Nirsevimab y prevención de bronquiolitis en lactantes nacidos a término: diferentes puntos de vista

Desde el Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (CT-PBE) son bastantes los archivos valorados críticamente que hemos publicado en Evidencias en Pediatría sobre el uso de anticuerpos monoclonales frente al virus respiratorio sincitial (VRS) a lo largo de estos años. 

a) Sobre palivizumab. 

Una historia que acaba de cumplir sus bodas de plata, desde el primer (y único) ensayo clínico de palivizumab en prematuros en el año 1998 (luego llegaría un único ensayo clínico en lactantes con cardiopatías congénitas en el año 2003). 

González de Dios J, Ochoa Sangrador C, Balaguer Santamaría A. La profilaxis frente al virus respiratorio sincitial con anticuerpos monoclonales (palivizumab) en cardiopatías congénitas: revisión sistemática de la eficacia, efectividad, eficiencia y seguridad. Evid Pediatr. 2007;3:23. 

González de Dios J, Ochoa Sangrador C. La inmunización con palivizumab frente al virus respiratorio sincitial solo es coste-efectiva en prematuros con displasia broncopulmonar y en los meses de alto riesgo de la infección. Evid Pediatr. 2010;6:81. 

González de Dios J. Balaguer Santamaría A, Nuevas sombras en los estudios de coste-efectividad del palivizumab frente al virus respiratorio sincitial. Evid Pediatr. 2013;9:13. 

Ochoa Sangrador C, González de Dios J. Para evitar un episodio de sibilancias en prematuros tardíos se requieren más de seis dosis de palivizumab. Evid Pediatr. 2013;9:42. 

Moral Gil L. Implicación del virus respiratorio sincitial en las bronquitis recurrentes del lactante y su posible prevención. Evid Pediatr. 2013;9:52.

Ochoa Sangrador C, Andrés de Llano JM. El palivizumab no parece tener efecto a largo plazo sobre la función pulmonar. Evid Pediatr. 2016;12:30. 

De Manuel Gómez C, Gimeno Díaz de Atauri A. En prematuros con edad gestacional menor de 29 semanas. el palivizumab no mejora los resultados de salud respiratoria en la adolescencia. Evid Pediatr. 2020;16:47. 

b) Sobre motavizumab 

Su historia fue corta, pues ante los resultados se suspendieron la investigación y su comercialización. 

Ochoa Sangrador C, González de Dios J. El motavizumab no es eficaz como tratamiento de las bronquiolitis por virus respiratorio sincitial. Evid Pediatr. 2014;10:48. 

c) Sobre nirsevimab 

El primer ensayo clínico se publicó en 2020, referido a prematuros. A partir de ahí, se han aumentados sus indicaciones a prematuros tardíos y a recién nacidos a término, y ya fue motivo de un archivo valorado críticamente. 

Ochoa Sangrador C, Balaguer Santamaría A, González de Dios J. Nirsevimab previene infecciones por virus respiratorio sincitial en lactantes a término, pero no están claros su beneficio clínico ni su eficiencia. Evid Pediatr. 2022;18:17. 

 Alrededor de este último, ya realizamos una entrada en el blog en mayo de 2022 bajo el título de “VRS y anticuerpos monoclonales: las indicaciones importan, también con nirsevimab”, y cuya lectura aconsejo para contextualizar y actualizar este post de hoy. 

Y con motivo del último calendario de vacunaciones 2023 (ahora denominado de inmunizaciones) publicado por el Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP), en el que se expresa que “el CAV-AEP recomienda nirsevimab en todos los recién nacidos y lactantes menores de seis meses y su administración anual a niños menores de dos años con enfermedades subyacentes que aumenten el riesgo de infección grave por VRS”, acabamos de publicar una Evidentia Praxis sobre el tema (que viene a ser una revisión sistemática y valoración crítica de todas las pruebas científicas alrededor de una pregunta clínica estructurada, que aquí corresponde a “En lactantes nacidos a término sanos, ¿es nirsevimab eficaz y seguro para prevenir bronquiolitis por virus respiratorio sincitial?”. Y dado que nuestro punto de vista difiere en el momento de tomar esta decisión de uso generalizado de este nuevo anticuerpo monoclonal, hemos solicitado al CAV-EP el Comentario asociado oportuno. 

En este enlace se puede revisar la Evidentia Praxis realizada por miembros del CT-PBE y en este otro enlace el Comentario asociado solicitado al CAV. Estos dos artículos también se han publicado en Revista de Pediatría de Atención Primaria (ver 1 y 2). Recomendamos la lectura detenida de ambos documetos y que cada lector valore el planteamiento, metodología de trabajo, conclusiones y reflexión al respecto. Sea como sea, desde algunas Comunidades Autónomas ya se ha decidido la aplicación universal del nirsevimab a todos los lactantes en la siguiente campaña. 

- La reflexión final desde el Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia es: “Pero, ¿tenemos ya suficiente información para hacer una recomendación? ¿es ya el momento para extender su uso universal? Si tenemos en cuenta la carga de enfermedad y la potencial gravedad de las bronquiolitis encontramos argumentos a favor. Pero si consideramos las limitaciones de la evidencia disponible y la conveniencia de conocer los resultados de otros estudios en marcha, la urgencia de la decisión queda cuestionada, por lo que parece prudente esperar para hacer recomendaciones” (el entrecomillado corresponde al final del artículo). 

- La reflexión final desde el Comité Asesor de vacunas es: “La pregunta es: ¿seremos los pediatras españoles los que nos ceguemos a la evidencia que ebulle desde todos los ámbitos y nos resistiremos a aceptar el uso de nirsevimab, un producto avalado por la EMA, con la eterna y rancia excusa de que no tenemos certeza absoluta de su efectividad, colocándonos de nuevo en el vagón de cola de la política de inmunizaciones de Europa? Desde el CAV-AEP creemos que no es de recibo esperar más para recomendar sistemáticamente su uso en lactantes menores de 12 meses que viven en España cuando es cuestión de tiempo que demuestre el valor que ya reflejan los estudios actualmente disponibles” (el entrecomillado corresponde al final del artículo). 

Ambos comités estamos de acuerdo en la necesidad de encontrar herramientas preventivas frente al VRS. Pero nuestro punto de vista difiere en el momento de llevar a cabo una indicación universal con nirsevimab a todos los lactantes en base a la evidencia científica disponible y bajo el principio de prudencia, preconizando la prevención cuaternaria (porque siempre hemos defendido la contención como un imperativo bioético). Ha sido nuestra forma de trabajo durante más de dos décadas y lo hemos aplicado a cualquier intervención (diagnóstica, terapéutica o preventiva), y así también lo hemos aplicado en nuestro análisis a este anticuerpo monoclonal. 

Aunque algunas administraciones ya han tomado la decisión respecto a este producto, es bueno que el profesional sanitario conozca los diferentes puntos de vista. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud acaba de publicar en este mes de julio el documento "Recomendaciones de utilización de nirsevimab frente a virus respiratorio sincitial para la temporada 2023-2024", donde se han valorado tres posibles estrategias de introducción de nirsevimab desde una perspectiva de salud pública: la administración a población infantil con alto riesgo de enfermedad grave por VRS, la administración a menores de 6 meses al inicio o durante la temporada de VRS o la administración a la población menor de 12 meses al inicio o durante la temporada de VRS. Así mismo se ha valorado la administración en el hospital, en los centros de atención primaria o en ambos. También se indica que en el momento actual no se dispone de un estudio de evaluación económica con datos de nuestro país y que estas recomendaciones deberán revisarse para la temporada siguiente a la 2023-2024, de manera que se tengan en cuenta otras estrategias y medidas preventivas que están en evaluación por las agencias reguladoras y que estarán próximamente disponibles.

Cine y Pediatría (707) La trilogía Madre e hijo de J.A. Bayona

 

El número tres parece ser bastante común entre directoras y directores de cine para contar una historia o desarrollar una temática. El séptimo arte está lleno de míticas trilogías como El Padrino de Francis Ford Coppola o El Señor de los Anillos de Peter Jackson, fundamentadas en conocidas novelas. Y con decenas de trilogías relacionadas con una temática particular, como La trilogía de El secreto de vivir de Frank Capra, la trilogía de La guerra de Roberto Rossellini, la trilogía de Nokiro de Yasujiro Ozu, la trilogía de La condición humana de Masaki Kobayashi, la trilogía de La incomunicación de Michelangelo Antonioni, la trilogía del Silencio de Dios de Ingmar Bergman, la trilogía sobre La búsqueda de la verdad de Luis Buñuel, la trilogía Qatsi de Godfrey Reggio, la trilogía de Koker de Abbas Kiarostami, la trilogía de Las fronteras de Theo Angelopoulos, la trilogía de Los tres colores de Krzysztof Kieslowski, la trilogía de La psicosis de David Lynch, la trilogía Before de Richard Linklater, la trilogía de La depresión de Lars Von Trier, la trilogía sobre El poder de Aleksadr Sokurov, la trilogía de La existencia de Roy Andersson o la trilogía de La venganza de Park Chan-wood, entre otros. 

Y a esta apasionante lista de trilogías de cine desde muy distintas filmografías, llega desde España la trilogía Madre e hijo de Juan Antonio Bayona. Una trilogía con historias - como le ocurre a muchas otras trilogías - que no se relacionan entre sí, pero que comparten el mismo tema, en este caso la relaciones madre e hijo. Todo comenzó, apadrinado por Guillermo del Toro (y tras un encuentro en el Festival de Sitges), con su ópera prima, El orfanato (2007), y le siguieron Lo imposible (2012) y Un monstruo viene a verme (2016). Tres películas de diferentes géneros, pero todas ellas con éxito de crítica y público, multipremiadas y con rasgos muy característicos de este gran director barcelonés que comenzó su carrera dirigiendo comerciales y vídeos musicales. Tal fue el éxito de esta circunstancial trilogía que, a continuación, dio el gran salto a Hollywood, pues Universal Studios le ofreció la dirección de Jurassic World: El reino caído (2018), la segunda película de la saga. 

- El orfanato (2007) 

Película de terror fantástico, incluida en el subgénero de casas encantadas. Los protagonistas principales son Laura (Belén Rueda) y su hijo Simón (Roger Princep). Laura fue una niña adoptada, y ahora, ya adulta, regresa con su familia a ese orfanato abandonado en el que creció en su infancia, y con el propósito de abrir una residencia para niños discapacitados. Entre las paredes del viejo caserón (en realidad una villa colonial en el pueblo de Llanes), comienza a vivir con su marido y su hijo. Y en este ambiente Simón comienza a describir unos amigos imaginarios, seis en concreto, pero con el protagonismo de Tomás (quien lleva siempre un saco en la cabeza para tapar su malformación craneal), y se deja arrastrar por la imaginación, la fantasía y el temor (“Yo no voy a ser mayor, yo no voy a crecer, como mis nuevos amigos” o “¿Con cuántos años te vas a morir?”, le pregunta a su madre), y que alimenta también con la lectura de Peter Pan, todo un guiño al final de la película. El niño acabará descubriendo que también es adoptado y descubriremos que es portador del virus de la inmunodeficiencia humana. 

Tras la desaparición de Simón, se recurre a todos los medios de búsqueda, también al espiritismo, y así le dice la médium: “Usted oye, pero no escucha. No se trata de ver para creer, sino de creer para ver. Crea. Entonces verá”. Y con el juego “Un, dos, tres, toca la pared”, llegamos a un final en que nos nuestra como esta madre e hijo se asemejan a Wendy y Peter Pan, y terminan junto a los niños perdidos. 

El orfanato fue un deslumbrante debut, gran triunfador en su año de los Goya con 14 nominaciones y 7 premios (incluyendo mejor director novel y mejor guion). 

- Lo imposible (2012) 

Drama basado en hechos reales (que rememora el tsunami que tuvo lugar a finales del año 2004 y que sacudió gran parte de la costa del sudeste asiático) y que es la historia de supervivencia que tuvo que vivir la familia española formada por María, Quique, Lucas, Tomás y Simón. 

Aquella mañana del fatídico 26 de diciembre, mientras toda la familia se encuentra en la piscina del complejo a orillas del mar, un tremendo tsunami cambia la vida de esta familia y la vida de millones de personas. Aquí los protagonistas principales son María (Naomi Watts) y su hijo Lucas (Tom Holland), quienes son arrastrados por el agua y luchan por sobrevivir y reencontrarse con el resto de la familia. 

La producción es excelente y los efectos especiales impresionantes (las escenas principales del tsunami fueron grabados en los extintos estudios Ciudad de la Luz de Alicante), y fue la gran triunfadora de los Goya con 14 nominaciones y 5 premios (incluyendo mejor director), y también le valió a Naomi Watts una nominación al Óscar a mejor actriz. 

- Un monstruo viene a verme (2016) 

Película fantástica, basado en la novela de Patrick Ness, y que cierra esta trilogía fusionando sus dos únicas (y exitosas) películas previas, aunado el misterio de El orfanato y los efectos especiales de Lo imposible.Los protagonistas principales son Mum (Felicity Jones) y su hijo Connor (Lewis MacDougall). 

Tras la separación de sus padres, Connor, un chico de 12 años, tendrá que ocuparse de llevar las riendas de la casa, pues su madre está enferma de cáncer. Así las cosas, el niño intentará superar sus miedos y fobias con la ayuda de un monstruo (que es un anciano tejo durante el día). “Lo sé todo sobre ti, Connor. Esa verdad que escondes, la que sueñas”, le dice el monstruo, quien llega siempre a las 12,07 hs de la noche y le cuenta tres historias, no fáciles de entender (historias contadas con dibujos animados), a cambio de que Connor le cuente al final la suya. Un filme con gran profundidad psicológica, donde se traslucen temas con los que todos nos enfrentamos en la vida: las relaciones humanas, la culpa, las emociones, la aceptación y el duelo. Y con ese diario con sus dibujos de la infancia que la madre deja a su hijo, todo cobra sentido. 

Y con esta trilogía Bayona apela a la emoción, a los temores, a la superación y a la fantasía, materias de la que está hecho el propio cine. Y lo que tienen en común, estas sus tres primeras películas, es el ideal de la madre y el instinto maternal, especialmente en la ausencia (momentánea o permanente) del padre, dejando que la responsabilidad por el hijo recaiga en ella (y a veces al contrario). La madre en esta trilogía se sacrifica y sufre por sus hijos, y en tres figuras diferentes: la madre sin hijos (o el hijo adoptado que desaparece) de El orfanato, la madre presente que guía a su hijo bajo el instinto de supervivencia en Lo imposible, y la madre ausente (o el hijo sin madre), esa madre enferma que lo prepara para su ausencia en Un monstruo viene a verme.  Porque la relación madre e hijo en cada una de estas películas gira alrededor de la separación o la posibilidad de esta. Y estas separaciones también se han llegado a definir en tres figuras: la separación del pasado en El orfanato, la separación del presente que se teme en Lo imposible, y la separación del futuro por la enfermedad en Un monstruo viene a verme. 

Y finalizamos esta revisión a la trilogía Madre e hijo de J.A. Bayona refiriendo algunos otros datos comunes entre ellas. Porque en las tres películas contó con sus colaboradores habituales en la música (Fernando Velázquez), en la fotografía (Óscar Faura) y en la escritura del guion (Sergio G. Sánchez, si bien en la tercera el mismo novelista, Patrick Ness, actuó de guionista). Y curiosamente en las tres películas la actriz Geraldine Chaplin protagoniza tres pequeños papeles: de médium en El orfanato, de anciana en Lo imposible y de directora del colegio en un Monstruo viene a verme (por cierto, también apareció luego en Jurassic World: El reino caído). 

Y finalizo con una nota al cortometraje de 38 minutos que este director dirigió en el año 2015, bajo el título 9 días en Haití, muy apropiada también en Cine y Pediatría, pues es un documental sobre la cooperación y el derecho a tener una oportunidad, y todo ello a través de la mirada de la infancia.

 

Recomendaciones de no hacer en distintos ámbitos de la atención pediátrica: abogando por la prevención cuaternaria

 

Hace una década que se inició el proyecto “Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España” con el objetivo principal de disminuir la utilización de intervenciones sanitarias innecesarias, entendiendo por innecesarias aquellas que no han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o dudosa, no son coste-efectivas o no son prioritarias; y con los siguientes objetivos secundarios: evitar la yatrogenia secundaria a la realización de intervenciones innecesarias, disminuir la variabilidad en la práctica clínica, contribuir a difundir entre los profesionales sanitarios el compromiso con la calidad y la eficiencia de los cuidados y contribuir a difundir entre la población la utilización adecuada de recursos sanitarios. 

Son varias la publicaciones sobre las recomendaciones de no hacer que hemos realizado en este blog, pues somos muy conscientes y partidarios del “menos es más” y el “elegir sabiamente”. Y porque ello entronca con la creciente capacidad de la medicina para producir más iatrogenia que nunca y el riesgo de insostenibilidad de los sistemas sanitarios, lo que ha generado un nuevo concepto de prevención: la prevención cuaternaria (prevenirse del exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención en nuestra práctica clínica), cuyo objetivo es contener la medicalización (y es que esta prevención cuaternaria es imprescindible en el fenómeno llamado "disease mongering" que podría traducirse por mercantilización de las enfermedades). Y este tema formará parte de una conferencia extraordinaria a realizar en un mes dentro del Curso Internacional de Pediatría de Mérida (Yucatán, México). 

Por eso, artículos como el publicado hace un par de meses en Anales de Pediatría y bajo el título de "Recomendaciones de no hacer en distintos ámbitos de la atención pediátrica", merecen ser compartidos. Os dejamos el enlace al acceso libre del artículo, pero queremos destacar las Recomendaciones de No Hacer de estas seis sociedades científicas de la AEP: 

a) No Hacer en Sociedad Española de Neonatología (SENEO): 

- Realizar una técnica invasiva en el neonato sin haber valorado y manejado el dolor con medidas farmacológicas o no farmacológicas 

- Mantener antibioticoterapia empírica sin justificación clínica o microbiológica 

- Realizar cambios de apósitos de vías centrales diariamente de forma rutinaria 

- Separar al binomio madre e hijo/a siempre que haya una alternativa posible 

- Pinzar precozmente el cordón umbilical en recién nacidos a término o prematuros tardíos que no precisen reanimación 

b) No Hacer en Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap): 

- Retirar el gluten de la dieta sin causa justificada 

- Tratar faringoamigdalitis con antibiótico sin confirmar la etiología bacteriana (mediante test rápido de detección de antígeno o cultivo) 

- Utilizar fármacos de baja utilidad terapéutica en el tratamiento de la rinofaringitis aguda (como mucolíticos, expectorantes, antitusígenos, antihistamínicos, descongestivos, antibióticos o corticoides) 

- Prescribir en el asma fármacos inhalados sin educar al niño y la familia en la técnica adecuada a cada edad 

- Retrasar la administración de adrenalina por vía intramuscular en la anafilaxia 

c) No Hacer en Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP): 

- Iniciar tratamiento antibiótico en un paciente con sospecha de infección del tracto urinario sin haber recogido previamente un urocultivo por método estéril 

- Administrar antibiótico a un paciente con una infección respiratoria viral no complicada (catarro de vías altas, laringitis, bronquitis, bronquiolitis) 

- Retrasar el inicio de la antibioticoterapia empírica para obtener cultivos (sangre o líquido cefalorraquídeo) en un paciente con sospecha clínica de sepsis 

- Dejar de comunicar cualquier sospecha de maltrato o abuso 

- Administrar agua, leche o carbón activado tras la ingestión de productos domésticos o industriales. En casos excepcionales, una cuidadosa evaluación puede modificar esta recomendación en cuanto al uso de carbón activado 

d) No Hacer en Sociedad Española de Pediatría Interna Hospitalaria (SEPIH): 

- Efectuar el ingreso hospitalario sin comprobar la pulsera identificativa, los antecedentes alérgicos ni la hoja de tratamiento 

- Emplear fluidos hipotónicos como fluidoterapia de mantenimiento 

- Administrar medicamentos que no estén correctamente identificados 

- Ocultar, encubrir y tomar actitudes punitivas ante eventos adversos ligados con la hospitalización 

- Realizar cualquier traspaso de cuidados entre profesionales de forma delegada, sin que esté presente alguno de los responsables de la asistencia 

e) No Hacer en Comité de Medicamentos de la AEP (CM-AEP) y Grupo Español de Farmacia Pediátrica de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (GEFP-SEFH): 

- Mantener los medicamentos a la vista y al alcance de los niños o en un envase diferente del original 

- Proporcionar información escrita sobre la medicación a los padres/personas cuidadoras, sin las explicaciones orales pertinentes y sin verificar que la comprenden 

- Prescribir en cucharadas o prescribir exclusivamente en mL sin utilizar unidades de masa (por ejemplo, mg), concentración o presentación específica 

- Prescribir sin comprobar el peso actual del paciente, alergias, contraindicaciones y posibles interacciones  

- Almacenar los medicamentos de alto riesgo sin identificar junto al resto de los medicamentos en los botiquines de los centros sanitarios 

f) No Hacer en Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP): 

- Demorar el inicio de alimentación enteral sin que esté contraindicada  

- Prolongar la duración del tratamiento antibiótico más tiempo del recomendado  

- Dar de alta sin supervisión sanitaria a un paciente que ha recibido sedación para un procedimiento antes del restablecimiento de su situación basal previa 

- Demorar la colocación de un acceso intraóseo en un paciente en parada cardiorrespiratoria o peligro inminente de parada por canalizar una vía venosa central 

- Trasladar un paciente pediátrico antes de su estabilización en las mejores condiciones posibles en el hospital emisor.

Porque las Recomendaciones de No Hacer son una de las estrategias que abogan por la prevención cuaternaria.