Guía de Práctica Clínica de NICE para la atención a la embarazada con factores de riesgo sociales complejos

El nacimiento de un niño sano ha de venir precedido de un embarazo sin incidencias y adecuadamente controlado. Podría pensarse que en los países "del primer mundo" ese buen control del embarazo siempre tiene lugar, pero la influencia de factores cada vez más prevalentes (pobreza, embarazo adolescente, maltrato doméstico...) lo está dificultando en muchos casos.

En NICE han tomado conciencia de ello y han publicado una guía de práctica clínica para la provisión de servicios a la mujer embarazada con factores sociales complejos. Estos son:

• Abuso de sustancias
• Inmigración reciente
• Estatus de refugiado
• Dificultades para comprender o hablar el inglés
• Edad inferior a 20 años
• Maltrato doméstico
• Pobreza
• Personas sin hogar

La guía, en formato completo, puede consultarse en esta dirección:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13167/50822/50822.pdf 

Y en esta otra dirección http://guidance.nice.org.uk/CG110/QuickRefGuide/pdf/English puede accederse a la guía de consulta rápida.

Documento a tener en cuenta y a ser consultado también en nuestro medio. Todos los factores de riesgo señalados en esta guía británica están tanto o más pesentes que allí en nuestro país.

Un paso más en la educación sexual de los jóvenes

La adolescencia es ese periodo durante el cual los chicos y chicas caminan por la cuerda floja y al final la mayoría llegan al otro lado indemnes, pero ¿que contribuye a que no se caigan?
Ríos de tinta corren acerca de esta pregunta. ¿Como contribuir a que los jóvenes no sean adictos al tabaco, tengan problemas con el alcohol y las drogas, tengan relaciones sexuales que no conlleven infecciones o embarazos no deseados, no sufran accidentes?

En cuanto a las relaciones sexuales, para prevenir los riesgos que conllevan, se han llevado a cabo programas de educación sexual. A pesar de esto, en los países occidentales, las consecuencias no deseadas de las relaciones sexuales durante la adolescencia, como los embarazos no deseados y las infecciones, se han incrementado.
Parece que la educación sexual impartida de forma aislada, aunque tiene cierta eficacia para prevenir los efectos no deseados a corto plazo, es insuficiente. Debido a esto, se han desarrollado programas dirigidos a fomentar otros factores de protección en la familia, la escuela y la comunidad.
Estos son los llamados "programas de desarrollo positivo" de los jóvenes. Una amplia revisión de los existentes y de su eficacia se puede consultar en el Journal of Adolescent Health, que también se ha publicado en Evidencias en pediatria.

Estos programas contribuyen a desarrollar relaciones positivas con los miembros del entorno (connectedness); habilidades interpersonales para integrar sentimientos, pensamiento y acción para lograr objetivos, habilidades sociales de comunicación y resolución de conflictos (social competence); la capacidad de identificar y responder a los sentimientos de uno y de los otros (emotional competence); la capacidad de resolver conflictos, tomar decisiones comprendiendo las normas sociales y tener un rendimiento académico adecuado (cognitive competence).

Como no podía ser de otra forma, es preciso evaluar si los programas que promueven los aspectos descritos son eficaces. Y los autores de la revisión de los programas existentes encuentran que si, lo que incluye que deben ponerse en marcha desde los primeros años de vida.
Todo esto no es nuevo, y ya nos lo contaba hace 10 años Felix Lopez en "Para comprender la vida sexual del adolescente", lectura imprescindible para educadores en general.

En definitiva, los adolescentes tienen relaciones sexuales y el proporcionarles una formación que les ayude a desarrollar habilidades en el presente y plantearse objetivos de futuro, les puede facilitar la toma de decisiones que les sean beneficiosas, en cuanto a tener menor número de parejas sexuales, retrasar la primera relación coital, utilizar medidas preventivas (preservativos y anticonceptivos) y tener menos embarazos.
Así pues el investigar y desarrollar programas que implementan los factores de protección descritos, añade un nuevo reto a las actividades preventivas con los adolescentes. Sin duda contribuyen a considerar al joven de una manera integral, como sujeto capaz de tomar decisiones que le beneficien, y no únicamente como mero reproductor/aplicador de unas normas dictadas por los adultos.

"España encabeza la obesidad infantil en Europa"

Es la noticia que podíamos leer hace pocos días en la prensa. Parece que nuestro país tiene el dudoso honor de encabezar esta clasificación.

Del sobrepeso y de la obesidad ya se ha hablado en numerosas ocasiones anteriores en este blog. Es un tema que nos preocupa porque, a pesar de su gravedad - además de ser una enfermedad en sí misma, la obesidad se asocia a mayor incidencia de diabetes tipo 2, hipertensión, , eventos cardiovasculares y ciertos tipos de cáncer -, parece que no se toma en serio. No es noticia ya algo que en su día lo fue: "Por primera vez, los menores pueden vivir menos que sus padres".

Los pediatras que trabajamos en atención primaria conocemos el problema y también la extrema dificultad de su abordaje: falta de percepción del sobrepeso-obesidad como problema por parte de los padres y/o de los propios niños y adolescentes afectados, malos hábitos alimentarios instaurados desde hace años y que resulta complicadísimo modificar, consumo excesivo de auténtica "comida-basura", presencia en institutos (e incluso en centros sanitarios hospitalarios...) de máquinas dispensadoras de chocolatinas y productos de bollería... Son muchos los factores implicados en un problema cuya mayor dificultad para su abordaje es, precisamente, que no se visualiza como tal.

Se ha publicado recientemente en Pediatrics un problema añadido, ya conocido por todos pero que no había sido estudiado "científicamente": la obesidad como fuente de bullying en la escuela. Entre un 25 y un 45% de los niños y adolescentes obesos lo sufren. Este es un problema que, a su vez, puede acarrear otros relacionados con la salud mental o la pérdida de autoestima. Una espiral que se muerde la cola.

...Y en este contexto, a España parece que le corresponde el "honor" de encabezar la lista europea de prevalencia de sobrepeso-obesidad. Una situación que requiere un abordaje urgente que va más allá, mucho más allá, del ámbito estrictamente sanitario.

*Imagen extraída de la web Bebés y Más.

Cabinas de bronceado, adolescentes y melanoma

Ha llegado la primavera al hemisferio norte. Con ella, el buen tiempo... y para muchas personas, el deseo de ponerse morenas lo más rápidamente posible.

La asociación entre exposición a los rayos ultravioleta y el desarrollo de melanoma es bien conocida. El riesgo es "acumulado". Nuestra piel tiene memoria, y lleva anotación de las quemaduras solares y sobre-exposiciones a la que puede haber estado sometida. Estos hechos, junto a la edad de inicio de sobre-exposición (cuanto más joven mayor riesgo), son factores de riesgo para el desarrollo de melanoma.

Las cámaras de bronceado son una fuente extra de radiación ultravioleta. Ha sido noticia de prensa el excesivo uso de estos dispositivos por la población adolescente.

En el último número del BMJ se publican los datos de un estudio transversal diseñado para conocer la prevalencia de uso de estas cabinas en adolescentes del Reino Unido: hasta un 6% de los niños y adolescentes de edad comprendida entre 11 y 17 años las utilizan. Y la edad media de inicio de estos aparatos fue 14 años. Casi una cuarta parte de los encuestados dijeron disponer de estos aparatos en su domicilio o en el de familiares o amigos.

Estos datos son preocupantes. Una revisión sistemática publicada en 2007  puso de manifiesto que el uso de estos dispositivos antes de los 35 años incrementaba el riesgo de melanoma (RR: 1,75; IC 95%: 1,25 a 2,16).

No disponemos de datos de España sobre el uso de estas cabinas por parte de la población adolescente. Pero vista su amplia utilización en otros países y el riesgo que conlleva su uso en edades tempranas, parece prudente restringir o prohibir la utilización de estas cabinas de bronceado en menores de 18 años e incorporar esta prohibición a las recomendaciones ya existentes sobre prevención de melanoma.

Crece el número de nacimientos prematuros en todo el mundo

En los últimos años estamos asistiendo a un incremento del número de nacimientos de niños antes de la 37 semana de gestación. Esta tendencia es mundial, como aparece hoy en la prensa. El problema es más grave en países en vías de desarrollo y, dentro de los países del primer mundo, en las capas sociales más desfavorecidas.

El incremento de la incidencia de la prematuridad constituye un problema de salud pública de primera magnitud, al cual no se le está dando la importancia que se merece. Quizá porque muchos de los efectos nocivos asociados a la misma aparecen tardíamente, en la adolescencia o incluso en la vida adulta. Swamy y cols, en un estudio de cohortes históricas de emplazamiento comunitario publicado en 2008 en JAMA y críticamente valorado en "Evidencias en Pediatría", constataron que los prematuros presentan menor supervivencia a largo plazo, alcanzan un menor nivel educativo, una menor capacidad reproductiva y presentan mayor incidencia de prematuridad en su descendencia. El problema es tanto más grave cuanto menor es la edad gestacional.

Un reciente estudio publicado en Pediatrics ha puesto de manifiesto que la menor edad gestacional se asocia a menores niveles de desarrollo cognitivo en adolescentes.

Conocemos diversos factores que pueden influir en el aumento de nacimientos de niños prematuros: así, además del factor socioeconómico ya comentado se han sugerido, entre otros, la mayor edad de los padres o las técnicas de fecundación in vitro. Aún con todo, la suma de todos estos factores parece insuficiente para explicar el problema. Sí se sabe, además, que las prematuridades "leves" (por ejemplo, los niños nacidos entre las semanas 34 y 36) también presentan los problemas médicos y de desarrollo comentados con mayor frecuencia que los recién nacidos a término.

Todo lo expuesto es de suma importancia ya que aproximadamente el 10% de los niños nacidos en España son prematuros. Su adecuada atención en las unidades neonatales ha progresado muchísimo en los últimos años, pero el problema se extiende durante toda la vida del niño, muy especialmente durante los primeros años de desarrollo. Es decir, es un problema de salud cuyo manejo va a recaer directamente sobre los pediatras de atención primaria.

En España, el Grupo PrevInfad ha propuesto un "Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud para Niños Prematuros con una edad gestacional menor de 32 semanas o un peso inferior a 1.500 gramos. Del alta hospitalaria a los 7 años". Es necesario que el pediatra de atención primaria conozca sus recomendaciones, las tenga presentes y las aplique en su práctica clínica diaria.

¿Está aumentando la prevalencia del autismo?

La lectura de la prensa generalista es, en ocasiones, un buen indicador de qué problemas de salud preocupan a los ciudadanos. Así, ayer podíamos leer que "Aumenta en un 600% la prevalencia del autismo".
Ciertos titulares como este alarman más que informan, es cierto. Pero, ¿realmente está aumentando la prevalencia del autismo?

En el "Morbidity and Mortality Weekly Report" se ha publicado un trabajo sobre esta cuestión.

Prevalence of Autism Spectrum Disorders --- Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, United States, 2006. MMWR. 2009;58.10.

Se comparó la prevalencia de los trastornos del espectro autista (TEA) en 2002 con la registrada en 2006. Se constató un incremento desde 6 (200)  hasta 9,4 casos diagnosicados de TEA por cada 1.000 niños.

Los autores concluyen que el aumento de la prevalencia no se explica únicamente por una mayor concienciación de los profesionales sanitarios o de la sociedad. Sin embargo, las limitaciones del estudio, basado en registros retrospectivos, recomiendan precaución al respecto. Se ha de tener en cuenta, además, que bajo el paraguas del témino TEA se engloban, según la clasificación DSM IV, diversas entidades clínicas diferentes:

• F84.0 Trastorno Autista
• F84.2 Trastorno de Rett
• F84.3 Trastorno desintegrativo infantil
• F84.5 Trastorno de Asperger
• F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado

Es cierto que, con el progresivo desarrollo de los sistemas nacionales de salud se está produciendo un incremento del diagnóstico de estos trastornos en los países desarrollados. La mayor concienciación por parte del personal sanitario puede estar desempeñando, sin duda, un papel primordial junto con el desarrollo de instrumentos de cribado que intentan realizar un diagnóstico de presunción a edades más tempranas. La "desestigmatización social" de los trastornos psiquiátricos puede también ser un factor que incite a buscar ayuda en el caso de que los padres noten que algo en el desarrollo de su hijo no va bien.

Pero, además de esto, ¿realmente podemos estar asistiendo a un aumento de la prevalencia de los TEA? Y, caso de ser así, ¿a qué podría deberse?

En el desarrollo de los TEA probablemente se unen factores genéticos y ambientales. En la web del Instituto Carlos III dedicada a los TEA podemos leer que "El autismo es consecuencia de alteraciones funcionales o estructurales del cerebro de la persona que lo padece, y está considerado como el más “genético” de los trastornos neuropsiquiátricos de la infancia. Se aprecia una presencia superior al azar de autismo, o de rasgos cercanos a los trastornos, en los familiares de las personas afectadas. La investigación actual sugiere que en el autismo se encuentran implicados más de 15 genes. Numerosos planteamientos de factores ambientales sugeridos como agentes causantes de autismo no han tenido todavía confirmación científica documentada y algunos de ellos, como la nocividad de las vacunas, ya han sido rechazados por la investigación."

Sin embargo, algunos factores de tipo ambiental pueden estar jugando un papel en la cadena de hechos que conduce al desarrollo de un TEA. Un estudio observacional reciente de base poblacional publicado en American Journal of Epidemiology sugiere que la mayor edad de los padres se asocia a un incremento del riesgo de desarrollar TEA en su descendencia (un incremento de 10 años en la edad de la madre se asocia con un incremento del 38% de la probabilidad de desarrollar autismo, OR: 1,38; IC 95%: 1,32 a 1,44. Un incremento de 10 años en la edad del padre se asocia con un incremento del 22% de la probabilidad de desarrollar autismo, OR: 1,22; IC 95%: 1,18 a 1,26). Un artículo previo, valorado críticamente en Evidencias en Pediatría, apuntaba en la misma dirección. La influencia de otros factores pre o perinatales es controvertida.

Sea como fuere, queda aún mucho por investigar en el terreno de los factores ambientales, que pueden ser los responsables del incremento de la prevalencia de los TEA... en el caso de que, efectivamente, exista dicho aumento. Mientras tanto, todos nuestros esfuerzos deben centrarse en la realización de un diagnóstico precoz en niños con elevado índice de sospecha. Para ello nos son útiles las recomendaciones del grupo PrevInfad:

1. No se recomienda el cribado sistemático de trastorno del espectro autista (TEA) con test específicos en todos los niños en la supervisión general del desarrollo psicomotor.
2. Los niños que son hermanos, con mayor motivo si son gemelos, de niños con TEA u otros trastornos no clasificados del desarrollo psicomotor deben ser sometidos a test específicos de cribado tipo CHAT o ASSQ para niños con síndrome de Asperger.
3. Los niños que presentan algunas de las características, síntomas o indicadores de riesgo de TEA deben ser sometidos a test específicos de cribado tipo CHAT o ASSQ.
4. Los niños que resultaran positivos en el test de cribado CHAT en dos ocasiones con un intervalo de un mes, deben ser sometidos a un procedimiento formal de pruebas diagnósticas específicas para TEA.

Para saber más sobre los TEA se recomiendan las siguientes webs y documentos:

desarrollo y supervisión del desarrollo psicomotor y cribado de los Trastornos del Espectro Autista [actualizado 3 dic 2005][consultado 23 dic 2009]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/psicomotor.htm

• Instituto de Salud Carlos III. Trastornos del Espectro Autista-TEA [consultado 23 dic 2009]. Disponible en http://iier.isciii.es/autismo/
• Webicina.com. PeRSSonalized Autism
• SIGN. Assesment, diagnosis and clinical interventions for children and young people with autism espectrum disorders. A national clinical guideline [publicado jul 2007][consultado 23 dic 2009. Disponible en http://www.sign.ac.uk/pdf/sign98.pdf

La gripe pandémica continúa descendiendo en España

Se ha procedido a una nueva actualización del informe técnico en pediatría sobre la gripe pandémica A (H1N1) 2009. En concreto, el capítulo de magnitud y grupos de riesgo.

La incidencia de la enfermedad sigue bajando en España por segunda semana consecutiva, desde 243,71 casos por 100.000 habitantes (3 de diciembre) hasta 151,42 casos por 100.000 habitantes (10 de diciembre). La mortalidad en nuestro país es de 0,18/ 1.000 afectados de gripe A (H1N1).

En Estados Unidos, Canadá y Reino Unido se confirma la misma tendencia descendente.

El Ministerio de Sanidad y Política Social ha publicado un informe sobre las características de todos los casos fallecidos hasta el 1 de diciembre (135). Se dispone de información para 118. En este informe se constata que la distribución de los factores de riesgo en la población pediátrica difiere de la de los adultos, predominando la disfunción cognitiva, fenómeno ya constatado entre los niños fallecidos por gripe pandémica en Estados Unidos. La distribución de los factores de riesgo según la edad se presentan en esta figura.

En España, la mayoría de pacientes fallecidos presentaban al menos un factor de riesgo. De 116 casos en que se dispuso esta información, sólo en 19 (16,4%) no existía ninguna comorbilidad o enfermedad crónica de base asociada.

¿Este descenso se mantendrá en las próximas semanas? Así sucedió en el hemisferio sur, pero es mejor no jugar a futurólogos. Seguiremos atentos para vigilar la evolución de la pandemia.

Planeta gripe. Actualización del Informe Técnico sobre gripe pandémica A (H1N1) 2009 (21 de noviembre)

La gripe pandémica sigue su evolución por todo el planeta. En el hemisferio norte, seguimos adentrándonos en los "meses fríos". En la actualización semanal del informe técnico sobre la gripe pandémica A (H1N1) 2009, elaborado por el Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia, se asientan las tendencias ya constatadas en semanas anteriores.

Acceso al capítulo sobre magnitud y grupos de riesgo de la gripe pandémica.
Acceso al informe técnico íntegro sobre gripe pandémica en pediatría.

1.- La mortalidad en Estados Unidos sigue aumentando y se coloca en 1.642 fallecidos a fecha 14 de noviembre, convirtiéndose posiblemente en uno de los países que más mortalidad presenta en proporción a su número de habitantes (unos 300 millones).
2.- En Europa (Unión Europea y Espacio Económico Europeo), el número de fallecidos asciende a 549 en el mismo periodo de tiempo (sobre unos 500 millones de habitantes).
3.- En cuanto a la mortalidad en menores de 17 años, pocos países comunican estos datos por separado. Sí lo hace Estados Unidos, donde hasta la fecha se han producido 171 muertes asociadas al virus de la gripe pandémica, más 28 adicionales producidas por virus A no serotipado. De este modo, Estados Unidos presenta el mayor porcentaje de fallecimientos asociados a gripe pandémica en niños y adolescentes (un 10,4% del total de las muertes) entre los países que comunican este dato. Este hecho contrasta con las cifras de su vecino del norte, Canadá, donde sólo el 2,7% de las muertes han tenido lugar en menores de 16 años.

Se ha publicado recientemente un análisis más detallado de las características de los niños fallecidos en Estados Unidos con aislamiento positivo del virus de la gripe pandémica, constatándose que el 72% presentaban al menos un factor de riesgo o condición clínica específica que predisponía a desarrollar una forma grave de la enfermedad. Este porcentaje es superior al de otros grupos de edad. La mayor parte de los fallecimientos (70,1%) tiene lugar en niños mayores de cinco años.

¿Cuales son esos factores de riesgo o condiciones clínicas específicas? En octubre de 2009, después de un análisis detenidos de las características de los primeros 36 niños fallecidos, la Academia Americana de Pediatría identificó como de particular riesgo las enfermedades pulmonares crónicas que cursan con alteración de la función pulmonar (asma moderado-grave, enfermedades que precisan oxigenoterapia, traqueostomía o ventilación mecánica), retraso mental moderado-profundo o retraso del desarrollo, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (tratamiento antineoplásico) y cardiopatías congénitas y trastornos metabólicos (por ejemplo, enfermedades mitocondriales) y endocrinológicos, especialmente si se asocian con neumopatías crónicas.

Se confirma también, del seguimiento de los datos epidemiológicos de cada país, la mayor gravedad de la enfermedad en estratos socioeconómicos desfavorecidos con menor acceso a los servicios sanitarios. Esta situación no está pasando inadvertida y requiere de parte de los sistemas sanittarios una especial atención hacia estos colectivos, como se recomienda en un reciente articulo de la revista American Journal of Public Health.

Gripe pandémica en el hemisferio sur. ¿Aprenderemos la lección?

Eurosurveillance ha publicado un artículo editorial sobre cómo ha evolucionado la gripe pandémica en los países del hemisferio sur, una vez concluido allí el invierno:

Baker MG, Kelly H, Wilson N. Pandemic H1N1 influenza lessons from the southern hemisphere. Euro Surveill. 2009;14(42):pii=19370. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19370
Date of submission: 21 October 2009

Es un artículo de muy recomendable lectura, ya que pone de manifiesto varios hechos importantes (entre otros):

1.- La baja mortalidad de la enfermedad. Aunque no se indica una sola cifra para todo el hemisferio y algunas tasas de incidencia son muy inestables por pertenecer a países con pocos habitantes, simplificando podemos ver, en la tabla 1 del artículo, que la mortalidad es en promedio aproximadamente de 1 caso por 100.000 habitantes. Este es un dato del que los medios de comunicación del hemisferio norte deberían hacerse amplio eco (¿lo harán?) con el fin de tranquilizar a la población.

2.- Los datos del hemisferio sur reflejan de forma inequívoca que el factor socioeconómico se ha de tener presente: la morbimortalidad es muy superior entre las poblaciones indígenas de los diferentes países, por lo general las más desfavorecidas. Es necesario por tanto que los sistemas sanitarios identifiquen estas poblaciones en cada país, posiblemente las más vulnerables a desarrollar formas graves de la enfermedad.

3.- Siguiendo con los grupos de particular vulnerabilidad, además de las poblaciones indígenas los autores refieren otros grupos tales como embarazadas y personas con enfermedades crónicas subyacentes (cardiovasculares, respiratorias, diabetes, obesidad mórbida, HIV positivo). Importante reseñar que los autores no incluyen grupos de edad como de especial riesgo. Hecho de mayor importancia para los pediatras, teniendo en cuenta el empeño de diferentes organismos sanitarios internacionales en establecer como "de riesgo" a los niños menores de dos años.

¿Aprenderemos algo de la experiencia del hemisferio sur? Deberíamos.

17 de octubre: actualización del informe técnico sobre gripe pandémica en pediatría

Se ha procedido a la actualización de dos capítulos del informe técnico sobre gripe A (H1N1) 2009 en pediatría.

Las actualizaciones se han realizado en los capítulos de magnitud de la enfermedad-grupos de riesgo y diagnóstico clínico y de laboratorio.

En el capítulo sobre magnitud de la enfermedad se incorporan estadísticas pertenecientes a Canadá, donde se hasta la fecha se han producido 80 fallecimientos, cuatro de ellos (5%) en menores de 16 años. A lo largo de la próxima semana se incorporarán estadísticas de otras naciones del hemisferio norte.

Se han actualizado, así mismo, las estadísticas de Argentina y Australia.

Se ha añadido información importante referente a la distribución por edad, sexo y factores de riesgo de los casos ingresados en España y de los pacientes fallecidos hasta el 24 de septiembre. En la gráfica adjunta se muestra la distribución por grupos de edad de los 36 pacientes fallecidos hasta esa fecha.

Los datos epidemiológicos confirman hasta el momento que la gripe pandémica A (H1N1) 2009 sigue comportándose, en niños y adolescentes, como una enfermedad de alta incidencia y baja mortalidad.

En el capítulo de diagnóstico se ha procedido a actualizar los criterios clínicos de caso de sospecha de gripe según los criterios del ECDC.

Como siempre, iremos informando sobre próximas actualizaciones.

Grupos de riesgo de la gripe pandémica: ¿Los menores de dos años?

El European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) ha hecho público un documento que puede tener una importante repercusión de cara a una definición más precisa de los llamados "grupos de riesgo" para el desarrollo de formas graves de gripe.

En su página 13, dicho informe incluye como "grupo de riesgo para experimentar enfermedad grave debido a influenza A (H1N1) 2009" a los niños menores de dos años de edad.

¿Hay un aumento de la mortalidad en este grupo de edad que justifique esta decisión? No parece así. De hecho, sabemos que es precisamente en niños y adolescentes donde se dan las menores tasas de mortalidad.

¿Cómo se explica, entonces, la inclusión de los menores de dos años como grupo de riesgo? Si leemos en el mismo informe del ECDC, la justificación parece deberse a que los niños de esta edad sufren más ingresos por gripe.

Esta mayor incidencia de ingresos en niños pequeños es conocida (no de ahora, también de la gripe estacional), pero no parece estar relacionada en modo alguno con la gravedad de su cuadro clínico. En Australia (país que quizá elabora los boletines epidemiológicos más completos sobre la gripe pandémica) han estudiado no sólo la incidencia de ingresos hospitalarios según la edad. Han estudiado también su duración.

Como puede apreciarse, la duración del ingreso es tanto menor cuanto menor es la edad. Más del 50% de los niños menores de 4 años permanecieron ingresados entre 1 y 3 días.

Este hecho es común a otras edades pediátricas y es a partir de los 20 años cuando la duración de los ingresos hospitalarios se hace más larga.

Del mismo informe de Australia cabe destacar la distribución de la mortalidad según la edad (similar a otros países del hemisferio sur):

Es fácil comprobar que, entre los fallecidos en Australia (172 en la fecha del informe al que pertenecen estas gráficas), sólo 5 eran menores de cinco años: un 2,9%. Viendo la gráfica puede comprobarse que la mortalidad es muy superior y se incrementa progresivamente en edades medias de la vida.

A la hora de delimitar grupos de riesgo es importante explicar muy bien "riesgo para qué". No es lo mismo tener una mayor proabilidad de ingreso hospitalario que mayor probabilidad de fallecer de la enfermedad en cuestión.

Esto tiene repercusiones de cara especialmente al tratamiento con antivirales. Como es bien sabido, la Organización Mundial de la Salud publicó un informe sobre uso de antivirales el 21 de agosto pasado. Documento que es aconsejable comenzar a leer por la página 42 e ir, una vez leida esta, a la página 1. En él, la OMS considera como grupo de riesgo a todos los menores de 5 años. A nadie se nos escapa las repercusiones que este hecho puede tener en la práctica clínica diaria. Todos los pediatras de atención primaria sabemos que un mismo niño, durante los "meses fríos del año", puede presentar entre 5 y 7 episodios (o más) de infección respiratoria aguda febril, cumpliendo todos ellos los criterios de "caso de sospecha" de gripe. Sabemos también que la mayoría de estos niños curan espontáneamente y que lo único que se ha de hacer, en todo caso, es aliviar los síntomas. No hay forma de hacer el diagnóstico virológico inmediato de gripe y menos aún de gripe A (H1N1) 2009. Por otra parte, aunque existiera un kit de diagnóstico rápido para dicho subtipo viral y éste estuviera disponible en todas las consultas de pediatría de atención primaria, ¿cambiaría nuestra actitud terapéutica ante un niño con gripe y buen estado general como sucede en la inmensa mayoría de las ocasiones?

A la hora de establecer grupos de riesgo, sería muy recomendable hacer una diferenciación muy clara entre "riesgo de ingresar más" y "riesgo de morir más". Ambas situaciones no tienen nada que ver y pueden inducir a emprender en los niños pequeños intervenciones diagnóstico-terapèuticas innecesarias y quizá, incluso, perjudiciales.

Actualización del informe sobre la gripe pandémica en pediatría

El 20 de septiembre se ha actualizado el capítulo 2 del informe técnico sobre gripe pandémica en pediatría, del que ya hablamos en una entrada previa, correspondiente a epidemiología, magnitud y grupos de riesgo.

Se han puesto al día las cifras de morbimortalidad de los países sometidos a monitorización.

A destacar que, a partir de las cifras de síndromes gripales declarados en Argentina y Chile, la tasa de ataque de "enfermedad tipo influenza" en ambos países (considerando a la totalidad de los habitantes de ambos estados como sujetos potencialmente susceptibles) es de 2,6% y 2,1% respectivamente, cuando el invierno ya toca a su fin (datos calculados a partir de los resultados de los boletines epidemiológicos de ambos países).

Datos de Australia indican que esta gripe afecta con mayor gravedad a población desfavorecida; los aborígenes presentan ocho veces más riesgo de ingresar en un hospital por esta enfermedad que los australianos de ascendencia europea.

Otro dato procedente de Australia, y referente a la población infantil. Como en el resto de países monitorizados (Argentina, Chile, Brasil, Estados Unidos), los niños menores de 4 años son los que presentan mayor incidencia de ingreso hospitalario. Sin embargo, Australia es el único país hasta la fecha que refiere además la duración de la estancia hospitalaria. En aproximadamente el 45% de los niños fue inferior a tres días, y en otro 45% osciló entre 3 y 7 días. En la edad adulta, estos porcentajes varían, permaneciendo más tiempo hospitalizados. En resumen, la duración del ingreso hospitalario en niños (y adolescentes) es menor que en la edad adulta.

El texto íntegro del informe también ha sido actualizado, incluyendo la actualización de este capítulo.

Seguiremos informando.

Oseltamivir: dos estudios recientes

En "Journal Watch" se comentaba - demasiado escuetamente y sin profundizar en la metodología - un artículo publicado en Pediatrics, patrocinado por el fabricante de oseltamivir, sobre la efectividad del mismo para prevenir complicaciones de la gripe estacional en niños con factores de riesgo. El trabajo es retrospectivo (podría considerarse como de cohortes históricas). El revisor de Journal Watch va más allá que los autores del artículo de Pediatrics concluyendo que:

"Usando datos observacionales, estos investigadores encontraron que oseltamivir previene las complicaciones de la gripe en niños de alto riesgo. Estos niños no fueron infectados con el nuevo virus (H1N1). Sin embargo, los lectores deberían saber que la FDA ha garantizado la aprobación de uso de emergencia de oseltamivir para el tratamiento o prevención del la influenza (H1N1) de 2009 en adultos y niños - incluyendo los menores de un año."

Lo cierto es que el comentario parece más bien un anuncio del oseltamivir de cara a la temporada otoño-invierno que se avecina en el hemisferio norte.

Fijándonos en los datos, conviene recordar que significación estadística no es equivalente a importancia clínica. La escasa diferencia entre los riesgos de ambos grupos de comparación - y el bajísimo porcentaje de algunas de las complicaciones estudiadas, junto a las limitaciones propias de todo estudio retrospectivo - no parecen indicar que de este estudio deba aconsejarse un uso de oseltamivir, ni siquiera en los grupos de riesgo estudiados. Los niños de ambos grupos, oseltamivir y no-oseltamivir, tuvieron un porcentaje de ingresos hospitalarios por todas las causas muy bajo: 1,3% en el grupo no tratado frente a 0,6% del grupo que recibió el fármaco. Otras complicaciones estudiadas fueron otitis media, de nuevo con porcentajes muy bajos en ambos grupos (2,8% frente a 4,9%) y "otras enfermedades respiratorias distintas de neumonía"- un auténtico cajón de sastre donde se mezclan procesos muy diversos - (19,8% frente a 23,8%).

No se hace mención alguna de posibles efectos adversos en los 1.634 niños que tomaron oseltamivir.

Casi simultáneamente se ha publicado en BMJ una revisión sistemática con meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados para evaluar el efecto de los inhibidores de la neuraminidasa para el tratamiento de la gripe estacional en niños y para prevenir los contagios domiciliarios. Este estudio no estaba esponsorizado por laboratorio alguno. Los autores concluyeron que los antivirales produjeron una discreta disminución de la duración de la enfermedad (0,5 a 1,5 días); los antivirales no fueron eficaces para reducir las reagudizaciones asmáticas ni para disminuir el consumo de antibióticos; el uso de oseltamivir se asoció a mayor incidencia de vómitos (NNT = 20).

Y, por último los autores concluyen que "los efectos de los antivirales para reducir el curso de la enfermedad o prevenir complicaciones en niños con la gripe pandémica actual no son conocidos pero, basándonos en las pruebas actuales, podrían ser limitados".

Quedémonos con esta prudente conclusión y estemos todos avisados ante futuros estudios como el publicado en Pediatrics. No será el último.