Medicina basada en la evidencia: 5 pasos para navegar en la incertidumbre

 

Siguiendo con los artículos encargados por Anales de Pediatría al Comité de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEP-AEPap hoy compartimos el titulado “Medicina basada en la evidencia: 5 pasos para navegar en la incertidumbre”, un artículo básico para iniciarse en el profuso mar de las “evidencias” y que se puede revisar en este enlace. Pues como decía William Osler, «la medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad», y para lidiar con ello, qué duda cabe, puede ser de ayuda formarse. 

Porque la medicina basada en la evidencia (MBE) surge como un medio para que afrontemos mejor los retos de la medicina actual; entre ellos, la existencia de una enorme información científica y en continua evolución, la exigencia de ofrecer la máxima calidad asistencial y la limitación de recursos destinados a la atención sanitaria. La MBE no solo busca garantizar la mejor calidad en la atención sanitaria, sino que también representa un imperativo ético, ya que evita tomar decisiones clínicas que se ha demostrado que no son las más adecuadas, lo que podría perjudicar los resultados en la salud de los pacientes. Y, para ello, propone un método sistematizado para resolver las dudas derivadas de la práctica clínica habitual, mediante 5 pasos estructurados fundamentales. 

1) Primer paso: hacer buenas preguntas. 

 Formular preguntas clínicas estructuradas claras a través del acrónimo PIO, PICO o PECOT elaborado por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford. Según el tipo de pregunta, podremos vislumbrar el mejor diseño del estudio que pueda responderla. 

2) Segundo paso: búsqueda eficiente sin perdernos en la “infoxicación”. 

Realizar búsquedas bibliográficas eficientes para no perdernos entre el exceso de bases de datos y de resultados obtenidos en la búsqueda. Desde el Comité de Pediatría Basada en la Evidencia proponemos cuatro pasos de búsqueda, donde es esencial gestionar la sobrecarga de información, priorizándose fuentes de alta calidad y adoptando estrategias que permitan encontrar respuestas rápidas y confiables. 

3) Tercer paso (y eje central de la MBE): toca decidir si leemos o creemos. 

Es decir, debemos valorar críticamente las pruebas científica encontradas y someterlas a un análisis en tres pasos: juzgar si las pruebas científicas son válidas (rigor científico), importantes (relevantes en la práctica clínica) y aplicables (en nuestro entorno médico). Este proceso ayuda a evitar el error de aceptar conclusiones sin cuestionarlas. 

4 y 5) Cuarto y quinto pasos: evitar nadar para morir en la playa frente a la variabilidad sanitaria. 

Consiste en evaluar su aplicabilidad en nuestro paciente (cuarto paso) y, finalmente, adecuar e integrar la “evidencia” científica en la práctica clínica habitual (quinto paso). Estos últimos pasos enfatizan la integración de la evidencia con la experiencia clínica y las preferencias del paciente, destacando que, sin una implementación adecuada, la medicina basada en la evidencia corre el riesgo de quedar como un marco teórico vacío. 

En un entorno clínico exigente, la medicina basada en la evidencia busca equilibrar calidad asistencial, eficacia y gestión de recursos, ayudando a los profesionales a tomar decisiones óptimas y basadas en evidencia para mejorar la atención sanitaria. 

Cabe considerar un apartado final del artículo, ese encuentro de la inteligencia artificial con la medicina basada en la evidencia que en ya en esto segundo cuarto del siglo XXI deberemos integrar como una ayuda estratégica para seguir haciendo buenas preguntas, buscar respuestas pertinentes y, sobre todo, tomar mejores decisiones clínicas.

Son más de tres décadas de este paradigma de la MBE que, en realidad solo vino a poner sistemática en la valoración de la ciencia escrita, un espíritu crítico que desde hace tiempo se va derivando a otros paradigmas complementarios como el de la medicina apropiada. 

Evaluación de las pruebas genéticas relacionadas con la hipoacusia y su rol en el cribado poblacional neonatal

 

Tras varios años de exhaustivo trabajo, se acaba de publicar el informe de evaluación de tecnología sanitaria (IETS) titulado “Evaluación de las pruebas genéticas relacionadas con la hipoacusia y su rol en el cribado poblacional neonatal”. Un documento realizado por la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) en el marco de la financiación del Ministerio de Sanidad para el desarrollo de las actividades del Plan Anual de Trabajo de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS. Un IETS en el que he podido participar como revisor externo, posiblemente por mi interés durante décadas por la eficacia, seguridad, eficiencia y efectividad del cribado universal de hipoacusia, especialmente relacionado con la importancia de no olvidar la prevención cuaternaria (ver 1, 2, y 3).    

Un documento de 288 páginas que se puede revisar desde este enlace o bien desde este otro, pero en el que tomamos de su resumen algunos aspectos de interés, como algunos aspectos generales, objetivos y conclusiones del estudio. Pero cuya esencia vienen en la metodología de trabajo y resultado obtenidos, y para ello cabe profundizar en el documento completo.   

La hipoacusia es la incapacidad para oír tan bien como lo hacen las personas con audición normal, cuyo umbral auditivo en ambos oídos es de 0 a 20-25 decibelios. La hipoacusia comprende desde la pérdida leve hasta la pérdida total de la audición. Se trata del trastorno neurosensorial más frecuente en el ser humano, y es detectable desde el nacimiento en los recién nacidos o neonatos. Según la OMS, la incidencia de la hipoacusia es de uno a tres casos por cada 1.000 recién nacidos. Se estima que la prevalencia de la hipoacusia duplica la prevalencia de cualquiera de las enfermedades y síndromes que se criban habitualmente al nacer. La hipoacusia congénita tiene una base genética entre un 60 % y un 80 % de los casos de hipoacusia en los países de rentas altas, mientras que las hipoacusias congénitas restantes son debidas a causas adquiridas, entre las que destacan la infección por citomegalovirus u otros patógenos como rubéola o la toxoplasmosis. 

Las hipoacusias genéticas pueden ser clasificadas en dos tipos: las hipoacusias sindrómicas y las hipoacusias no sindrómicas. Se estima que entre el 20 % y el 30 % de las hipoacusias genéticas son de tipo sindrómico, mientras que entre el 70 % y el 80 % restante, la hipoacusia se presenta como no sindrómica. Las hipoacusias sindrómicas son aquellas en las cuales la hipoacusia se asocia a malformaciones del oído externo u otros órganos, o a otras alteraciones clínicas relevantes. En cambio, las hipoacusias no sindrómicas abarcan las formas de sordera genética simple o aislada, no relacionada con ningún síndrome y que no se asocian a malformaciones visibles del oído externo ni otros problemas clínicos relevantes, aunque pueden presentarse malformaciones del oído medio o interno. 

Las consecuencias de la hipoacusia para los/las pacientes y su coste social son elevados. La pérdida total o parcial de la audición impacta negativamente en el desarrollo comunicativo y lingüístico de los niños/as. La hipoacusia, de no ser tratada a tiempo y de forma adecuada, también puede generar dificultades en el desarrollo cognitivo, emocional, motor y social de los niños/as afectados. La última Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia, desarrollada el año 2020 por el Instituto Nacional de Estadística, informó que existe un total de 1.230.000 personas de seis años o más con discapacidad auditiva en España. 

En España se utilizan dos pruebas auditivas para realizar el cribado poblacional de la hipoacusia neonatal: la prueba de las otoemisiones acústicas (OEA) y la prueba de los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral automatizados (PEATC-A). Normalmente, se utiliza solo una de las dos, si bien ambas pruebas no son excluyentes, sino complementarias y, en ocasiones, pueden ser realizadas de forma secuencial. En pacientes sin factores de riesgo, una de las principales vías de diagnóstico de la hipoacusia son los programas de cribado neonatal. 

En el Estado español, la detección de la hipoacusia se encuentra incluida en la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS), regulada por el Real Decreto 1030/2006. El Programa de cribado de hipoacusia neonatal en España fue inicialmente impulsado gracias al consenso alcanzado entre el Ministerio de Sanidad, las comunidades autónomas (CC. AA.) y diferentes entidades como la Confederación de Española de Personas Sordas y la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia. El cribado de la hipoacusia ha sido oficialmente incluido como programa de cribado poblacional neonatal dentro de la Cartera Común de Servicios de Salud Pública en la Orden SND/606/2024, de 13 de junio, y actualmente se encuentra incorporado como programa de cribado en todas las CC. AA. El programa de cribado poblacional neonatal de la hipoacusia en España establece que todos los recién nacidos deben tener acceso a las pruebas de cribado (incluyendo pruebas de recribado) mediante OEA y/o PEATC-A antes del transcurso del primer mes de vida. El diagnóstico de confirmación de hipoacusia debe realizarse en los tres primeros meses de vida (teniendo en cuenta la edad corregida en el caso de prematuridad), con el objetivo de permitir el inicio de la atención temprana y la adaptación audioprotésica necesaria en cada caso antes de los seis meses de vida. 

La intervención terapéutica actual de la hipoacusia se basa en la (re)educación auditiva, la estimulación del lenguaje y la intervención psicopedagógica. Para ello, se dispone de tres tipos de recursos terapéuticos. La primera tipología de recursos terapéuticos son los recursos tecnológicos: prótesis de estimulación por vía aérea como los audífonos convencionales, prótesis de estimulación por vía ósea como las prótesis de adaptación quirúrgica, y prótesis de estimulación por vía auditiva de implantación quirúrgica como implantes cocleares. Se dispone también de recursos médico-quirúrgicos, que engloban los tratamientos dirigidos a tratar quirúrgicamente la patología base que causa la hipoacusia. Finalmente, se dispone de recursos educativos, que engloban la atención temprana y la intervención logopédica especializada. 

Las pruebas genéticas para el diagnóstico etiológico de la hipoacusia pueden clasificarse en tres grupos, según la cantidad de genes explorados durante la prueba. Por una parte, están las pruebas genéticas basadas en el análisis de genes individuales, que permiten analizar un número limitado de genes —normalmente, menos de 10 genes. Por otra parte, existen las pruebas genéticas basadas en paneles genéticos, que permiten analizar simultáneamente cientos de genes diferentes. Y también pueden utilizarse pruebas genéticas basadas en el análisis del exoma clínico/exomas completos o en el estudio del genoma completo, y que permiten secuenciar completamente todos los exomas o todo el genoma para encontrar variantes genéticas relacionadas con la hipoacusia. Estas pruebas pueden utilizarse para determinar el diagnóstico etiológico de la hipoacusia una vez diagnosticada la hipoacusia, pero también pueden integrarse en un programa de cribado poblacional para determinar la etiología del trastorno auditivo detectado, e incluso pueden formar parte de un cribado oportunista de la hipoacusia. 

En España, una vez se confirma la existencia de hipoacusia mediante el programa de cribado, no existe un consenso nacional sobre el protocolo diagnóstico a seguir para conocer la etiología de la hipoacusia mediante pruebas genéticas. Sin embargo, la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia recomienda realizar pruebas genéticas tras confirmar y caracterizar la pérdida auditiva en un recién nacido. Un programa de cribado neonatal de hipoacusia con pruebas genéticas debería incorporar el cribado auditivo antes del alta hospitalaria, momento en el cual también debería recogerse una muestra de sangre del talón para iniciar el análisis genético. Antes del primer mes de vida debería realizarse la confirmación diagnóstica y evaluar los resultados genéticos entre el primer y el segundo mes de vida. Antes de los tres meses de vida debería alcanzarse el diagnóstico y caracterización de la hipoacusia, ofreciendo consejo genético y, si fuera necesario, pruebas genéticas adicionales. Finalmente, antes de los seis meses de vida debería realizarse la intervención terapéutica. Los principales genes relacionados con la hipoacusia son los genes GJB2, GJB6, SLC26A4, OTOF, CDH23, STRC y MT-RNR1. 

La realización de pruebas genéticas en recién nacidos con hipoacusia presenta diversos beneficios, entre los cuales destacan la determinación etiológica de la causa de la hipoacusia, la colaboración en distinguir causas sindrómicas con posible afectación general en el neonato, aportar información acerca de la posible evolución de la hipoacusia y la posibilidad de ayudar a prevenir ciertos desencadenantes que produzcan o empeoren el grado de hipoacusia. Sin embargo, actualmente las pruebas genéticas no permiten ofrecer un tratamiento diferencial para los recién nacidos con hipoacusia. A pesar de ello, existe la posibilidad de que su realización pudiese ayudar a mejorar un futuro tratamiento diferencial, siendo de especial interés futuras terapias génicas. En este momento, existen tres ensayos clínicos en desarrollo que se dirigen a variantes patogénicas en el gen OTOF, que codifica para la proteína otorfelina, uno de los cuales con participación de tres centros asistenciales españoles. Hasta el momento no se han descrito riesgos asociados a la realización de pruebas genéticas para el diagnóstico etiológico de la hipoacusia, si bien es cierto que existe un segmento de la población que puede mostrar reticencias a la realización de pruebas genéticas para conocer alteraciones genéticas propias o de sus familiares. El procedimiento para realizar pruebas genéticas de hipoacusia debe realizarse en un ámbito asistencial y comprende la extracción de una muestra biológica, la extracción de material genético, la realización de la prueba genética específica y el análisis e interpretación de los resultados, incluyendo la emisión de un informe genético y la realización de consejo genético a los familiares del neonato. 

Objetivos de este IETS: 

- El objetivo general de este informe de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) es la evaluación de las pruebas genéticas para el diagnóstico etiológico de la hipoacusia en recién nacidos y la determinación de su rol en el programa de cribado poblacional de la hipoacusia neonatal vigente en recién nacidos con una prueba de cribado auditivo positiva o alterada (pruebas OEA o PEATC-A). 

- Se han definido siete objetivos específicos: (i) la identificación y descripción de las pruebas genéticas de la hipoacusia existentes, (ii) la revisión de la evidencia disponible sobre la utilidad diagnóstica de las pruebas genéticas de la hipoacusia en recién nacidos, (iii) la revisión de la evidencia científica disponible sobre la seguridad, la eficacia y la efectividad clínica de las pruebas genéticas de la hipoacusia en recién nacidos, (iv) la revisión de la evidencia disponible sobre el coste-efectividad de las pruebas genéticas de la hipoacusia en recién nacidos, (v) la evaluación del impacto presupuestario del uso de las pruebas genéticas de la hipoacusia en recién nacidos en el contexto del SNS de España, (vi) el análisis de la implementación de las pruebas genéticas de la hipoacusia en los centros asistenciales del SNS, y (vii) la identificación y descripción de las implicaciones organizativas, sociales, éticas y legales del uso de las pruebas genéticas de la hipoacusia en recién nacidos. 

Conclusiones: 

Las principales conclusiones que pueden extraerse del presente IETS son las siguientes. Se concluye que existe una elevada heterogeneidad en las pruebas genéticas de la hipoacusia existentes, tanto a nivel técnico como respecto al número y tipo de genes y variantes patogénicas analizadas. Asimismo, se concluye que las pruebas genéticas de la hipoacusia se utilizan de forma universal y generalizada en los sistemas de salud, incluyendo el SNS de España. Acerca de la utilidad diagnóstica de las pruebas genéticas de hipoacusia, se concluye que la evidencia científica existente es muy limitada por el número y la tipología de pruebas genéticas evaluadas, así como por el riesgo de sesgo generalmente alto en las publicaciones identificadas. Asimismo, debe reseñarse que no se ha identificado ninguna publicación realizada en el contexto europeo o español y que reporte la utilidad diagnóstica de una prueba genética en recién nacidos con hipoacusia para poder extrapolar dicha información al contexto del SNS de España. No ha sido posible obtener evidencia científica sobre la eficacia, la efectividad clínica y la seguridad del uso de pruebas genéticas para el diagnóstico de la hipoacusia genética en recién nacidos. Este aspecto constituye una laguna de conocimiento muy relevante para los propósitos de este IETS. 

Tampoco se ha obtenido evidencia sobre el coste-efectividad de la realización de las pruebas genéticas de la hipoacusia, pero el AIP desarrollado en este informe estima que la implementación de las pruebas genéticas en recién nacidos con hipoacusia supondría, para el año 2024, un coste adicional para el SNS de entre 74.710,12 € y 443.572,94 € respecto al uso actual de estas pruebas en los centros asistenciales del SNS. 

El análisis de la implementación de las pruebas genéticas de la hipoacusia en el SNS de España ha permitido determinar que las pruebas genéticas de la hipoacusia se realizan en un número significativo de centros asistenciales. Sin embargo, existe una elevada heterogeneidad entre centros en cuanto a la tipología de prueba genética utilizada, el número de genes evaluados, el protocolo a seguir para su realización y el protocolo de seguimiento clínico de los recién nacidos con hipoacusia. Se han identificado dos protocolos de realización de pruebas genéticas en los centros asistenciales del SNS. El primero comprende la realización de una prueba genética basada en el análisis de uno o pocos genes, y si esta prueba es negativa, la solicitud de estudios genéticos adicionales. El segundo comprende la solicitud de un único estudio genético mediante el análisis de un panel genético completo. 

Por último, este IETS ha concluido que existen consideraciones organizativas, sociales y éticas relevantes asociadas al uso de las pruebas genéticas de la hipoacusia genética.

Libro "Medicina Basada en la Evidencia", nuestro legado

Hace ya más de dos décadas que se constituyó lo que es el actual Comité de Pediatría Basada en la Evidencia de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). Y fue en el año 2005 cuando nació nuestro producto estrella, la revista Evidencias en Pediatría, la primera revista exclusivamente electrónica de España y la única que pervive con el objetivo exclusivo de la Medicina basada en pruebas, más conocida como Medicina basada en la Evidencia (MBE). 

Un largo recorrido de artículos valorados críticamente, fundamentos en MBE, revisiones sistemáticas y metanálisis, guías de práctica clínica, documentos de consenso, congresos nacionales e internacionales, y reuniones de grupo y formación. Y fue en el año 2012 cuando comenzamos a pensar en la posibilidad de elaborar un libro alrededor de la MBE, con todo lo aprendido y lo elaborado de cosecha propia en el camino, y ello se fundamentaba en varios puntos: 1) porque la MBE es una realidad en la cultura médica del siglo XXI, cuya correcta aplicación se relaciona con un mayor rigor en la metodología de  investigación y en una práctica clínica más efectiva, eficiente, segura y con una reducción de la variabilidad injustificada de la misma; 2) porque la MBE es una necesidad, cuya metodología de trabajo es un paradigma apoyado desde instituciones docentes y gubernamentales; y 3) porque aunque existe algún libro de MBE clásico, existe un margen para actualizar temas bajo nuestra experiencia de dos décadas, con fundamentos teóricos, pero con una perspectiva eminentemente práctica. 

Un reto importante que volvimos a retomar en el año 2022 y que, tras dos intensos años de trabajo, ya ha sido una realidad. Pues ayer, 5 de noviembre, la AEP y AEPap acaban de lanzar la edición del libro electrónico titulado “Medicina Basada en la Evidencia” y bajo el subtítulo de “Lo que siempre quiso saber sobre la evidencia aplicada a la práctica clínica sin morir en el intento”. 

Un libro editado con la habitual destreza y buen gusto por Lúa Ediciones 3.0 y que en sus 780 páginas nos devuelve un total de 72 capítulos divididos en siete secciones: 

1.- Introducción a la Medicina Basada en la Evidencia: 7 capítulos. 

2.- Diseños metodológicos: 16 capítulos. 

3.- Medidas epidemiológicas: 7 capítulos. 

4.- Guías para la elaboración y herramientas de valoración de documentos científicos: 10 capítulos. 

5.- Lectura crítica de documentos científicos: 10 capítulos. 

6.- Estadística básica: 18 capítulos. 

7.- Herramientas y calculadoras epidemiológicas: 4 capítulos. 

Cada capítulo incluye tres preguntas de autoevaluación (que se desarrollan al final del texto). Y también incorpora un Glosario de términos (y abreviaturas) y un Índice analítico. 

En la reciente reunión anual de Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia pudimos revisar el recorrido de elaboración de este proyecto que, para los que comenzamos este camino conjunto, allá en los inicios del siglo XXI, es un legado. Un legado que las nuevas generaciones actualizaran en los siguientes años. Y no será tarde, pues en breve habrá que incorporar el lugar que la inteligencia artificial (IA) va a ocupar en la investigación biomédica. Os dejamos abajo esta presentación. 

Pero lo más importante, en este enlace os dejamos el acceso al libro "Medicina Basada en la Evidencia. Lo que siempre quiso saber sobre la evidencia aplicada a la práctica clínica sin morir en el intento”. Esperamos que sea de utilidad para mejorar la práctica clínica (de pediatras o de cualquier profesional sanitario).

También podéis encontrar el libro en la web de la AEP, AEPap y de la propia revista Evidencias en Pediatría.

 

Pasado, presente y futuro de la “evidencia” en Pediatría

Es un placer repetir anualmente la reunión anual del Comité de Pediatría Basada en la Evidencia (CT-PBE) de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). De ello hemos dado cuenta en años anteriores (2023, 2022, etc.) y, como siempre, se organiza con dos partes claras: en la tarde del viernes sesiones de carácter formativo y docente para el equipo, en la mañana del sábado sesiones de gestión del grupo y de la revista Evidencias en Pediatría, el medio de difusión principal del trabajo de este CT-PBE.   

Una reunión que este año tenía un valor muy especial por la pérdida en los últimos tres meses de tres compañeros y amigos que han tenido una relación más o menos importante con nuestro CT-PBE y con la revista Evidencias en Pediatría: el Dr. Alfredo García-Alix, neurólogo neonatal casi universal, colaborador y quien siempre nos mostró su afectó como grupo de trabajo, el Dr. Julios Ramos Lizana, neuropediatra en Almería, y el Dr. Leo Perdikidis, pediatra de atención primaria en Madrid, quien estuvo a nuestro lado en todo momento. Y por él y por sus raíces griegas, la cena de confraternidad del CT-PBE en la noche del viernes fue en un restaurante griego de la capital.   

a) Sesiones formativas. 

Dos temas acapararon las sesiones: 1) sin duda, la parte esencial es la aplicación de la inteligencia artificial (IA) en el proceso búsqueda de información, valoración crítica de documentos e investigación, y profundizando en el uso eficiente de Chat GPT; 2) aspectos prácticos de la Medicina basada en la evidencia, en este caso sobre la importancia clínica de los resultados de investigación. 

b) Sesiones de gestión, donde se han analizado todos los aspectos importantes alrededor del CT-PBE: 

- De la revista Evidencias en Pediatría se comentaron aspectos como la revisión por pares, los nuevos temas a desarrollar en la sección Fundamentos en MBE (de nuevo con la IA como estrella en el futuro), las estadísticas de visibilidad y difusión de la revista y la colaboración con otras sociedades (principalmente AEP y AEPap), comités (con la reciente colaboración con Continuum) y revistas (principalmente con RPAP y FAPap, y actualmente con el próximo monográfico en Anales de Pediatría). Clave ha sido también el valor de los nuevos y jóvenes integrantes del CT-PBE, verdaderos artífices de la continuidad de este Comité que ha cumplido ya las dos décadas y donde los que comenzamos el camino deberemos ir dejando paso a las nuevas generaciones. 

- Se dedicó un capítulo especial a lo que ha sido el gran reto de este CT-PBE durante los dos últimos años y que ya es una realidad: el libro “Medicina Basada en la Evidencia (lo que siempre quiso saber sobre la evidencia aplicada a la práctica clínica sin morir en el intento)”, un texto con siete secciones, 72 capítulos y casi 800 páginas donde se condensa la esencia de nuestro bagaje como grupo interesado en la investigación fundamentada en las mejores pruebas científicas y su aplicabilidad a la práctica clínica durante todos estos años de trabajo conjunto entre pediatras de España e Hispanoamérica. Pero en su inauguración oficial tendremos oportunidad de profundizar en este reto conseguido, un verdadero legado del CT-PBE para las nuevas generaciones. 

Evidentemente el CT-PBE sigue adelante… y con la fuerza del conjunto, de los que seguimos, de los que se incorporan y, también, de los que ya no están con nosotros. Pero que no olvidaremos con esa fórmula que creamos hace muchos años, mucho más que unas siglas. Allí donde la MBE (medicina basada en la Evidencia) se ha visto muy bien acompañada de la MBA (medicina basada en la Amistad), la MBI (medicina basada en la Ilusión por los retos), de la MBO (medicina basada en el Orgullo por el trabajo bien hecho) y la MBU (medicina basada en la Unidad, pese a la diversidad de entornos profesionales y de países). 

Una reunión que ha condensado el pasado, presente y futuro del CT-PBE. 

Cómo planificar una revisión sistemática-metanálisis

 

Desde el Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia llevamos varias décadas acercando la medicina basada en la evidencia (o en pruebas científicas) a la práctica clínica del pediatra, en particular, y de cualquier profesional sanitario, en general. 

Uno de los documentos científicos de mayor “evidencia” es la revisión sistemática (con o sin metanálisis), tema sobre el que hemos realizado repetidos talleres y seminarios. Porque cualquier aspecto de relevancia clínica (un nuevo tratamiento, una técnica quirúrgica) se estudia habitualmente repetidas veces, bajo diferentes circunstancias, en diferentes poblaciones, etc.… y bien por limitaciones de precisión o bien por validez externa, los resultados de estos estudios pueden ser diversos y conflictivos para la toma de decisiones en la práctica clínica diaria. De hía la importancia y valor de una revisión sistemática (RS), síntesis cualitativa, con o sin metanálisis (MA), síntesis cuantitativa, cuando ésta es posible y necesaria. 

Y ello porque estas son las ventajas de un estudio mediante RS y MA: la principal es que aumenta el tamaño muestral y por tanto aumenta la precisión estadística; pero también porque incluye estudios con poblaciones diferentes, diferentes dosis, diferentes entornos…lo que permite generalizar los resultados a un abanico más amplio de pacientes, así como que permite explorar y analizar las causas de las diferencias de los estudios incluidos (aspectos metodológicos, tipos de pacientes…). 

Y por ello vale la pena recordar los 10 pasos clave para planificar una RS-MA, tal como recientemente hemos recordado en un curso para el profesorado del Máster de Medicina Clínica e Investigación de la Universidad Miguel Hernández. 

1. ELECCIÓN DEL TEMA 

Pregunta PICO (Paciente-Intervención-Comparación-Outcome o variable de interés). 

Equipo con experiencia clínica. 

2. CONFIGURACIÓN DEL EQUIPO. PLANIFICACIÓN 

Un equipo configurado por clínicos, bibliotecarios/experto en búsquedas, experto en metodología de RS, experto en síntesis cuantitativa (MA). 

3. REDACCIÓN Y PUBLICACIÓN DEL PROTOCOLO 

Registrar previamente el protocolo de la RS-MA en PROSPERO, donde deben constar los siguientes datos: plan de búsqueda (fechas), criterios de inclusión/exclusión, definición de variables de interés (outcomes), plan de trabajar. Su registro también sirve para evitar investigación redundante o duplicada, tal como hemos descrito en el blog recientemente.  

4. BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 

La gestión bibliográfica de la RS debe incluir la búsqueda en bases de datos bibliográficas, pero también búsqueda y cribado de literatura gris, con el fin de ordenar todo el material y la búsqueda de trabajos duplicados. 

5. OBTENCIÓN DE RESULTADOS 

Dos revisores independientes revisan toda la documentación bibliográfica obtenida de la búsqueda, inicialmente por abstract y solo análisis del texto completo si cumplen los criterios de inclusión. 

6. EVALUACÍON DE LA CALIDAD DE LOS ESTUDIOS 

Es un apartado siempre complejo, pues incluye el análisis del riesgo de sesgos (ej. RoB2, ROBINES-I, etc.), teniendo en cuenta que cada uno se aplica a un determinado diseño de estudio. 

7. EXTRACCIÓN DE LOS DATOS 

Elaboración de las tablas de datos. 

8. SÍNTESIS CUANTITATIVA 

Elaboración del MA cuando es posible (pues no siempre lo es en una RS): combinación estadística de resultados de los estudios, cálculo de la heterogeneidad, análisis de subgrupos, análisis de sensibilidad, meta regresión. 

9. SÍNTESIS CUALITATIVA 

Síntesis narrativa (que siempre es posible, a diferencia del MA): descripción de los hallazgos más relevantes de los estudios individuales. 

Tablas resumen. 

10. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 

Que incluya la discusión de las causas de heterogeneidad. 

Y estar familiarizado con PRISMA 2020 es útil a la hora de planificar y realizar RS para garantizar que se captura toda la información recomendada, tema sobre el que también profundizamos en este blog hace años. 

La prevención cuaternaria: herramienta clave para el pediatra del siglo XXI

 

Según la visión del médico (enfermedad presente o ausente) y la visión del paciente (capacidad de enfermar presente o ausente) se distinguen las tres clásicas modalidades de prevención (primaria, secundaria y terciaria) y una más, que apareció hace más de una década y ha cogido fuerza: la cuaternaria. 

La prevención cuaternaria es el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario, ese exceso de celo diagnóstico, terapéutico y preventivo de nuestra medicalizada sociedad. Son varios los profesionales sanitarios los que han defendido esta prevención cuaternaria, pero quiero destacar al Dr. Juan Gervás, médico general de mente prodigiosa y sin miedo al debate, quien, junto a su equipo, nos ha dejado los siguientes heurísticos que conducen a una práctica sanitaria menos dañina: 

- «Toda intervención sanitaria conlleva beneficios y daños. Solo algunas ofrecen más beneficios que daños.» 

- «La prevención es mejor que la curación cuando la intervención preventiva hace menos daño que la intervención curativa.» 

- «Las cascadas son inevitables, salvo en su origen.» 

- «Hace menos daño un “no” razonable que un “sí” complaciente.» 

- «Hay muchos problemas para los que no tenemos respuesta.» 

- «Todo paciente tiene alguna conducta sana.» 

Conceptos todos ellos que nos deben ayudar a reflexionar sobre la "arrogancia de la medicina preventiva". De ello tuvimos oportunidad de reflexionar en el campo de la pediatría en un trabajo que escribimos hace unos años en conjunto y que os adjunto en este enlace. Una arrogancia preventiva que todos debemos tener presente en nuestra práctica clínica (los cribados y a todas las edades, como paradigma) y que en, algún caso, se ha llegado a jugar con la expresión de "este programa de cribado puede dañar gravemente su salud".  Y también hemos dado nuestro punto de vista junto al Comité de Bioética de la Asociación Española de Pediatría en el artículo “Prevención cuaternaria. La contención como imperativo ético”. 

Y, siendo como es un tema muy tratado en este blog (hasta 29 post hasta la fecha sobre alrededor de la prevención cuaternaria, el último en relación con la inmunización universal con nirsevimab frente al virus respiratorio sincitial). Con toda experiencia adquirida, os compartimos la conferencia extraordinaria en el XX Congreso Internacional de Pediatría que se ha celebrado hace dos semanas en Mérida (Yucatán, México) y con el título de “La prevención cuaternaria: herramienta clave para el pediatra del siglo XXI”. Y que se ha desarrollado en estos apartados: 

I. Aproximación a la CALIDAD EN SALUD 

II. GESTIONAR en busca de la (H)EXCELENCIA 

III. De la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA a la MEDICINA APROPIADA 

IV. Profundizando en la PREVENCIÓN CUATERNARIA: 

• Prevención cuaternaria y factores de riesgo 

• Prevención cuaternaria y pruebas de diagnóstico/cribado 

• Prevención cuaternaria y tratamiento 

V. REFLEXIONES FINALES, que se pueden resumir así: 

- Respecto a los factores de riesgo. Evitar el EFECTO CASCADA de intervenciones médicas excesivas e innecesarias ante la actual “cultura del riesgo”: la simple asociación estadística entre un factor y una enfermedad (ej. dilatación piélica y anomalías nefrourológicas) se convierte en casi una enfermedad, o en causa necesaria y suficiente de la misma. 

- Respecto a las pruebas diagnósticas/cribado. Considerar en los cribados universales el PUNTO CRÍTICO DE IRREVERSIBILIDAD, el TIEMPO DE ADELANTO DIAGNÓSTICO y el valor de los FALSOS POSITIVOS y el FENÓMENO DE ETIQUETADO Porque no siempre más es mejor. Y hay que evitar la “arrogancia” de la medicina preventiva. 

- Respecto al tratamiento. La EVIDENCE-BIASED MEDICINE limita los resultados de la Evidence-Based Medicine. La “evidencia” es mucho más evidente cuando favorece a los intereses comerciales que a los intereses de los pacientes (ej. anticuerpos monoclonales frente al virus  respiratorio sincitial).

La Medicina Basada en la Evidencia en constante evolución

 

Entre los proyectos AEP que se presentaron en el pasado 69 Congreso Nacional de Pediatría de la Asociación Española de Pediatría (AEP) ya hemos hablado del proyecto de la plataforma Continuum (Aunando esfuerzos en pos de un mismo objetivo: Preparo Mi Rotación por para residentes y tutores) y hoy comentaremos el del Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (CT-PBE). Ambos proyectos forman parte de mis últimas dos décadas de actividad profesional, por lo que en ellos hay alma, corazón y vida.  

En este caso, la ponencia presentada por el Dr. Eduardo Ortega, en representación de todos los miembros que conformamos el CT-PBE, la ha titulado como “La Medicina Basada en la Evidencia en constante evolución” y que os dejamos debajo para su completa revisión. 

El CT-PBE es un comité compartido entre dos sociedades científicas (AEPap y AEP), constituido por pediatras de Atención Primaria y Hospitalaria de España y Latinoamérica, cuyos objetivos han sido y son: 1) asesorar metodológicamente en los protocolos y documentos de la AEP y AEPap; 2) fomentar la implicación de a AEP y AEPap en el desarrollo de GPC; 3) difundir la metodología de la MBE (talleres de búsqueda bibliográfica, lectura crítica, etc.); 4) publicar trimestralmente la revista Evidencias en Pediatría (EVP); 5) impulsar la formación continuada; 6) colaborar de forma habitual con otras revistas científicas (como Revista de Pediatría de Atención Primaria, RPAP, y Formación activa en pediatría de atención primaria, FAPap). 

En la presentación se hablan de los cuatro proyectos desarrollados en el último año, alguno de los cuales ya han sido comentados en este blog: 

- Guía de práctica clínica COVID 19 en Pediatría (con su versión del año 2021 y actualización del año 2022)  

- Revista Evidencias en Pediatría, una revista viva y en continua evolución desde su fundación en el año 2005.  

- Calcupedev, la herramienta de cálculo epidemiológico en Pediatría creada desde el propio CT-PBE  

- Libro Medicina Basada en la Evidencia, en fase de elaboración y que recogerá el material creado por el CT-PBE durante estas casi dos décadas de existencia. Es el gran reto de este año 2023 y contará con 7 apartados: I. Introducción a la Medicina basada en la evidencia (8 capítulos); II. Diseños metodológicos (15 capítulos); III. Medidas epidemiológicas (7 capítulos); IV. Herramientas para la elaboración de documentos científicos (11 capítulos); V. Lectura crítica de documentos científicos (10 capítulos); VI. Estadística básica (18 capítulos); y VII. Herramientas y calculadoras epidemiológicas (4 capítulos). 

Quien esté animado a participar en el CT-PBE, os dejamos el enlace de contacto. 

 

Evidentemente... seguimos ahí

Un año más, el Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (CT-PBE) de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) ha tenido su Reunión Anual este fin de semana en Madrid, con dos partes claras: en la tarde del viernes sesiones de carácter formativo y docente para el equipo, en la mañana del sábado sesiones de gestión del grupo y de la revista Evidencias en Pediatría, el medio de difusión principal del trabajo de este CT-PBE. 

a) Sesiones formativas. 

Dos temas acapararon las sesiones: 1) la aplicación de GRADE (Grade of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) de la teoría a la práctica clínica, con un ejemplo paradigmática en la actual novedad respecto al nuevo anticuerpo monoclonal frente al virus respiratorio sincitial (nirsevimab) y de lo que han surgido conclusiones importantes avaladas por todo el CT-PBE; 2) la introducción al Machine Learning Model. 

b) Sesiones de gestión, donde se han analizado todos los aspectos importantes alrededor del CT-PBE: 

- De la revista Evidencias en Pediatría se comentaron aspectos como la nueva escala de evaluación ESE ARTE (EScala de Evaluación de ARTículos sobre Evidencia), la estructura de los archivos valorados críticamente, los nuevos temas a desarrollar en la sección Fundamentos en MBE, el impulso a la Sección de padres, las estadísticas de visibilidad y difusión de la revista y la colaboración con otras revistas (principalmente con RPAP y FAPap). 

- Se dedicó un capítulo especial al gran reto de este año 2023, que no es otro que la elaboración del Libro de Medicina basada en la evidencia que contará con 7 apartados de gran parte del trabajo de este CT-PBE durante sus 18 años de existencia. Estos apartados serán: I. Introducción a la Medicina basada en la evidencia (8 capítulos); II. Diseños metodológicos (15 capítulos); III. Medidas epidemiológicas (7 capítulos); IV. Herramientas para la elaboración de documentos científicos (11 capítulos); V. Lectura crítica de documentos científicos (10 capítulos); VI. Estadística básica (18 capítulos); y VII. Herramientas y calculadoras epidemiológicas (4 capítulos). Hay ya bastante trabajo avanzado y el reto es tenerlo listo para publicar a finales del 2023. 

Tras el reto en los años 2020 a mitad de 2022 de la Guía de Práctica Clínica COVID-19 en Pediatría, desde hace casi hace un año nuestro reto es este libro. Y a buen seguro que lo conseguiremos. Porque como decimos en el grupo, si queremos que algo salga adelante, basta con encomendárselo a alguien muy ocupado… 

- El capítulo de nuevos integrantes del CT-PBE es siempre muy especial, pues la savia nueva y la renovación del grupo es totalmente necesaria tras casi dos décadas de existencia, donde deben continuar los relevos oportunos. El plan de formación a estos nuevos miembros ocupó buena parte del debate. 

- Y, como no podía ser de otra forma, un colofón con propuestas y acciones de mejora. 

Realmente lo del CT-PBE es para hacérselo ver, pues en este periodo en la revista Evidencias en Pediatría se han publicado más de 1200 artículos desde su nacimiento a finales del año 2005 (amén de un buen número de guías de práctica clínica y otros documentos), teniendo en cuenta que es una labor altruista por acercar la medicina basada en pruebas a la práctica clínica pediátrica, que supone un gran esfuerzo y que tiene un valor curricular no siempre considerado en los tribunales a oposiciones (por su falta de factor de impacto y eso que estamos hablando de una revista oficial de la AEP y AEPap). Pero este CT-PBE atesora tantos valores y tanta integridad, que crecemos en las dificultades. Y nos avala la independencia, el rigor, el deseo de aprender y el crédito de nuestros colegas. 

Y es que como decíamos en la reunión del año pasado, “evidencias son vivencias”. Evidentemente… seguimos ahí.  

La calidad de la salud como consecuencia de la Medicina basada en la evidencia: lo que tanto deseamos

El Colegio de Educación Profesional en Salud de México ha desarrollado, del 19 de noviembre al 18 de diciembre de 2022, el CURSO UNIVERSITARIO INTERNACIONAL SUPERIOR DE CALIDAD Y SEGURIDAD EN LA ATENCION SANITARIA avalado por la Universidad Autónoma del Estado de México. Durante este curso se me solicitó la ponencia "La calidad de la salud como consecuencia de la Medicina basada en la evidencia: lo que tanto deseamos" y que compartimos en este post.

La presentación se desarrolla en cuatro apartados.

I. Aproximación a la CALIDAD EN SALUD

Se parte de la definición de la OMS (asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso) y se continúa profundizando en los tres niveles y nueve componentes de la calidad asistencial, influido por una importante variabilidad en la práctica clínica:

a) Gestión científico-técnica (la que más importa a los profesionales sanitarios): eficacia, seguridad y efectividad.

b) Gestión relacional-percibida (la que más importa a los pacientes o usuarios): información, aceptabilidad y satisfacción.

c) Gestión organizativo-económica (la que más importa a los gestores): equidad, accesibilidad y eficiencia. 

II. Gestionar en busca de la (H)EXCELENCIA.

Con seis claves para ir en búsqueda del hospital "líquido" con profesionales "sólidos":

- Gestionar hacia la Medicina apropiada

- Gestionar en tiempo KISS

- Gestionar con (H)alma en busca de la (H)excelencia

- Gestionar con las 5C + 4 H

- Gestionar con método deliberativo

- Gestionar entre redes 2.0, 3.0 … y 4.0 

III. Claves para sobrevivir a la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA… y no morir en el intento

Analizamos los cinco pasos de la MBE con el objetivo de aportar más ciencia al arte de la medicina:

- Primer paso: Pregunta clínica estructurada

- Segundo paso: Búsqueda bibliográfica sistematizada

- Tercer paso: Valoración crítica de documentos científicos

- Cuarto paso: Aplicabilidad en la práctica clínica

- Quinto paso: Adecuación de la evidencia científica a la práctica clínica

Y también revisamos los cinco malos usos y abusos que evitar en la MBE:

- No usar el nombre de la evidencia en vano

- No caer en el fundamentalismo metodológico

- Saber que hay vida más allá de PubMed… y Google

- Estar alerta a la evidence-biased medicine

- No minusvalorar la experiencia, lo que la medicina tiene de “arte y oficio”

IV. De la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA a la MEDICINA APROPIADA

Destacamos que el pasado reciente y el presente se ha vinculado a la MBE como herramienta para una práctica clínica que intenta resolver de la mejor forma posible la ecuación entre “lo deseable, lo posible y lo apropiado”, teniendo presente que la medicina es una ciencia sembrada de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica, sobrecarga de información, aumento de demanda y limitación de recursos. 

Y que el presente y el futuro camina hacia la Medicina Apropiada, que es la conjunción de lo mejor de la Medicina basada en la evidencia (investigación) con los mejor de la Evidencia basada en la medicina (experiencia clínica).

Y este es el largo y sinuoso camino que cabe recorrer para trabajar en ciencia y a conciencia por la calidad de la salud. La que tanto deseamos. Y todo paradigma es bueno, sea la Medicina basada en la evidencia o ese paso más que nos da la Medicina apropiada. 

Guía de práctica clínica sobre Cuidados Paliativos Pediátricos

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los cuidados paliativos pediátricos (CPP) como el “cuidado total activo del cuerpo, la mente y el espíritu del niño, niña o adolescente, y la prestación de apoyo a la familia”. Los cuidados paliativos para niños son únicos y específicos; requieren habilidades, organización y recursos diferentes a los de los adultos. Uno de los aspectos que distinguen la atención paliativa en la edad pediátrica es la amplia variedad de enfermedades amenazantes para la vida o de pronóstico letal que son candidatas a ser objeto de CPP y que se clasifican en cuatro grupos. 

Los CPP se dividen en niveles de atención según la complejidad de los cuidados y el grado de especialización en atención paliativa: 

- El primer nivel o enfoque paliativo, compete a todos los profesionales sanitarios. Hace referencia a la aceptación de la irreversibilidad del proceso y la posibilidad de fallecimiento, proporcionando al paciente y su familia los cuidados que necesiten para estar bien, en cualquier ámbito de atención. 

- El segundo nivel o cuidados paliativos generales, corresponde a los profesionales con especialidades que atienden a un mayor número de pacientes al final de su vida (Cuidados Intensivos, Oncología, Neuropediatría, Enfermería Pediátrica, etc.). Estos profesionales tienen formación específica en cuidados paliativos. Aunque no se dediquen a la atención paliativa de forma exclusiva, los pacientes y sus familias pueden beneficiarse de su experiencia y conocimientos en el control de síntomas, implicación en la toma de decisiones y atención al final de la vida. 

- El tercer nivel o cuidados paliativos específicos, está dirigido a enfermedades o situaciones muy complejas que requieren de los cuidados continuados de un equipo multidisciplinar especializado, que dedica su actividad asistencial exclusivamente a los cuidados paliativos. 

Acaba de publicarse en GuíaSalud la guía de práctica clínica (GPC) sobre Cuidados Paliativos Pediátricos. El objetivo de la guía es ofrecer un conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia científica para mejorar la atención integral prestada a la población infantil y adolescente con enfermedad amenazante y/o limitante para la vida, desde su inicio, y a su familia. Y con estos objetivos específicos: 1) disminuir la variabilidad injustificada en la práctica clínica en aspectos clave del manejo terapéutico de los síntomas en CPP; 2) ofrecer al profesional recomendaciones basadas en la evidencia científica para mejorar la asistencia en los distintos niveles de atención de los CPP; 3) proporcionar información útil para mejorar la comunicación entre el paciente, los familiares y/o cuidadores y los profesionales relacionados con la atención en CPP en alguno de sus aspectos; 4) detectar áreas para las que es necesario generar evidencia científica y establecer recomendaciones para futuras líneas de investigación en CPP. 

Una GPC donde se ha trabajado durante más de dos años, y donde ha tenido una participación directa compañeros de la Unidad de Hospitalización a Domicilio y Cuidados Paliativos Pediátricos de nuestro hospital (Dra. Laura Rubio y también las Dras. Rosa Gil y María José Arroyo, ahora ellas dos en otros equipos), así como mi propia participación como revisor externo. Un placer que el Hospital General Universitario Dr. Balmis tenga un papel consolidado en un tema tan relevante como el de los CPP en un documento en formato de GPC. 

Os dejamos la guía debajo, así como el enlace a la guía on-line de la GPC, para su revisión completa. 

  

Estudios coste-efectividad en la vacunación frente al VPH en varones adolescentes

 

El virus del papiloma humano (VPH) es una infección de transmisión sexual de la que 8 de cada 10 personas se contagiarán a lo largo de su vida. En la mayoría de los casos la infección es transitoria y no causa síntomas. Sin embargo, algunos tipos de VPH pueden causar ciertos cánceres (cuello uterino, genitales, ano, cabeza y cuello) y verrugas anogenitales. 

La vacunación frente al VPH protege contra la infección y transmisión de algunos tipos del virus. Actualmente, en España se vacuna a las niñas de 12 años, pero cada vez más países incluyen también a los niños en la vacunación frente al VPH (vacunación universal). 

La vacunación universal de VPH en los varones es una cuestión debatida durante años. En base a ello surge este Informe de Evaluación de Tecnología Sanitaria bajo el título de "Vacuna frente al VPH en varones adolescentes: Coste-efectividad e impacto presupuestario", un documento de 292 páginas fundamentado en los principios de la Medicina basada en la evidencia y que se puede revisar en su formato completo en este enlace. 

En este documento se plantean estas preguntas de investigación: ¿Sería rentable vacunar a los niños frente al VPH en España?, ¿cuánto costaría al sistema sanitario incluirlos en la vacunación? y ¿daría la vacunación universal lugar a nuevos problemas éticos? 

Os dejamos las conclusiones y recomendaciones de este prolijo y riguroso análisis y documento. 

CONCLUSIONES: 

- El coste-efectividad de la vacunación universal frente al VPH ha sido evaluado en numerosos estudios económicos. Las conclusiones son variadas y dependen de un número de factores, como el precio de la vacuna, la cobertura vacunal, el umbral de coste-efectividad del país, el descuento de los beneficios o las enfermedades incluidas en el análisis. El modelo económico realizado por el fabricante (MSD) adaptado para España sugiere que la vacunación universal con la vacuna 9-valente podría ser coste-efectiva. 

- El modelo realizado para este informe estimó que la vacunación universal en España, con la vacuna 9-valente, aporta más beneficios que otras estrategias, pero en comparación con la vacunación solo de niñas no es coste-efectiva en el caso base conservador. 

- Este modelo muestra, que la vacunación universal frente al VPH sería coste-efectiva en España si el modelo tiene en cuenta la protección frente algunos cánceres adicionales (cabeza y cuello, pene) o si el precio de la vacuna se reduce. Asimismo, la pauta mixta, con las vacunas 9-valente y 2-valente, podría ser una estrategia coste-efectiva, pero sería necesaria evidencia más robusta sobre su efectividad. 

- El impacto presupuestario anual de la vacunación universal se situaría entre 10 y 16 millones de Euros, dependiendo de la vacuna usada y la cobertura de vacunación. 

- La vacunación universal cumpliría con consideraciones éticas de justicia, equidad y no discriminación. En algunos países se ha observado buena aceptabilidad a la vacunación universal, así como un aumento de la misma al mejorar el conocimiento sobre la enfermedad y las vacunas. 

RECOMENDACIONES: 

Según el criterio de coste-efectividad en el caso base, la vacunación universal no sería una estrategia coste-efectiva. Sin embargo, tanto la inclusión de los beneficios en la prevención de otros cánceres, como una reducción en el precio de la vacuna, la convertirían en una opción coste-efectiva. 

Además, existen argumentos a su favor en cuanto a las consideraciones éticas de justicia, equidad y no discriminación. Por todo eso, sería recomendable introducir la estrategia de vacunación universal frente al VPH con una pauta vacunal de dos dosis a los 12 años de edad para ambos sexos en España, con la condición de revisar su coste-efectividad con nuevas evidencias sobre la efectividad, costes o pautas alternativas.

Conociendo BEME (Best Evidence Medical and Health Professional Education) y sus recursos

 

En el recién celebrado XV Encuentro Anual de Educación Médica (El Escorial, 4 de julio), dentro de los Cursos de Verano de la Complutense, y bajo el título de “Educación Médica: necesaria en la enseñanza de la Medicina”, tuvimos la oportunidad de acudir a la conferencia inaugural impartida por la Prof. Magdalena Prieto, bajo el título de "Best Evidence in Medical Education- BEME", dado que ella es una de las impulsoras de esta modalidad que y plantea la educación en base a los principios de las mejores evidencias (de forma similar al concepto de Medicina basada en la evidencia, MBE). Ella ha sido colaboradora con los doctores Ian Hart de Canadá y Ronald Harden del Reino Unido, quienes desde finales del siglo pasado impulsaron un movimiento de educadores médicos para enfrentar el poco uso ó uso inapropiado de la evidencia publicada en los procesos de la formación médica y se generó una propuesta para realizar revisiones sistemáticas sobre educación en ciencias de la salud. 

En la actualidad la educación basada en la mejor evidencia médica (BEME) se imparte desde hace unos años en cursos que organizan las comisiones locales de docencia para especialistas y residentes en los hospitales, centros de salud, así como en algunas organizaciones y departamentos universitarios. Cuando el aprendizaje basado en problemas como modalidad educativa forma parte del currículo, se incentiva el desarrollo en los estudiantes de una habilidad para identificar sus necesidades de aprendizaje a partir de problemas o situaciones de salud similares a los que como profesionales tendrán que enfrentarse. 

La metodología educativa que exige la enseñanza de la MBE, difiere considerablemente del tradicional sistema de clases magistrales. La enseñanza de la MBE relega el Contenido (la materia que debemos saber) y prima el Proceso (cómo adquirimos conocimientos y cómo los aplicamos), para ello se requieren habilidades, actitudes y aptitudes diferentes. 

Conviene conocer la web de BEME (Best Evidence Medical and Health Professional Education) y sus recursos: 

- Conviene destacar los "Published Reviews", actualmente disponibles 75 revisiones publicadas 

- Pero donde podemos obtener información de los "Reviews in Progress" 

- Y también un enlace a "Resources". 

- Así como otros recursos que se pueden explorar navegando por esta web de BEME. 

La aplicación de este modelo y sus métodos constituye un reto para la educación médica, que debe garantizar profesionales competentes para la asistencia, la investigación y la docencia, con el desarrollo de competencias que respalden las revisiones sistemáticas que muestren evidencias científicas sobre las prácticas educativas o educación en el trabajo, se realicen estudios prospectivos, se genere la cultura de la necesidad de evidencia científica en este campo y se generalicen y difundan los resultados de las revisiones sistemáticas realizadas.

Evidencias que son vivencias

 

El pasado fin de semana (6 y 7 de mayo) tuvo lugar la reunión anual del Comité  de Pediatría Basada en la Evidencia (CT-PBE) en la sede de la Asociación Española de Pediatría (AEP). Son muchos años alrededor de este grupo de trabajo tan especial, si bien hacía años que no había podido acudir a la reunión, y ha sido revivir de nuevo un tiempo intenso y extenso que se prolonga desde el nacimiento de este grupo de pediatras alrededor de la Medicina basada en la evidencia (MBE) y la revista Evidencias en Pediatría, cuyo primer número apareció en el año 2005. 

Dos días en los que se han combinado los aspectos organizativos del comité y la revista, con la formación (concretamente dos máster class, una sobre análisis multivariante y otra alrededor de Calcupedev, la calculadora estadística creada desde el propio CT-PBE), los proyectos (el finalizado de la Guía de Práctica clínica sobre COVID y el futuro sobre el Libro de fundamentos en MBE, un reto magno pendiente desde hace años) y la convivencia. 

Y de nuevo, en estos dos días de reunión, la MBE (medicina basada en la Evidencia) se ha visto muy bien acompañada de la MBA (medicina basada en la Amistad), la MBI (medicina basada en la Ilusión por los retos), la MBO (medicina basada en el Orgullo por el trabajo bien hecho) y la MBU (medicina basada en la Unidad, pese a la diversidad de entornos profesionales y de países). Porque el CT-PBE es mucho más que unas siglas. 

La foto de composición inicial nos indica que el tiempo pasa, algunos miembros permanecen y otros son renovados por las nuevas generaciones de pediatras. Y todo ello para mantener la ilusión que permita afrontar nuevos retos. Porque no solo es la evidencia, sino sobre la vivencia de todos estos años de compartir un gran proyecto y muchos retos. 

Os aconsejamos que os inscribáis de forma gratuita al boletín de novedades de Evidencias en Pediatría, pues aunque cada nuevo número aparece de forma trimestral, se publican nuevos artículos con una periodicidad de dos semanas. Y cabe entender la MBE como ciencia rigurosa con conciencia y sin conflictos de interés.

Pruebas diagnósticas en COVID-19: valoración crítica de la evidencia

 

Se presenta un resumen del apartado de la utilidad de las pruebas diagnósticas en COVID-19 pediátrico, que forma parte del documento COVID-19 en Pediatría: valoración crítica de la evidencia, comentado recientemente y comentado en este blog.  

El documento se ha actualizado con fecha 30 de noviembre de 2021, revisando las revisiones sistemáticas (RS) y metaanálisis (MA) publicados desde la primera versión del documento hasta dicha fecha y siguiendo los principios de la medicina basada en pruebas, donde se han seguido unos pasos muy estructurados: dar respuesta a una serie de preguntas clínicas estructuradas y establecer una jerarquización de la importancia clínica de las medidas de efecto valoradas, determinar el riesgo de sesgo de los estudios seleccionados utilizando las herramientas QUADAS y Newcastle-Ottawa, elaborar tablas de evidencia que están disponibles en el documento completo, y realizar recomendaciones jerarquizadas en función de la calidad de la evidencia, los valores y preferencias, el balance entre beneficios, riesgos y costes, la equidad y la factibilidad. 

Es importante la lectura completa del artículo publicado en Revista de Pediatría de Atención Primaria, pero conviene resumir los principales resultados: 

- La reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) se considera el patrón oro, siendo todas las marcas comerciales eficaces. 

- Las muestras salivares presentan una validez similar a las nasofaríngeas, pudiendo ser una opción en contextos ambulatorios de baja prevalencia. 

- Las pruebas antigénicas presentan menor sensibilidad y especificidad, aunque podrían ser consideradas en pacientes con síntomas de menos de cinco días de duración. 

- Las pruebas serológicas son altamente específicas, ofreciendo mejores resultados tras 14 días del inicio y podrían ser de utilidad en casos de síndrome inflamatorio multisistémico (SIM-Peds). 

- En casos moderados y graves de COVID-19 se recomienda realizar analítica con LDH, proteína C reactiva, ferritina y procalcitonina, por el riesgo de coinfección. En estos pacientes, la ecografía a pie de cama podría ser una alternativa en caso de clínicos entrenados. 

En el texto se fundamenta en cada pregunta PICO y en cada respuesta la calidad de la evidencia (alta, moderada, baja y muy baja) y el grado de recomendación (fuerte o débil, a favor o en contra).

Fundamentos de Medicina basada en la evidencia

 

La revista electrónica Evidencias en Pediatría (EvP) nace en el año 2005 como fruto de la experiencia previa adquirida por un grupo de pediatras españoles sobre el paradigma científico y la metodología de trabajo conocida como Medicina basada en la evidencia (MBE) o, si se utiliza un término menos anglosajón, como Medicina basada en pruebas. Más de 17 años de camino, habiendo estado en primera línea en sus inicios y en la primera década, por lo que hablar de ella es pura emoción.

EvP se publica de manera trimestral y las secciones habituales son: Editorial, Archivos valorados críticamente, Comentarios asociados, Fundamentos de Medicina basada en la evidencia, Evidentia praxis y Traducciones. Y hoy quiero destacar la sección Fundamentos de Medicina basada en la evidencia, sección que contiene artículos de contenido didáctico, cuyo objetivo es exponer las bases de la MBE, así como aspectos diversos sobre metodología de la investigación. 

Durante este tiempo se han publicado hasta la fecha un total de 64 artículos, que pueden revisarse en este enlace, con acceso libre a cada documento. Y estas publicaciones pueden clasificarse en dos grupos de trabajos, que han correspondido con dos periodos directivos en la propia revista. 

a) La primera parte abarca el periodo 2005 a 2013, etapa en la que la dirección de EvP estuvo a cargo de los Dres. José Cristóbal Buñuel, Paz González Rodríguez y Javier González de Dios. Y a ellos corresponde el temario básico de este periodo, donde se puso especial énfasis en los fundamentos más importantes relacionados con los cinco pasos fundamentales de la MBE: 1) formular preguntas estructuradas a partir del problema clínico a analizar; 2) realización de búsquedas bibliográficas sistemáticas y exhaustivas de las mejores pruebas disponibles en la literatura ; 3) adquisición de los fundamentos teóricos de la valoración crítica de documentos científicos (incluyendo los documentos CASPe y las listas guía de comprobación) ; 4) consideración de la aplicabilidad de los resultados de la valoración a nuestra práctica clínica; 5) evaluación de su rendimiento, en base a estudios de adecuación de la práctica clínica a la evidencia científica. 

Y estos capítulos partían del artículo “Cómo elaborar una pregunta clínica” y finalizaban con “Listas guía de comprobación de intervenciones no aleatorizadas: declaración TREND” 

b) La segunda parte abarca el periodo 2005 a 2022 (pero continúa), etapa en la que la dirección de EvP estuvo a cargo fundamentalmente en los Dres. Carlos Ochoa Sangrador, Manuel Molina Arias y Eduardo Ortega Páez. Y a ellos corresponde el temario básico de este periodo, donde se ha puesto especial énfasis en los aspectos epidemiológicos y estadísticos para la investigación y, por ende, herramientas necesarias para la MBE 

Y estos capítulos partían del artículo “Tipos de estudios epidemiológicos” y el último publicado corresponde con  “Regresión binaria logística simple”.  

Creo que después de todo este tiempo, no hace falta hablar de la utilidad de EvP. Pero hoy quiero destacar la importante información teórica disponible en esta sección.

Cómo realizar y evaluar una guía de práctica clínica

Dicen que la MBE (Medicina basada en la evidencia o en pruebas científicas) va en busca de una práctica clínica que intenta resolver de la mejor forma posible la ecuación entre “lo deseable, lo posible y lo apropiado”, teniendo presente que la medicina es una ciencia sembrada de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica, sobrecarga de información, aumento de demanda y limitación de recursos. Y para ello propone un método estructurado para resolver las dudas derivadas de la práctica clínica habitual, mediante cinco pasos estructurados fundamentales: 

- Paso 1: Formular una PREGUNTA clara a partir del problema clínico a analizar. 

- Paso 2: BÚSQUEDA sistemática de las MEJORES PRUEBAS disponibles en la bibliografía. 

- Paso 3: VALORACIÓN CRÍTICA de las mejores evidencias científicas encontradas. 

- Paso 4: APLICABILIDAD de los resultados de la valoración a nuestra práctica clínica. 

- Paso 5: Evaluar su rendimiento, en base a estudios de ADECUACIÓN de la práctica clínica a la evidencia científica. 

Y dentro de la MBE, podemos considerar a la valoración crítica como el eje central de la MBE. Y la aproximación pedagógica se desarrolla en los TALLERES DE LECTURA CRÍTICA, cuyos fundamentos se basan en los siguientes puntos del programa CASP (Critical Appraisal Skills Programme). Y así lo han entendido desde el Departamento de Salud de Denia, donde han contado con la experiencia adquirida en el Comité de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEP durante las últimas dos décadas para el desarrollo de esta actividad en los últimos años. 

- En el año 2018 desarrollamos el Curso sobre Valoración crítica del ENSAYO CLÍNICO. 

- En el año 2019 hemos desarrollado el Curso sobre Valoración crítica de la REVISIÓN SISTEMÁTICA / METANÁLISIS. 

- En el año 2020 se paró el mundo por la pandemia COVID-19 y no se pudo realizar. 

- Y este año 2021 hemos regresado con el Curso sobre Valoración crítica de GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA. 

En este taller hemos establecido los siguientes objetivos: 

- OBJETIVO GENERAL: Aprender la sistemática de realización y evaluación de una GPC. 

 - OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1) Recordar los pasos esenciales para realizar una GPC; 2) Conocer las diferencias de elaboración de una GPC: opinión de expertos, consenso y evidencia; 3) Diferenciar entre centros elaboradores y de almacenamiento de GPC; 4) Reconocer 3 propuestas para valoración de una GPC: AGREE, GRADE y ADAPTE; 5) Realizar la valoración in situ de una GPC. 

El decálogo de una buena GPC incluye: validez, fiabilidad, reproductibilidad, flexibilidad, aplicabilidad, claridad, multidisciplinariedad, metodología explícita, actualización y revisión programada e independencia. Y en este entorno es esencial conocer la aplicación de AGREE II, como instrumento genérico desarrollado por un grupo internacional de expertos para evaluar la calidad de todo tipo de GPC, evaluando los beneficios, daños, costes y aspectos prácticos y la probabilidad de alcanzar resultados; dirigido a gestores, clínicos y educadores. 

Toda y más información de esta presentación conlleva el agradecimiento expreso a los compañeros del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia por la labor docente desarrollada en conjunto con ellos durante las últimas dos décadas.

Cómo realizar y evaluar un Guía de Práctica Clínica de Javier González de Dios