) y muy relacionado con el Center for Evidence Based Medicine, nos cuenta en su blog, y que con su permiso traducimos, ya que cualquier otra cosa sería repetir lo que él tan claramente expone el 27 de octubre:

“La semana pasada, en el 19 Cochrane Colloquium en Madrid, el Profesor John Ioannidis de la Universidad de Stanford, dio una charla fascinante sobre la geometría de la evidencia. De entre los cientos de artículos que ha publicado, su artículo de 2005 sobre “Why most published research findings are false”, es el artículo técnico más descargado de la revista PLos Medicine con más de 400 000 visitas. Sin duda, este autor es líder en abordar temas polémicos sobre investigación biomédica.

En esta conferencia, recomienda una visión amplia de la investigación utilizando redes de meta-análisis. Los meta-análisis tradicionales son útiles para comparar dos intervenciones, o una intervención con placebo. Pero, ¿qué ocurre cuando hay docenas de ensayos clínicos aleatorizados sobre muchos fármacos diferentes para la misma enfermedad? Por ejemplo, hay 68 antidepresivos para elegir, ¿cómo puede el médico decidir cuál es el más eficaz? De hecho, Ioannidis opinaba que probablemente sería una estupidez depender de un solo meta-análisis.

Entremos en las redes. Ioannidis ha dirigido el desarrollo de múltiples meta-análisis de tratamientos o redes de meta-análisis. En su forma mas simple, la red dibuja todas las intervenciones para una dolencia conocida en un enrejado o diseño tipo celosía. El enrejado muestra los ensayos relevantes para una cierta intervención e ilustra cómo conectan (o no conectan) unos con otros. El patrón de las comparaciones es la “geometría de la red de tratamientos”.

Por ejemplo, se han realizado 69 ensayos para el abandono del hábito tabáquico comparando reemplazamiento con nicotina con no tratar, pero cero ensayos comparando reemplazamiento con nicotina con el fármaco vareniclina (Champix). Para tomar una decisión informada, los clínicos necesitan información sobre comparación de tratamientos.

Además, si miramos a la financiación de los ensayos clínicos, encontramos que las comparaciones uno-a-uno de fármacos de distintas compañías son muy poco frecuentes. De hecho, se pueden encontrar “auto-bucles” que muestran que la mayoría de los ensayos financiados por la industria abordan un único fármaco propiedad de la compañía. Peor aún, cuando dos compañías farmacéuticas financian el mismo ensayo, no se debe a cooperación altruista sino normalmente a co-propiedad de los mismos productos.

Aunque las redes de meta-análisis ofrecen una imagen más amplia que los meta-análisis tradicionales, combinan un gran número de ensayos y comparaciones en un solo artículo académico, lo cual no es bueno para el CV de los investigadores, según Ioannidis. La estructura actual anima a la realización de revisiones sistemáticas definidas de forma muy concisa y de ensayos clínicos que demuestren eficacia y no anima a alejarse como un zoom para tener una visión global. Las redes, aunque proporcionan un corte transversal de un tema clínico en un punto dado en el tiempo, permiten ver la base de la evidencia actual y poder identificar dónde faltan conexiones.

Volviendo al ejemplo anterior del abandono del hábito tabáquico, necesitamos ensayos que comparen reemplazamiento de nicotina con vareniclina (Champix), no otro estudio que muestre que el reemplazamiento de nicotina comparado con placebo es eficaz. Pero el problema es que esto último es fácil de publicar con un gran tamaño del efecto, pero lo primero probablemente no mostrará diferencias y no producirá titulares en la BBC”.

Toma de decisiones basada en pruebas e industria farmacéutica: redefinir el debate científico

La semana pasada diversos blogs sanitarios publicaron bajo el título “Prescrire y la libertad han ganado” la noticia de la demanda del laboratorio Astellas Pharma a esta revista por jugar inadmisible la crítica a la ampliación de indicaciones del tacrolimus tópico en la dermatitis atópica. Desde este blog también nos sumamos a ese apoyo. De hecho, hace 5 años ya publicábamos en Evidencias en Pediatría un artículo sobre la eficacia, seguridad y eficiencia de los inmunomoduladores tópicos en la dermatitis atópica, incluyendo un decálogo de consejos al respecto, todos en la línea de Prescrire.

La conclusión del comunicado en relación con el caso Astellas Pharma contra Prescrire es clara: “Por todo ello rechazamos de plano la política de demandas judiciales que pretenden limitar o evitar la libertad de crítica científica”. Y se hace referencia a otro caso que tuvo lugar en España hace 7 años (el caso MSD contra Laporte), en el que expresé mi opinión en su momento, bajo el titular que hoy acompaña a este post.

La complejidad y sutileza con que se presentan los resultados de la investigación médica en general (y farmacéutica en particular) en la literatura médica conlleva una dificultad implícita para el clínico en cómo interpretar los datos de forma que sus prescripciones sean las más beneficiosas para sus enfermos y, a la vez, equitativas y justas dentro del sistema sanitario. Actualmente, es una realidad que la mayoría de la investigación médica está promovida y patrocinada por la industria farmacéutica, por lo que se deben poner todos los mecanismos necesarios para salvaguardar la integridad de la información científica: declaración obligatoria de los conflictos de interés, que los investigadores conserven el control del diseño, análisis y publicación de sus investigaciones, publicar también los resultados no favorables, etc.

En mi carta al editor del año 2004 ya expresaba las dudas de otro producto que MSD estaba comercializando a bombo y platillo: “¿Y qué pasará ahora cuando planteemos la valoración crítica de las nuevas indicaciones del fármaco que MSD quiere promocionar en pediatría: montelukast para prevenir la enfermedad de vías respiratorias posbronquiolitis? ¿Podremos definir el debate en foros científicos o también acabaremos en los tribunales? Un ensayo clínico que sea favorable para un fármaco es un paso importante a la hora de crear el "fármaco superventas" que todas las empresas desean, máxime si se acompaña de un editorial, tal como ha ocurrido en este tema recientemente en Am J Respir Crit Care Med" (en alusión al ensayo clínico de Bisgaard y cols del año 2003 y la editorial de Szegfler y Simoes). El tiempo dio la razón, y fue el propio Bisgaard el que revocó sus conclusiones en el mejor ensayo clínico publicado en 2008 y que tuvimos posibilidad de comentar en un artículo valorado críticamente y en una editorial que no tuvo desperdicio.

Es responsabilidad de todos el intentar que sea un poco menor la desproporción existente entre el dominio de las compañías farmacéuticas en la evaluación de los medicamentos y las fuentes de información independientes y sin conflictos de interés. En Evidencias en Pediatría estamos en el ojo del huracán. No tenemos ningún conflicto de interés, ni a favor ni en contra, de ninguna vacuna, anticuerpo monoclonal, inmunomodulador, antiinflamatorio, ni cualquier otra intervención diagnóstica, terapéutica o preventiva que se precie. Somos independientes y valoramos nuestra independencia como un tesoro, junto con el rigor científico, la coherencia y la ponderación en los comentarios. Nuestros comentarios se basan en la valoración crítica (justificación, validez científica, importancia clínica y aplicabilidad en la práctica clínica) y en dos triángulos en los que tomar decisiones: el triángulo beneficio-perjuicios-costes y el triángulo paciente-médico-industria farmacéutica. En este último triángulo se pide una convivencia ética y estética, que es posible en la mayoría de las ocasiones y deseable que lo sea siempre.

"Primero vinieron a buscar a los comunistas, y yo no hablé porque no era comunista. Después vinieron por los socialistas y los sindicalistas, y yo no hablé porque no era lo uno ni lo otro. Después vinieron por los judíos, y yo no hablé porque no era judío. Después vinieron por mí, y para ese momento ya no quedaba nadie que pudiera hablar por mí". Este poema del pastor protestante Martin Niemoeller (erróneamente atribuida a Bertolt Brecht) es un buen colofón para lo que está ocurriendo y también para nosotros, para los que trabajamos en Evidencias en Pediatría. Menos mal que la historia ha cambiado… y ya si queda alguien que pueda hablar por mí (por nosotros) y es el mundo de los blogs, que se mueven cuando la causa lo merece. Y para muestar un botón: el ejemplo de "Prescrire y la libertad han ganado". Ya nunca estaremos solos.

Prescrire y la libertad han ganado

Nota: este texto se publica hoy día 03/03/2011 en diversos blogs sanitarios.


La revista francesa Prescrire es un ejemplo mundial de independencia y ciencia, uno de los mejores boletines que podemos utilizar para formarnos un juicio sobre los medicamentos, su utilidad y su mejor forma de uso.

Prescrire ha terminado en los tribunales por la demanda del laboratorio Astellas Pharma, que juzgaba inadmisible la crítica a la ampliación de indicaciones del tacrolimus tópico, en la dermatitis atópica. Dicho medicamento es un potente inmunosupresor que requiere un uso prudente pues se ha asociado a cáncer de piel y linfomas, entre otros efectos adversos. Prescrire desaconsejaba su utilización en la prevención del eccema atópico ya que la relación beneficio-riesgo es desfavorable.

El triunfo legal de Prescrire no elimina “los efectos secundarios” de tal política de demandas, que sobre todo pretende acallar discrepancias y críticas científicas “en origen”. Es decir, lograr la autocensura y limitar la libertad e independencia científica hasta tal punto que se publiquen sólo comentarios favorables o neutrales respecto a la utilidad, mejor uso y seguridad de los medicamentos.

Los medicamentos tienen un campo de honor en el tratamiento de las enfermedades y de los problemas de salud, y sin ellos la vida sería muy distinta, a peor. Pero tan malo sería la falta como es el exceso de medicamentos, por cuanto no existe el medicamento sin efectos adversos. Es imposible utilizar un medicamento sin que se produzcan al tiempo beneficios y daños, y el equilibrio es muchas veces sutil (y desconocido frecuentemente en los nuevos medicamentos). Por ello los profesionales y estudiantes sanitarios precisamos de revistas como Prescrire que analicen con independencia el beneficio-riesgo de los medicamentos, solos o asociados, en la indicación principal y en otras indicaciones, y en pacientes con una y con múltiples enfermedades.

Por todo ello rechazamos de plano la política de demandas judiciales que pretenden limitar o evitar la libertad de crítica científica. En España ya tuvimos un ejemplo que también terminó con el triunfo de la independencia (el caso Merck contra Laporte), pero no basta con lograr la absolución judicial pues el fondo de la cuestión no es ni la multa ni la cárcel sino la seguridad de los pacientes y el beneficio social.


Nota: este texto se publica hoy día 03/03/2011 en diversos blogs sanitarios.

Estados Unidos: 25-30% de los niños toman medicamentos para enfermedades crónicas

Twitter es - lo hemos repetido mil veces - una excelente fuente de información. Y a veces pueden leerse noticias como esta, de la cuenta de Carlos F. Oropesa, del blog "Sala de Lectura", que nos dejan los pelos de punta:

Si vamos a la fuente original, PharmaTimes, y leemos la noticia con atención, las alarmas siguen sonando y van en aumento. Podríamos esperar que los medicamentos más consumidos fueran corticoides inhalados o incluso metilfenidato u otros estimulantes del sistema nervioso autorizados en aquel país, dado que tanto el asma como el TDAH tienen una alta prevalencia en la edad pediátrica. Pero no es así. No es ya que un 25% de los niños y adolescentes reciban tratamiento por alguna condición crónica. Lo que llama la atención son los fármacos consumidos. Podemos encontrar antidiabéticos, antihipertensivos, inhibidores de la bomba de protones (con una aumento del consumo de estos fármacos de un ¡147%!), antipsicóticos atípicos (¿para qué indicaciones?)...

El pie de la noticia tampoco tiene desperdicio. La FDA, en 2009, amplió el uso pediátrico de los hipolipemiantes colesevalm y rosuvastatin, el antihipertensivo candesartan, el antimigrañoso almotriptán, el inhibidor de la bomba de protones pantoprazol, y tres antipsicóticos atípicos: aripripazole, quetiapina y olanzapina. Mucho habría que hablar sobre la eficacia y seguridad de muchos de estos fármacos en niños. ¿Se han realizado estudios al respecto para todos estos fármacos en niños?

Es difícil intentar comprender qué es lo que está sucediendo en aquel país. No es normal que una cuarta parte de los niños norteamericanos reciban tratamientos crónicos, y menos aún de la naturaleza de los descritos.

Una posible explicación - por intentar buscar alguna -, al menos por lo que respecta a los antidiabéticos, antihipertensivos o hipolipemiantes, puede estar en el alarmante incremento de la obesidad infantojuvenil, que ha "traído" hasta la edad pediátrica patologías propias del adulto como diabetes tipo 2, hipertensión arterial o hiercolesterolemia. Aún con todo, toda la situación, considerada globalmente, resulta incomprensible desde una perspectiva europea. En Europa, y España está a la cabeza, padecemos también una epidemia de obesidad infantojuvenil. Sin embargo, los fármacos citados están muy lejos de la práctica clínica diaria de los pediatras.

Todo lo descrito, más que indicar la existencia de niños enfermos, parece más bien el reflejo de una sociedad enferma. Y también puede ser el reflejo de una presión de sectores de la industria farmacéutica por intentar colocar sus productos a edades cada vez más precoces, en connivencia - claro está - con médicos dispuestos a prescribirlos. El fenómeno de "invención de enfermedades" puede estar jugando en esta situación un importante papel.

Pero cuidado, porque nosotros en Europa no somos inmunes al "efecto contagio". De Estados Unidos pueden importarse cosas muy buenas. Pero en el ámbito infantojuvenil nos hemos traído la comida-basura y la obesidad. Que esta noticia tan alarmante nos sirva de alerta para no seguir cayendo en la pendiente resbaladiza en la que lamentablemente se encuentran decenas de miles de niños norteamericanos.

Oseltamivir y Zanamivir, medicamentos esenciales para la OMS

Mediante la cuenta Twitter de SIETES @SIETES7 nos enteramos de esta sorprendente (o no tan sorprendente) noticia. Oseltamivir y Zanamivir han pasado a formar parte del listado de medicamentos esenciales (ME) de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Cabe recordar la definición que para la OMS tiene "medicamento esencial": "son medicamentos que satisfacen las necesidades prioritarias de salud en la población. La selección viene dada por: pertinencia para la salud pública, prueba de su eficacia y seguridad, y su eficacia comparativa en relación a su costo. La OMS recomienda que los ME estén disponibles en los sistemas de salud en todo momento, en cantidades suficientes, en la presentación farmacéutica adecuada, con las garantías de calidad e información y a un precio que los pacientes y la comunidad puedan pagar".

Después de esta definición nos preguntamos si es que algo ha cambiado respecto a la eficacia, eficiencia y/o efectividad de los inhibidores de la neuraminidasa (IN) respecto a su efecto sobre la gripe (sobre cualquier gripe). La respuesta es que nada ha cambiado, después de las revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane que demostraban que el único efecto de estos medicamentos era un ligero acortamiento de la duración de la enfermedad.

Merece la pena leerse la sección "EXPERT PANEL MEMBERS COMMENTS" en la que podemos comprobar que entre las personas consultadas no existe ni mucho menos unanimidad respecto a los presuntamente beneficiosos efectos de estos fármacos. La mayoría de expertos consultados se muestran dubitativos cuando no abiertamente en contra (con alguna "adhesión inquebrantable" a los IN, minoritaria y basada en series de casos de tamaño minúsculo). Nos quedamos con la frase final del revisor número 3: "I think that including oseltamivir in the EM list would be the end of the essential medicines concept by WHO".

Parece ser que, efectivamente (y lamentablemente), estamos asistiendo en vivo y en directo al final del concepto tradicional de "medicamento esencial" de la OMS. Mientras tanto, para oseltamivir y zanamivir (y para sus fabricantes) se abren - aún más - las puertas de todos los sistemas nacionales de salud del planeta. Recordemos que, según la definición de ME, "La OMS recomienda que los ME estén disponibles en los sistemas de salud en todo momento".

¿Medicina basada en la "evidencia" o en el "marketing"?

Este es el mismo título que se dedica a la columna de opinión del Diario Médico de hoy, firmado por Elena Escala, redactora jefe. Su comentario se basa en el artículo publicado por Spielmans y cols en la revista Journal of Bioethical Inquiry.
El título del artículo "From Evidence-based Medicine to Marketing-based Medicine: Evidence from Internal Industry Documents" no deja indiferente y no va a estar exento de polémica. Como preludio, el contenido del resumen del artículo: "While much excitement has been generated surrounding evidence-based medicine, internal documents from the pharmaceutical industry suggest that the publicly available evidence base may not accurately represent the underlying data regarding its products. The industry and its associated medical communication firms state that publications in the medical literature primarily serve marketing interests. Suppression and spinning of negative data and ghostwriting have emerged as tools to help manage medical journal publications to best suit product sales, while disease mongering and market segmentation of physicians are also used to efficiently maximize profits. We propose that while evidence-based medicine is a noble ideal, marketing-based medicine is the current reality".

Journal of Bioethical Inquiry es una revista publicada en Nueva Zelanda desde el año 2004 (actualmente no indexada en Medline) como un foro para discutir y debatir las cuestiones éticas, culturales y sociales que surgen en la medicina, las ciencias de la salud y la atención de la salud en general. Su temática incluye también áreas fundamentales de la bioética convencionales, tales como la investigación, la práctica clínica y la tecnología médica. Su localización no es fácil, pero conviene tenerla presente.

El tema a debate en el artículo no es nuevo. Y, de hecho, ha sido motivo de reflexión en numerosos medios de comunicación relacionados con las ciencias de la salud. También en este blog ha motivado algunas entradas, siempre rondando el tema de los conflictos de intereses, bien en el contexto de asociaciones médicas, de revistas biomédicas, de periodismo científico; o los recientes comentarios sobre "disease mongering" o fármacos "blockbuster" .

Aunque miremos a otros lado, todo esto es una realidad con la que convivimos cada día. Y frente a la que hay que adoptar una postura reflexiva y crítica, no sólo a nivel individual, sino acompañado por la fuerza de las sociedades científicas. Sociedades que prodiguen códigos bioéticos que regulen las relaciones (justas y necesarias) con la industria farmacéutica, de modo que sean transparentes, proporcionales y en las que el objetivo real sea el bien del paciente. Algunas sociedades pediátricas, como la AEPap, ya tienen establecidas este código de responsabilidad ética con la industria farmacéutica. Que cunda el ejemplo.

¿Cómo crear un fármaco “blockbuster”?

La publicación este domingo en El País del artículo de opinión “Avances médicos con intereses ocultos” ha originado un revuelo de comentarios que han trascendido con la rapidez a que nos tiene acostumbrado Internet. Listas de distribución, prensa escrita y blogosfera se han hecho eco del tema, con comentarios jugosos, algunos que se pueden leer desde este blog u otros.
Y posiblemente el revuelo y satisfacción sea, entre otros motivos, porque por fin se habla, de forma abierta y en un periódico de gran tirada, de un tema que ocurre con frecuencia y en todas las especialidades médicas. El artículo hace referencia a un tratamiento analgésico, pero todos podríamos citar un buen número de ejemplos (en intervenciones diagnósticas, terapéuticas y preventivas) en los que hemos sentido un curso similar de los acontecimientos. Un buen ejemplo son los fármacos “blockbuster”, es decir, aquellos fármacos superventas cuya facturación puede superar los mil millones de dólares anuales.

A continuación exponemos un breve manual (quizás imperfecto) de cómo crear un fármaco “blockbuster” por la industria farmacéutica:

1.-Diseñar un ensayo clínico a lo grande y que, a simple vista, cumpla los criterios de Jadad. A ser posible con varios países, muchos centros y pacientes, pues la inversión económica en el estudio lo permite.
2.-Plantear una variable resultado principal que, aunque no sea muy relevante para la clínica, si proporcione un resultado “estadísticamente significativo”. Expresar los resultados como reducción relativa del riesgo, que causa más impacto visual. Tener en cuenta la posibilidad de introducir algún resultado compuesto, análisis de subgrupo o variable post-hoc, que, aunque no es muy apropiado, sí puede causar cierto efecto estadístico si se hacen con donaire.
3.-Si da resultados “positivos” hay que buscar una revista con impacto y visibilidad, lo que es muy lícito y deseable. Si da resultados “negativos” o en contra del fármaco investigado, se intentará no publicar, aunque dicen las malas lenguas que no es lícito.
4.-No se olvide de declarar los conflictos de interés. Son muy útiles coletillas como “patrocinado por laboratorio X sin restricciones”, que viene a ser algo así como que el laboratorio va a invertir lo que no está escrito en el estudio del fármaco en cuestión, pero no van a influir para nada (palabrita del niño Jesús) ni en la recogida de datos, ni en su análisis ni en la valoración de los resultados y juicios. Esto de la declaración de los conflictos de interés viene a ser como un confesionario, de forma que al declararlo es como si se quitara toda culpa y halo de sospecha de que hay un interés económico en la inversión del estudio.
5.-Tener presente poner como autor a algunos “expertos” en la materia a tratar. Una vez la publicación esté en marcha hay que convencer a los “expertos” que hay que difundir los resultados entre la comunidad médica: reuniones mil (con su cóctel o cena posterior, según presupuesto), simposios satélites en todos los congresos posibles (comprobado que con un buen gadget de regalo acude más la comunidad médica), prensa médica y no médica, etc.
6.-Conocida la eficacia, hay que demostrar la efectividad. Aquí los ensayos clínicos promocionales y los estudios de vigilancia post-marketing van muy bien, bajo la patina de pseudociencia. Pongamos un buen acrónimo al grupo y, cuanto más multicéntrico, habrá más capacidad de incorporar el nuevo fármaco a la práctica clínica.
7.-Potenciar artículos de consenso, a ser posible auspiciado por alguna sociedad científica. No importa que el consenso se actualice cada poco tiempo, pues siempre cabe la posibilidad de aumentar las indicaciones para la prescripción del fármaco en cuestión.
8.-Si no fuera suficiente, siempre nos quedará alguna encuesta con metodología Delphi. Se ha comprobado que un Delphi bien orientado (muy dependiente de los artículos seleccionados para la revisión-que-dicen-ser-sistemática, panelistas y preguntas) no sólo reconfirma las indicaciones de uso ya sabidas, sino que incluso es un buen método para ampliar indicaciones.
9.-Las relaciones con las sociedades científicas son muy importantes: hay que atender a sus demandas económicas en pro de la ciencia, siempre atentos para estar presentes en los congresos y/o auspiciar webs. Hay veces que la contribución de un laboratorio supone casi la mitad de los ingresos de una sociedad, pero nadie debe dudar sobre potenciales conflictos de interés (y, ante la duda, siempre nos quedarán coletillas como “patrocinado por laboratorios X sin restricciones”).
10.-No olvidarse de llegar al paciente, bien a través de manuales o webs creadas ad-hoc o con la financiación de asociaciones de pacientes. Uno se pone al servicio del afectado, pero sin olvidar de incluir las bondades del producto que se ha creado para curar o prevenir su enfermedad.
11.-Ya tenemos claro la eficacia, seguridad y efectividad del “blockbuster”. Restaría confirmar la eficiencia a través de un estudio de evaluación económica. En esto las empresas disponen de sus especialistas en farmacoeconomía y, si no, siempre se puede contratar a alguna empresa privada que los hace fenomenal y, a través de unas elegidas asunciones clínicas, nos deja el precio del AVG (año de vida ganado) y AVAC (año de vida ajusado por calidad) en buen umbral (a ser posible por debajo de 30.000 euros, cifra carismática). No importa que los estudios de evaluación económica auspiciados por la industria sean casi sistemáticamente “rentables” y los independientes puedan ser “ruinosos”, con diferencias abismales de unos a otros en el precio del AVAC. Nadie se sonroja; será casualidad, pero ya ha quedado dicho que el estudio ha sido “patrocinado por laboratorio X sin restricciones”.
12.-En todo esto hay un pequeño escollo. Hay sanitarios que realizan lectura crítica de los artículos y leen entre líneas; y refieren que lo importante no son las diferencias estadísticamente significativas, sino las clínicamente relevantes; y que plantean conceptos como “coste-oportunidad” en la atención sanitaria. Pueden crear alguna confusión entre la comunidad médica, pero no será mucha en general, pues no hay tanto médico que profundice en estos temas de la “evidencia”. Y siempre se puede compensar con un titular impactante en prensa, que es lo que más llega a la población general.

Como vemos, la “evidence-b(i)ased medicine” es algo más que una anécdota en la “evidencia-based medicine”, por el papel de los conflictos de intereses en el triángulo médico-industria farmacéutica-paciente y en el que todos tenemos nuestra parte de responsabilidad. También la prensa escrita, tal como hemos visto en estos días. También nosotros...

Recuperando (parte de) la fe perdida en el periodismo médico

Durante los meses pasados, y hablando de la gripe nuestra de cada día, nos hemos hecho eco de la, en ocasiones, "falta de rigor" de algunos medios de comunicación (algunos, no todos), exagerando la gravedad de la enfermedad y contribuyendo a la "panicodemia", más peligrosa que la enfermedad gripal misma.

Pero hay noticias que te reconcilian con la prensa médica. Al menos, parte de la misma es capaz de hacer un profundo examen de conciencia cuando, a raíz de la publicación de una noticia exagerando los efectos beneficiosos de un nuevo fármaco, ha sido sensible a las cartas escritas por algunos médicos protestando contra el tono de dicha noticia.

Es lo que ha ocurrido este domingo en el diario "El País". La defensora del lector, Milagros Pérez Oliva, a raíz de la publicación en tono sensacionalista de la noticia de la eficacia de un nuevo fármaco, tapentadol, ha dado la razón a un médico de familia, Enrique Gavilán, que se dirigió a ella aportando datos científicos que mostraban que el nuevo medicamento tenía una eficacia similar a otros de la misma familia terapáutica.

La Defensora del Lector no se corta un pelo. Extraigo algunos párrafos. Los resaltados en negrita son nuestros:

"¿Estaba justificado presentar este fármaco como un medicamento que marca "un antes y un después" o "una nueva era" en el tratamiento del dolor? Para aclararlo he consultado a los catedráticos Xavier Carner, presidente del Comité de Evaluación de Medicamentos de la Agencia Española del Medicamento, y a Rafael Maldonado, investigador de la Universidad Pompeu Fabra que trabaja para los Institutos Nacionales de Salud de EE UU. Ninguno de los dos considera que el fármaco sea una gran novedad. Ni siquiera el laboratorio que lo produce va tan lejos como Mayka Sánchez. En la nota de prensa con que lo presentó en junio afirma que "muestra una eficacia comparable a los opioides clásicos" aunque ofrece "un perfil de tolerabilidad más favorable". Y tampoco es una novedad: tiene el mismo mecanismo de acción que el tramadol, del mismo laboratorio"

"Pero no hay sólo un problema de exageración. La forma en que se presenta la información justifica las sospechas del doctor Gavilán, pues se disimula que todo el contenido procede de una única fuente, y se omite revelar que esa fuente es, en última instancia, el laboratorio productor del fármaco. Cita a la Fundación Grünenthal como impulsora de la Plataforma sin Dolor, pero no aclara que ésta pertenece al laboratorio Grünenthal Pharma, especializado en terapias analgésicas, que es quien financia la plataforma y la campaña de medición del dolor. El reportaje tampoco aclara que el fármaco que presenta como revolucionario pertenece a ese laboratorio. Sólo los lectores que ya conozcan a ese laboratorio pueden adivinar la relación"

"Dada la suspicacia con que es recibida la información procedente de la industria, ésta se ha visto obligada a buscar formas indirectas y de mayor autoridad para vehicular su actividad. Para ello han creado fundaciones y plataformas teóricamente independientes y sin ánimo de lucro, integradas por académicos y especialistas, pero financiadas por la propia industria"

"El reportaje cita el congreso de Lisboa pero no menciona que Mayka Sánchez viajo a la capital lusa invitada por el laboratorio". Se refiere a la redactora de la noticia.

Poco más  que añadir. Es una buena noticia que la prensa admita el "feed back" de los médicos de a pie, que buscan honradamente la verdad, basada en evidencias y no en la - sospechosa -"eminencia" de algunos expertos.

¡Ah! Enrique Gavilán, el médico que ha conseguido este pequeño gran triunfo. No es ningún desconocido para los que habitamos la blogosfera sanitaria. Es coeditor de "Salud y otras cosas de comer", uno de esos blogs que es imprescindible seguir. También tiene un blog personal e intransferible: "El nido del Gavilán". Así que ya lo sabeis. A seguirle la pista.

De esperanzas y de sueños

No perdamos la esperanza. Sigamos soñando con un mundo (en este caso sanitario, tema del blog) mejor. Por un mundo en que los intereses, confesados o no, de parte de la industria farmacéutica, de muchas instituciones sanitarias nacionales e internacionales, no tengan la última palabra. Sigamos soñando con un mundo en el que la verdad se abra, poco a poco, paso entre tanto "ruido mediático". Sigamos soñando en que está en nuestras manos - las de cada uno en su puesto de trabajo - seguir practicando una medicina basada en el sentido común, en el buen juicio clínico y basada en la mejor evidencia disponible basada en estudios sólidos, y no tanto en la presunta "eminencia" de algunos expertos.

Sigamos soñando y tomando conciencia de que, al final, los médicos asistenciales somos los que tenemos la última palabra. No la tiene la OMS, no la tienen los CDC, ni quienes en nuestro país se limitan a seguir de forma acrítica sus recomendaciones.

Y pongamos nuestros sueños por obra.

Feliz fin de semana.

Grupos de riesgo de la gripe pandémica: ¿Los menores de dos años?

El European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) ha hecho público un documento que puede tener una importante repercusión de cara a una definición más precisa de los llamados "grupos de riesgo" para el desarrollo de formas graves de gripe.

En su página 13, dicho informe incluye como "grupo de riesgo para experimentar enfermedad grave debido a influenza A (H1N1) 2009" a los niños menores de dos años de edad.

¿Hay un aumento de la mortalidad en este grupo de edad que justifique esta decisión? No parece así. De hecho, sabemos que es precisamente en niños y adolescentes donde se dan las menores tasas de mortalidad.

¿Cómo se explica, entonces, la inclusión de los menores de dos años como grupo de riesgo? Si leemos en el mismo informe del ECDC, la justificación parece deberse a que los niños de esta edad sufren más ingresos por gripe.

Esta mayor incidencia de ingresos en niños pequeños es conocida (no de ahora, también de la gripe estacional), pero no parece estar relacionada en modo alguno con la gravedad de su cuadro clínico. En Australia (país que quizá elabora los boletines epidemiológicos más completos sobre la gripe pandémica) han estudiado no sólo la incidencia de ingresos hospitalarios según la edad. Han estudiado también su duración.

Como puede apreciarse, la duración del ingreso es tanto menor cuanto menor es la edad. Más del 50% de los niños menores de 4 años permanecieron ingresados entre 1 y 3 días.

Este hecho es común a otras edades pediátricas y es a partir de los 20 años cuando la duración de los ingresos hospitalarios se hace más larga.

Del mismo informe de Australia cabe destacar la distribución de la mortalidad según la edad (similar a otros países del hemisferio sur):

Es fácil comprobar que, entre los fallecidos en Australia (172 en la fecha del informe al que pertenecen estas gráficas), sólo 5 eran menores de cinco años: un 2,9%. Viendo la gráfica puede comprobarse que la mortalidad es muy superior y se incrementa progresivamente en edades medias de la vida.

A la hora de delimitar grupos de riesgo es importante explicar muy bien "riesgo para qué". No es lo mismo tener una mayor proabilidad de ingreso hospitalario que mayor probabilidad de fallecer de la enfermedad en cuestión.

Esto tiene repercusiones de cara especialmente al tratamiento con antivirales. Como es bien sabido, la Organización Mundial de la Salud publicó un informe sobre uso de antivirales el 21 de agosto pasado. Documento que es aconsejable comenzar a leer por la página 42 e ir, una vez leida esta, a la página 1. En él, la OMS considera como grupo de riesgo a todos los menores de 5 años. A nadie se nos escapa las repercusiones que este hecho puede tener en la práctica clínica diaria. Todos los pediatras de atención primaria sabemos que un mismo niño, durante los "meses fríos del año", puede presentar entre 5 y 7 episodios (o más) de infección respiratoria aguda febril, cumpliendo todos ellos los criterios de "caso de sospecha" de gripe. Sabemos también que la mayoría de estos niños curan espontáneamente y que lo único que se ha de hacer, en todo caso, es aliviar los síntomas. No hay forma de hacer el diagnóstico virológico inmediato de gripe y menos aún de gripe A (H1N1) 2009. Por otra parte, aunque existiera un kit de diagnóstico rápido para dicho subtipo viral y éste estuviera disponible en todas las consultas de pediatría de atención primaria, ¿cambiaría nuestra actitud terapéutica ante un niño con gripe y buen estado general como sucede en la inmensa mayoría de las ocasiones?

A la hora de establecer grupos de riesgo, sería muy recomendable hacer una diferenciación muy clara entre "riesgo de ingresar más" y "riesgo de morir más". Ambas situaciones no tienen nada que ver y pueden inducir a emprender en los niños pequeños intervenciones diagnóstico-terapèuticas innecesarias y quizá, incluso, perjudiciales.