Actualizaciones de la Cochrane Neonatal sobre el uso de metilxantinas en la prematuridad

La Colaboración Cochrane es un referente sobradamente conocido y reconocido en el mundo de la MBE. De los 50 Grupos Colaboradores de Revisión. aquéllos relacionados con la peri-neonatología (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group y Cochrane Neonatal Group) ocupan un lugar preponderante, tanto por el número de revisiones sistemáticas (RS) volcadas, como por el rigor y grado de actualización.

Dos actualizaciones acaban de publicarse en Cochrane Neonatal Group sobre el uso de las metilxantinas en la apnea de la prematuridad, tanto en su vertiente profiláctica como en su vertiente terapéutica. Ambas RS están lideradas por Henderson-Smart, referente y máximo hiperproductor del Cochrane Neonatal Group (y lider indiscutible en el núcleo de productividad en las zonas de Bradford), tal como confirmamos en un análisis bibliométrico previo. Estas RS actualizan las versiones previas aparecidas a principio de los años 2000.

- En el artículo sobre prevención se concluye: The results of this review do not support the use of prophylactic caffeine for preterm infants at risk of apnoea.Any future studies need to examine the effects of prophylactic methylxanthines in preterm infants at higher risk of apnoea. This should include examination of important clinical outcomes such as need for IPPV, neonatal morbidity, length of hospital stay and long term development.

- En el artículo sobre tratamiento. se concluye: Methylxanthine is effective in reducing the number of apnoeic attacks and the use of mechanical ventilation in the two to seven days after starting treatment. Caffeine is also associated with better longer term outcomes. In view of its lower toxicity, caffeine would be the preferred drug for the treatment of apnoea. Estos datos se solapan con la entrada que realizamos recientemente sobre las "3B" de la cafeína en la apnea de la prematuridad.

Simultáneamente el mismo autor también actualiza otra RS sobre el uso de metilxantinas en la extubación de prematuros, en la que se concluye: Methylxanthines increase the chances of successful extubation of preterm infants within one week of age. Important neurodevelopmental outcomes are improved by methylxanthine therapy. In any future trials, there is a need to stratify infants by gestational age (a better indicator of immaturity than birth weight). Caffeine, with its wider therapeutic margin, would be the better treatment to evaluate against placebo.

Una nueva prueba de la vitalidad del Cochrane Neonatal Group. En fin, como dice el refrán: "no querías leche (con cafeína)..., pues taza y media".

Las “3B” de la cafeína en la apnea de la prematuridad

El Caffeine for Apnea of Prematurity Trial Group (CAP) es un estudio multicéntrico (de Canadá, Australia, Europa, Israel y Estados Unidos) que viene desarrollando sus investigaciones desde hace más de 5 años. El mayor impacto se ha traducido en los resultados del ensayo clínico multicéntrico sobre la utilización de cafeína en prematuros <>ensayo clínico ha sido publicado en NEJM en dos partes:

-En el año 2006 se presentaron los datos de seguridad y eficacia a corto plazo (antes del alta hospitalaria), con unos resultados esperanzadores respecto a la reducción en la incidencia de displasia broncopulmonar (OR ajustada: 0,63, IC 95% 0,52 a 0,76, p=0,001)) y en un análisis post-hoc se aprecia también se precisa menos intervención para el conducto arterioso persistente, tanto médica (OR: 0,67, IC 95%: 0,55 a 0,81) como quirúrgica (OR: 0,32, IC 95%: 0,22 a 0,45). Sobre las fortalezas y debilidades de este potente ensayo clínico tuvimos oportunidad de comentarlo en Evidencias en Pediatría.

-En el año 2007 se presentaron los verdaderos objetivos primarios del ensayo, que no eran otros que los efectos a largo plazo (una variable compuesta de muerte, parálisis cerebral, retraso del neurodesarrollo, sordera y ceguera a la edad corregida de 18-21 meses). También los resultados resultaron esperanzadores: mejoría de la tasa de supervivencia sin retraso en el neurodesarrollo (OR ajustada: 0,77; IC95% 0,64 a 0,93; p=0.008).

Este mismo grupo CAP acaba de publicar en el año 2010 en Pediatrics el estudio de evaluación económica retrospectivo aprovechando los datos del ensayo clínico, cuyas características son: análisis de coste-efectividad, con perspectiva del tercer pagador, horizonte a 18-21 meses, tasa de descuento del 3% y análisis de sensibilidad. Los resultados son claros: el grupo de intervención con cafeína siempre es dominante respecto al grupo placebo con un ahorro de costes de 9039$ (IC95% 14749 a 3375, p=0,014).

Dos aspectos interesantes destacamos en este estudio:
1) El interés de los ensayos clínicos que incorporan un estudio de evaluación económica (en inglés se les conoce como piggy-back clinical trials). La principal ventaja de las evaluaciones económicas incorporadas a los ensayos clínicos deriva del rigor científico del propio método, que permite obtener resultados con una alta validez interna. Ahora bien, para mantener esta fortaleza se deben diseñar para recoger prospectivamente información clínica y económica, mediante la inclusión de un apartado de utilización de recursos sanitarios. La debilidad parcial del estudio de Pediatrics es su carácter retrospectivo.

2) Los dos ensayos clínicos iniciales del grupo CAP nos indicaban que la cafeína es buena y bonita, tanto a corto como a largo plazo, en el manejo de la apnea del gran prematuro. Ahora el estudio de evaluación económica nos confirma que es barata: el impacto económico que refleja este estudio convierte a la cafeína en una de las intervenciones más coste-efectivas de las valoradas en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

He ahí las “3B” de la cafeína: buena, bonita y barata.