Recomendaciones de seguimiento del prematuro tardío

Hace una semana compartíamos el Protocolo de seguimiento para el recién nacido menor de 1500 g o menor de 32 semanas de gestación recientemente publicado por la Sociedad Española de Neonatología (SENeo) con la colaboración de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) y la Red de Salud Materno Infantil y Desarrollo (red SAMID). Y hoy compartimos un documento coetáneo de las dos sociedades previas, SENeo y AEPap, bajo el título de "Recomendaciones de seguimiento del prematuro tardío". 

Porque la prematuridad continúa siendo la primera causa de morbimortalidad neonatal e infantil, y constituye uno de los problemas de salud más importantes de la sociedad, especialmente en la más industrializada. La población de prematuros tardíos (PT), que incluye a los niños nacidos entre las 34 y 36 + 6 semanas de edad gestacional (SEG), representa el 70-74% de todos los prematuros y, de manera general, no se ha incluido en la mayoría de los protocolos y/o recomendaciones de seguimiento para niños prematuros. Esto es debido a que durante muchos años los PT han sido manejados como si de recién nacidos a término (RNT) se tratasen, lo que ha llevado al desconocimiento de su evolución a largo plazo. 

Sin embargo, este grupo de prematuros ha sido objeto de múltiples estudios en la última década, dejando constancia de que se trata de niños con un desarrollo diferente al de los RNT, por lo que no están exentos de presentar secuelas a largo plazo. La mayor incidencia de patología que presentan los PT al ser comparados con los RNT no se limita exclusivamente al periodo neonatal, si no que continua siendo mayor durante la infancia, con unas mayores tasas de rehospitalización y consulta a los Servicios de Urgencias, un mayor riesgo de infecciones, de fallo de medro, de problemas respiratorios y de trastornos del neurodesarrollo4. La mortalidad infantil también aumenta entre los PT, siendo 2-3 veces mayor que la de los RNT. Tampoco debemos olvidar que los costes medios de salud de los PT doblan los de los RNT. 

Debemos ser conscientes de que el riesgo de secuelas en la mayoría de los casos va a ser menor que el de aquellos de menor edad gestacional, pero no por ello lo debemos desestimar. Nuestro objetivo debe ser poder realizar diagnósticos e intervenciones precoces, principalmente a nivel del neurodesarrollo, que multiplicarán la probabilidad de buena evolución (o que incidirán seguro en una mejor evolución). 

Un tema de gran interés y sobre el que estamos desarrollando una Tesis Doctoral junto con la Universidad de Valladolid.

El protocolo completo se puede revisar en este enlace.

Protocolo de seguimiento para el recién nacido menor de 1500 g o menor de 32 semanas de gestación

La Sociedad Española de Neonatología (SENeo), con la colaboración de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) y la Red de Salud Materno Infantil y Desarrollo (red SAMID) acaba de publicar el Protocolo de seguimiento para el recién nacido menor de 1500 g o menor de 32 semanas de gestación. El documento no es nuevo, pues desde hace muchos años disponíamos de su versión en el grupo PrevInfad, pero ahora llega esta versión ampliada de 98 páginas y colaborativa. 

Un documento necesario, por su metodología y por su utilidad, y donde las claves las podemos recoger en el resumen de su prólogo y objetivos. 

Los avances de la Neonatología en las últimas décadas han conseguido disminuir significativamente la mortalidad de los niños nacidos con peso menor de 1500 g o con una edad gestacional menor de 32 semanas. Dado el mayor riesgo de discapacidad en estos recién nacidos, el seguimiento tras el alta se considera una actividad crucial de los cuidados neonatales. 

A pesar de todo ello, se reconoce que en general faltan guías clínicas o protocolos consensuados a nivel nacional para estandarizar el seguimiento de estos niños. Solo hay un estudio con diseño de ensayo clínico que compara el resultado en salud de niños prematuros que acuden a una consulta de seguimiento con un acceso limitado para las familias con otro grupo que puede acudir a la consulta de seguimiento siempre que los padres lo requieran y que además está coordinado con los pediatras de Atención Primaria para la atención de los procesos agudos. Los niños de este último grupo, que recibieron un mayor apoyo tanto para la atención de los procesos crónicos como agudos, precisaron menos días de ingreso en Cuidados Intensivos durante el primer año de vida y tuvieron menos episodios de procesos potencialmente letales. 

Se considera que la edad mínima de seguimiento son los 2 años de edad corregida. Aunque también se asume que de esta forma se detecta principalmente la discapacidad moderada/grave y que queda sin identificar y en muchos casos sin orientar, mucha de la patología que se muestra de forma más tardía en estos niños y que tiene que ver fundamentalmente con los aspectos emocionales, del comportamiento y del aprendizaje. Además, los hallazgos que se encuentran a los 2 años se van modificando a lo largo del tiempo, como demostró Ment en relación con el desarrollo verbal. Por tanto, sería deseable que los programas de seguimiento se desarrollen para prestar atención hasta los 5-7 años de edad o incluso hasta el final de la edad pediátrica.  

Por todos los motivos anteriormente expuestos y dado que, como ya se ha referido, no hay protocolos nacionales disponibles sobre seguimiento de estos recién nacidos más vulnerables, es importante disponer de una guía de acciones comunes que busca estandarizar las actividades según los criterios de buena práctica.

Los objetivos de este protocolo son:

• Determinar y estandarizar las evaluaciones que se deberían realizar a los niños menores de 1500 gramos y/o menores de 32 semanas de gestación incluyendo, en los posible, prácticas basadas en pruebas.

• Favorecer la coordinación entre Atención Primaria y las consultas de seguimiento de los hospitales.

• Proporcionar un instrumento de guía útil para los profesionales.

• Definir una serie de indicadores sencillos, que permitan conocer el grado de implantación del protocolo en distintos centros y comunidades autónomas con el objetivo final que todos los niños puedan disponer de los mismos recursos.

El protocolo completo se puede revisar en este enlace.
Un protocolo que existe el compromiso de ser revisado periódicamente por sus autores. 

Alteraciones del neurodesarrollo en prematuros: seguimiento y tratamiento

Dado el incremento en el número de niños prematuros (esencialmente los menores de 1.500 g) que sobreviven y la frecuencia de deficiencias motoras, psíquicas sensoriales, emocionales y del comportamiento descrita en ellos, resulta de importancia crucial (desde el punto de vista sanitario, social y económico) poner en práctica estrategias que puedan mejorar la evolución de estos niños que han nacido demasiado pronto y demasiado pequeños. 

Las recomendaciones generales que se han enumerado como correctas para intentar una mejor prevención y tratamiento de la prematuridad son: 

1. Atención prenatal adecuada y universal. 

2. Apoyo a la investigación perinatal de las causas y la prevención del parto prematuro, de las enfermedades neonatales y de su asistencia sanitaria. 

3. Seguimiento de los niños con peso menor de 1.500 gramos al nacer, con programas sistematizados y equipos multidisciplinarios, hasta la edad escolar. 

4. Apoyo a las familias para que acepten y comprendan mejor la evolución de su hijo. 

5. Atención especializada a los niños en los que se detecte una deficiencia psíquica, motora o sensorial. 

6. Apoyo escolar en los niños con dificultades del aprendizaje. 

7. Desarrollo de programas de investigación que impliquen a profesionales de distintos ámbitos para mejorar el conocimiento sobre la evolución de estos niños. 

Con los programas de seguimiento se intenta proporcionar una atención integral al niño, con tres objetivos esenciales: 1) Identificación precoz y tratamiento de los problemas de salud; 2) Apoyo a la familia y 3) Registro de información e investigación clínica. 

Uno de los problemas más importantes en los recién nacidos prematuros (especialmente los menores de 1.500 gramos) son las alteraciones del neurodesarrollo, su seguimiento y tratamiento. Sobre este tema crucial versará el curso "Seguimiento neurológico y tratamiento multidisciplinar de las alteraciones del neurodesarrollo en el recién nacido prematuro" que tendrá lugar en el en el Hospital Universitario La Paz en Madrid los días 2 y 3 de Noviembre de 2012. 

El curso está dirigido a neonatólogos, pediatras, neuropediatras, rehabilitadores, fisioterapeutas etc y, en general, a todos los profesionales interesados en el diagnóstico neurológico y el seguimiento neuroevolutivo de los recién nacidos prematuros. 

Los objetivos del curso son, el proporcionar los conocimientos y habilidades necesarias para: 

-Identificar precozmente a aquellos recién nacidos prematuros que presentan o están en riesgo de presentar alteraciones en su desarrollo neurológico 

-Vigilar la evolución del neurodesarrollo de estos niños tras el alta hospitalaria, conocer las desviaciones del desarrollo normal frente al patológico para establecer las estrategias de intervención más adecuadas. 

-Facilitar el intercambio de conocimientos entre todos los profesionales del equipo multidisciplinario implicados en la atención a estos niños, para avanzar hacia una mayor calidad asistencial. 

Toda la información y programa del curso lo podéis revisar en su página web. 

Nosotros estaremos allí y clausuraremos el curso con la ponencia "Evidencia científica de las terapias rehabilitadoras utilizadas en el seguimiento del recién nacido prematuro con alteraciones en el neurodesarrollo". En cualquier caso, y como comentamos hace casi un año, en Neonatología los prematuros son mucho más que estrellas de cine. 

Y de ahí toda nuestra atención...  y la atención de la población general a los niños prematuros. Quizá por ello, el vídeo que realizamos el año pasado para el Día Europeo del Niño Prematuro (17 de noviembre) ya ha sido visto por casi 25.000 personas en 9 meses.