Análisis de la prescripción pediátrica en Atención Primaria. Propuestas de mejora en base a la evidencia

Se estima que el 60% de los niños reciben un promedio de tres prescripciones de medicamentos al año y que el 20% de la visitas finalizan con la indicación de un antibiótico. Esta sobre-prescripción va en contra de la premisa de recomendar solo medicamentos con una relación beneficio-riesgo favorable. También es responsable del auge de las resistencias bacterianas, que constituyen un problema de salud pública a nivel mundial. 

Las patología infecciosa constituye uno de los principales motivos de consulta en pediatría de Atención Primaria (AP). España es el segundo país europeo, por detrás de Grecia, con mayor consumo de antibióticos de uso sistémico en AP, con 34,3 DDD por cada 1.000 habitantes y día. Otros medicamentos empleados con frecuencia son los anticatarrales, sin una relación beneficio-riesgo favorable, los antiasmáticos y los analgésicos. 

Aunque la práctica de la pediatría en Atención Primaria se mueve en un marco de gran incertidumbre, para mejorar estos indicadores es clave llegar al diagnóstico apropiado como base para la toma de decisiones adecuadas, aplicando las claves de la Medicina apropiada. Es necesario que los profesionales conozcan las razones que se aducen para explicar esta sobre-prescripción, las intervenciones a nivel individual más adecuadas para reducirla y los programas comunitarios más eficaces, dentro y fuera de España, que promueven el uso apropiado de antimicrobianos y de otros medicamentos. También es necesario modificar los comportamientos establecidos, poniendo en práctica aquellas intervenciones que han demostrado ser más eficaces y redundan en una mejora de la prescripción. 

En base a estas premisas y realidad, la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP) nos encomendó la misión de preparar un Taller de trabajo bajo el título “Análisis de la prescripción pediátrica en Atención Primaria. Propuesta de mejora en base a la evidencia” - y que tuvo lugar el 22 de octubre en el Palacio de la Música de Valencia -, de lo que resultó una bonita experiencia, al menos por tres motivos: por lo mucho aprendido en la preparación de estas 2,30 hs de taller; por compartir las experiencias y conocimientos con los farmacéuticos, “hacia un proceso farmacoterapéutico compartido”, tal como reza en el lema del congreso; y, especialmente, por desarrollarlo con mi amigo del alma, el Dr. Francisco Hijano. 

Os dejamos nuestra presentación en este enlace. Y resumimos los principales puntos de interés.

- Objetivo general: dar a conocer los indicadores de prescripción de los pediatras españoles frente a los principales motivos de consulta en Atención Primaria y aquellas intervenciones que han demostrado ser más eficaces para mejorarlos. 

- Objetivos específicos: 

• Aplicar medidas para mejorar la precisión diagnóstica. 

• Identificar motivos de empleo inadecuado de antibióticos. 

• Promover el uso adecuado de prescripciones off-babel. 

• Implantar medidas para reducir los errores de medicación. 

• Informar sobre iniciativas, dentro y fuera de España, sobre uso juicioso de antibióticos. 

Os dejamos las conclusiones del taller: 

- Existe un amplio margen de mejora en la prescripción pediátrica 

- Es prioritario aumentar la precisión diagnóstica: diagnosticar mejor para tratar bien 

- Informar a los padres de la evolución esperable de los procesos autolimitados 

- Reconocer y hacer un uso adecuado de las prescripciones off-label 

- La población pediátrica es más vulnerable a los errores de medicación 

- Es preciso adecuar la evidencia científica a la práctica clínica en prescripción farmacológica. Y para ello, cabe reflexionar sobre el valor del nuevo paradigma de la Medicina apropiada 

- Evitar sobreestimar la expectativa de los padres sobre el empleo de antibióticos 

- Promover la prescripción diferida 

- Implantar estrategias multifacéticas dirigidas a sanitarios, pacientes y población general sobre uso juicioso de antibióticos (y de otros medicamentos en pediatría)

¿Demasiada medicina...?

Hace casi dos años publicamos un post con el título "Desmedicalizar a la población. Una necesidad urgente" que era el título de un Boletín de Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana del año 2012. 

Un documento de obligada lectura para todas las personas sensibles sobre aquello de debemos desarrollar un modelo de medicina cercana, científica y humana,que intente ofrecer la máxima calidad, con la mínima cantidad de intervenciones y en el lugar más cercano al paciente. 

El decálogo para desmedicalizar comentado sigue vigente: 

1) Tener presente que más no siempre es mejor y que es más fácil iniciar un tratamiento que suspenderlo. 

2) Disponer de guías de práctica clínica menos rígidas e intervencionistas. 

3) Luchar contras la desidia y las inercias terapéuticas. Revisar, revisar y revisar. 

4) Entender todo encuentro clínico como una oportunidad para la valorar la adecuación de las prescripciones. 

5) Tener un conocimiento adecuado acerca de los medicamentos, de los pacientes y de su contexto. 

6) Reconocer la necesidad de desprescribir cuando los medicamentos son más perjudiciales que beneficiosos, ante reacciones adversas, falta de indicación o ausencia de respuesta, ante cambios de objetivos terapéuticos o cuando la expectativa de vida es menor que el tiempo necesario para obtener los beneficios de un determinado fármaco. 

7) Fomentar la coordinación entre los distintos niveles asistenciales y parte implicadas en el proceso de prescripción-dispensación de medicamentos. 

8) Potenciar una relación médico-paciente terapéutica, de confianza, basada en la comunicación y en decisiones compartidas. 

9) Desmedicalizar la vida cotidiana. 

10)Y estar muy atento a la aparición de las enfermedades inventadas (diseases mongering) y a la medicina basada en el marketing. 

Y es ahora, cuando en la revista FAMIPED, la Dra. Carmen Martínez, Coordinadora del Comité de Bioética de la AEP, nos regala este artículo de opinión, con el título del post de hoy. Sólo tomo un párrafo como ejemplo y que ello sirva para leer todo el artículo: 

"Se recurre demasiadas veces a la medicina, y se consulta demasiado pronto con el pediatra, antes de buscar soluciones a síntomas leves como las rabietas, antes de implantar la disciplina necesaria para una adecuada alimentación contra la obesidad, los malos hábitos de sueño o el estreñimiento. Se pide lo imposible e inadecuado: que el hijo no esté triste cuando se separan los padres o cuando hay una pérdida familiar, que se trate a un niño por su timidez… Existe una excesiva ansiedad ante las pequeñas imperfecciones como esa mancha o “antojo” que se va a quitar sola y sin tratar, la picadura de mosquito que molesta o el carraspeo de un leve catarro. Podríamos poner mil ejemplos de búsqueda de un diagnóstico o una solución médica para problemas de la vida normal". 

Ni que decir tiene el honor de haber podido ser coautor con Carmen y con otras compañeras del Comité de Bioética de un reciente artículo en Anales de Pediatría, del que hemos hablado en el blog: "Prevención cuaternaria. La contención como imperativo ético". 

Los mensajes se repiten... y conviene no desoirlos. Pues entre todos podemos (y debemos) desmedicalizar la vida.

Desmedicalizar a la población. Una necesidad urgente

Este es el título del último Boletín de Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana (10/2012-Volumen III). Ni qué decir tiene que el título ya te atrapa. Pero qué me dicen cuando uno lee los diferentes apartados: 

1. Introducción: ¿de qué estamos hablando? 

2. El proceso de la medicalización y sus actores 

3. ¿Qué se medicaliza? 

4. ¿A quién se medicaliza? 

5. Consecuencias de la medicalización 

6. Requisitos para no medicalizar: principios de la prescripción prudente 

7. Habilidades para desmedicalizar 

8. Desprescribir 

9. Responsabilidad de la administración sanitaria en la desmedicalización 

10. Responsabilidad individual médica en la utilización de medicamentos. 

Esto lo convierte en un documento de obligada lectura para todas las personas sensibles sobre aquello de debemos desarrollar un modelo de medicina cercana, científica y humana,que intente ofrecer la máxima calidad, con la mínima cantidad de intervenciones y en el lugar más cercano al paciente. El documento es libre en este enlace. Por favor, deja todo lo que estés haciendo y ponte a leerlo... 

En el artículo tendremos oportunidad de reflexionar mucho y de aprender algo: que hay que entrenarse en DESPRESCRIBIR... y os dirijo directamente a la figura 2 del texto. ¿Y qué decir de la Tabla I -requisitos para desprescribir- y de la Tabla II -habilidades para desprescribir-?. 

Destaco este decálogo para desmedicalizar: 

1) Tener presente que más no siempre es mejor y que es más fácil iniciar un tratamiento que suspenderlo. 

2) Disponer de guías de práctica clínica menos rígidas e intervencionistas. 

3) Luchar contras la desidia y las inercias terapéuticas. Revisar, revisar y revisar. 

4) Entender todo encuentro clínico como una oportunidad para la valorar la adecuación de las prescripciones. 

5) Tener un conocimiento adecuado acerca de los medicamentos, de los pacientes y de su contexto. 

6) Reconocer la necesidad de desprescribir cuando los medicamentos son más perjudiciales que beneficiosos, ante reacciones adversas, falta de indicación o ausencia de respuesta, ante cambios de objetivos terapéuticos o cuando la expectativa de vida es menor que el tiempo necesario para obtener los beneficios de un determinado fármaco. 

7) Fomentar la coordinación entre los distintos niveles asistenciales y parte implicadas en el proceso de prescripción-dispensación de medicamentos. 

8) Potenciar una relación médico-paciente terapéutica, de confianza, basada en la comunicación y en decisiones compartidas. 

9) Desmedicalizar la vida cotidiana. 

10)Y estar muy atento a la aparición de las enfermedades inventadas (diseases mongering) y a la medicina basada en el marketing. 

Documento que debemos leer todos, para reflexionar y cambiar... Porque todos somos actores del proceso de medicalización de nuestra sociedad: Administración Sanitaria, profesionales sanitarios, medios de comunicación y la propia sociedad. Por cierto, recordarme que este artículo lo enlace a menudo en las entradas de "los lunes al mab", donde ya decíamos que en momentos como los actuales de crisis, ésta debe ser tomada como una oportunidad para recordar el valor del "coste-oportunidad" y la máxima de que "lo más importante no es gastar menos, sino gastar mejor". 

¡¡ Pero qué feliz me ha hecho este artículo !!. Tanto que no puedo por menos que compartir este "HAPPINESS" en la voz de una de las mayores bellezas que haya dejado el soul y R&B made in USA.

 

“¿Por qué se aprueban medicamentos y a continuación se me dice que no los prescriba?”

Venga, que levante la mano quien no se haya hecho esta pregunta. Yo estoy cansado de hacérmela. Desde que era un simple residente de pediatría allá en Zaragoza hasta la actualidad que ejerzo de pediatra de atención primaria en Girona.

En los casi 25 años que han transcurrido entre ambas situaciones laborales, nada ha cambiado: las administraciones sanitarias aprueban, una y otra vez, "novedades terapéuticas" (que implican muy escasa o nula mejora de las enfermedades o condiciones para las que están aprobadas) y, después, penalizan a los médicos si las prescriben.

De todo esto y mucho más trata el "Butlletí Groc", de la Fundació Institut Català de Farmacologia, de los meses de abril-junio de este año que termina.

Y es que vivimos tiempos de una profunda crisis económica (los expertos hablan ya de "recesión" para el próximo semestre). Las consecuencias de esta crisis las estamos sintiendo muy especialmente los profesionales sanitarios que trabajamos en Cataluña. En esta Comunidad Autónoma se ha optado por disminuir drásticamente el gasto de personal. Sin embargo, como podemos leer en el "Butlletí Groc", "En Cataluña se han propuesto algunas medidas para contener el gasto farmacéutico. La sustitución centralizada de los 10 primeros medicamentos de marca por la versión respectiva más barata hubiese podido ahorrar unos 90 M€ en 2010, y si se hubieran sustituido todos los fármacos por los de precio más barato, se habrían ahorrado 203 M€. Ninguna de estas medidas fue aplicada por el Departament de Salut". He optado por resaltar los millones de euros en negrita. Esta situación creo que es extrapolable a cualquier otra Comunidad Autónoma.

Más aún: "¿Más caro significa que es mejor?" Cualquier prescriptor de fármacos sabe que no es así. Y encontramos la confirmación de esta respuesta, de nuevo, en el "Butlletí Groc": "Hace siete años nos preguntábamos, ¿por qué la estatina, el antihipertensivo o el antipsicótico que generan más gasto no son “el mejor” de cada grupo? y constatábamos que el precio de los medicamentos no tiene relación con su valor terapéutico, porque en el mercado de los medicamentos los compradores y vendedores no tienen su papel clásico: cuanto más caro es un medicamento más agresiva es su promoción y más beneficio económico genera, de manera que, paradójicamente, entre los fármacos de un mismo grupo, el más consumido no suele ser el de mejor relación beneficio/riesgo, sino el que genera más ganancias".

Los subrayados en negrita son nuevamente míos, para enfatizar la indignidad de la situación que todos padecemos (médicos y pacientes).

Esta situación de promoción desbocada de nuevos fármacos, algunos sólo ligeramente modificados de sus predecesores (más baratos y de la misma eficacia) ha dado lugar a un ranking de "fármacos de éxito" (para sus fabricantes, por supuesto). Podeis verlos en la tabla 1 del Butlletí y son:

• Atorvastatina
• Clopidogrel
• Esomeprazol
• Salmeterol+fluticasona por vía inhalatoria
• Rosuvastatina

¿Cómo luchar ante esta situación? Yo no soy especialmente optimista respecto al hecho de que dejen de aprobarse, por parte de las administraciones sanitarias "competentes", nuevos fármacos tan caros como inútiles respecto a los ya existentes. Así que la pelota vuelve a nuestro tejado, el de los profesionales. En el "Butlletí" se habla de prescripción razonada ("recomendación del medicamento adecuado, a la dosis y duración adecuadas, a un coste razonable, y con información para el paciente y planificación del seguimiento"). Y en las últimas semanas todos los que nos movemos por la blogosfera hemos sido testigos de la iniciativa de un grupo de colegas para fomentar una prescripción prudente basada en 24 principios razonables y asumibles por todos.

Recordando los malos tiempos que vivimos... no está mal recordar a nuestras autoridades sanitarias que el consumo de medicamentos en nuestra sociedad está disparatadamente elevado. Y que por este lado es posible (obligado, diría yo) "recortar", por ejemplo, no financiando aquellos nuevos fármacos de nula mejora terapéutica. Como se acercan los Reyes, voy a hacer mi particular Carta basada en las conclusiones del Butlletí:

• Sería neceario y conveniente prohibir la actividad comercial en todos los cntros sanitarios del Sistema Nacional de Salud.
• La formación continuada de los profesionales sanitarios jamás debería recaer en manos de la industria farmacéutica. Es responsabilidad de las instituciones sanitarias para las que los médicos trabajamos.
• Insisto: aprobar el uso de un fármaco no implica financiarlo. Así que pido a nuestros "aprobadores de fármacos" que aquéllos que sean tan nuevos como caros e inefectivos respecto a sus predecesores queden fuera de cualquier financiación pública.

No parece mucho pedir. ¿O sí?

Butlleti Groc abril junio 2011

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