Tratamiento de la neumonía complicada en la infancia

El derrame y el empiema pleurales son complicaciones ocasionales de la neumonía en niños cuya prevalencia ha aumentado en los últimos años, o cuanto menos se mantiene como un problema relevante en nuestra práctica clínica. Los derrames pequeños no requieren procedimientos invasivos para su diagnóstico y manejo, y responden bien al tratamiento exclusivo con antibióticos. Pero el tratamiento de derrames grandes, organizados y purulentos (fase fibropurulenta) continúa siendo objeto de controversia, habiéndose descrito varios abordajes que van del tratamiento conservador con antibióticos a la inserción de un tubo torácico u otras intervenciones quirúrgicas, sobre todo la videotoracoscopia. La mayoría de las guías consideran que el derrame pleural paraneumónico complicado (DPC) no debe tratarse solamente con antibióticos y recomiendan el drenaje; sin embargo, algunas instituciones han observado buenos resultados en muchos de los niños afectados sin necesidad de recurrir a la inserción de un tubo torácico o la cirugía, lo que sugiere que puede ser conveniente un abordaje más individualizado. 

Y desde la sección de Neumología y Alergia Pediátrica de nuestro Hospital General Universitario Dr. Balmis de Alicante, una de las líneas de trabajo e investigación ha sido el tratamiento más conservador de la neumonía complicada en la infancia. Nuestro hospital es el centro de referencia para una población de casi 250.000 niños menores de 15 años cuando se requieren cuidados intensivos o cirugía pediátrica y desde el año 2010, y a resultas de nuestra experiencia y de alguna publicación al respecto, pasamos de nuestra adherencia anterior a las guías acreditadas, que conllevaba el drenaje de casi todos los casos de DPC, a un manejo más conservador e individualizado. 

Y sirva como resumen de todo lo anterior la reciente sesión presentada por el Dr. Luis Moral, investigador principal de esta línea de trabajo, en el contexto de las sesiones de nuestro instituto de investigación ISABIAL.  La presentación se puede revisar en este enlace y la sesión en el video que compartimos debajo, grabado por ISABIAL. 

Resumo las conclusiones de esta línea de trabajo alrededor del tratamiento de la neumonía complicada en la infancia: 

- El tratamiento del empiema en niños sigue siendo motivo de controversia. 

- La escasez de ensayos clínicos y la indefinición de lo que se considera un fallo terapéutico siguen permitiendo una excesiva variabilidad de la práctica. 

- Ningún ensayo ha comparado el drenaje con el tratamiento no invasivo. 

- Todavía no se ha considerado la calidad percibida y la satisfacción del paciente entre los objetivos del tratamiento. 

- Hay otras muchas lagunas en el conocimiento: tipo y duración del tratamiento antibiótico, utilidad de los corticoides… 

- El gran reto es poder determinar precozmente el tratamiento óptimo para cada paciente. 

Y un colofón en busca de la medicina apropiada (la conjunción de los mejor de la Medicina basada en la evidencia – investigación – y de la Evidencia basada en la medicina – práctica clínica -) es que el principio de “menos es más” en el tratamiento de la neumonía complicada en la infancia hemos obtenido buenos resultados, evitando drenajes y terapias invasivas en una mayoría de nuestros DPC.

Tratamiento del derrame paraneumónico y empiema en edad pediátrica: en busca del menos es más

 

No es nuevo que uno de los problemas fundamentales del tratamiento del derrame paraneumónico y empiema en la edad pediátrica es escoger entre las diversas modalidades terapéuticas disponibles es la ausencia de estudios comparativos entre ellas. Algunos autores son más conservadores y solo recomiendan tratamiento antibiótico en todos los derrames paraneumónicos, argumentando que incluso los derrames muy purulentos y con tabicaciones pueden resolverse sin drenaje. Pero para la mayoría de los autores el tubo pleural se plantea en el derrame pleural en fase exudativa, y el desbridamiento quirúrgico parece necesario en la fase organizativa. Es en la fase fibropurulenta en donde existe la mayor controversia en la literatura en lo relativo a su manejo: mientras algunos autores defienden la combinación de antibióticos con drenaje mediante tubo pleural ± fibrinolíticos, otros autores consideran recomendable el abordaje quirúrgico precoz mediante desbridamiento por medio de torascocopia o decorticación por toracotomía. 

Hay distintos acercamientos al tratamiento, y la propuesta de clasificación hecha por Ligth constituye una de las mejores aproximaciones al tratamiento de estos pacientes, tanto en la categorización del derrame paraneumónico (en 7 clases) como en la propuesta de protocolo de tratamiento (antibióticos, drenaje, fibrinolíticos, toracoscopia o decortización). 

Por ello, el estudio liderado desde nuestra sección de Neumología Pediátrica, con la colaboración de otros ocho hospitales de la provincia de Alicante, en el que se revisan todos los derrames paraneumónicos ocurridos durante nueve años (318), extrae dos conclusiones de interés: 1) que el tamaño del derrame paraneumónico está fuertemente correlacionado con su gravedad y con el tiempo de estancia hospitalaria; 2) que la mayoría de los pacientes pueden tratarse solo con antibióticos (con una importante reducción del drenaje pleural y otros tratamientos). 

Os dejamos el enlace al artículo recientemente publicado en la revista Frontiers in Pediatrics: "Population-Based Cohort of Children With Parapneumonic Effusion and Empyema Managed With Low Rates of Pleural Drainage". Lógicamente este estudio observacional, que plantea de nuevo – con amplia y duradera experiencia – un manejo más conservador del derrame paraneumónico y empiema, debe ser contrastado con un estudio experimental. Pero reabre el camino al Menos es más, movimiento bien conocido en este siglo XXI y que, junto con el de Elegir sabiamente, forman parte de este entorno conocido como Medicina Apropiada (y que complemente el de la Medicina Basada en la Evidencia). 

Guía de práctica clínica sobre el manejo de la infección pleural en niños

Los pediatras que tenemos alrededor de 50 años ya posiblemente recordamos - o así lo recuerdo yo al menos - que, cuando éramos residentes, las neumonías no eran tan "agresivas" como lo son ahora. No había tantos derrames y empiemas pleurales como sucede en la actualidad. ¿Causas? Las ignoro, aunque existen diversas teorías y especulaciones.

Pero el hecho es ese: la incidencia de la infección pleural en niños se ha incrementado. Conscientes de este hecho, la Bristish Thoracic Society (BTS) ha promovido, desarrollado, revisado y publicado una guía de práctica clínica sobre el manejo de la infección pleural en niños. Publicada en la revista "Thorax", la referencia es la siguiente:

• BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax 2005;60:i1-i21.

Es de 2005 pero revisada en 2011 y con recomendaciones que siguen plenamente vigentes.

Desarrollada según la metodología propuesta por SIGN, el acceso a la guía, actualmente, es libre y gratuito.

Se trata de una guía muy necesaria y que sin duda resultará de enorme utilidad para todos los pediatras hospitalarios.