Uso y abuso de antibióticos.

En el VII Congreso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP 2014) se celebró una Mesa redonda bien conocida (y reconocida) en medicina, un tema conocido, pero necesario: Uso y abuso de antibióticos. 

Moderada por Mª Luisa Navarro, presidenta de SEIP, constó de las siguientes ponencias: 

- Infecciones respiratorias más comunes: tratar o no tratar (Dr. Juan Bravo Acuña, Centro de Salud el Greco, Madrid) 

- Uso racional de antibióticos: ¿con qué tratar? (Dr. Javier González de Dios, Hospital General Universitario de Alicante) 

- ¿Cuánto tiempo tratar? (Dr.Ángel Hernández Merino, Centro de Salud La Rivota de Alcorcón, Madrid) 

- Utilización de antibióticos en niños españoles: estudio ABES (Dr. Roi Piñeiro Pérez, Hospital Puerta de Hierro, Madrid. 

En la presentación adjunta se expone la segunda ponencia, un tema especialmente relacionado con una reciente entrada del blog. 

Algunas premisas en medicina (y en muchas otras profesiones) son las siguientes: no es posible mejorar lo que no se controla, no es posible controlar lo que no se mide, no es posible medir lo que no se define, no es posible mejorar sin cambiar, no todo lo que hacemos lo hacemos tan bien como creemos. Reflexiones que son especialmente importantes en el uso racional de antibióticos. 

Y en este tema, cabe plantearse varias reflexiones en forma de 2 preguntas, 1 definición y 2 datos: 

- 2 preguntas clave: ¿Necesita un antibiótico el paciente? y ¿Qué tipo de antibiótico? 

- 1 definición conocida: El uso racional de antibióticos es la utilización juiciosa y ajustada a criterios clínicos aceptados y respaldados científicamente. 

- 2 datos clave: La OMS estima que el 50% de los antibióticos son administrados innecesariamente y la exposición innecesaria principalmente ocurre en los primeros 5 años de vida. 

En la exposición intentamos establecer la mejor combinación de las 10 enfermedades infecciosas comunes en Pediatría con los 10 grupos de fármacos antimicrobianos. Y para ello establecemos una sencilla clasificación de los antibióticos en tres grupos: primera elección, uso alternativo y uso inadecuado. Esta clasificación procede de los principales estudios realizados en España en los últimos 5 años, y que básicamente proceden de consensos, revisiones y libros. 

Porque el uso racional de antibióticos (buen uso y evitar el abuso) es un concepto íntimamente ligado a la conocida prevención cuaternaria en Pediatría.

 

Uso racional de antibióticos from Javier González de Dios

Guía ABE y Estudio ABES: mejorar en la selección de antibióticos en Pediatría

Está claro que no todo lo que hacemos lo hacemos tan bien como creemos. Y, en un tema tan común como es el uso correcto y racional de antibióticos, está más que demostrado. 

Eso debieron pensar en el año 2007 los autores de la Guía ABE y en el el años 2012 los autores del Estudio ABES. Y seguro que aplicaron el triple pensamiento: no es posible mejorar lo que no se controla, no es posible controlar lo que no se mide, no es posible medir lo que no se define. 

La Guía ABE es un conjunto de documentos breves que contienen información actualizada sobre enfermedades infecciosas frecuentes en los niños, en los que se hace hincapié en el tratamiento y particularmente en el uso juicioso de los antibióticos de forma empírica. Se incluye un amplio temario de entidades y situaciones clínicas en las que puede estar indicado un tratamiento antibiótico empírico. En este enlace se explica qué es, qué no es, qué se pretende y quiénes son los responsables de la Guía-ABE, una guía apoyada por la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). 

El Estudios ABES es una encuesta (transversal, multicéntrica y de ámbito nacional entre abril y junio 2012) llevada a cabo por el Comité de Medicamentos de la AEP y que tenía los siguientes objetivos: 1) conocer el antibiótico que los pediatras españoles elegirían como primera elección para tratar distintas enfermedades infecciosas pediátricas; 2) comparar los resultados obtenidos con las recomendaciones de las guías clínicas y documentos de consenso actuales; y 3) analizar la adecuación de la práctica clínica a la evidencia científica. 

Aunque el artículo es de obligada lectura, cabe decir que sobre un total de 1.214 respuestas, los tratamientos seleccionados se ajustan en un 85% a las recomendaciones (oscilando entre un 100% en infección osteoarticular y un 43% en neumonía típica con ingreso). Los resultados menos adecuados se obtienen en enfermedades infecciosas en las que no existe un documento de consenso nacional en el momento de realizar la encuesta (73% de adecuación en este caso). Un resumen gráfico se puede revisar en esta presentación. 

Aunque la situación en Pediatría no es desfavorable, se plantea como necesidad continuar con la realización e implementación de documentos de consenso nacionales para el manejo de enfermedades infecciosas pediátricas, por lo que los autores de ambos proyectos proponen que este tipo de encuestas se realicen periódicamente, así como análisis similares en otras áreas de capacitación específicas, incluyendo estudios de prescripción real, para promover el uso racional de todos los fármacos pediátricos en nuestro país. 

Y es así como en el VII Congreso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (6-8 marzo 2014) habrá una Mesa redonda sobre "Uso y abuso de antibióticos". En fin, es claro que no es posible mejorar sin cambiar... y esa es la base de la ponencia en marcha.  Y la Guía ABE y el Estudios ABES si supusieron un cambio (y un paso adelante) respecto al tratamiento de las infecciones en Pediatría y la selección del tratamiento antibiótico empírico.

Antibióticos innecesarios para tantas infecciones autolimitadas...

El pasado día 18 de noviembre se conmemoró el Día Europeo para el Uso Prudente de Antibióticos. Es bien sabido el mal uso y abuso de estos fármacos y las nefastas consecuencias que ello puede conllevar...

La Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), consciente de este hecho, ha creado un nuevo grupo de trabajo, el Grupo de Patología Infecciosa, que comienza su andadura precisamente en estas fechas. Podéis saber todos los detalles concernientes a este nuvo grupo de trabajo en este enlace.

El grupo se estrena con la publicación de una nota de prensa de la que con mucho gusto hacemos difusión desde esta entrada:

Grupo de Patología Infecciosa de la AEPap from Cristobal Buñuel

Queda mucho por hacer en este tema... A nivel poblacional es aún realmente difícil "convencer" a determinados pacientes de que un resfriado común se cura espontáneamente sin necesidad de antimicrobiano alguno. A nivel del personal sanitario, sigue siendo necesario hacer pedagogía, desterrando las malas prácticas de la llamada "medicina defensiva" que muchos colegas adoptan, "disparando" antibióticos para enfermedades que no los merecen. Así que hagamos examen de conciencia y empecemos los propios médicos por aplicarnos el cuento. Sobre nosotros recae la responsabilidad de realizar siempre una prescripción prudente de estos fármacos. De éstos... y de todos los demás.

En busca de una antibioterapia racional en Pediatría

Como ya hemos comunicado en este blog, el día 18 de noviembre se celebra el Día Europeo para el Uso Prudente de Antibióticos, un día para concienciar a ciudadanos y profesionales sanitarios sobre el uso prudente y responsable de los antibióticos. Pero este día debería realizarse a diario, al menos en España, porque atesoramos el dudoso mérito de ser uno de los países de la Unión Europea con mayores tasas de consumo de antibióticos (y eso, pese a que en los últimos años se han intensificado campañas y mensajes que reclaman un uso más prudente y racional. 

De ahí el interés de divulgar un reciente artículo realizado por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría (CM-AEP), por medio de una encuesta a través de la página web de la AEP, un estudio pionero en nuestro país con los siguientes objetivos: conocer el antimicrobiano que los pediatras españoles seleccionarían como primera elección para tratar distintas enfermedades infecciosas pediátricas, comparar los resultados obtenidos con las recomendaciones de guías clínicas y documentos de consenso actuales y analizar la adecuación de la selección empírica de antibióticos en niños a dichas recomendaciones. 

El artículo lleva por título "Uso empírico de antibióticos en niños en España. Resultados de una Encuesta Pediátrica Nacional 2012 (Estudios ABES)" y merece su lectura completa. Resumimos los principales datos: 

Material y métodos: estudio transversal de ámbito nacional, mediante encuesta on-line sobre la selección empírica de antibióticos en niños en distintas enfermedades infecciosas frecuentes (faringoamigdalitis, otitis media, adenitis, neumonía, infección de orina, mengingitis, etc.), enviada por correo electrónico a pediatras socios de la AEp o de sus sociedades de especialidades y regionales, entre abril y junio del 2012. Para considerar la adecuación de las respuestas se tuvieron en cuenta las guías, los documentos de consenso y los protocolos recientes. 

Resultados: se recibieron 1.214 respuestas. Los tratamientos seleccionados se ajustan en un 85% a las recomendaciones. Los resultados menos adecuados se obtienen en enfermedades infecciosas en las que no existe un documento de consenso nacional en el momento de realizar la encuesta (73% de adecuación en este caso). 

De nuevo un estudio de adecuación de la evidencia científica a la práctica clínica. De nuevo, bastante por mejorar..., aunque en esta ocasión no salemos mal parados, pues la elección empírica de antibióticos por parte de los pediatras españoles es bastante adecuada a las guías recientes. Sin embargo, al igual que los autores, opinamos que la interpretación de los datos debe ser crítica, ya que existen aspectos del manejo racional de antibióticos en niños que podrían mejorar en nuestro país. 

Y plantean como necesidad continuar con la realización e implementación de documentos de consenso nacionales para el manejo de enfermedades infecciosas pediátricas, así como la realización de que este tipo de encuestas se realicen periódicamente, con un objetivo final: promover el uso racional de todos los fármacos pediátricos en nuestro país. 

 Genial. Todo nuestro apoyo y nuestra enhorabuena por acciones y trabajos científicos como éste, que no se andan por las ramas y que intentan algo tan sencillo y necesario como ser “la máxima calidad con la mínima cantidad, tan cerca del paciente como sea posible”, para lo cual se precisa una actitud crítica continua.

Iniciativa por una Prescripción Prudente

La vuelta del "megapuente" de la semana pasado ha resultado intenso e intererantísimo. Nuevas iniciativas colaborativas han nacido. Hablaremos hoy de la Iniciativa por una Prescripción Prudente (IPP).

La IPP estáformada por (en orden alfabético) Rafael Bravo Toledo, Cecilia Calvo Pita, Carlos Fernández Oropesa, Enrique Gavilán Moral y Asunción Rosado López.

Iniciativa que se antoja fundamental en una sociedad como la nuestra, parte de la cual hace un uso excesivo de los servicios de salud... con el riesgo que ello conlleva de sometimiento a pruebas diagnósticas y tratamientos innecesarios o incluso perjudiciales.

Es una iniciativa que se basa en unos principios aplicables a la prescripción de fármacos a cualquier edad. La IPP se basa en unos principios que podemos leer en el blog de la iniciativa pero que pasamos a copiaron también aquí (principios de prescripción conservadora):

• Pensar más allá de los medicamentos. Por ejemplo considerar la terapia sin fármacos, pues hay abundante literatura que apoya iniciar con medidas no farmacológicas en casos como la hipertensión, diabetes, insomnio, dolor de espalda, artritis y dolor de cabeza. Cabe también buscar las causas subyacentes tratables, porque ¿podría ser resuelto un trauma ocupacional antes de usar un AINE o un acoso moral antes de prescribir un antidepresivo? Además, también es posible una buena prevención, pues mientras metformina retrasa o previene el desarrollo de DM2, los estilos de vida han demostrado que pueden ser más efectivos. Y el abandono del tabaco salva más vidas que la quimioterapia.
• Practicar prescripciones más estratégicas (diferir el tratamiento no urgente, evitar cambio no justificado de medicamentos, ser prudentes acerca de usos no probados de medicamentos, y comenzar el tratamiento con un solo fármaco nuevo a la vez).
• Mantener una alta vigilancia en relación con los efectos adversos (sospechar reacciones por los fármacos, ser conscientes de síndrome de abstinencia; y educar a los pacientes a anticipar las reacciones).
• Ejercitar la precaución y el escepticismo con los fármacos nuevos (buscar fuentes de información no sesgadas, esperar hasta que los fármacos lleven suficiente tiempo en el mercado; ser escéptico acerca de las variables subrogadas en lugar de los verdaderos resultados en salud; evitar el estiramiento imaginario de las indicaciones; evitar la seducción por una elegante farmacología molecular; tener cuidado con los informes selectivos de los ensayos clínicos). En este punto destacan algunos recientes ejemplos que deben recordar los prescriptores, como: a) el estudio CAST (Cardiac Arryhthmia Suppression Trial), en el que al tiempo que aunque se suprimieron las contracciones ventriculares prematuras con encainida o flecainida, se incrementó el riesgo de muerte prematura; b) el estudio CONCORDE, en el que se mejoraba con zidovudina el recuento de los linfocitos CD4 sin mejorar la supervivencia de pacientes con virus de inmunodeficiencia; c) el estudio CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insuffieicncie) y el estudio CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early Treatment With Epoetin), en los que el aumento de los niveles de hemoglobina con eritropoyetina en pacientes en diálisis se asoció con peores resultados en salud; d) el estudio ENHANCE (Ezetimibe and Simvastatin in Hipercolesterolemia Ehances Atheriosclerosis Regresión), en el cual aunque ezetimiba más simvastatina redujeron el colesterol más que simvastatina sola, al mismo tiempo se mantuvo el mismo espesor de la capa íntima media en ambos grupos de pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigótica; situación similar a lo que sucedió con este tipo de pacientes en el estudio RADIANCE, en el que se comparó torcetrapid más atorvastatina frente a atorvastatina sola; e) el estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), en el que aunque el control intensivo de la hemoglobina produjo menores tasas de hemoglobina glicosilada, al mismo tiempo fue asociado a una mayor muerte cardiovascular que con el control convencional; f) el estudio ILLUMINATE, en el que torcetrapid más atorvastatina produjeron un aumento del colesterol HDL y una reducción del colesterol LDL mejores que atorvastatina sola, pero asociándose con un aumento significativo de la mortalidad total y mortalidad CV; g) los estudios CORONA, GISSY y AURORA, en los que rosuvastatina no se asoció con mejores resultados que placebo en mortalidad total, mortalidad CV y morbilidad CV en pacientes en prevención secundaria, a pesar de significativas reducciones en el colesterol LDL.
• Trabajar con los pacientes para una agenda compartida (y no ceder automáticamente a los fármacos que solicitan; considerar la no adherencia antes de añadir más fármacos al régimen; evitar reiniciar fármacos que no tuvieron éxito previamente; discontinuar el tratamiento con fármacos innecesarios; y respetar las reservas de los pacientes acerca de los fármacos).
• Considerar los impactos más amplios y a largo plazo (sopesar los resultados a largo plazo, y darse cuenta de que la mejora de los sistemas y organización pueden superar los beneficios marginales de los nuevos fármacos).

En este blog nos adherimos a esta IPP al 100%. Los niños a menudo son sometidos a tratamientos innecesarios o de ineficacia probada para determinadas enfermedades. O que son incluso perjudiciales. De ello hemos hablado en este blog en diversas ocasiones y también son muchos los artículos que en "Evidencias en Pediatría" se han dedicado a tratar estos aspectos. Así que adelante con la IPP y os mantendremos informados de los próximos artículos de este proyecto.

Comité de Medicamentos Pediátricos de la AEP

Desde la web de la Asociación Española de Pediatría nos informaron este verano de una buena noticia, que ahora recordamos: la reciente creación del Comité de Medicamentos Pediátricos (CMED-AEP) cuyos objetivos se especifican en un apartado especial, destacando como objetivo primario analizar e informar de la disponibilidad de fármacos pediátricos, considerando la buena práctica clínica, la ética y la situación legal y administrativa de los mismos en nuestro medio.

La composición inicial del CMED-AEP incluye pediatras que por su especialidad y dedicación manejan los fármacos que se utilizan con más frecuencia en pediatría: fármacos de uso hospitalario, fármacos de uso extrahospitalario así como expertos en la situación regulatoria de fármacos. Se añade además un farmacólogo clínico y un pediatra experto en medicamentos que coordinará el grupo. Se contempla además incluir expertos externos para cada actuación o documento cuando fuesen necesarios.

Los medicamentos en Pediatría son un tema de debate continuo. Algunos enlaces de este blog ya han tratado de algunos aspectos relacionados, como los problemas relacionados con los medicamentos en recién nacidos o en situaciones especiales. Ahondano más, queremos destacar una reciente editorial de Anales de Pediatría sobre la importancia de la farmacología clínica en Pediatría.

Los medicamentos y la Pediatría necesitan un campo común. Queremos volver a destacar el objetivo primario del CMED-AEP: "considerar la buena práctica clínica, la ética y la situación legal y administrativa de los medicamentos en España". Desde este blog queremos destacar la importancia de la ETICA, qué implica la ética de la industria, la ética del profesional sanitario, la ética de las sociedades científicas y la ética de las administraciones sanitarias, entre otras. Ojo al dato y aviso al navegante: lo tendremos muy presente y recurriremos a este CMED-AEP cuando desde este blog y desde la revista Evidencias en Pediatria detectemos (que lo detectamos) situaciones anómalas.

Uso de medicamentos en situaciones especiales: demasiado común en Pediatría como para revisar los recientes cambios

La normativa de todos los países establece que los medicamentos, antes de comercializarse, deben ser sometidos a evaluaciones por las agencias reguladoras del medicamento (en España, la AEMPS:), para garantizar la calidad y un balance beneficio-riesgo favorable. Así, las condiciones “normales” de uso serán las reflejadas en la ficha técnica Pero se reconocen 3 situaciones especiales de derogación del principio básico antes mencionado:

1.- Uso compasivo de medicamentos en investigación: uso de estos medicamentos para pacientes fuera de un ensayo clínico y sin alternativas terapéuticas autorizadas
2.- Uso off label: uso de medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas
3.- Medicamentos extranjeros: medicamentos autorizados en algún país de nuestro entorno, pero no disponibles en España por motivos de índole empresarial o de mercado.

Desde el 21 de julio de 2009 ha entrado en vigor el Real Decreto 1015/2009 que regula el uso de medicamentos en situaciones especiales, con la intención de mejorar la situación actual en España. Este Real Decreto se ha analizado en detalle recientemente en Medicina Clínica, tanto en el artículo especial de D. Montero y cols, como en la editorial anexa de C. Avendaño, ambas autores miembros de la propia AEMPS. Ajustar la legislación para proteger la salud del ciudadano sin obstaculizar el empleo juicioso de medicamentos en situaciones especiales (algo demasiado habitual en la intervención terapéutica en la infancia) no es tarea fácil. Las principales aportaciones de este Real Decreto son:

-Delimita procedimientos específicos
-Establece las responsabilidades
-Simplifica el procedimiento de acceso a medicamentos en situaciones especiales (“uso compasivo” o “medicamento extranjero”)
-Refuerza las garantías de seguridad
-Aporta equidad en el acceso a medicamentos en investigación
-Aporta garantías de información y transparencia

En conclusión, un sistema menos burocratizado, con reducción de los requerimientos administrativos y mayor reconocimiento del papel del profesional sanitario.

Guía ABE. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

En la red es posible encontrar recursos altruistas y prácticos para el pediatra, trabaje en atención primaria o en el hospital. Uno de ellos es la "Guía ABE. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico".

Coordinada por Ángel Hernández Merino, la Guía ABE constituye para muchos una fuente de obligada consulta a la hora de escoger un antibiótico para cualquier infección ediátrica.


Como consta en la propia Guía, sus objetivos son:

1. Principales:
a. Promover el uso racional de los antimicrobianos en la población infantil.
b. Aportar una herramienta práctica de uso sencillo de apoyo en la práctica pediátrica diaria. Se trata
de una ayuda para afrontar la evaluación y la prescripción del tratamiento antimicrobiano empírico
iniciales. Quedan por tanto al margen muchos aspectos del diagnóstico y seguimiento posterior de
los pacientes.

2. Secundarios:
a. Incrementar la interrelación y coordinación entre los niveles de la pediatría en atención primaria
(AP) y hospital, los pediatras en formación (residentes) y otros médicos responsables de la salud
infantil.

La "población diana" de la Guía son "Pediatras de AP, urgencias hospitalarias, residentes de Pediatría, médicos de urgencias prehospitalarias, y médicos generales o de familia que atienden niños.".

El índice de la Guía puede consultarse aquí, y es fácil comprobar, de un vistazo rápido, el indudable interés de los temas tratados. Periódicamente se actualizan los capítulos y se añaden nuevos, siempre basándose en las mejores evidencias disponibles, e indicando la fecha de actualización.

Gracias a todos los que haceis posible esta guía, de parte de un usuario habitual de la misma.